FO089/JUN/00/SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A5- (148x210) - CÓD. MATERIAL: 18644ARTE-FINAL ELABORADA PELA SECRETARIA MUN. DE GESTÃO E CONTROLE - R0446 ARTE-FINAL ELABORADA PELA SECRETARIA MUN. DE GESTÃO E CONTROLE - R0446

ASSINATURA PAI/RESPONSÁVEL/DATAASSINATURA DENTISTA/RESPONSÁVEL/DATA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DENTÁRIO

SRS. PAIS/RESPONSÁVEIS OFERECEMOS O TRATAMENTO DENTÁRIO GRATUITO.

PARA OBTERMOS MELHOR RESULTADO NO TRATAMENTO É NECESSÁRIO O PREENCHIMENTO DAS

INFORMAÇÕES ABAIXO RELACIONADAS:

1- HÁ QUANTO TEMPO MORA EM CAMPINAS?

2 - QUE TIPO DE ÁGUA VOCÊ USA EM SUA CASA?

3 - HÁ QUANTOS ANOS VOCÊ USA ESSE TIPO DE ÁGUA EM SUA CASA?

4 - SEU FILHO ESTÁ FAZENDO ALGUM TRATAMENTO MÉDICO?

5 - QUE TIPO DE TRATAMENTO?

6 - SEU FILHO É ALÉRGICO? ( ) SIM ( ) NÃO

7 - SEU FILHO TEM PROBLEMAS DE CORAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO

8 - TEM PROBLEMAS DE SANGRAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO

9 - JÁ TOMOU ANESTESIA PARA TRATAMENTO DENTÁRIO? ( ) SIM ( ) NÃO

10 - A ANESTESIA PROVOCOU ALGUM PROBLEMA? ( ) SIM ( ) NÃO

11 - SEU FILHO TEM ALGUM OUTRO PROBLEMA? ( ) SIM ( ) NÃO

12 - QUE TIPO DE PROBLEMA?

EU,

( ) AUTORIZO ( ) NÃO AUTORIZO O ALUNO

DA SÉRIE, FAZER O TRATAMENTO

DENTÁRIO OFERECIDO PELA ESCOLA, INCLUSIVE AS EXTRAÇÕES DENTÁRIAS NECESSÁRIAS.

CAMPO RESERVADO PARA PAIS OU RESPONSÁVEIS

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ASSINATURA PAI/RESPONSÁVEL/DATAASSINATURA DENTISTA/RESPONSÁVEL/DATA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DENTÁRIO

SRS. PAIS/RESPONSÁVEIS OFERECEMOS O TRATAMENTO DENTÁRIO GRATUITO.

PARA OBTERMOS MELHOR RESULTADO NO TRATAMENTO É NECESSÁRIO O PREENCHIMENTO DAS

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1- HÁ QUANTO TEMPO MORA EM CAMPINAS?

2 - QUE TIPO DE ÁGUA VOCÊ USA EM SUA CASA?

3 - HÁ QUANTOS ANOS VOCÊ USA ESSE TIPO DE ÁGUA EM SUA CASA?

4 - SEU FILHO ESTÁ FAZENDO ALGUM TRATAMENTO MÉDICO?

5 - QUE TIPO DE TRATAMENTO?

6 - SEU FILHO É ALÉRGICO? ( ) SIM ( ) NÃO

7 - SEU FILHO TEM PROBLEMAS DE CORAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO

8 - TEM PROBLEMAS DE SANGRAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO

9 - JÁ TOMOU ANESTESIA PARA TRATAMENTO DENTÁRIO? ( ) SIM ( ) NÃO

10 - A ANESTESIA PROVOCOU ALGUM PROBLEMA? ( ) SIM ( ) NÃO

11 - SEU FILHO TEM ALGUM OUTRO PROBLEMA? ( ) SIM ( ) NÃO

12 - QUE TIPO DE PROBLEMA?

EU,

( ) AUTORIZO ( ) NÃO AUTORIZO O ALUNO

DA SÉRIE, FAZER O TRATAMENTO

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CAMPO RESERVADO PARA PAIS OU RESPONSÁVEIS