FO089/JUN/00/SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A5- (148x210) - CÓD. MATERIAL: 18644ARTE-FINAL ELABORADA PELA SECRETARIA MUN. DE GESTÃO E CONTROLE - R0446 ARTE-FINAL ELABORADA PELA SECRETARIA MUN. DE GESTÃO E CONTROLE - R0446
ASSINATURA PAI/RESPONSÁVEL/DATAASSINATURA DENTISTA/RESPONSÁVEL/DATA
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DENTÁRIO
SRS. PAIS/RESPONSÁVEIS OFERECEMOS O TRATAMENTO DENTÁRIO GRATUITO.
PARA OBTERMOS MELHOR RESULTADO NO TRATAMENTO É NECESSÁRIO O PREENCHIMENTO DAS
INFORMAÇÕES ABAIXO RELACIONADAS:
1- HÁ QUANTO TEMPO MORA EM CAMPINAS?
2 - QUE TIPO DE ÁGUA VOCÊ USA EM SUA CASA?
3 - HÁ QUANTOS ANOS VOCÊ USA ESSE TIPO DE ÁGUA EM SUA CASA?
4 - SEU FILHO ESTÁ FAZENDO ALGUM TRATAMENTO MÉDICO?
5 - QUE TIPO DE TRATAMENTO?
6 - SEU FILHO É ALÉRGICO? ( ) SIM ( ) NÃO
7 - SEU FILHO TEM PROBLEMAS DE CORAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
8 - TEM PROBLEMAS DE SANGRAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO
9 - JÁ TOMOU ANESTESIA PARA TRATAMENTO DENTÁRIO? ( ) SIM ( ) NÃO
10 - A ANESTESIA PROVOCOU ALGUM PROBLEMA? ( ) SIM ( ) NÃO
11 - SEU FILHO TEM ALGUM OUTRO PROBLEMA? ( ) SIM ( ) NÃO
12 - QUE TIPO DE PROBLEMA?
EU,
( ) AUTORIZO ( ) NÃO AUTORIZO O ALUNO
DA SÉRIE, FAZER O TRATAMENTO
DENTÁRIO OFERECIDO PELA ESCOLA, INCLUSIVE AS EXTRAÇÕES DENTÁRIAS NECESSÁRIAS.
CAMPO RESERVADO PARA PAIS OU RESPONSÁVEIS
FO089/JUN/00/SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A5- (148x210) - CÓD. MATERIAL: 18644
ASSINATURA PAI/RESPONSÁVEL/DATAASSINATURA DENTISTA/RESPONSÁVEL/DATA
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DENTÁRIO
SRS. PAIS/RESPONSÁVEIS OFERECEMOS O TRATAMENTO DENTÁRIO GRATUITO.
PARA OBTERMOS MELHOR RESULTADO NO TRATAMENTO É NECESSÁRIO O PREENCHIMENTO DAS
INFORMAÇÕES ABAIXO RELACIONADAS:
1- HÁ QUANTO TEMPO MORA EM CAMPINAS?
2 - QUE TIPO DE ÁGUA VOCÊ USA EM SUA CASA?
3 - HÁ QUANTOS ANOS VOCÊ USA ESSE TIPO DE ÁGUA EM SUA CASA?
4 - SEU FILHO ESTÁ FAZENDO ALGUM TRATAMENTO MÉDICO?
5 - QUE TIPO DE TRATAMENTO?
6 - SEU FILHO É ALÉRGICO? ( ) SIM ( ) NÃO
7 - SEU FILHO TEM PROBLEMAS DE CORAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
8 - TEM PROBLEMAS DE SANGRAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO
9 - JÁ TOMOU ANESTESIA PARA TRATAMENTO DENTÁRIO? ( ) SIM ( ) NÃO
10 - A ANESTESIA PROVOCOU ALGUM PROBLEMA? ( ) SIM ( ) NÃO
11 - SEU FILHO TEM ALGUM OUTRO PROBLEMA? ( ) SIM ( ) NÃO
12 - QUE TIPO DE PROBLEMA?
EU,
( ) AUTORIZO ( ) NÃO AUTORIZO O ALUNO
DA SÉRIE, FAZER O TRATAMENTO
DENTÁRIO OFERECIDO PELA ESCOLA, INCLUSIVE AS EXTRAÇÕES DENTÁRIAS NECESSÁRIAS.
CAMPO RESERVADO PARA PAIS OU RESPONSÁVEIS
