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As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta

Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por

objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas

neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável

pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Pediatria

Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia

Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Roxo Jr. P, Porto Neto AC, Zuliani A, Vieira SE

Imunodeficiências Primárias: Tratamento2

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Foram realizadas buscas ativas nas bases de dados primárias MEDLINE e SciELO,utilizando os seguintes descritores (MeSH Terms): “Immunologic deficiency syndrom’’,“severe combined immunologic deficiency”, “angioedema”, angioedema, hereditay”,“IgA deficiency”, “granulomatous disease, chronic”, “gamma-globulins”, ”immunoglobulins”,“imunoglobulins, intravenous”, ”immunoglobulins, subcutaneous”, “interferon-gammarecombinant”, “vaccine”, “immunization”. Foram empregados como “subheadings”:“therapy”, “therapeutic use”, “adverse effects”. Além dos MeSH terms citados, foiutilizado o termo “Primary immunodeficiency”.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relato de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Analisar as principais recomendações terapêuticas para as imunodeficiências primáriascom base na melhor evidência científica disponível.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

Imunodeficiências Primárias: Tratamento 3

INTRODUÇÃO

As imunodeficiências primárias (IDP) são doençasgeneticamente determinadas que se caracterizam por alteraçõesde funções do sistema imunológico e acarretam maiorsuscetibilidade às infecções de repetição, doenças autoimunese neoplasias. O tratamento das IDP consiste, invariavelmen-te, na prevenção e no controle das manifestações clínicas,especialmente as infecções recorrentes. As modalidades tera-pêuticas variam em acordo com o distúrbio envolvido, como areposição de imunoglobulinas e o uso de drogas específicas,como interferon gama humano recombinante.

1. A GAMAGLOBULINA INTRAVENOSA (GGIV) É EFICAZ NA

PREVENÇÃO E NO CONTROLE DAS INFECÇÕES EM PACIENTES

COM IMUNODEFICIÊNCIAS HUMORAIS PRIMÁRIAS?

A principal ferramenta terapêutica para o paciente com IDPhumoral é a reposição de gamaglobulina. De acordo com oComitê de Imunologia Clínica da União Internacional dasSociedades de Imunologia e Organização Mundial da Saúde,a GGIV tem indicação bem definida para defeitos na produ-ção de imunoglobulinas, como agamaglobulinemia ligada aocromossomo X, imunodeficiência comum variável, síndromede hiper IgM, imunodeficiência com timoma e imunodeficiênciacombinada grave1(D).

O uso de GGIV eleva os níveis séricos de imunoglobulinase está associado à prevenção de infecções de repetição. Emestudo comparando a eficácia da GGIV e imunoglobulinaintramuscular, 23 pacientes com idade entre 6 e 15 anos, comagamaglobulinemia ou hipogamaglobulinemia grave, foramtratados com GGIV na dose de 150 a 300 mg/kg a cada trêssemanas, por período mínimo de três anos. Em relação aoperíodo anterior de dois anos, quando estes pacientes foramtratados com imunoglobulina intramuscular e mantiveramníveis séricos de IgG abaixo de 100 mg/dl, houve significativaredução do número de infecções e do número de dias dehospitalização, além de elevação dos níveis de IgG para níveispróximos da normalidade2(B).

4 Imunodeficiências Primárias: Tratamento

Existe grande variabilidade no catabolismoindividual da GGIV. Estudos destacaram ainfluência de níveis mais elevados de IgG(considerado o mais baixo após uma infusão,imediatamente antes da próxima) sobre aincidência de infecções.

Estudo multicêntrico comparou doseshabitualmente recomendadas (300 mg/kg paraadultos e 400 mg/kg a cada quatro semanas paracrianças) e altas dosagens (600 mg/kg e 800 mg/kg a cada quatro semanas, respectivamente) empacientes com hipogamaglobulinemia primária.Houve redução significativa do número deinfecções (3,5 vs. 2,5 por paciente; [p =0,004]) eda duração das infecções (mediana, 33 dias vs. 21dias [p = 0,015]). Houve elevação dos níveisséricos de IgG durante a terapêutica com altasdosagens3(A).

Outras possíveis indicações para reposiçãode GGIV incluem deficiências de uma ou maisclasses de imunoglobulinas, deficiência deanticorpos com níveis normais deimunoglobulinas, hipogamaglobulinemia tran-sitória com infecções recorrentes1(D). A GGIVé eficaz para o tratamento de pacientes comdeficiência de subclasse de IgG e resposta ina-dequada à imunização. Em nove crianças cominfecções sinopulmonares recorrentes e níveisnormais de IgG (cinco portadores de deficiênciade IgG2 e todos com resposta inadequada àimunização com a vacina polissacarídica contraHemophilus influenzae tipo b) sem resposta àantibioticoprofilaxia por 12 meses, ainstituição da terapia de reposição de GGIVresultou em redução significativa dos episódi-os de sinusite e otite média, além de elevaçãodos níveis de IgG, IgG2 e IgG anti-Hib. Adescontinuação do tratamento resultou emaumento do número de infecções4(B).

Não se recomenda o tratamento com GGIVpara pacientes assintomáticos, com formas levesde deficiência de imunoglobulinas ou hipo-gamaglobulinemia transitória, porém estespacientes devem ter acompanhamento clínicorigoroso. Pacientes com deficiências primáriasgraves de células T (por exemplo, ataxiatelangiectasia, síndrome de Wiskott-Aldrich,imunodeficiência combinada grave, síndrome deDiGeorge) podem se beneficiar com terapia dereposição de GGIV como tratamentoadjuvante1(D).

RecomendaçãoÉ recomendada a terapia de reposição com

GGIV em pacientes com imunodeficiênciahumoral e infecções recorrentes para redução dosepisódios de infecções.

2. O USO DE GAMAGLOBULINA INTRAVENOSA ÉSEGURO?

As reações adversas associadas à terapêuticacom GGIV raramente são graves. Estudoretrospectivo avaliou um total de 3004 infusõesem 99 pacientes com IDP. Houve 216 (7,2%)reações adversas em 66 pacientes. A maioria dasreações foi leve (80%), 19% foram moderadas eapenas 3 (1%), graves5(B). Estudo prospectivomulticêntrico avaliou a presença de reações adversasdurante e após a infusão de GGIV em pacientescom IDP. Foram acompanhados 65 pacientes quereceberam 447 infusões, durante um período deseis meses. Ocorreram 451 episódios de reaçõesadversas associadas às infusões, sendo que 17%foram durante a infusão e 41% pós-infusionais.A maior parte das reações pós-infusionais ocorreudentro das primeiras 24 horas e consistiu de doresde cabeça, cansaço e náuseas6(B).

5Imunodeficiências Primárias: Tratamento

Em crianças e adolescentes, as reações adversasnão são frequentes. Entre 23 pacientes com idade entre6 e 15 anos, com agamaglobulinemia ouhipogamaglobulinemia grave, tratados com GGIV nadose de 150 a 300 mg/kg a cada três semanas, reaçõesadversas leves (tremores, febre e dor abdominal) foramobservadas apenas em algumas crianças, durante osprimeiros meses de tratamento2(B).

Estudo prospectivo seguiu 262 pacientes comimunodeficiência combinada grave. Treze (4,96%)pacientes apresentaram reações adversas gravesdurante a terapêutica com GGIV. Esses 13 paci-entes foram submetidos à reposição com GGSCsob monitoração intra-hospitalar e dois tambémapresentaram reações adversas graves associadasao uso da GGSC7(B).

RecomendaçãoO uso de gamaglobulina endovenosa em

pacientes com IDP é raramente associado a efeitosadversos graves. Quando presentes, as reaçõesadversas podem ocorrer durante e após a infusão.

3. A EFICÁCIA DA GAMAGLOBULINA

SUBCUTÂNEA É A MESMA DA GAMAGLOBULINA

ENDOVENOSA NO TRATAMENTO DAS

IMUNODEFICIÊNCIAS HUMORAIS PRIMÁRIAS?

A partir de 1991, a gamaglobulinasubcutânea (GGSC) começou a ser utilizadaem vários países. O esquema terapêutico inicialde 100 mg/kg/d a cada sete dias ou 200 mg/kga cada 14 dias permitiu que fossem alcançadasconcentrações de IgG similares às obtidas coma gamaglobulina intravenosa (GGIV), que temsido considerada tratamento padrão para paci-entes com ID humorais primárias. Um estudorealizado em 16 países europeus, do qual par-ticiparam 1.243 pacientes com IDP fazendouso de imunoglobulina, demonstrou que apenas

93 (7%) pacientes utilizavam GGSC, sendoque 86% deles recebiam suas infusões emcasa8(B).

Os valores de IgG obtidos com a GGSCsão mais estáveis que os obtidos com uso deGGIV, já que a administração semanal de do-ses menores evita concentrações plasmáticasmáximas e mínimas pelo catabolismo rápido dasdoses administradas. A comparação dos níveisséricos de imunoglobulina (Ig) sérica empacientes tratados previamente com GGIV e aseguir com GGSC demonstrou melhores níveisde Ig durante a terapêutica subcutânea (aumentodo nível sérico médio de 7,8 para 9,2 g/dl emcrianças e 8,6 para 8,9 g/dl em adultos –p<0,001)9(B).

Diversos estudos demonstraram queGGSC é tão eficaz quanto a GGIV naprevenção das infecções em crianças e adultoscom IDPH. Em estudo multicêntricoprospectivo, pacientes portadores de IDP fo-ram aleatorizados para receber terapia comimunoglobulina intravenosa ou subcutâneadurante um ano. A seguir, a terapêutica foisubstituída pela terapia de comparação, sendocada paciente seu próprio controle. Não foramconstatadas diferenças no número de infec-ções entre os dois grupos de tratamento. Tam-bém não houve diferenças na gravidade dasinfecções ocorridas, segundo escore clínico.As medianas dos escores para cada fase de tra-tamento, intravenosa e subcutânea, foram,respectivamente, 4,12 (2,20 – 5,50) e 3,82(2,20 – 6,30). As diferenças não são estati-camente significantes, mesmo quandoanalisados os centros separadamente: Suéciae Reino Unido (p=0,766 e p=0,219,respectivamente)10(B).


O uso da GGSC apresenta algumas outrasvantagens em relação à GGIV, especialmente poreste método não requerer acesso intravenoso, oqual pode ser problemático em alguns pacientes,particularmente em crianças. O uso da medicaçãosubcutânea também possibilita a terapêuticadomiciliar e melhor qualidade de vida11(B).

RecomendaçãoA GGSC é tão efetiva quanto a GGIV no

tratamento de pacientes com IDPH.

4. O USO DE GAMAGLOBULINA SUBCUTÂNEA

(GGSC) APRESENTA MENOS EFEITOS ADVER-SOS DO QUE O USO DA GGIV?

O uso de GGSC na dose de 100 mg/kg/semana é uma forma segura e eficaz de fornecergamaglobulina para pacientes com deficiênciahumoral primária9,10(B). Esta terapêuticaapresenta algumas vantagens em relação àGGIV, como a menor frequência de efeitoscolaterais e reações adversas. O seguimento deadultos e crianças com IDP, submetidos àsubstituição do tratamento com imuneglobulinaendovenosa por via subcutânea, contou com aanálise de 2297 infusões de IGSC e 28 efeitosadversos sistêmicos não graves (1%). Os efeitoscolaterais mais comuns foram os locais, taiscomo edema, eritema e dor no local da infusão,que desaparecem em 12-24 horas e são maiscomuns nas primeiras semanas deterapêutica9(B).

Pacientes que apresentarem reações graves àGGIV devem ser considerados de risco, também,para GGSC. Estudo prospectivo recente incluiu262 pacientes com imunodeficiência combinadagrave. Treze (4,96%) pacientes apresentaramreações adversas graves durante a terapêutica comGGIV. Após um período livre de reposição de

imuneglobulinas, estes 13 pacientes foram sub-metidos à reposição com GGSC sob monitoraçãointra-hospitalar. Esta terapêutica demonstrou-seuma opção segura para a maioria dos casos (11),porém em dois pacientes ocorreram reações ad-versas graves associadas ao uso da GGSC7(B).

RecomendaçõesO uso de gamaglobulina por via subcutânea

na dose de 100 mg/kg/semana é uma formasegura e eficaz de administrar imunoglobulina apacientes com imunodeficiência humoralprimária. Pacientes que apresentarem reaçõesgraves à GGIV devem ser considerados de risco,também, para GGSC.

5. HÁ INDICAÇÃO PARA USO DE GAMA-GLOBULINA NAS IMUNODEFICIÊNCIAS COM-BINADAS GRAVES?

As imunodeficiências combinadas gravessão consideradas emergências pediátricas e re-presentam as formas mais graves de IDP. Oreconhecimento precoce destas doenças podesignificar a cura do paciente. O Comitê deImunologia Clínica da União Internacional dasSociedades de Imunologia e a OrganizaçãoMundial da Saúde recomendam a utilizaçãode GGIV para pacientes com imuno-deficiências combinadas graves, embora estetratamento não resulte em cura do defeito debase1(D).

Existe evidência de que doses mais altas deGGIV estejam associadas a maiores taxas de pre-venção contra infecções em pacientes comimunodeficiência combinada grave e hipo-gamaglobulinemia. Ensaio clínico aleatorizadoe duplo cego avaliou o uso de doses habituais(adultos, 300 mg/kg a cada quatro semanas;crianças, 400 mg/kg a cada quatro semanas) e


doses elevadas (adultos, 600 mg/kg a cada qua-tro semanas; crianças, 800 mg/kg a cada quatrosemanas) para o tratamento de pacientes comhipogamaglobulinemia (agamaglobulinemialigada ao cromossomo X e imunodeficiênciacomum variável). A terapia com doses elevadasreduziu significantemente o número de infecçõespor paciente (3,5 vs. 2,5 - p = 0,004) e suaduração (mediana = 33 dias vs. 21 dias - p =0,015)3(A).

Alguns pacientes portadores deimunodeficiências combinadas graves causadaspor deficiência do receptor de IL-7 apresentamcapacidade de síntese de anticorpos específicos,não necessitando de GGIV12(D).

RecomendaçãoÉ recomendada a reposição de GGIV como

um tratamento adjuvante para pacientes comimunodeficiências combinadas graves comhipogamaglobulinemia.

6. PACIENTES PORTADORES DE DEFICIÊNCIA

SELETIVA DE IGA PODEM SER SUBMETIDOS ATRATAMENTO DE REPOSIÇÃO COM

GAMAGLOBULINA?

Não há tratamento específico disponívelcom reposição de IgA. Em pacientes comdeficiência de IgA, nos quais a deficiência desubclasse de IgG (IgG2) ou a resposta humorala antígenos polissacárides deficiente foremevidenciadas, e que apresentem infecçõesgraves de repetição, a administração degamaglobulina com baixas concentrações deIgA pode ser recomendada13(D).

Uma proporção de pacientes comdeficiência de IgA apresenta anticorpos anti-IgA no soro, que podem ser das classes IgG,

IgM ou IgE. Produtos sanguíneos ministra-dos a pacientes com deficiência de IgA eanticorpos anti IgA presentes podem resultarem reações graves, mesmo fatais, porém essasocorrências são raras. Quando indicada, re-comenda-se gamaglobulina endovenosa comtraços de IgA (0,0028 ± 0,0016mg/ml) ougamaglobulina a 16% de uso intramuscular,livre de conser vante (mercúrio) por viasubcutânea13(D)14,15(C).

RecomendaçãoÉ contraindicado o uso de gamaglobulina

por via endovenosa ou subcutânea para opaciente com deficiência de IgA. Em pacien-tes com deficiência de IgA associada à respostadeficiente a antígenos polissacárides ou àdeficiência de subclasses de IgG e com infecçõesgraves recorrentes, pode-se considerar o uso deapresentações com traços de IgA.

7. O USO DE ANTIMICROBIANOS PROFILÁTICOS

É RECOMENDADO PARA O PACIENTE COM

DOENÇA GRANULOMATOSA CRÔNICA?

A doença granulomatosa crônica (DCG) éuma imunodeficiência primária rara (1:250.000nascidos vivos), com alteração no sistemaNADP4 oxidase fagocítico humano, responsávelpela explosão respiratória e produção de reativosintermediários do oxigênio necessários para a ati-vidade microbicida.

Os pacientes apresentam infecçõesrespiratórias crônicas de repetição, causadas porbactérias catalase-positivas, fungos, patógenosnão usuais ou oportunistas.

A análise de dados do registro nacionalde pacientes portadores de DGC, nos EUA,demonstra a pneumonia como infecção mais


frequente (79% dos pacientes), sendoAspergillus o agente causal mais prevalente,esta é também, a principal causa de mortenesta população (23 pacientes). Outrasinfecções frequentes são adenites su-purativas (53% dos pacientes), abscessossubcutâneos (42%), abscesso hepático(27%), os teomie l i t e (25%) e sepse(18%)16(C). Análise de coorte histórica de60 pacientes com DGC na Itália tambémaponta a infecção por Aspergillus como aprimeira causa de morte17(B).

A terapêutica profilática das infecçõesfúngicas em pacientes com DGC foi avaliadaem ensaio clínico que aleatorizou 39 pacien-tes com idade acima de cinco anos parareceber itraconazol (100 mg/kg/dia paramenores de 13 anos ou com peso abaixo de50 kg e 200 mg/kg/dia para > 13 anos ecom peso acima de 50 kg). Os resultadossugerem que a profilaxia pode ser eficaz,porém não houve diferença estatisticamentesignificante entre os grupos. Um pacienteno grupo tratado e 7 no grupo controletiveram infecções fúngicas graves (p=0,10).Dois pacientes no grupo tratado apresenta-ram reações adversas não graves (rashcutâneo e elevação de enzimas hepáticas),mas que foram responsáveis pela suspensãoda droga18(A).

RecomendaçãoÉ recomendado o uso profilático de

ant imic rob ianos e an t i fúng i co s nospac i en te s po r tadore s de DGC, emdecorrência da frequência e da gravidadedas infecções recorrentes. No entanto, apresença de efeitos adversos das drogas deveser monitorada.

8. O USO DE INTERFERON GAMA RECOM-BINANTE É EFICAZ NA PREVENÇÃO E NO

CONTROLE DAS INFECÇÕES EM PACIENTES

COM DOENÇA GRANULOMATOSA CRÔNICA?

O interferon gama recombinante é umadas opções terapêuticas para pacientes comDGC e baseado nos resultados de estudomulticêntrico. Esse agente tem sido reco-mendado como profilático contra infecçõesdesde 1991. Nesse ensaio clínico aleatorizadoe controlado por grupo placebo, foram avali-ados 128 pacientes com DGC. O grupo tra-tado recebeu interferon gama subcutâneo (50microgramas/m2 de superfície corpórea) trêsvezes por semana, durante um ano. Nesse gru-po, houve benefício significante quanto aotempo transcorrido para a primeira infecçãograve em relação ao grupo placebo (p =0,0006). No grupo tratado, também houvemenor número pacientes com infecções graves(p = 0,002) e redução do número total deinfecções graves (p< 0,0001). O uso deInterferon foi seguro e bem tolerado pelospacientes19(A). Os efeitos adversos maisfrequentemente relatados com o uso deinterferon gama são febre (23%), diarreia(13%) e sintomas flu-like (13%), não tendosido observadas reações graves. Não foramobser vadas alterações nas medidas decrescimento e desenvolvimento de crianças emuso de interferon gama recombinante20(C).

O efeito do interferon gama, in vitro, sobrecapacidade oxidativa, produção de ânionssuperóxido, morte intracelular de Aspergillusfumigatus e expressão de receptor Fc gammaRI(CD64) de neutrófilos de pacientes com DGCfoi avaliado em outro estudo aleatorizado du-plo-cego. Nove pacientes foram aleatorizadospara receber 50 ou 100 microgramas/m2 de su-


perfície corporal, por via subcutânea por doisdias consecutivos. A morte intracelular deAspergillus fumigatus foi 36% (± 15) maiorque os valores pré-tratamento no grupo com100 microgramas/m2 e 17% (± 9) maior nogrupo com 50 microgramas/m2. A expressãode receptor Fc gammaRI foi 3,7 vezes maiorno grupo com 100 microgramas/m2 e 2,3 vezesmaior no grupo com 50 microgramas/m2

(p<0,01)21(A).

RecomendaçõesPara pacientes com DGC, é recomendado

o uso de interferon gama recombinantehumano por via subcutânea na dose de 50microgramas/m2 de superfície corporal, paraa redução do número de infecções graves e dehospitalizações. A utilização de interferongama por período prolongado em pacientescom DGC mostrou-se segura, sem relato dereações adversas graves.

9. É RECOMENDADA A IMUNIZAÇÃO CONTRA

MENINGOCOCO E PNEUMOCOCO EM

PACIENTES COM DEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS DOS

COMPONENTES DO SISTEMA COMPLEMENTO?

Pacientes portadores de deficiências doscomponentes solúveis do sistema complemento,com comprometimento dos componentesiniciais da via clássica de ativação, apresentamdoenças inflamatórias autoimunes e raramentequadros de infecções de repetição, exceto na de-ficiência de C2, C3. Entretanto, quando odefeito localiza-se nos componentes terminais,as infecções são frequentes, principalmente porN. meningitides ou N. gonorrhea22(B).

A deficiência de componentes do sistemacomplemento predispõe a infecções por bacté-

rias encapsuladas, como pneumococo ehemofilus23(C). Pacientes com idade inferiora dois anos portadores de deficiência de lecitinaligadora de manose apresentam infecçõesrecorrentes por bactérias piogênicas24(D).

RecomendaçãoPara pacientes com deficiências de

componentes do sistema complemento érecomendada a imunização rotineira contrapneumococo e meningococo.

10. QUAIS MEDIDAS TERAPÊUTICAS ESPECÍFICAS

DE URGÊNCIA SÃO EFICAZES EM PACIENTES

PORTADORES DE ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO

COM QUADRO DE OBSTRUÇÃO GRAVE DE VIAS

AÉREAS SUPERIORES?

O angioedema hereditário é uma doençadecorrente da deficiência do inibidor de C1esterase, caracterizada por episódios deangioedema sem urt icár ia ou pruridoatingindo mais frequentemente a pele,mucosas do trato gastrointestinal e do tratorespiratório superior, podendo envolvertambém a laringe, causando asfixia e óbito.Esta deficiência é causada por mutação deum das cópias do gene do inibidor de C1esterase e o produto do gene é incapaz decontrolar a geração de bradicinina. Oemprego de anti-histamínicos e corticos-teroides não tem se mostrado eficaz paratratamento do angioedema25(D).

O tratamento dos quadros de obstruçãograve de vias aéreas superiores consiste na repo-sição com infusão endovenosa do concentradodo inibidor de C1 esterase, na dose 1000-2000UI ou plasma fresco, se o inibidor de C1 esterasenão estiver disponível25(D).


Não há, atualmente, evidência com altograu de recomendação, proveniente de ensaiosclínicos aleatorizados que avaliaram a eficáciado inibidor de C1 esterase. As recomendaçõesatuais são provenientes de ensaios clínicos queincluíram pequeno número de pacientes e derelatos de casos. Um ensaio clínico aleatorizadocom grupo controle avaliou 36 pacientes por-tadores de angioedema hereditário em crise agu-da. O alívio dos sintomas foi ao menos duasvezes mais rápido nos pacientes que receberaminibidor de C1 esterase em relação aos contro-les (7,62 horas - DP: 7,08 vs. 15,35 horas –DP: 8,31, respectivamente). A diferença notempo para alívio foi significantemente dife-rente entre os grupos (p=0,007). Não houveefeitos colaterais e eventos adversos graves26(A).A análise retrospectiva de 112 pacientes acom-panhados em serviço especializado comparoua eficácia do inibidor de C1 esterase em 61pacientes (458 episódios agudos) e 51 contro-les, demonstrando que o tratamento foi eficaze seguro, inclusive para crianças e gestantes.O tempo para alívio de sintomas nos casos deedema laríngeo foi de 15 minutos, emmédia27(B).

RecomendaçãoÉ recomendado o uso de concentrado de

inibidor de C1 esterase para os ataques agudosde angioedema hereditário. Quando estetratamento não estiver disponível pode serutilizado plasma fresco.

11. HÁ RECOMENDAÇÃO DE TRANSPLANTE DE

MEDULA ÓSSEA COMO TRATAMENTO PARA

IMUNODEFICIÊNCIA PRIMÁRIA?

O transplante de medula óssea, tambémdenominado transplante de células-troncohematopoiéticas (TCTH), pode ser feito da

medula óssea, sangue periférico ou do cordãoumbilical do doador, sendo considerado o únicoprocesso curativo para os pacientes portadoresde imunodeficiências graves. O protocolo parao TCTH é constituído de duas partes: regimepreparatório ou condicionamento e o transplantepropriamente dito. A compatibilidade do doadoré definida por meio de tipagem dos antígenosdo complexo principal de compatibilidadepertencentes à classe 1 (loci A,B,C) e da classe2 (DRB1), sendo que o doador pode serencontrado dentro da própria família(transplante aparentado) ou nos bancos dedoadores voluntários nacionais e internacionais(transplante não aparentado). A doença doenxerto versus hospedeiro (DECH) é acomplicação mais importante do TCTH, porqueafeta a qualidade de vida do paciente, aumen-tando a mortalidade e morbidade devido aoprocedimento. A profilaxia da rejeição de enxertoé realizada com esquemas que incluem imu-nossupressores (ciclosporina) mantidos por 6 a9 meses.

O TCTH é o tratamento preferencial paraas variações da imunodeficiência combinadagrave (SCID), síndrome de Wiskott-Aldrich edoença granulomatosa crônica (DGC),síndrome de adesão leucocitária (LAD),agranulocitose congênita, síndrome de Chediak-Higashi e síndrome de hiper IgM28(B)29(D).

IMUNODEFICIÊNCIA COMBINADA GRAVE

O TCTH é a melhor opção de tratamentopara estes pacientes, porém a mortalidaderelacionada ao procedimento é elevada quandoexistem lesões definitivas em órgãos-alvo(cérebro, pulmão ou fígado).


Os resultados do TCTH, quando realiza-do com doadores familiares totalmente com-patíveis, são excelentes (sobrevida 80 a 100%),com pequena incidência de complicações deDECH. Os pacientes que não apresentamdoadores familiares compatíveis podem receberTCTH de doadores haploidênticos (geralmenteo pai ou a mãe) ou doadores voluntáriosinscritos nos bancos nacionais ou inter-nacionais (sobrevida de 58 a 80%).Independente do tipo de transplante e dedoador, o fator prognóstico mais importante éa idade do paciente. Os pacientes trans-plantados antes de três a cinco meses de vidatêm sobrevida de 97%. Estes pacientes apre-sentam recuperação imunológica melhor, maisrápida, enfatizando a importância dodiagnóstico precoce30(D).

DOENÇA GRANULOMATOSA CRÔNICA

TCTH é uma opção de tratamento paraesses pacientes, desde que não existam lesõesdefinitivas em órgãos-alvo (cérebro, pulmão oufígado). Os pacientes com DGC e história deinfecções invasivas recorrentes e/ou doençainflamatória dependente de corticoesteroidedevem ser considerados candidatos ao trans-plante, principalmente se tiverem irmãos HLA-idênticos. Os resultados do transplante utili-zando doadores alternativos são promissores emcasos selecionados31(B).

SÍNDROME DE WISKOTT ALDRICH

Os pacientes com Síndrome WiskottAldrich devem ser encaminhados precoce-mente para TCTH, inclusive os oligos-sintomáticos e que não expressam a proteí-na WASP por citometria de fluxo, bem como

aqueles com complicações autoimunes ouneoplasias linfoides. Quando transplantadosantes dos cinco anos de vida, têm expectativade sobrevida ao redor de 80%, independentede doadores aparentados ou não. Com diag-nóstico precoce e tratamento agressivo dascomplicações após TCTH, os resultados têmmelhorado significativamente30(D).

AGRANULOCITOSE CONGÊNITA (SÍNDROME

DE KOSTMANN)

É uma imunodeficiência caracterizadapor grave neutropenia (<200/ul) e infecçõesgraves desde o nasc imento, podendodiminuir após a introdução de fatores decrescimento de granulócitos (G-CSF). Des-ta forma, o TCTH pode ser considerado parapacientes refratários a doses elevadas de G-CSF ou aos que desenvolvem leucemias oumielodisplasias31(B).

SÍNDROME DE CHEDIAK-HIGASHI

Caracterizada por albinismo óculo-cutâneo,infecções bacterianas frequentes e presença de grânulosanormais nos leucócitos. Pacientes que têm doadorescompatíveis, aparentados ou não, devem ser encami-nhados para TCTH na fase estável da doença. Asanormalidades oculares, cutâneas e neurológicas nãosão corrigidas com o transplante32(B).

SÍNDROME DE HIPER-IGM COM DEFICIÊNCIA

DO LIGANTE DE CD40

Imunodeficiência ligada ao cromossoma X,com infecções bacterianas de repetição e cirrosehepática. O TCTH é o único procedimento compossibilidade de cura33(B)34(C).


RecomendaçõesO TCTH é recomendado para pacientes

portadores de algumas IDP graves, sendo consi-derado o único procedimento curativo nestes ca-

sos. O sucesso de tal procedimento está nadependência da idade e estado clínico dospacientes e de um centro especializado em trans-plantes, com equipe multiprofissional efetiva.


REFERÊNCIAS

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autoria: sociedade brasileira de pediatria associação ... · sociedades de imunologia e a...

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