aulas dlm_mtaif iii

02-03-2010

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2009/2010 - 2º Semestre

Ft. Carolina Venda

Regras% FaltasMetodologia de Avaliação:

•Nota: 100% Frequência Prática (0-20 valores)

•Exame

• 20% Nota MTAIF III

Sebenta com diapositivos do PP

Nº Aula Data P/T Sumário Material Bibliografia Faltas

…

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Sistema Circulatório

O sistema circulatório é um

sistema fechado, constituído

pelo sistema arterial e pelo

sistema venoso.

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Início do SL:

Espaço Intersticial

Início do SL:


Espaço

Intersticial

(Leduc; Duarte, 2007)

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10% Reabsorção

100% Filtração

90% Reabsorção


Pressões e Filtração/Reabsorção no SL

Hipótese de Sterling Quando Filtração e

Reabsorção

Pressão Hidrostática Filtração

Pressão Oncótica Intersticial Filtração

Pressão Oncótica Plasmática Reabsorção

Pressão Tecidular Reabsorção


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Percurso do SL

Têm Válvulas

Têm Linfagions (porção contráctil)

CoraçãoGrandes Veias Torácicas

Colectores

Capilares Linfáticos

Canais Pré-linfáticos

Pré-colectores

Troncos

Vias Finais de Evacuação

Canal Torácico

Ducto Linfático Direito

Não Fazem parte do SL

Têm Filamentos de Leak (ligação ao tecido conjuntivo)

São interrompidos por Gânglios Linfáticos

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Capilares Linfáticos Têm Filamentos de Leak (ligação ao tecido conjuntivo)

As células endoteliais do capilar linfático aproximam-se, saindo

alguma água, mas as macromoléculas (proteínas e gordura) ficam

dentro do capilar linfático, tornando-se linfa, e o capilar fecha.

Aspiração de líquido intersticial para o capilar

linfático até a pressão capilar ser superior

Filamentos de Leak traccionam/afastam as células

endoteliais do capilar linfáticos, abrindo o capilar linfático

Fisiologia do SLFORMAÇÃO DA LINFA

Pressão na pele / tracção da pele ( ↑P tecidular)

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Fisiologia do SLCONSTITUIÇÃO DA LINFA

• Proteínas

• Produtos finais de metabolismo celular

• Produtos resultantes de inflamação

• Gordura

• H2O como meio de transporte

Têm Válvulas

Têm Linfagions (porção contráctil)Colectores

Pré-colectores

Troncos

Os Linfagions funcionam como “Bombas Linfáticas”:

- Têm boa Capacidade de Adaptação

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Colectores

Troncos

São interrompidos por Gânglios Linfáticos

Os Gânglios Linfáticos funcionam como Filtros:

- Eliminam substâncias sólidas e líquidas

- Encontram-se aderentes ao Tecido Adiposo

CoraçãoGrandes Veias TorácicasVias Finais de Evacuação

Canal Torácico



Canal Torácico

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Fisiologia do SL

Sistema Arterial

(Sangue que vai do

coração para o

resto do corpo)

Sistema Venoso

(Sangue que vai do

corpo para o

coração)

Sistema Linfático

(Linfa que vai do corpo para

as grandes veias torácicas –

desembocam no coração)


e Células

Espaço

Intersticial

Fisiologia do SL

Canais

Pré-linfáticos

Capilares

Linfáticos

Pré-colectores

Colectores

Canais

Pré-linfáticos

Capilares

Linfáticos

Colectores

Capilares

Linfáticos

Capilares

Linfáticos

Canais

Pré-linfáticos

Canais

-linfáticos

Pré-colectores Pré-colectores

Troncos

Vias Finais de Evacuação

Ducto

Linfático

Direito

Canal

Torácico

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Promover o equilíbrio entre os processos de filtração e reabsorção;

Remover do espaço intersticial as grandess partícilas, nomeadamente moléculas de proteínas;

Mecanismos de reacção imunitária.

Divisões do SL

Sistema

Linfático Localização Zona de Drenagem

Sistema

Superficial

Entre a pele e a

aponevrose superficial

Espaço

supra-aponevrótico

Sistema

Profundo

Sub-aponevrótico Músculos, articulação,

osso, ligamentos, nervos

Sistema

Perfurante

Conexão dos sistemas

superficial e profundo

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Principais Grupos ganglionares do MS: supra-claviculares, axilares, troclearesanteriores e posteriores.

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Anatomia Membro Inferior

Principais Grupos ganglionares do MI: Inguinais, popliteus.

Direcções Drenagem Linfática Fisiológica

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Excesso de Filtração vs Reabsorção InsuficienteOs edemas venoso e

linfático devem-se ao

sistema linfático por

limitação ou por

deficiência.

(Leduc; Duarte, 2007)(Leduc, 2008)

Edema Venoso:•Aumento PH (acção da gravidade, varizes,

flebites, insuficiência cardíaca)

•Diminuição PO

•Alteração da parede vascular


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Edema Linfático

Primário

Congénito

- Ao nascimento

- Precoce (antes

dos 35 anos) ou

Tardio (após os

35 anos)

Hereditário

- Patologia de

Milroy Meiges

- Precoce ou

Tardio

Secundário

Benigno

- Infecções

- Trauma

- Cirurgia

- Queimadura

- Micoses

- Artefactual

- Iatrogénico

Maligno

- Tumor Primário

- Recidiva

- Metástases

- Pós cirurgia

oncológica

- Pós RT

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LEDUC (1970)

• Investiga e prova através de estudos experimentais a eficácia das técnicas utilizadas do tratamento do edema.

•Torna o seu método aceite pela prática médica científica.

DLM

Cuidados de Higiene

Compressão (Bandas multicamadas, pressoterapia, contenção elástica)

Contracção Muscular

ALTA: Contenção elástica

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Manobras doces, lentas (+-3 seg) e repetidas.

Contacto global das mãos do Ft.

Pressão deve ser baixa (evitar o rubor).

Nunca causar dor.

Sempre que possível a DLM deve ser aplicada com

movimentos amplos dos MS e tronco do Ft.

MANOBRA DE

CAPTAÇÃO OU REABSORÇÃO

MANOBRA DE

CHAMADA OU EVACUAÇÃO

Aplicação na

zona de edema

Aplicação na

zona proximal ao edema

Finalidade: captação pelos capilares

Local de Aplicação: zona do edema

Manobra:

• mão de cubital radial

•Distal proximal

•Ombro e cotovelo abução abdução

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Finalidade: fluxo linfático

Local de Aplicação: zona proximal do edema

Manobra:

•mão de radial cubital

•Proximal distal

•Ombro e cotovelo abdução adução

Posicionamento em declive:

• PH Reabsorção

Respiração diafragmática

Utilização de pomadas:

•Não é aconselhado pois tracção da pele

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Drenagem dos gânglios da raiz do membro (10x)

Chamada na raiz do edema (5x) de proximal para distal

Reabsorção do edema de proximal para distal

Ajudar o retorno da linfa, de distal para proximal, até à

raiz do membro – manobras de chamada

Drenagem dos gânglios da raiz do membro (5x)

Caso exista gânglios entre a raiz do membro e o local do

edema, estes devem ser estimulados (10x) (5x)

A parte sã distal ao edema não se drena.

Regras Efeitos Contra-Indicações

Nunca causar dor Reabsorção proteínas Tromboflebite aguda

Traccionar pele ↑ Fluxo Linfático Insuficiência cardíaca

Pressão Baixa Vias de derivação Insuficiência renal

Declive Pré-existentes

inoperantes

Neoplasia activa

Contacto global Sedativo, analgésico Erisipela

3 segundos Imunológico Linfagite

1º Proximal, 2º Distal Metabolismo celular Infecção Sistémica


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Regras Gerais do sistema TNM: Descreve a extensão anatómica da patologia.

•T: Extensão do tumor primitivo

•N: Ausência ou presença e extensão das metastases nos gânglios linfáticos regionais

•M: ausência ou presença de metastases à distância

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Reeducação das Cicatrizes:

-Exerese tumoral-Exerese

Ganglionar

Reabilitação Estética:-Prótese Temporária-Prótese Definitiva-Reabilitação Pós

reconstrução da mama


Reabilitação Psico-Social

Pré Operatório: Aconselhamento/Ensino

Pós Operatório:1ª Fase: com drenos (até 5º dia)

2ª Fase: Sem drenos, com pontos (5º-10º/14º dia)

3ª Fase: Sem pontos ( a partir do 10/14º dia)

Cuidados Paliativos

Complicações Neurológicas:

-Sensivitos-Motores

Reabilitação Ocupacional/Vocacional

Efeitos da RT/QT

Reeducação das complicações Linfáticas Precoces:

-Linforreia-Linfocelo

-Trombose linfática-Edema de parede/mama

Avaliação

Associações:www.apamcm.org

www.aoa.ptwww.laco.pt

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Precoce (0 a 3 meses) ou Tardio (3 meses em diante).

Rico em proteínas

Fibrose

Inflamação crónica

Mau metabolismo celular

Aumento risco de infecção

Alterações da pele



AVALIAÇÃO do Edema:•1. Motivo da Consulta

•2. Exame Subjectivo (Anamenese)

•3. Exame Objectivo

Inspecção: Superfície (cor, relevo, superfície cutânea) Volume, Postura/Anomalias/Marcha)

Palpação: Temperatura, textura, dureza/mobilidade do edema/testes específicos (sinal de Godet, Prega de Stemmer), Pontos dolorosos.

Testes Complementares (Medição): Perimétricos, Volumétricos, Fotográfico, Teste Muscular, Amplitude Articular, Sensiblidade, Temperatura.

Escala de Bem-Estar (EVA)

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AVALIAÇÃO - Medição de perímetros:

O MS dominante 2 cm ou 8-9% maior.

A confirmação do edema só quando mais de 10% de diferença entre os MS.

Medições de 4 a 10 cm de intervalo, dependendo da dimensão da zona de edema.

Estadios do Linfedema

Estadio Características Clínicas

0 Sem edema, mas risco acrescido.

I Edema que reduz com o tratamento e declive. Sinal de godet.

II Edema reduz parcialmente com o tratamento. Sem sinal godet.

III Elefantíase com lesões cutâneas e infecções repetidas.

Classificação de Severidade(comparação com o volume do outro membro)

Baixo < 20%

Moderado 20-40%

Severo >40%


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Durante Hospitalização Pós Hospitalização

Com Edema Sem Edema

•ReeducaçãoMobilidade Ombro:

-Dia 0: mobilização escapulo-torácica, cotovelo e mão.

-Dia 1-3: flexão + abdução ombro.

- Nota: a massagem do ombro é C-I antes da moilização.

- DLM (se sensação de edema).

- Aconselhamento.

-Reeducação mobilidade Ombro

-DLM

- Nota: Excesso de mobilização durante a hospitalização podem induzir o edema, linfoceloou seroma.

-Aconselhamento

Sem Edema >20%Edema<20%Edema

- Cuidados preventivos

- DLM: 3-5 x semana, durante 2-3 semanas, e ir reduzindo as sessões.

-Tratamento de acordo com o consensusda Sociedade Internacional de Linfologia


> 20% Edema-Tratamento de acordo com o

Consensus da Sociedade Internacional de Linfologia

1ª FASE DO TRATAMENTO:

DLM Pressoterapia

BMC

Frequência de tratamento: 5 X semana, durante 2-3

semanas

Duração: ½ h DLM + 1h Pressoterapia + Aplicação

das BMC

2ª FASE DO TRATAMENTO: DLM

Pressoterapia Compressão Elástica

Frequência de tratamento: 5, 3 ou semanalmente. A

frequência é progressivamente diminuida

até 1x semana.

Duração: ½ h DLM + 1h Pressoterapia

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Manter Região:(Mama: MS, axila e tronco; Útero/Prostata: MI e abdómen inferior)

•Limpo, seco, bem hidratado.

•Evitar feridas, cortes, queimaduras, picadas.

•Evitar calor, sol.

•Evitar efeito garrote.

•Evitar esforços e desportos violentos.


• Evitar feridas, queimaduras, picadas

• Evitar fontes de calor

• Evitar pesos e actividades repetidas

• Evitar efeito garrote

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Vias de Derivação Patológicas:• Trans-Axilar (56%)

• Trans-Supra-Clavicular (20%)

• Homolateral Supra-Clavicular (36%)


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DLM – Direcções M Inferior


Vias de Derivação Patológicas:- Supra-púbica ou inguino-inguinal- Inguino-axilar

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Facilita a drenagem linfática Fisiológica por estimulação dos colectores.

Deve ser: isodinâmica, repetida, seguida de relaxamento, sem resistência, em declive

Exemplo: roldanas.

É mais eficaz com bandas Multicamadas



Não utilizar

isoladamente

Favorece o retorno

venoso

Tromboflebite aguda

Camera não estar em

contacto com a pele Insuficiência cardíaca

1º DLM na raiz do

membro

45-60 minutos Actua pouco sobre a drenagem das

proteínas

Insuficiência renal

Intensidade <30 mmHg

Manga com muitas

cameras (mínimo 3)

Dermatites

Declive


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Regras Efeitos

Não causar dor ↑ Reabsorção edema

Envolucro inextensivel

Pressão de repouso baixa

↑ Fluxo Linfático

Pressão da contracção alta

↑ Retorno venoso

Efeito massagem Tem efeito na parte hídrica do edema

Maior pressão distal Tem efeito na parte proteica do edema

Menor pressão proximal

Pressão perde-se gradualmente

24h de utilização



Classe II (23-32 mmHg) Conter o edema

Perturbaçõescirculatórias arteriais

Manter resultado obtido

Classe III (34-46 mmHg) ↑ Pressão Tecidular

↑ Reabsorção (retorno venoso e linfático)

Pouca Resistência à contracção Muscular

↓ Filtração

↓ Carga Linfática


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CONCEITOS GERAIS

1º-Proximal; 2º-Distal; 3º-Proximal

Cada Manobra +-3 segundos

Baixa Pressão

Alta tracção da pele

Chamada – zona sã (5x)

Reabsorção – zona de edema (até diminuir tónus do edema)

Estimulação ganglionar: (1º-10x; 2º-5x)

• Supra-claviculares, axilares, trocleares, inguinais, popliteus.

Se traumático: inicia na zona ganglionar proximal.

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MEMBRO SUPERIOR


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Traumatismo MS:•Supra-claviculares (10x)

•Axilares (10x)

•Reabsorção ombro

•Reabsorção Braço

•Trocleares (10x)

•Reabsorção antebraço

•Reabsorção mão

•Chamada de retorno…

Traumatismo Mão:•Trocleares (10x)

•Chamada antebraço (5x)

•Reabsorção da mão


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Traumatismo Antebraço:

•Trocleares (10x)

•Reabsorção antebraço


Traumatismo braço:•Supra-claviculares (10x)

•Axilares (10x)

•Chamada ombro (5x)

•Reabsorção Braço


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Pós-Cirurgia Oncológica da Mama:• Supra-claviculares (10x)

• Axilares (10x)

• Chamada (Activação) das

vias de Derivação (em DL) (5x)

• Reabsorção braço

• Trocleares (10x)

• Reabsorção antebraço

• Reabsorção mão

• Chamada de retorno…

Vias de Derivação Patológicas:

- Trans-Axilar (56%)- Trans-Supra-Clavicular (20%)- Homolateral Supra-Clavicular (36%)


• Axilares (10x)



• Reabsorção braço




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• Axilares (10x)



• Chamada braço (5x)


• Reabsorção antebraço

• Chamada de retorno… Vias de Derivação Patológicas:



• Axilares (10x)



• Chamda braço (5x)


• Chamada antebraço (5x)

• Reabsorção mão




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MEMBRO INFERIOR


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Casos Clínicos - MI


Traumatismo MI:

•Inguinais Homolaterais(10x)

• Reabsorção coxa

• Popliteus (10x)

• Reabsorção perna

• Reabsorção pé




Traumatismo Coxa:

•Inguinais Homolaterais(10x)



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Traumatismo Perna:

• Popliteus (10x)





Traumatismo Pé:

• Popliteus (10x)

• Chamada perna (5x)



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Pós-Cirurgia Oncológica do Útero/Prostata:

•Axilares (10x)

• Chamada (Activação) da via de Derivação inguino-axilar (5x)

• Inguinais (10x)

• Chamada (Activação) da via de derivação supra-púbica (5x)


• Popliteus (10x)







•Axilares (10x)


• Inguinais (10x)




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•Axilares (10x)


• Inguinais (10x)


• Chamada coxa (5x)

• Popliteus (10x)






•Axilares (10x)


• Inguinais (10x)



• Popliteus (10x)

• Chamada perna (5x)



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•Axilares (10x)


• Inguinais (10x)



• Popliteus (10x)





Vias de Derivação Patológicas:-Inguino-axilar


•Axilares (10x)


• Inguinais (10x)


• Popliteus (10x)




• Repetir outro MI

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sinal de godet

ducto linftico

evitar efeito

tratamento

ou tardio

de aplicao

capilar linftico