aula fibro e miofascial de 08 de fev 2007 · história de dor generalizada com +de 3 meses...
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PGP
Fibromialgia
X
Síndrome Dolorosa Miofascial
Fibromialgia
X
Síndrome Dolorosa Miofascial
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FibromialgiaFibromialgia�Síndrome dolorosa crônica caracterizada por
desordem músculo-esquelética de etiologia desconhecida
�História de dor generalizada com + de 3 meses duração, acometendo:Hemicorpo direitoHemicorpo esquerdoAbaixo da cintura Acima da cinturaDor axial
American College of Rheumatology, 1990
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FibromialgiaFibromialgia
�Presença de 11 de 18 pontos pré-determinados dolorosos àpalpação (tender points)
�Nível crítico de dor: 4 kg / cm2
American College of Rheumatology, 1990
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Pontos de DORPontos de DOR
1- Área de inserção músculo suboccipital
2- Apófise transversa C5-C73- 1/3 médio borda superior do
trapézio4- Supra espinhoso5- 2ª junção condrocostal6- 2cm distal ao epicôndilo lateral7- Quadrante superior externo
glúteo8- Ponto posterior ao grande
trocânter do fêmur9- Interlinha medial do joelho
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PGP PGP
EPIDEMIOLOGIA - SFMEPIDEMIOLOGIA - SFM
�PREVALÊNCIA: 2 a 4%�TODAS AS IDADES�SEXO : FEM 7- 9:1�RAÇA�CULTURA�SÓCIO-ECONÔMICO
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ETIOLOGIA - SFMETIOLOGIA - SFM
DESCONHECIDA
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FATORES DESENCADEANTES DA SFM
FATORES DESENCADEANTES DA SFM
�PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA�INFECÇÃO
�INFLAMAÇÃO�TRAUMATISMOS
�ESTRESSE
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FibromialgiaFibromialgia
�Alteração do padrão de sono�Distúrbios psico-afetivos�� dor com tensão, frio, estresse, umidade e
exercício extenuante�� dor com calor e exercícios leves com mínimo
impacto�Achados negativos:
Avaliação neurológicaExame articularExames laboratoriais PGP
Fibromialgiahipóteses
Fibromialgiahipóteses
�Relação temporal com o traumatismo físico
�� substância P de 2 a 3 vezes
�Anormalidades do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal
�� níveis de fator neurotrófico no LCR
�Atrofia das fibras musculares tipo II
�Serotoninas plaquetárias anormalmente �
�Desordem de personalidade / psicopatologia
�Predisposição genética??
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Fibromialgiahistórico
Fibromialgiahistórico
�Fibro = tecido fibroso (ligamentos, tendões oufáscia)
�Mio = tecido muscular�Algia = dor
__________________________________�1700 - sintomas FMG�1904 - Fibrosite�1980 - Fibromialgia�1990 - American College of Rheumatology
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Fibromialgiasinonímia
Fibromialgiasinonímia
�Fibrosite�Fibromiosite�Reumatismo muscular�Mialgia tensional�Reumatismo psicogênico�Reumatismo tensional�Neurastenia
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FibromialgiaepidemiologiaFibromialgiaepidemiologia
�6 milhões de americanos
�90% : sexo feminino
�Faixa etária: de 35 a 60 anos
�Aumento da incidência entre pré- adolescentes (fem=masc)
�Não há diferenças entre:
Raças
Condições sócio-econômicas
Culturas PGP
Fibromialgiaexame físico
Fibromialgiaexame físico
PRESENÇA DE:
�Múltiplos pontos dolorosos
�Pregueamentocutâneo dolorido
AUSÊNCIA DE:
�Inflamação articular�Limitação de ADM�Força muscular normal
�Sensibilidade normal�Reflexos normais
PGP PGP
SINTOMAS CLÍNICOS (SFM)SINTOMAS CLÍNICOS (SFM)
�DOR CRÔNICA DIFUSA (MM, ARTICULAR)
�RIGIDEZ MATINAL
�FADIGA FÍSICA / MENTAL/ ESTRESSOR PSICOLÓGICO
�SONO LEVE, NÃO REPARADOR
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DESORDENS ASSOCIADAS SFMDESORDENS ASSOCIADAS SFM
�S.CÓLON IRRITÁVEL
�S. BEXIGA IRRITÁVEL
�SÍNDROME PERNAS INQUIETAS
�INTOLERÂNCIA AO FRIO
�TONTURA
SPECT Cerebral
T AL. Artritis Rheum. 38:26, 1995SPECT - Hipofluxo sangüíneo núcleo caudado e tálamo
Fibromialgia pode resultar distúrbio funcional da estrutura cerebral
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Functional Magnetic Resonance Imaging Evidence Of Augment Pain Processing In
Fibromyalgia
�16 pacientes SFM / 16 controle�Estímulo pressórico moderadamente
doloroso sobre a parte ungueal do polegar esquerdo
�Ativação de 13 áreas cerebrais�A RM firmou-se como o melhor exame na
avaliação dinâmica na fibromialgia �Dor real e não comportamental
Gracely R, et al. Arthritis Rheum 46: 1333-1343, 2002
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FibromialgiaSÍNDROME HEMISSENSITIVA
FibromialgiaSÍNDROME HEMISSENSITIVA
�Hipoestesia de um hemicorpo
�Hiperalgesia de um hemicorpo: elevação do limiar de percepção ou redução da reação a estímulos dolorosos
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Fibromialgiaavaliação clínicaFibromialgia
avaliação clínica
�Sintomas associados:
Parestesia (77%)
Dor torácica (68%)
Dor em ATM (57%)
Cefaléia(62%)
Sensação de edema (51%)
Síndrome do cólon irritável (25%)
Sindrome da bexiga irritável (25%) PGP
Fibromialgiaavaliação clínicaFibromialgia
avaliação clínica
Sintomas associados:
Fadiga (97%)
Alterações de memória e concentração (85%)
Ansiedade e depressão (82%)
Dor articular (80%)
Sensibilidade ao frio (80%)
Distúrbio do sono (68%)
PGP
DIAGNÓSTICO SFMDIAGNÓSTICO SFM
� não é diagnóstico de exclusão
� exames laboratoriais e de imagem são
normais
� outras condições concomitantes que
necessitam de investigação e tratamento
especializado.PGP
DIAGRAMA DE DOR (SFM)DIAGRAMA DE DOR (SFM)
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PGP
Fibromialgiadiagnóstico diferencialFibromialgia
diagnóstico diferencial
Queixa
• Dor articular e sensação de edema (artrite)
• Dor muscular difusa e rigidez articular
(polimialgia reumática)
• Fadiga muscular e fraqueza (miopatia)
Exame físico / laboratorial
� Ausência de inflamação objetiva
� ���� VHS , ���� Hb , ���� peso
� Enzimas musculares nlsFraqueza objetiva
PGP
Fibromialgiadiagnóstico diferencialFibromialgia
diagnóstico diferencial
Queixa
• Fadiga, dor muscular e sensibilidade ao frio (Hipotireoidismo)
• Lombalgia e rigidez (espondilite anquilosante)
• Pseudociática (Hérnia discal)
• Dor torácica (patologia cárdio-respiratória)
Exame físico / laboratorial
� ���� TSH , ���� T4 livre
� R-X: sacroileíte
� Exames neurológico e de imagem presentes
� Clínica, ECG, R-X tórax e alterações laboratoriais
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Fibromialgia infantilFibromialgia infantil
�25% dos pac. apresenta sintomas desde a infância
�6,5% de crianças e adolescentes -sintomas de fibro (pesquisa israelense)
�mais freqüente: em crianças > 10 anos�predisposição familiar
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Fibromialgia infantilFibromialgia infantil
�Sintomas�dor generalizada por 3 meses�sono inquieto e não reparador�dores de cabeça, pescoço, abdome�fadiga, perda de energia�rigidez muscular�dificuldade de concentração�ansiedade, depressão, estresse �dormência, inchaço articular
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Fibromialgia infantilFibromialgia infantil
�Tratamentoex. aeróbicos de baixo impactoalongamentosanalgésicos em crises de doracupuntura, yoga, masso, hidropsicologiaantidepressivos
PGP
Fibromialgiadoenças concomitantes
Fibromialgiadoenças concomitantes
� Síndrome dolorosa miofascial
� Síndrome compressivas:S. desfiladeiro torácico, STC
� Discopatia cervical / lombar
� Doença reumática:LES, AR, S. Sjögren,polimiosite, PEA
� Osteoartrose
� Infecção crônica / inflamação:Tbc, AIDS, D. Lyme
� Desordens endócrinas:Hipotireoidismo,hipopituitarismo, DM
� Síndrome da fadiga crônica
� Prolapso da valva mitral
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Fibromialgiatratamento
Fibromialgiatratamento
� Analgesia :
Termoterapia:
de adição: Calor superficial e profundo
de subtração: gelo
Eletroterapia contra-irritativa
� Abordagem fisiátrica:
Infiltrações
inativação de PGs
agulhamento seco
acupuntura
bloqueios paraespinhosos
bloqueios anestésicos periféricosPGP
Fibromialgiatratamento
Fibromialgiatratamento
� Atividades cinesioterápicas
� Reeducação Postural Global
� Terapia funcional :AVDs
AVPs
Adaptações
Órteses
� Suporte psicológico
� Orientações para recursos da comunidade
� Terapias corporais complementares
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PGP
Fibromialgiatratamento
Fibromialgiatratamento
� Tratamento
NÃO-MEDICAMENTOSO
Condicionamento Físico
EMG-BiofeedbackAcupuntura
Terapia cognitivo-comportamental
�MEDICAMENTOSO
Corticosteróides
Anti-inflamatórios
Analgésicos
Anti-depressivostricíclicos eheterocíclicos
Inibidores seletivos da recaptação dasserotoninas
Neurolépticos
Opióides PGP
Fibromialgiatratamento - programa educativo
Fibromialgiatratamento - programa educativo
�Médicos:FisiatraReumatologistaOrtopedistaNeurologistaPsiquiatraAnestesistaNeurocirurgião
� Psicólogo� Assistente Social� Terapeuta Ocupacional� Fisioterapeuta� Terapeuta Corporal� Nutricionista� Enfermeiro� Hipnólogo� Educador Físico� Professor de Dança
PGP
Fibromialgiatratamento
Fibromialgiatratamento
PGP
Fibromialgiatratamento
Fibromialgiatratamento
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PGP
Síndrome dolorosa miofascialSíndrome dolorosa miofascial
�Desordem neuromuscular regional
�locais sensíveis nas bandas musculares
tensas / contraturadas (pontos-gatilho)
�produzem dor referida em áreas distantes
ou adjacentes
PGP
Síndrome dolorosa miofascialSíndrome dolorosa miofascial
�Disfunção primária focal de músculos
específicos
�Sexo: masculino = feminino
�Início: geralmente desencadeada após
um evento (traumatismos, sobrecarga)
PGP
Síndrome dolorosa miofascialSíndrome dolorosa miofascial
� Consistência anormal à palpação� Limitada à banda tensa
�Restante do músculo é normal
� Arco de movimento (ADM)� Limitação pelos músculos envolvidos
PGP
Síndrome dolorosa miofascialSíndrome dolorosa miofascial
Dor referida: Presente à pressão do ponto-gatilho
Inserção de agulha
Dor na prega da pele
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PGP
Síndrome dolorosa miofascialSíndrome dolorosa miofascial
� pontos-gatilho ⇒⇒⇒⇒ sintomas sensitivos sintomas motores sintomas autonômicos
� A identificação do(s) músculo(s) específico(s) que causam os sintomas éfundamental
Travell & Simons, 1999
PGP
Síndrome dolorosa miofascialSíndrome dolorosa miofascial
Distribuição da dor:
�regional: limitada a uma região, não excedendo em geral a um quadrante do corpo
�assimétrica
PGP
Síndrome dolorosa miofascialmúsculos acometidos
Síndrome dolorosa miofascialmúsculos acometidos
�� CefalCefalééia temporalia temporal
� Trapézio� Esternocleidomtóide(esternal)
� Temporal� Esplênio do pescoço�Músculos suboccipitais� Semiespinhal da cabeça
�� CefalCefalééia frontalia frontal
� Esternocleidomastóide (esternal e clavicular)
� Semiespinhal da cabeça� Frontal� Zigomático maior
PGP
Síndrome dolorosa miofascialmúsculos acometidos
Síndrome dolorosa miofascialmúsculos acometidos
Membros Superiores
�Deltóide, bíceps e tríceps braquial�Extensores e flexores do carpo e de dedos�Pronador redondo�Abdutor do polegar�Músculos intrínsecos da mão
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PGP
Síndrome dolorosa miofascialmúsculos acometidos
Síndrome dolorosa miofascialmúsculos acometidos
Membros Inferiores
�Ílio-psoas�Reto femoral, vasto medial�Gastrocnêmios, solear�Tibial anterior�Interósseos dos pés
PGP
Síndrome dolorosa miofascialmúsculos acometidos
Síndrome dolorosa miofascialmúsculos acometidos
Tronco�Trapézio
�Peitorais ( maior e menor)
�Elevador da escápula, rombóide, redondo, paraespinal
�Reto abdominal, oblíquos e serrátil
�Paraespinal lombar, quadrado lombar
�Glúteos ( máximo, médio, mínimo )
�Tensor da fáscia lata, piriforme
PGP
Ponto GatilhoPonto Gatilho
�Degeneração cerosa�Destruição de fibrilas�Aglomeração dos núcleos�Infiltração gordurosa
Degeneração muscular
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Substâncias Neurovasoativas
HISTAMINE BKN IPGs 5-HT H
VASODILATAÇÃO
COMPRESSÃO VENOSA
ESTASE VENOSA
EDEMA
ISQUEMIA
Síndrome dolorosa miofascialSíndrome dolorosa miofascial
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PGP
Síndrome dolorosa miofascialpredisposição individual
Síndrome dolorosa miofascialpredisposição individual
Micro / macrotrauma retículo sarcoplasmático� Ca� ATP�
isquemia / hipóxia contração muscular� �� �� �
PPS �
PGP
Síndrome dolorosa miofascialdor crônica músculo-esqueléticaSíndrome dolorosa miofascialdor crônica músculo-esquelética
• Curto prazo: - deformação dos tecidos
- anormalidades metabólicas
- ativação e sensibilização do SNP e SNC
• Longo prazo: - degeneração estruturada
- adaptação dos tecidos
dor incapacidade
PGP
Síndrome dolorosa miofascialSíndrome dolorosa miofascial
�Resposta a agulhamento local
PG : hipersensibilidade a estímulo mecânico Resposta contrátil local Dor aguda em fisgada ou cãibra com irradiação
para a zona de dor referida Ruptura mecânica local do PG
PGP
Síndrome dolorosa miofascialSíndrome dolorosa miofascial
Espasmo referido
�O ponto-gatilho pode induzir atividade motora em outros
músculos, indicando a sensibilização demotoneurônio α
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PGP
Síndrome dolorosa miofascialdiagnóstico
Síndrome dolorosa miofascialdiagnóstico
�Dor muscular regional ( queimor, latejante ou em
peso)
�Banda de tensão ou nódulos musculares
�Pontos-gatilho (PGs) ativos e latentes
�Sinal do pulo (jump sign)
PGP
Síndrome dolorosa miofascialdiagnóstico
Síndrome dolorosa miofascialdiagnóstico
�Padrão de dor local ou referida (digitopressão)
�Resposta de contração
muscular local (twitch response)
c/digitopressão ou
agulhamento de Ponto Gatilho
PGP
Síndrome dolorosa miofascialdiagnóstico
Síndrome dolorosa miofascialdiagnóstico
�Limitação dolorosa da amplitude articular
�Fenômenos autonômicos e proprioceptivos
PGP
Síndrome dolorosa miofascialponto gatilho
Síndrome dolorosa miofascialponto gatilho
� ATIVO
�Queixa clínica de dor
(geralmente)
�É reconhecido pelo paciente à digito-pressão
�PG ativo induz PG satélite em outro músculo
� LATENTE
� Não apresenta
queixa de dor
� Aumento de tensão
muscular e
encurtamento
muscular
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PGP
Síndrome dolorosa miofascialavaliação clínica
Síndrome dolorosa miofascialavaliação clínica
�Identificação dos pontos-gatilho
�Distribuição do padrão de dor
referida
�Características da dor: início,
evolução, tipo, intensidade,
fatores desencadeantes, de piora
e de melhora
�Localização da dor pelo pacientePGP
Síndrome dolorosa miofascialavaliação clínica
Síndrome dolorosa miofascialavaliação clínica
Fatores que ���� a dor:
� Atividade física intensa� Repouso prolongado� Estiramento passivo rápido
� Resfriamento muscular prolongado
� Compressão digital� Infecção viral aguda� Estresse emocional� Fadiga
Fatores que ���� a dor:
� Atividade física leve� Período de repouso curto� Estiramento muscular lento
� Calor local
PGP
Síndrome dolorosa miofascialavaliação clínica
Síndrome dolorosa miofascialavaliação clínica
� Anamnese: dor (início, evolução, local, irradiação, tipo,
fatores desencadeantes, de piora, de melhora), ISDA
� Nexo causal
� Exame físico: Geral
�Músculo-esquelético (ADM, limitações, deformidades)
�Neurológico (sensitivo, motor, neurovegetativo)
� AVDs, AVPs, desempenho no trabalho e no lar
� Antecedentes pessoais e familiaresPGP
Síndrome dolorosa miofascialavaliação clínica
Síndrome dolorosa miofascialavaliação clínica
� Exames subsidiários: � laboratoriais
� diagnóstico por imagem
� eletrofisiológico
� Avaliação psicossocial
� Diagnóstico diferencial
� Diagnóstico final x plano terapêutico
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PGP
Síndrome dolorosa miofascialdolorimetria
Síndrome dolorosa miofascialdolorimetria
PGP
Síndrome dolorosa miofascialeletroneuromiografia de superfície
Síndrome dolorosa miofascialeletroneuromiografia de superfície
�O músculo com ponto-gatilho miofascial apresenta fadiga e exaustão muito mais
rapidamente com exercícios repetitivos do que os músculos normais
PGP
Síndrome dolorosa miofascialtermografia de placa
Síndrome dolorosa miofascialtermografia de placa
PGP
Síndrome dolorosa miofascialultrassonografia
Síndrome dolorosa miofascialultrassonografia
�Imagem deultrassom de alta resolução àresposta twitch nas fibras de banda tensa do ponto-gatilho do músculo infraespinhal
GERWIN & DURALEAU,1997
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PGP
Escalas de avaliação da dorEscalas de avaliação da dor
/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/
( )Sem dor
( ) Insuportável( ) Intensa( ) Moderada ( ) leve
Sem dor Pior dor possível
Sem dor Pior dorpossível
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala Analógica Numérica
Escala Analógica Visual
Escala Analógicade Cores
Escala de Avaliação Verbal PGP
Síndrome dolorosa miofascialTRATAMENTO
Síndrome dolorosa miofascialTRATAMENTO
� Analgesia :Termoterapia:
de adição: Calor superficial e profundode subtração: gelo
Eletroterapia contra-irritativa� Abordagem fisiátrica:
Infiltraçõesinativação de PGs agulhamento seco acupuntura bloqueios paraespinhososbloqueios anestésicos periféricos
PGP
Síndrome dolorosa miofascialTRATAMENTO
Síndrome dolorosa miofascialTRATAMENTO
� Atividades cinesioterápicas
� Reeducação Postural Global
� Terapia funcional :AVDs
AVPs
Adaptações
Órteses
� Suporte psicológico
� Orientações para recursos da comunidade
� Terapias corporais complementaresPGP
Síndrome dolorosa miofascialTRATAMENTO
Síndrome dolorosa miofascialTRATAMENTO
� Tratamento
NÃO-MEDICAMENTOSO
Condicionamento Físico
EMG-BiofeedbackAcupuntura
Terapia cognitivo-comportamental
� MEDICAMENTOSO
Corticosteróides
Anti-inflamatórios
Analgésicos
Anti-depressivos tricíclicos e heterocíclicos
Inibidores seletivos darecaptação das serotoninas
Neurolépticos
Opióides
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PGP
Síndrome dolorosa miofascialTRATAMENTO
Síndrome dolorosa miofascialTRATAMENTO
� BLOQUEIOS ANESTÉSICOS
Injeção epidural
� Técnicas de infusão epidural contínua
� Bloqueios neurolíticos
� Estimulação elétrica do CPME
PGP
Síndrome dolorosa miofascialTRATAMENTO
Síndrome dolorosa miofascialTRATAMENTO
PGP
Síndrome dolorosa miofascialX
Fibromialgia
Síndrome dolorosa miofascialX
Fibromialgia
SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL
• Sexo: 1 F : 1M• Causas:Overusecrônico
• Fraqueza muscular• Dor localizada ou regional
• Reprodução dos sintomas pela dígito-pressão
FIBROMIALGIA
Sexo: 4-9 F : 1 M
� Início insidioso
� causa desconhecida
� Dor generalizada
� Dor difusa não reprodutível pela ativação de ponto dedolorimento
PGP
Síndrome dolorosa miofascialX
Fibromialgia
Síndrome dolorosa miofascialX
Fibromialgia
SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL
� Trigger points :
bandas de tensão
�Músculos afetados:
isolados / regionais
� Nível crítico de dor:
2 kg / cm2 < normal
� Assimétrico
FIBROMIALGIA
� Tender points : difusos / em todo o músculo
�Músculos afetados: generalizado
� Nível crítico de dor:
4 kg / cm2
� Simétrico
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PGP
Síndrome dolorosa miofascialX
Fibromialgia
Síndrome dolorosa miofascialX
Fibromialgia
SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL
� Distribuição da dor: regional
� Irradiação: zona de dor referida
� Resposta à injeção de PG:� alívio instantâneo
� Amplitude de movimento restrito
� 20% têm fibromialgia
FIBROMIALGIA
� Distribuição da dor: pelo menos 3 sítios
� Irradiação da dor: ausente
� Resposta demorada ou pobre à injeção de PG:
� alívio parcial� Amplitude de movimento preservada ou hipermovel
� 72% têm PG ativo