Apendicite Aguda

Dr. Carlos Franco P. Oliveira (MR1 em Ginecologia-Obstetrícia)Maternidade Professor José Maria Magalhães Neto

Cirurgia Geral – Hospital Geral do Estado

Introdução e Epidemiologia

• Emergência cirúrgica mais comum• Atinge 8% das pessoas no ocidente, principalmente entre 10-30 anos,

incomum antes dos 5 e após os 70• Diagnóstico e tratamento precoce fundamental (nem sempre fácil)• Mortalidade: inicial menor que 1%, tardio 15%

História

• 1492 Leonardo da Vinci.• 1711 1˚ caso relatado de apendicite – Lorenz Heister.• 1735 1˚ apendicectomia – Claudius Amyand.• 1886 Reginald Fitz – cunhou o termo Apendicite.• 1889 Charles McBurney (ponto > sens. e incisão).• 1982 Kurt Semm – ginecologista – fez por videolaparoscopia.

Anatomia

• Se projeta a partir do ceco, na coalescência das tênias do intestino grosso.• Tamanho de 2 a 20 cm, média 9 cm. Diâmetro 0,5cm.• Pode ocupar múltiplas localizações.• Ramo apendicular da art. ileo-cólica.• Submucosa: rica em folículos linfatícos.

Anatomia: Variedades de Posição

Fisiopatologia

1. Obstrução da luz do apêndice (hiperp. linfoide / fecalito / parasita / neoplasia).2. Aumento da secreção de muco com obstrução da drenagem.3. Rápida elevação da pressão intraluminar, com distensão da parede.4. Drenagem venosa diminui, com isquemia da mucosa (edema).5. Trombose de vênulas e arteríolas, com ulcerações da mucosa.6. Quebra da barreira mucosa com inv. da parede pela flora bacteriana intraluminal.7. Processo inflamatório progride até atingir a serosa e peritônio parietal vizinho.8. Necrose e perfuração do apêndice.9. Podendo formar abcesso ou resultar em sepse (c/ distúrbio de coagulação tipo CIVD).

Fisiopatologia em 4 fases:

1- Catarral – edema e eritema c/ poucos neutrófilos2- Supurativa – exsudato fibrinoso e úlceras de mucosa3- Gangrenosa – distensão e necrose da parede4- Hiperplásica – forma-se um plastrão em FID (apêndice aumentado + epíplon)

Bacteriologia

Diagnóstico: Sintomas

Também pode ter íleo adinâmico ou diarreia, além de sintomas relacionados a órgãos próximos ao apêndice inflamado: ex. sintomas urinários e hematúria

Diagnóstico: Sinais do Exame Físico

1. Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na fossa ilíaca direita .2. Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógrada dos gases na fossa ilíaca

esquerda e flanco esquerdo.3. Sinal de Chutro: desvio da cicatriz umbilical para a direita. Mede-se a distância da cicatriz umbilical

até a espinha ilíaca ântero-superior.4. Sinal de Lenander: Temperatura retal maior que axilar em 1˚C.5. Sinal de Lopez-Cross: Semiereção peniana em crianças.6. Sinal de Chandelier: Dor a manipulação do colo uterino.7. Sinal de Summer: Hiperestesia em FID.8. Sinal de Lapinski: Dor a compressão ao elevar o MID.9. Sinal da Punho Percussão do Calcâneo: dor em FID a punho-percussão do calcâneo.

Diagnóstico: Sinais do Exame Físico

10. Sinal do Psoas

11. Sinal do Obturador “Ponto de McBurney”

Diagnóstico: Laboratório

• Hemograma: Leucócitos +10mil, Neutrófilos +75%, com desvio

• 10% pode não ter leucocitose.

• Acima de 20mil leuco -> gangrena e perfuração

• Piúria leve e hematúria microscópica pode estar presente

Diagnóstico: Diferencial

• Em crianças: Gastroenterite ou inf. Intestinal viral, diverticulite de meckel, intussuscepção (menos de 2 anos)

• Mulheres: Salpingite, ovulação dolorosa, Endometriose pélvica, torção ou rotura de cisto de ovário e prenhez ectópica rota.

• Homens: Orquiepididimite e torção do testiculo.

• Todos: Litíase renal a direita, inf. urinária.

• Adulto maduro-idoso: Diverticulite aguda

Diagnóstico: Imagem

• RX simples: Pneumoperitoneo, coprolito, níveis hidroaérios no ceco e ileo terminal, escoliose antálgica e apagamento do psoas a direita.

• USG Abdominal: Dificuldade técnica devido ao meteorismo. Imagem em alvo. Coleções líquidas inflamatória.Operador-dependente. Útil: grávidas e crianças.

• TC Abdominal: Maior Confiabilidade. Distenção com espessamento da parede do apendice. Densificação da gordura. Coprolito. Abscessos intra cavitário.

Imagem: Raio X Simples de Abdome

Escoliose antálgicaDistensão gasosa

Imagem: USG (com Doppler)

DistensãoLíquido inflamatórioAumento do fluxo sanguíneo

Imagem: TC Abdominal Contrastada

distensão e ausência de contraste Presença de ar - perfuração

Tratamento:

• Cirúrgico tão logo feito o diagnóstico.

• Pré-op.: Dieta zero, hidratação venosa, reposição eletrolítica e antibioticoterapia (gram-/+ e anaeróbicos).

Ato cirúrgico: Opções de Abordagem

• Convencional: Casos não complicados (inc. de McBurney ou Davis) Casos complicados ou dúvidas ( inc. mediana).

• Videolaparoscópica: Casos não complicados, Inspeção ampla, equipe com experiência, <dor, <complicação, rápida recuperação.

Ato cirúrgico: Apendicectomia Convencional Não Complicada

Ato cirúrgico: Apendicectomia Convencional Não Complicada

Tratamento das Apendicites Complicadas

• Necessita de ressuscitação volêmica vigorosa e ATB antes de ir para a sala de cirurgia para reduzir risco cirúrgico

• Em abcesso maior que 4-6cm faz-se punção guiada por imagem e eventualmente deixar dreno instalado após cirurgia

• Eventualmente modificar a incisão de abordagem p/ uma mais ampla• Eventualmente estudo com colonoscopia pós-cirurgia para investigar

neoplasias associadas• Coleta de secreção para cultura e otimização do ATB-terapia

Referência Bibliográficas

• Sabiston 18ª edição

Obrigado Pela Atenção