Anatomia

Comp: 6 a 10cm

Tênias, convergem

Válvula Ileo-cecal: 2,5 cm

Posição :

qualquer uma no sentido horário

Histologia

10 aos 20 anos:

200 folículos linfóides

Após os 30 anos:

Poucos

Epitélio: cólon

Epidemiologia

7% dos indivíduos nos paises ocidentais

EUA: 200.000 /ano

África e Ásia: menor, resíduos alimentares

incidência entre sexos: similar

Pico: segunda década

Causa mais comum abdome agudo na criança,

adolescente e adulto jovem

Incidência

Relação com o número de folículos linfóides

Redução incidência nas últimas 4 a 5 décadas

Razões do declínio da incidência: mudanças nos

hábitos alimentares, vitaminas e antibióticos

Redução de apendicectomia por erro de diagnóstico:

40-50% na década de 40 para 10-15%

Etiologia

Obstrução do lúmen

Causas da obstrução:

-hiperplasia linfóide: mais comum em

crianças- 60%

-fecalitos: adultos – 35% dos pacientes

-corpos extranhos: sementes, fibras vegetais

-vermes: enterobius, áscaris

-neoplasias: apêndice, ceco, metástases

Fisiopatologia

Obstrução da luz, produção de muco

Distensão da luz, obstrução linfática

e venosa

Edema e proliferação bacteriana

Mais distensão da luz

Ulcerações da mucosa

infecção (supuração), gangrena e perfuração

Fisiopatologia

Perfuração e extravasamento de pus pode levar:

1. Bloqueio com formação de plastrão: 95% das vezes

2. Peritoneo livre, peritonite: 5%

em menor de 2 anos e maior de 65 anos

Perfuração:

ocorre na borda antimesentérica do apêndice

Fisiopatologia

Fases:

Catarral: intraluminal, mucosa

Supurativa: extensão até a serosa

Gangrenosa: trombose venosa,

isquemia da borda antimesentérica

Perfurativa: 90% por fecalito

Fisiopatologia

Regressão espontânea da crise:

Ocorre quando da desobstrução espontânea do

lúmen pela eliminação do fecalito ou

regressão da hiperplasia linfóide

Quadro Clínico

Dor abdominal, moderada, contínua: 2/3 pacientes

McBurney

1 a 12 hs .

1

2

3

Quadro Clínico

Dor abdominal,

moderada, contínua:

2/3 pacientes

McBurney

1 a 12 hs .

1

2

3

Quadro Clínico

Localização da dor:

referida: estimulação das terminações nervosas

aferentes do intestino delgado que possuem

a mesma origem

localizada: contato do apêndice com o peritoneo

parietal – terminações somáticas

Quadro Clínico X Localização do apêndice

Retrocecal intraperitoneal: 2/3 das pessoas

Borda da pelvis: ¼ das pessoas, disuria e dor supra

púbica

Retroperitoneal: atrás do ceco e colon ascendente, 5%:

dor lombar ou flanco e alterações urinária

dor testicular: irritação da artéria espermática

e do ureter

Localização do apêndice

Outras:

ponta longa: no quadrante inferior E

situs inversus

má rotação: da região infra esplênica e FID

Quadro Clínico

“ Metade a ¼ não apresentam quadro típico”

“ Nenhum dado é infalível para confirmar ou excluir”

Anorexia: quase sempre, questionar se não presente

Náuseas: 90%

Vômito após a dor : 50%, uma ou duas vezes :

se vier antes, questionar

Hábito intestinal: geralmente normal, diarréia ou cons-

tipação

Exame físico

temperatura: raramente acima de

38 º C

pulso e respiração: se alteram

pouco

dor abdominal à palpação: o mais freqüente

-ponto de McBurney, na maioria das vezes

- sinal de Blumberg: irritação peritoneal

Exame físico

Dor a percussão ou tosse

Defesa voluntária ou rigidez involuntária:

na expiração, há relaxamento da parede – voluntária

Sinal de Rovsing: dor no QID com palpação do QIE

Hiperestesia cutânea

Plastrão

Exame físico

Sinais tardios

Sinal do Obturador: apêndice em localização pélvica

rotação interna passiva da coxa flexionada

Sinal do Psoas: extensão passiva da coxa ou flexão

ativa contra resistência

Exame físico

Toque retal e exame ginecológico:

importante para o DD com doenças pélvicas

pesquisar sensibilidade

sinais de aumento da temperatura

massas pélvicas

secreção vaginal

Exame físico

Complicações:

Plastrão: omento e alças intestinais

Perfuração em peritoneo livre: íleo, distensão, dor

em todo abdômen

Pileflebite e abcesso hepático: febre alta, calafrios,

dor no QSD e icterícia

Abcessos intracavitário ou – rim ou bolsa escrotal

Diagnóstico

É um dos mais difíceis de ser estabelecido

História e exame físico

¼ a ½ sem quadro típico

Ausculta: redução dos ruidos abdominais

Diagnóstico

Exames de laboratório:

“não são fundamentais, mas auxiliam no suporte

secundário e, para afastar outras doenças”

Leucócitose moderada: 10.000 a 20.000 / mm3

com neutrofilia e desvio a esquerda

Leucograma normal em até 1/3 casos

Diagnóstico

Desvio a esquerda: mesmo sem leucocitose

Somente 4% apresentam leucograma normal

Urianálise:

albuminúria discreta, leucócitos, hemáceas e bactérias:

apêndice próximo do ureter

alterações acentuadas: a favor de anormalidades do

trato urinário

Raio X

Raio X simples do abdomen:

- fecalito, observado raramente

- gás na luz do apêndice

- massa comprimindo o ceco

- distensão de alças delgadas no QID, escoliose

- desaparecimento da sombra do psoas e da gordura

pré- peritoneal e edema da parede

Raio X

Enema opaco:

- útil nos casos atípicos com elevado risco cirúrgico

- negativo: apêndice visibilizado com mucosa normal

- falso negativo: 10%

- positivo: ausência de enchimento, efeito de massa nos

bordos do ceco e extravasamento do contraste

Laparoscopia

Meio de diagnóstico e tratamento

Útil em mulheres jovens com dor na FID:

- a visualização, confirma a doença

- ausência de alterações, exclui apendicite

Ultra-som e TC

Ultra-som:

transdutor TV: positividade de até 85%

vantagem: diagnóstico diferencial com doenças TGU

TC:

nos processos perfurativos

abcessos periapendiculares

Diagnóstico diferencial

Qualquer quadro de abdomen agudo

Processos pélvicos ginecológicos:

abcesso tubovariano, cisto ovário torcido, gravidez

ectópica, cisto ovário roto

Gastroenterite, cólica renal, pielonefrite aguda

Doença de Crohn, divertículo de Meckel

Linfadenite mesentérica

Tratamento

Cirurgia aberta ou laparoscópica

Resultados e morbidade, iguais

Laparoscópica:

- Desvantagem: maior tempo cirúrgico, maior custo,

falta de domínio da técnica,

- Vantagem: elucidação no DD

Tratamento

Antibióticos

Cefoxitina

Cefotetan, dose única

Clindamicina e aminoglicosídeo, Bacteroides

Metronidazol e aminoglicosídeo

Ceftriaxona

Ato operatório

Incisão de MacBurney – oblíqua na FID

Rockey – Davis – incisão transversa

Indicações: certeza do diagnóstico

Duvida do diagnóstico: incisão mediana

Abcesso periapendicular: contra-indica a incisão mediana

Penrose: se houver coleção localizada

Complicações

Mortalidade:

0,1%, nas não complicadas,

0,5% nas gangrenosas

3 a 5% nas perfuradas

mortalidade maior: idosos e crianças

Maior causa de óbito: septicemia

Complicações

Morbidade: incidência geral: 10%

Gangrena e perfuração: aumenta em 5 e 10 vezes as

chances de complicações

Infecção de parede: mais freqüente

Abcesso abdominal: 2o.lugar, até 20% em perfuração

Abcesso hepático e pileflebite: raras

Complicações

Fístulas:

Necrose e perfuração da parede do ceco,

Soltamento de fio sutura, neoplasia,

Necrose por abcesso

A maioria fecham espontaneamente, quando bem

drenadas. Ausência de fechamento: pensar em

neoplasia, doença de Crohn, obstrução distal

Apendicite crônica

Dor abdominal crônica no QID

Intervalos de meses ou anos

Relacionado a desobstrução da luz apêndice

DD bastante difícil e de exclusão

Laparoscopia pode auxiliar no DD da dor

Confirmação é anatomopatológica: fibrose parede, obs-

trução da luz, ulceração mucosa e infiltrado inflamatório

Apendicite na criança

Rara antes de 2 anos: formato do apêndice

Vômito, irritabilidade, febre, flexão da coxa D e diarréia

Toda criança com diarréia após dor abdominal

Febre: mais elevada e o vômito mais intenso

Achado abdominal: distensão

Gravidade: falta de diagnóstico precoce

Apendicite na criança

Perfuração: 100% abaixo de 1 ano e 50% até 5 anos

Peritonite: elevada devido a falta de desenvolvimento

do omento e retardo diagnóstico

Morbidade e mortalidade: altas

Apendicite na gravidez

1 em 2.000

É a indicação mais comum de laparotomia na gravidez

localização variável com o volume uterino

vômitos, dor abdominal, leucocitose,são freqüentes

laparoscopia e ultra-sonografia, bastante úteis

Complicações maternas e fetais, elevadas após

perfuração

Apendicite no idoso

Incidência aumentando devido a maior longevidade

50-90% dos casos têm perfuração

Mortalidade elevada:

retardo no diagnóstico, insuficiência vascular,

doenças concomitantes, infecção grave

Sintomas típicos :

são menos pronunciados, febre e leucocitose: ausentes

Dor: discreta e difusa no QID

Distensão abdominal : freqüente

Mucocele

Muco anormal na luz

Mulheres 4:1

Formas:

Cística, cistoadenoma: cura com apendicectomia

Cistoadenocarcinoma: pode levar a rotura

psudomixoma peritoneal e ascite mucinosa

Prognóstico: ruim

Tumores do apêndice

Benignos: 4% dos anatomopato-

lógicos de peças cirúrgicas

Malígnos: em 1% dos casos

Carcinóides: menor de 2 cm ou invasãodo meso:

apendicectomia. Maior de 2 cm: colectomia D

Adenocarcinoma: infiltração gânglios, colectomia direita