universidade de cuiaba-unic disciplina de clínica cirúrgica apendicite aguda

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UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

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Page 1: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNICDisciplina de Cliacutenica Ciruacutergica

Apendicite Aguda

INTRODUCcedilAtildeO

ZACHARY COPE

ldquo Ersquo um truiacutesmo dizer que o diagnoacutestico correto eacute a preliminar essencial para um tratamento corretoO fato de o examinador tirar conclusotildees erradas as quais poderiam ter sido facilmente evitadas com uma tentativa real de diferenciaccedilatildeo cliacutenica tem resultados gravesrdquo

INTRODUCcedilAtildeO

MARK RAVITCH

ldquo A medicina moderna tornou-se a ciecircncia orientada para solicitaccedilatildeo de exames em vez da arte de escutar e examinar pacientesrdquo

HISTOacuteRIA

1581-TIFLITES E PERITIFLITES 1827-MELIER 1886-REGINALD FITZ 1889-McBURNEY

REGINALD HERBER FITZ (1843-1913)

Sociedade Medica de Boston - junho de 1886

natildeo se pode ignorar a enorme importacircncia da detecccedilatildeo precoce de um apecircndice que pode estourar

ldquoDeve-se pensar na cirurgia imediata para expor o apecircndice e verificar seu estado se depois de 24hs do iniacutecio da dor intensa a peritonite estaacute evidentemente aumentando e o estado do paciente eacute graverdquo

Mc Burney

ldquo no adulto meacutedio o ponto de maior sensibilidade fica exatamente a 5 cm da crista iliacuteaca anterior sobre uma linha traccedilada a partir deste ponto ateacute a cicatriz umbilicalrdquo

EPIDEMIOLOGIA

Incidecircncia7 (5-10) 1 cada 15 pessoas vem diminuindo nos EUA Maior incidecircncia entre 10 a 19 anos (populaccedilatildeo geral 11 casos em 10000anojaacute entre 10 e 19 anos 233)

Homem 2 1 Mulher-entre 10-20 anos Hereditaacuteria Raccedila branca Custos de 15 milhatildeo de doacutelaresano-EUA

ANATOMIA

O Apecircndice se comunica com o Ceco Vaacutelvula de Guerlach A mucosa cecal secreta liacutequidos Localizaccedilatildeo ldquohabitualrdquo do apecircndice

44 descendente interna 26 subcecal 17 ascendente interna

13 retrocecal

HISTOLOGIA

O apecircndice possui abundacircncia de foliacuteculos linfoacuteides na sua camada sub-mucosa

ETIOLOGIA

65 hiperplasia folicular linfoacuteide 35 fecalitos 4 corpo estranho

- parasitas

- sementes

- baacuterio

1 TUMORES-cecoapecircndicetbccrohn

PATOGENIA

Obstruccedilatildeo luminal Hipertensatildeo luminal Obstruccedilatildeo linfaacutetica e venosa Inflamaccedilatildeo Edema Isquemia Gangrena - Perfuraccedilatildeo

FASES EVOLUTIVAS

Catarral

Flegmonosa

Gangrenosa

Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS

Edematosa diminui retorno venoso e linfaacutetico-proliferaccedilatildeo bacteriana inflamaccedilatildeo

Supurativa maior proliferaccedilatildeo bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial

Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-microperfuraccedilotildees-lesotildees ulceradas-proliferaccedilatildeo de anaeroacutebios- fibrina-plastratildeo

Perfurativa liacutequido purulento-

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 2: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

INTRODUCcedilAtildeO

ZACHARY COPE

ldquo Ersquo um truiacutesmo dizer que o diagnoacutestico correto eacute a preliminar essencial para um tratamento corretoO fato de o examinador tirar conclusotildees erradas as quais poderiam ter sido facilmente evitadas com uma tentativa real de diferenciaccedilatildeo cliacutenica tem resultados gravesrdquo

INTRODUCcedilAtildeO

MARK RAVITCH

ldquo A medicina moderna tornou-se a ciecircncia orientada para solicitaccedilatildeo de exames em vez da arte de escutar e examinar pacientesrdquo

HISTOacuteRIA

1581-TIFLITES E PERITIFLITES 1827-MELIER 1886-REGINALD FITZ 1889-McBURNEY

REGINALD HERBER FITZ (1843-1913)

Sociedade Medica de Boston - junho de 1886

natildeo se pode ignorar a enorme importacircncia da detecccedilatildeo precoce de um apecircndice que pode estourar

ldquoDeve-se pensar na cirurgia imediata para expor o apecircndice e verificar seu estado se depois de 24hs do iniacutecio da dor intensa a peritonite estaacute evidentemente aumentando e o estado do paciente eacute graverdquo

Mc Burney

ldquo no adulto meacutedio o ponto de maior sensibilidade fica exatamente a 5 cm da crista iliacuteaca anterior sobre uma linha traccedilada a partir deste ponto ateacute a cicatriz umbilicalrdquo

EPIDEMIOLOGIA

Incidecircncia7 (5-10) 1 cada 15 pessoas vem diminuindo nos EUA Maior incidecircncia entre 10 a 19 anos (populaccedilatildeo geral 11 casos em 10000anojaacute entre 10 e 19 anos 233)

Homem 2 1 Mulher-entre 10-20 anos Hereditaacuteria Raccedila branca Custos de 15 milhatildeo de doacutelaresano-EUA

ANATOMIA

O Apecircndice se comunica com o Ceco Vaacutelvula de Guerlach A mucosa cecal secreta liacutequidos Localizaccedilatildeo ldquohabitualrdquo do apecircndice

44 descendente interna 26 subcecal 17 ascendente interna

13 retrocecal

HISTOLOGIA

O apecircndice possui abundacircncia de foliacuteculos linfoacuteides na sua camada sub-mucosa

ETIOLOGIA

65 hiperplasia folicular linfoacuteide 35 fecalitos 4 corpo estranho

- parasitas

- sementes

- baacuterio

1 TUMORES-cecoapecircndicetbccrohn

PATOGENIA

Obstruccedilatildeo luminal Hipertensatildeo luminal Obstruccedilatildeo linfaacutetica e venosa Inflamaccedilatildeo Edema Isquemia Gangrena - Perfuraccedilatildeo

FASES EVOLUTIVAS

Catarral

Flegmonosa

Gangrenosa

Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS

Edematosa diminui retorno venoso e linfaacutetico-proliferaccedilatildeo bacteriana inflamaccedilatildeo

Supurativa maior proliferaccedilatildeo bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial

Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-microperfuraccedilotildees-lesotildees ulceradas-proliferaccedilatildeo de anaeroacutebios- fibrina-plastratildeo

Perfurativa liacutequido purulento-

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 3: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

INTRODUCcedilAtildeO

MARK RAVITCH

ldquo A medicina moderna tornou-se a ciecircncia orientada para solicitaccedilatildeo de exames em vez da arte de escutar e examinar pacientesrdquo

HISTOacuteRIA

1581-TIFLITES E PERITIFLITES 1827-MELIER 1886-REGINALD FITZ 1889-McBURNEY

REGINALD HERBER FITZ (1843-1913)

Sociedade Medica de Boston - junho de 1886

natildeo se pode ignorar a enorme importacircncia da detecccedilatildeo precoce de um apecircndice que pode estourar

ldquoDeve-se pensar na cirurgia imediata para expor o apecircndice e verificar seu estado se depois de 24hs do iniacutecio da dor intensa a peritonite estaacute evidentemente aumentando e o estado do paciente eacute graverdquo

Mc Burney

ldquo no adulto meacutedio o ponto de maior sensibilidade fica exatamente a 5 cm da crista iliacuteaca anterior sobre uma linha traccedilada a partir deste ponto ateacute a cicatriz umbilicalrdquo

EPIDEMIOLOGIA

Incidecircncia7 (5-10) 1 cada 15 pessoas vem diminuindo nos EUA Maior incidecircncia entre 10 a 19 anos (populaccedilatildeo geral 11 casos em 10000anojaacute entre 10 e 19 anos 233)

Homem 2 1 Mulher-entre 10-20 anos Hereditaacuteria Raccedila branca Custos de 15 milhatildeo de doacutelaresano-EUA

ANATOMIA

O Apecircndice se comunica com o Ceco Vaacutelvula de Guerlach A mucosa cecal secreta liacutequidos Localizaccedilatildeo ldquohabitualrdquo do apecircndice

44 descendente interna 26 subcecal 17 ascendente interna

13 retrocecal

HISTOLOGIA

O apecircndice possui abundacircncia de foliacuteculos linfoacuteides na sua camada sub-mucosa

ETIOLOGIA

65 hiperplasia folicular linfoacuteide 35 fecalitos 4 corpo estranho

- parasitas

- sementes

- baacuterio

1 TUMORES-cecoapecircndicetbccrohn

PATOGENIA

Obstruccedilatildeo luminal Hipertensatildeo luminal Obstruccedilatildeo linfaacutetica e venosa Inflamaccedilatildeo Edema Isquemia Gangrena - Perfuraccedilatildeo

FASES EVOLUTIVAS

Catarral

Flegmonosa

Gangrenosa

Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS

Edematosa diminui retorno venoso e linfaacutetico-proliferaccedilatildeo bacteriana inflamaccedilatildeo

Supurativa maior proliferaccedilatildeo bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial

Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-microperfuraccedilotildees-lesotildees ulceradas-proliferaccedilatildeo de anaeroacutebios- fibrina-plastratildeo

Perfurativa liacutequido purulento-

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 4: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

HISTOacuteRIA

1581-TIFLITES E PERITIFLITES 1827-MELIER 1886-REGINALD FITZ 1889-McBURNEY

REGINALD HERBER FITZ (1843-1913)

Sociedade Medica de Boston - junho de 1886

natildeo se pode ignorar a enorme importacircncia da detecccedilatildeo precoce de um apecircndice que pode estourar

ldquoDeve-se pensar na cirurgia imediata para expor o apecircndice e verificar seu estado se depois de 24hs do iniacutecio da dor intensa a peritonite estaacute evidentemente aumentando e o estado do paciente eacute graverdquo

Mc Burney

ldquo no adulto meacutedio o ponto de maior sensibilidade fica exatamente a 5 cm da crista iliacuteaca anterior sobre uma linha traccedilada a partir deste ponto ateacute a cicatriz umbilicalrdquo

EPIDEMIOLOGIA

Incidecircncia7 (5-10) 1 cada 15 pessoas vem diminuindo nos EUA Maior incidecircncia entre 10 a 19 anos (populaccedilatildeo geral 11 casos em 10000anojaacute entre 10 e 19 anos 233)

Homem 2 1 Mulher-entre 10-20 anos Hereditaacuteria Raccedila branca Custos de 15 milhatildeo de doacutelaresano-EUA

ANATOMIA

O Apecircndice se comunica com o Ceco Vaacutelvula de Guerlach A mucosa cecal secreta liacutequidos Localizaccedilatildeo ldquohabitualrdquo do apecircndice

44 descendente interna 26 subcecal 17 ascendente interna

13 retrocecal

HISTOLOGIA

O apecircndice possui abundacircncia de foliacuteculos linfoacuteides na sua camada sub-mucosa

ETIOLOGIA

65 hiperplasia folicular linfoacuteide 35 fecalitos 4 corpo estranho

- parasitas

- sementes

- baacuterio

1 TUMORES-cecoapecircndicetbccrohn

PATOGENIA

Obstruccedilatildeo luminal Hipertensatildeo luminal Obstruccedilatildeo linfaacutetica e venosa Inflamaccedilatildeo Edema Isquemia Gangrena - Perfuraccedilatildeo

FASES EVOLUTIVAS

Catarral

Flegmonosa

Gangrenosa

Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS

Edematosa diminui retorno venoso e linfaacutetico-proliferaccedilatildeo bacteriana inflamaccedilatildeo

Supurativa maior proliferaccedilatildeo bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial

Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-microperfuraccedilotildees-lesotildees ulceradas-proliferaccedilatildeo de anaeroacutebios- fibrina-plastratildeo

Perfurativa liacutequido purulento-

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 5: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

REGINALD HERBER FITZ (1843-1913)

Sociedade Medica de Boston - junho de 1886

natildeo se pode ignorar a enorme importacircncia da detecccedilatildeo precoce de um apecircndice que pode estourar

ldquoDeve-se pensar na cirurgia imediata para expor o apecircndice e verificar seu estado se depois de 24hs do iniacutecio da dor intensa a peritonite estaacute evidentemente aumentando e o estado do paciente eacute graverdquo

Mc Burney

ldquo no adulto meacutedio o ponto de maior sensibilidade fica exatamente a 5 cm da crista iliacuteaca anterior sobre uma linha traccedilada a partir deste ponto ateacute a cicatriz umbilicalrdquo

EPIDEMIOLOGIA

Incidecircncia7 (5-10) 1 cada 15 pessoas vem diminuindo nos EUA Maior incidecircncia entre 10 a 19 anos (populaccedilatildeo geral 11 casos em 10000anojaacute entre 10 e 19 anos 233)

Homem 2 1 Mulher-entre 10-20 anos Hereditaacuteria Raccedila branca Custos de 15 milhatildeo de doacutelaresano-EUA

ANATOMIA

O Apecircndice se comunica com o Ceco Vaacutelvula de Guerlach A mucosa cecal secreta liacutequidos Localizaccedilatildeo ldquohabitualrdquo do apecircndice

44 descendente interna 26 subcecal 17 ascendente interna

13 retrocecal

HISTOLOGIA

O apecircndice possui abundacircncia de foliacuteculos linfoacuteides na sua camada sub-mucosa

ETIOLOGIA

65 hiperplasia folicular linfoacuteide 35 fecalitos 4 corpo estranho

- parasitas

- sementes

- baacuterio

1 TUMORES-cecoapecircndicetbccrohn

PATOGENIA

Obstruccedilatildeo luminal Hipertensatildeo luminal Obstruccedilatildeo linfaacutetica e venosa Inflamaccedilatildeo Edema Isquemia Gangrena - Perfuraccedilatildeo

FASES EVOLUTIVAS

Catarral

Flegmonosa

Gangrenosa

Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS

Edematosa diminui retorno venoso e linfaacutetico-proliferaccedilatildeo bacteriana inflamaccedilatildeo

Supurativa maior proliferaccedilatildeo bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial

Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-microperfuraccedilotildees-lesotildees ulceradas-proliferaccedilatildeo de anaeroacutebios- fibrina-plastratildeo

Perfurativa liacutequido purulento-

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 6: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

Mc Burney

ldquo no adulto meacutedio o ponto de maior sensibilidade fica exatamente a 5 cm da crista iliacuteaca anterior sobre uma linha traccedilada a partir deste ponto ateacute a cicatriz umbilicalrdquo

EPIDEMIOLOGIA

Incidecircncia7 (5-10) 1 cada 15 pessoas vem diminuindo nos EUA Maior incidecircncia entre 10 a 19 anos (populaccedilatildeo geral 11 casos em 10000anojaacute entre 10 e 19 anos 233)

Homem 2 1 Mulher-entre 10-20 anos Hereditaacuteria Raccedila branca Custos de 15 milhatildeo de doacutelaresano-EUA

ANATOMIA

O Apecircndice se comunica com o Ceco Vaacutelvula de Guerlach A mucosa cecal secreta liacutequidos Localizaccedilatildeo ldquohabitualrdquo do apecircndice

44 descendente interna 26 subcecal 17 ascendente interna

13 retrocecal

HISTOLOGIA

O apecircndice possui abundacircncia de foliacuteculos linfoacuteides na sua camada sub-mucosa

ETIOLOGIA

65 hiperplasia folicular linfoacuteide 35 fecalitos 4 corpo estranho

- parasitas

- sementes

- baacuterio

1 TUMORES-cecoapecircndicetbccrohn

PATOGENIA

Obstruccedilatildeo luminal Hipertensatildeo luminal Obstruccedilatildeo linfaacutetica e venosa Inflamaccedilatildeo Edema Isquemia Gangrena - Perfuraccedilatildeo

FASES EVOLUTIVAS

Catarral

Flegmonosa

Gangrenosa

Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS

Edematosa diminui retorno venoso e linfaacutetico-proliferaccedilatildeo bacteriana inflamaccedilatildeo

Supurativa maior proliferaccedilatildeo bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial

Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-microperfuraccedilotildees-lesotildees ulceradas-proliferaccedilatildeo de anaeroacutebios- fibrina-plastratildeo

Perfurativa liacutequido purulento-

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 7: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

EPIDEMIOLOGIA

Incidecircncia7 (5-10) 1 cada 15 pessoas vem diminuindo nos EUA Maior incidecircncia entre 10 a 19 anos (populaccedilatildeo geral 11 casos em 10000anojaacute entre 10 e 19 anos 233)

Homem 2 1 Mulher-entre 10-20 anos Hereditaacuteria Raccedila branca Custos de 15 milhatildeo de doacutelaresano-EUA

ANATOMIA

O Apecircndice se comunica com o Ceco Vaacutelvula de Guerlach A mucosa cecal secreta liacutequidos Localizaccedilatildeo ldquohabitualrdquo do apecircndice

44 descendente interna 26 subcecal 17 ascendente interna

13 retrocecal

HISTOLOGIA

O apecircndice possui abundacircncia de foliacuteculos linfoacuteides na sua camada sub-mucosa

ETIOLOGIA

65 hiperplasia folicular linfoacuteide 35 fecalitos 4 corpo estranho

- parasitas

- sementes

- baacuterio

1 TUMORES-cecoapecircndicetbccrohn

PATOGENIA

Obstruccedilatildeo luminal Hipertensatildeo luminal Obstruccedilatildeo linfaacutetica e venosa Inflamaccedilatildeo Edema Isquemia Gangrena - Perfuraccedilatildeo

FASES EVOLUTIVAS

Catarral

Flegmonosa

Gangrenosa

Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS

Edematosa diminui retorno venoso e linfaacutetico-proliferaccedilatildeo bacteriana inflamaccedilatildeo

Supurativa maior proliferaccedilatildeo bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial

Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-microperfuraccedilotildees-lesotildees ulceradas-proliferaccedilatildeo de anaeroacutebios- fibrina-plastratildeo

Perfurativa liacutequido purulento-

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 8: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

ANATOMIA

O Apecircndice se comunica com o Ceco Vaacutelvula de Guerlach A mucosa cecal secreta liacutequidos Localizaccedilatildeo ldquohabitualrdquo do apecircndice

44 descendente interna 26 subcecal 17 ascendente interna

13 retrocecal

HISTOLOGIA

O apecircndice possui abundacircncia de foliacuteculos linfoacuteides na sua camada sub-mucosa

ETIOLOGIA

65 hiperplasia folicular linfoacuteide 35 fecalitos 4 corpo estranho

- parasitas

- sementes

- baacuterio

1 TUMORES-cecoapecircndicetbccrohn

PATOGENIA

Obstruccedilatildeo luminal Hipertensatildeo luminal Obstruccedilatildeo linfaacutetica e venosa Inflamaccedilatildeo Edema Isquemia Gangrena - Perfuraccedilatildeo

FASES EVOLUTIVAS

Catarral

Flegmonosa

Gangrenosa

Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS

Edematosa diminui retorno venoso e linfaacutetico-proliferaccedilatildeo bacteriana inflamaccedilatildeo

Supurativa maior proliferaccedilatildeo bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial

Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-microperfuraccedilotildees-lesotildees ulceradas-proliferaccedilatildeo de anaeroacutebios- fibrina-plastratildeo

Perfurativa liacutequido purulento-

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 9: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

HISTOLOGIA

O apecircndice possui abundacircncia de foliacuteculos linfoacuteides na sua camada sub-mucosa

ETIOLOGIA

65 hiperplasia folicular linfoacuteide 35 fecalitos 4 corpo estranho

- parasitas

- sementes

- baacuterio

1 TUMORES-cecoapecircndicetbccrohn

PATOGENIA

Obstruccedilatildeo luminal Hipertensatildeo luminal Obstruccedilatildeo linfaacutetica e venosa Inflamaccedilatildeo Edema Isquemia Gangrena - Perfuraccedilatildeo

FASES EVOLUTIVAS

Catarral

Flegmonosa

Gangrenosa

Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS

Edematosa diminui retorno venoso e linfaacutetico-proliferaccedilatildeo bacteriana inflamaccedilatildeo

Supurativa maior proliferaccedilatildeo bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial

Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-microperfuraccedilotildees-lesotildees ulceradas-proliferaccedilatildeo de anaeroacutebios- fibrina-plastratildeo

Perfurativa liacutequido purulento-

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 10: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

ETIOLOGIA

65 hiperplasia folicular linfoacuteide 35 fecalitos 4 corpo estranho

- parasitas

- sementes

- baacuterio

1 TUMORES-cecoapecircndicetbccrohn

PATOGENIA

Obstruccedilatildeo luminal Hipertensatildeo luminal Obstruccedilatildeo linfaacutetica e venosa Inflamaccedilatildeo Edema Isquemia Gangrena - Perfuraccedilatildeo

FASES EVOLUTIVAS

Catarral

Flegmonosa

Gangrenosa

Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS

Edematosa diminui retorno venoso e linfaacutetico-proliferaccedilatildeo bacteriana inflamaccedilatildeo

Supurativa maior proliferaccedilatildeo bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial

Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-microperfuraccedilotildees-lesotildees ulceradas-proliferaccedilatildeo de anaeroacutebios- fibrina-plastratildeo

Perfurativa liacutequido purulento-

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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PATOGENIA

Obstruccedilatildeo luminal Hipertensatildeo luminal Obstruccedilatildeo linfaacutetica e venosa Inflamaccedilatildeo Edema Isquemia Gangrena - Perfuraccedilatildeo

FASES EVOLUTIVAS

Catarral

Flegmonosa

Gangrenosa

Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS

Edematosa diminui retorno venoso e linfaacutetico-proliferaccedilatildeo bacteriana inflamaccedilatildeo

Supurativa maior proliferaccedilatildeo bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial

Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-microperfuraccedilotildees-lesotildees ulceradas-proliferaccedilatildeo de anaeroacutebios- fibrina-plastratildeo

Perfurativa liacutequido purulento-

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 12: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

FASES EVOLUTIVAS

Catarral

Flegmonosa

Gangrenosa

Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS

Edematosa diminui retorno venoso e linfaacutetico-proliferaccedilatildeo bacteriana inflamaccedilatildeo

Supurativa maior proliferaccedilatildeo bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial

Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-microperfuraccedilotildees-lesotildees ulceradas-proliferaccedilatildeo de anaeroacutebios- fibrina-plastratildeo

Perfurativa liacutequido purulento-

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 13: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS

Edematosa diminui retorno venoso e linfaacutetico-proliferaccedilatildeo bacteriana inflamaccedilatildeo

Supurativa maior proliferaccedilatildeo bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial

Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-microperfuraccedilotildees-lesotildees ulceradas-proliferaccedilatildeo de anaeroacutebios- fibrina-plastratildeo

Perfurativa liacutequido purulento-

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 14: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

1-PLASTRAtildeO APENDICULAR Aderecircncias (exsudato fibrinoso) apecircndice inflamado delgado epiplon maior

2-ABSCESSO APENDICULAR apecircndice digerido pus (dentro do plastratildeo)

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 15: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

RELEMBRANDO

inflamaccedilatildeo constitui um mecanismo de defesa local exclusivo de tecidos mesenquimais lesados Pode ser definida como sendo uma

resposta local do tecido vascularizado

agredido caracterizada por alteraccedilotildees do sistema vascular dos componentes liacutequidos e celulares bem como por adaptaccedilotildees do tecido conjuntivo vizinho

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 16: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

CLASSIFICACcedilAtildeO DAS INFLAMACcedilOtildeES

Por resultarem em alteraccedilotildees morfoloacutegicas teciduais de diferentes caracteriacutesticas as inflamaccedilotildees recebem classificaccedilotildees estas podendo ser quanto ao tempo de duraccedilatildeo ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 17: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

Flegmatildeo ou celulite nesse tipo de inflamaccedilatildeo purulenta natildeo haacute formaccedilatildeo da membrana piogecircnica ou seja a coleccedilatildeo de pus natildeo se encontra concentrada em uma cavidade mas sim difusa sobre o tecido aleacutem disso haacute predominacircncia dos fenocircmenos vasculares com evidente eritema (hiperemia) e edema O exsudato purulento eacute mais fluido infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado O flegmatildeo eacute tambeacutem chamado de celulite nome dado para designar a inflamaccedilatildeo do tecido subcutacircneo

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 18: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

Abscesso cavidade neoformada encapsulada com centro necroacutetico e purulento parede interna com predomiacutenio neutrofiacutelico jaacute em processo regressivo (essa parede eacute chamada de membrana piogecircnica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizaccedilatildeo e fenocircmenos exsudativos Dessa uacuteltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose dependendo da evoluccedilatildeo do processo Essas respostas estatildeo diretamente ligadas agrave eliminaccedilatildeo do agente etioloacutegico (que eacute geralmente de origem infecciosa por bacteacuterias piogecircnicas) e agrave saiacuteda da coleccedilatildeo de pus existente no local Em relaccedilatildeo ao uacuteltimo fator podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta natildeo estaacute presente sob a forma de fiacutestulas ou ulceraccedilotildees no local

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 19: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

DIAGNOacuteSTICO

Desafio Cliacutenico Inuacutemeros diagnoacutesticos Urgecircncia no Diagnoacutestico Evoluccedilatildeo Natural=Perfuraccedilatildeo Apresentaccedilatildeo Cliacutenica Claacutessica50-60

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 20: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

DIAGNOacuteSTICO

Principal fator para o diagnoacutestico

-anamnese detalhada

-exame fiacutesico minucioso

Combinaccedilatildeo dos sintomas

Tempo de progressatildeo

Dor em fossa iliacuteaca direita

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 21: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

QUADRO CLINICO

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 22: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

Histoacuteria Cliacutenica

Dor abdominal aguda epigaacutestrica ou periumbilicalhellip apoacutes 6 a 12hs

Anorexia Naacuteuseas e vocircmitos Febre baixahellip apoacutes 12 a 24hs

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 23: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

Exame Fiacutesico

Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpaacutevel Distensatildeo abdominal Rovsing

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 24: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A) (dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

Dor no quadrante inferior direito (QID) Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID Defesa localizada no QID Naacuteuseas Vocircmitos Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com o diagnoacutestico

Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal

Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

PADRONIZACcedilAtildeO PARA A ABORDAGEM DIAGNOacuteSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDAPreparado por Dr Octacilio Martins Jr Coordenadores Dr Jorge Mattar e Dr Francisco Torggler Junho2002 ndash revisto em Fev2004

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 25: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

Apecircndice Cecal tumor carcinoide Ceco e Coacutelon Ca ndash doenccedila diverticular Hepatobiliar colecistite aguda Intestino DelgadoMeckel- Crohn Trato Urinaacuterio litiase - pielonefrite UacuteteroOvaacuterio torccedilatildeo de ovario-DIP Outros adenite mesenterica - peritonite primaria

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 26: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA

2 Exames laboratoriais (B)

Leucocitose (gt 12000 leucoacutecitos)

Obs 1 Histoacuteria de dor abdominal migratoacuteria para QID associado com leucocitose (gt 12000 leucoacutecitosmL) mostra valor preditivo positivo acima de 90 (B)

Obs 2 Sucessivas coletas de leucograma natildeo aumentam a possibilidade de diagnoacutestico de apendicite e podem confundir o raciociacutenio cliacutenico

Snyder BK amp Hayden S Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis Ann Emerg Med 33(5) 565-7 1999

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 27: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

Rotina Radioloacutegica de Abdomen Agudo Sinais Radioloacutegicos da Apendicite

-fecalito em FID -escoliose antaacutelgica -apagamento da sombra do psoas -niacutevel liacutequido em FID

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 28: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

Ultra-sonografia (US) ndash Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Apecircndice natildeo compressiacutevel 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Ausecircncia de peristaltismo 1048766 Ausecircncia de gaacutes no seu interior 1048766 Alteraccedilatildeo da gordura periapendicular 1048766 Alteraccedilatildeo do fluxo vascular do apecircndice inflamado

Obs A US eacute um exame de faacutecil realizaccedilatildeo natildeo invasivo natildeo expotildee o paciente agrave radiaccedilatildeo eacute um exame dinacircmico (permite a compressatildeo do local a ser avaliado) avalia de certa forma a vascularizaccedilatildeo local (Doppler) e eacute relativamente barato poreacutem eacute operador dependente

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 29: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 30: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

Dados estatiacutesticos ndash US (11)

- sensibilidade 75 ndash 90 - especificidade 86 ndash 100 - acuraacutecia 87 ndash 96 - valor preditivo positivo 91 ndash 94 - valor preditivo negativo 89 ndash 97

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 31: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

ULTRASSONOGRAFIA Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

Limitaccedilotildees

-operador dependente

-IMC gt25

-apendicite perfurada

-apendice normallt50 dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 32: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

Tomografia computadorizada(TC)Criteacuterios diagnoacutesticos (B)

1048766 Apecircndice com diacircmetro gt 60 mm 1048766 Densificaccedilatildeo dos planos gordurosos ceco-

apendiculares 1048766 Presenccedila de apendicolito 1048766 Liacutequido periapendicular 1048766 Presenccedila de ar extraluminar 1048766 Abscesso ou flegmatildeo local 1048766 Natildeo contrastaccedilatildeo do apecircndice (uso de contraste)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 33: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 34: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 35: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 36: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

Dados estatiacutesticos - TC (11)

- sensibilidade 90 - 100 - especificidade 91 - 99 - acuraacutecia 94 - 98 - valor preditivo positivo 92 - 98 - valor preditivo negativo 95 - 100

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 37: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

TRATAMENTO

Apendicite natildeo perfurada

antibioticoterapia profilaacuteticacefalosporina de segunda geraccedilatildeo

Apendicite complicada

antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 38: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

ANTIBIOTICOS

1ordm) Uso Profilaacutetico Apendicite aguda no momento da indicaccedilatildeo ciruacutergica (A)

- - Cefoxitina 10 g EV 66h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose apoacutes a indicaccedilatildeo ciruacutergica ainda no PA e completar 2 a 4 doses Suspender antibioticoterapia apoacutes este periacuteodo nas apendicites agudas natildeo complicadas (perfurada gangrenada abscesso apendicular ou peritonite) O uso de antibioacutetico profilaacutetico tem grau de recomendaccedilatildeo (A) e a droga utilizada foi consenso nosso Podem ser utilizadas alternativamente Ampicilina-Sulbactam Cefotetan MeropenenTicarcilina-Clavulonato Ertapenen por 24 horas ou menos

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 39: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

ANTIBIOTICOS

2ordm) Uso Terapecircutico No Centro Ciruacutergico se constatada apendicite aguda complicada (perfurada gangrenada abscesso periapendicular ou peritonite) colher 2 amostras da secreccedilatildeo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibioacutetico para uma das

associaccedilotildees a seguir mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41 42)

- Ceftriaxone (Rocefin reg) 1 g EV 1212 h e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro reg) 400 mg EV 1212 h (usar quinolona somente em pac gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina reg) 3 a 5 mgkgdia EV em dose uacutenica diaacuteria em 100 ml SF correr em 30 min(Evitar o uso desta associaccedilatildeo em pacientes com risco aumentado de insuficiecircncia renal como em idosos desidratados diabeacuteticos e nefropatas) e Metronidazol (Flagyl reg) 05 g EV 88 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 40: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

A literatura natildeo eacute conclusiva quanto agrave recomendaccedilatildeo preferencial a um dos meacutetodos

Revisatildeo The Cochrane Library 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

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Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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Apendicectomia laparoscoacutepica x aberta (29)

1048766 infecccedilatildeo de ferida quase 50 a menos na AL 1048766 abscesso intra-abdominal 3 vezes mais frequumlente na AL (especialmente se apecircndices gangrenadosperfurados) 1048766 duraccedilatildeo da cirurgia 14 minutos a mais na AL em meacutedia 1048766 dor no 1ordm PO menor na AL 1048766 estadia hospitalar menor na AL (07 dias a menos em meacutedia) 1048766 retorno agraves atividades normais AL em meacutedia 6 dias antes 1048766 retorno ao trabalho AL em meacutedia 3 dias antes 1048766 retorno aos esportes AL em meacutedia 7 dias antes 1048766 custos AL eacute mais onerosa

Wullstein C Barkhausen S and Gross E Results of Laparoscopic vs Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis Dis Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

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Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta

incisatildeo de 4 cm no ponto de McBurney

apecircndice na junccedilatildeo das tecircnias

ligadura da A apendicular

ligadura do coto apendicular

sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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TRATAMENTO

Cirurgia Aberta

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

ligadura da Aapendicular com clips

ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica

anestesia geral

3 portais

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ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

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CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

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Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOacutePICA

CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

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intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS

APENDICE NAtildeO INFLAMADO DOENCcedilA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

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intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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COMPLICACcedilOtildeES

Fiacutestula Digestiva Infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Abscesso cavitaacuterio Deiscecircncia de sutura Obstruccedilatildeo Intestinal

CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

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intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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CASOS ESPECIAIS

Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CROcircNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

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intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

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CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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1 Histoacuteria Cliacutenica e Exame Fiacutesico (A)(dados com forte relaccedilatildeo estatistiacuteca com o diagnoacutestico)

1048766 Dor no quadrante inferior direito (QID) 1048766 Dor peri-umbilical com localizaccedilatildeo no QID 1048766 Defesa localizada no QID 1048766 Naacuteuseas Vocircmitos 1048766 Anorexia

Obs Satildeo dados de histoacuteria e de exame fiacutesico tambeacutem importantes poreacutem com menor correlaccedilatildeo estatiacutestica com

o diagnoacutestico - Alteraccedilotildees urinaacuterias ginecoloacutegicas e de haacutebito intestinal - Na palpaccedilatildeo abdominal Sinal de Rovsing sinal do psoas sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regiatildeo do QID

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CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

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Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

Page 55: UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol39 no1 Satildeo Paulo JanFeb 2006 doi 101590S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISAtildeO Tomografia computadorizada sem contraste

intravenoso no abdome agudo quando e por que usar

CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes

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CONCLUSAtildeO O termo abdome agudo possui um sentido amplo englobando entidades distintas sejam funcionais

ou morfoloacutegicas que requerem atenccedilatildeo cliacutenica ou ciruacutergica imediata A dor abdominal aguda estaacute entre os trecircs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviccedilos de emergecircncia e hospitais(78)

Mindelzun et al(6) indicaram a partir de dados de revisatildeo obtidos pelo Comitecirc de Pesquisa da Organizaccedilatildeo Mundial de Gastroenterologia que cerca de dois terccedilos dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermeacutedio de estudos de imagem

A abordagem tradicional atraveacutes de estudos radioloacutegicos simples contrastados ou da US ainda eacute predominante Entretanto a introduccedilatildeo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta pois combina a rapidez do exame radioloacutegico simples com alta resoluccedilatildeo espacial e contraste entre partes moles

A sua utilizaccedilatildeo apresenta grande impacto na determinaccedilatildeo da causa e na orientaccedilatildeo terapecircutica do paciente com dor abdominal aguda principalmente naqueles com forte suspeita cliacutenica(78)

A qualidade das imagens obtidas atraveacutes da TC sem contraste eacute inquestionavelmente melhor quando comparada agrave radiografia simples e a literatura tem indicado com poucas ressalvas ganhos diagnoacutesticos significativos que justificam a sua utilizaccedilatildeo com destaque na suspeita de apendicite aguda coacutelica nefreacutetica e diverticulite

Permanecem contudo em discussatildeo as questotildees sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado bem como sobre os custos operacionais envolvidos para que se proceda a uma adequaccedilatildeo progressiva racional e fundamentada dos algoritmos diagnoacutesticos vigentes