aula 3 coleta e coloração de p

8/20/2019 Aula 3 Coleta e Coloração de P

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Teste de Papanicolau, também conhecido como CitologiaOncótica, Citologia Exfoliativa, Preventivo, Pap Test.

• As células são colhidas na região do orifício externo do colo e canalendocervical, colocadas em uma lamina transparente de vidro, corada e levadas aexame microscópio, que irá distinguir células normais de malignas e as queapresentem alterações indicativas de lesões pré-cancerosas.

•As lesões malignas ou pré-malignas do colo do útero somente poderão serdetectadas se o esfregaço cervico-vaginal conter células representativas doectocérvice e do endocérvice preservadas em numero suficiente paradiagnostico.


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Quando Realizar o Exame

•Toda a mulher que têm ou já teve atividade sexual deve submeter-se a examepreventivo.

•A periodicidade preconizada para a realização desse exame é, inicialmente, 1exame por ano.

•No caso de 2 exames normais seguidos (com intervalo de 1 ano entre eles), oexame deverá ser feito a cada 3 anos.

•Em caso de exames com resultados alterados a mulher deve seguir as orientaçõesfornecidas pelo médico que a acompanha.

Coleta em grávidas:•Pode ser feita em qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º mês.•A coleta deve ser feita com a espátula de Ayre.• Não usar escova de coleta endocervical.

Coleta em Virgens:•Deve ser realizada exclusivamente por profissional médico.


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O Formulário

•A importância do preenchimento do formulário de requisição de citologia éfundamental, bem como da identificação do exame.

•Falhas na identificação podem acarretar troca de exames, comprometendo o

trabalho.Identificação da Lâmina

•È obrigatório o uso de lamina com extremidade fosca para facilitar a identificação,que deve ser feita com lápis preto.

•Não usar caneta hidrográfica, esferográfica e etc, estas tintas dissolvem durante oprocesso de coloração das lâminas.

•Na parte fosca anotar o numero de registro da mulher, e as inicias de seu nome.


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Condições Ideais Para Uma Amostra de Qualidade

•Não estar menstruada. Preferencialmente, aguardar o 5º dia após a termino damenstruação.

•A presença de pequeno sangramento de origem não menstrual, não éimpeditivo para a coleta, principalmente nas mulheres na pós-menopausa.

•Não usar creme vaginal nem submeter-se a exames intravaginais (ultra-sonografia) por 2 dias antes do exame.

• Não manter relações sexuais 2 dias antes do exame.

•Não realizar ducha vaginal no dia do exame somente lavar por fora.

• Não usar cremes ou pomadas 2 dias antes do exame.

• É impossível realizar analise de amostra que contenha grande quantidade desangue ou esteja contaminada por creme vaginal, vaselina e outros.


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Iniciando a coleta

a) A Vulva – se há lesões esbranquiçadas ou hipercrômicas, nódulo verrugas e/ouferidas.b) A Vagina – o aspecto, a existência de lesões pólipos verrugas e corrimentos.

• A vagina e a vulva também desenvolvem câncer, e uma forma eficiente dediagnosticá-lo precocemente é verificar a existência de lesões suspeitas.

a) Escolha o espéculo mais adequado.

b) Introduza o espéculo, procedendo da seguinte forma:• Não lubrifique o especulo com qualquer tipo de óleo, glicerina, creme ou vaselina.• No caso de pessoas idosas com vaginas extremamente ressecadas, recomenda-semolhar o especulo com soro fisiológico ou solução salina.

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Introduza o espéculo, em posição vertical e ligeiramente inclinado.

Iniciada a introdução faça uma rotação de 90º, deixando-o em posiçãotransversa, de modo que a fenda da abertura do espéculo fique na posiçãohorizontal.


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FIXAÇÃO

A FIXAÇÃO DEVE SER PROCEDIDA IMEDIATAMENTE APÓS A COLETA, SEM NENHUMAESPERA. VISA CONSERVAR O MATERIAL COLHIDO, MANTENDO AS CARACTERÍSTICASORIGINAIS DAS CÉLULAS, PRESERVANDO-AS DO DESSECAMENTO (MÁ-FIXAÇÃO) QUE

IMPOSSIBILITARÁ A LEITURA DO EXAME.

HÁ 03 FORMAS DE PROCEDER A FIXAÇÃO:A) FIXAÇÃO a SECO: “SPRAY” (polietilenoglicol)Verificar a validade e aplicá-lo a uma distância de 20 cm da lâmina IMEDIATAMENTE APÓS ACOLETA (este procedimento não pode demorar mais que 40 segundos) e depois de aplicar ofixador deixar a lâmina na posição horizontal até o fixador secar por completo.


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B) FIXAÇÃO ÚMIDA: ÁLCOOL 95 % - colocar a lâmina no frasco com álcool95% imediatamente após a coleta (fixador de melhor resultado). Não retirar alâmina do álcool. Enviar o frasco com álcool, com a lâmina dentro para olaboratório para ser corado e analisado.

C) FIXAÇÃO MISTA (úmida e seca): colocar a lâmina no frasco com álcool95% imediatamente após a coleta, deixando-a neste líquido por no mínimo 30minutos. Após isto, retirá-la do álcool e deixá-la secar ao ar. Após estarcompletamente seca, colocá-la em um recipiente adequado para transporte aolaboratório.


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•1º Fase de Hidratação: álcool 70%, álcool 50%, águaColoração Nuclear: Hematoxilína de Harris – por 5 a 10 min.

“Água ácida” – (HCL 0,2%) , (dois mergulhos) tira o excesso, Água Corrente - 5 minutos

•2º Fase de Desidratação: álcool 50%, álcool 70%, álcool 95%Corante Diferenciador de citoplasma- Orange G -

e álcool 95Coloração de Citoplasma: EA 36 (Eosina alcoólica)

•3º Fase de Diafanização: álcool 95%, álcool 95%álcool absoluto,álcool absolutoXilol, Xilol

•4º Fase de Fixação Lâmina e Lamínula fixada com “goma”.


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Montagem do protocolo de coloração para o exame de Papanicolaou

Técnica de Coloração de Papanicolaou

1. Lavar as lâminas em água corrente – 5 a 15 minutos;

2. Corar na Hematoxilina de Harris –

3 a 5 minutos;3. Lavarem água corrente – 5 a 10 minutos;

4. Diferenciar no ácido acético a 10% e colocar por 1 minuto

em banho maria;

5. Lavar em água corrente – 10 a 15 minutos;

6. Lavar no álcool absoluto a 90% - 3 a 5 minutos;

7. Corar no Orange G –

3 a 5 minutos;8. Lavar em duas trocas de álcool – 2 imersões;

9. Corar no E.A-36 – 3 a 5 minutos;

10. Lavar em duas trocas de álcool – 2 imersões;

11. Fazer 3 trocas de xilol – 3 imersões.

12. 1º xilol – 5 minuto, 2º xilol e 3º xilol – o tempo necessário para

a montagem da lâmina.


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COMENTÁRIOS SOBRE os RESULTADOS

A amostra colhida, ao ser examinada no laboratório, será classificada em:

Amostra insatisfatória

Amostra satisfatória

Uma amostra será considerada insatisfatória quando há:

Ausência de identificação na lâmina ou na requisição;

Lâmina quebrada ou com material mal fixado;

Células escamosas bem preservadas cobrindo menos de 10% de superfície dalâmina;

Obscurecimento por sangue, inflamação, áreas espessas, má fixação,dessecamento etc., que impeçam a interpretação, de mais de 75% das célulasepiteliais.

Nestes casos não é possível se dar algum diagnóstico e por isso o exame deveser repetido.


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Possíveis colos encontrados


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Estudo de Caso

Data da Consulta: 13/08/1992

Identificação: R.P.D., 38 anos, mulher, negra, casada, de prendas domésticas, natural da Bahia.

Queixa principal: Sem queixas.

História da doença atual: Assintomática. Veio à consulta por orientação da visitadora sanitária de suacomunidade para fazer exame preventivo ginecológico. Refere ser a primeira vez que fará consulta comesta finalidade.

Antecedentes pessoais: Menarca aos 11 anos. Data da última menstruação: 30/07/1992. Ciclos

menstruais regulares (4/28). Início da atividade sexual aos 16 anos. Gesta VI para III (três partos normais etrês abortos provocados). Primeiro parto aos 18 anos. Fez uso de anticoncepcional oral durante 6 anos.Viroses próprias da infância. Fez "queimação de verruga nas partes baixas" há 2 anos e tratamento para"mancha no pulmão" há 15 anos e ficou curada. Nega ser diabética e hipertensa.

Antecedentes familiares: Mãe viva, diabética. Pai vivo, hipertenso. Dois irmãos vivos e saudáveis.

Hábitos de vida: Nega tabagismo. Etilista ocasional. Condições de alimentação e moradia regulares.

Exame físico: Paciente em bom estado geral.Pressão arterial: 130 x 80 mmHgPulso radial: 80 bpmFreqüência respiratória: 16 ipmTemperatura axilar: 36,5°CPeso: 54 Kg

Altura: 1,66m

Cabeça e pescoço: Prótese dentária na arcada superior Ausência de lesões da mucosa bucal Exame


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Cabeça e pescoço: Prótese dentária na arcada superior. Ausência de lesões da mucosa bucal. Examedo fundo de olho normal bilateralmente. Ausência de linfonodos palpáveis.

Tórax: Tórax simétrico. Mamas volumosas, normais à inspeção e à palpação. Linfonodos axilares esupraclaviculares impalpáveis. O exame dos aparelhos cardiovascular e respiratório não mostraanormalidades. Abdômen plano, flácido, simétrico, indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas

palpáveis. Fígado e baço impalpáveis.

Membros: Ausência de edemas.

Exame neurológico: sem anormalidades.

Exame ginecológico: Vulva normal. Ruptura incompleta de períneo. Cistocele de primeiro grau.

Conteúdo vaginal de pequeno volume, fluido, esbranquiçado, sem odor característico. Colo uterinocentral com mácula rubra e orifício externo em fenda transversa. Foi realizada coleta tríplice (fundo-de-saco vaginal, ectocérvice e endocérvice). Teste de Schiller: iodo-claro central. Toque vaginal: vaginaampla; colo de volume e consistência normais. Fundos-de-saco livres e elásticos. Corpo em posiçãointermediária, com volume, forma, consistência, mobilidade e sensibilidade normais. Anexos palpáveis,de tamanho, consistência e sensibilidade normais. Toque retal: Mucosa retal sem anormalidade.Paramétrios livres. Ausência de massas palpáveis.

Qual a hipótese diagnóstica?Ectopia da mucosa endocervical.

A paciente foi orientada no sentido de retornar em trinta dias para tomar conhecimento do resultado do

exame citológico.


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Em vista do resultado do exame citológico, a paciente foi informada sobre a necessidade de serencaminhada a um serviço mais bem aparelhado do que o posto de saúde, para que pudesse sersubmetida a exame colposcópico e à biópsia dirigida do colo do útero. Na semana seguinte, R.P.D. foiatendida pelo seu novo médico, Dr. Carlos. A paciente encontrava-se tensa porque uma vizinha que tinhacâncer fora atendida pelo mesmo Dr. Carlos, quatro meses antes. Observe o diálogo que se estabeleceuentre a paciente e o médico:

Dr. Carlos: Bom dia, dona Rita. Como está a senhora?D. Rita: Nervosa, doutor.

Dr. Carlos: Nunca fez exame ginecológico, dona Rita?D. Rita: Não é por isso não, doutor. É que eu fiz o exame preventivo do câncer lá no posto e o doutor de láme mandou para o senhor, dizendo que eu precisava fazer mais exames. O que está acontecendo? Euestou com câncer como a minha vizinha?Dr. Carlos: E se estiver, o que vai fazer?D. Rita: Não sei, doutor, me tratar, Não é?Dr. Carlos: lsso mesmo, dona Rita. Só que nós estamos adiantando a conversa. Por que não fazemos osexames e depois voltamos a conversar, tendo em mãos os resultados?D. Rita: Está bem, doutor. É mais certo, não ?


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R.P.D. foi submetida ao exame colposcópico, que mostrou pontilhado e macromosaico, e relevo com aumento significativo dolábio anterior do colo, que se mostrou iodo-negativo, sendo realizada a biópsia desta área. Se não houvesse possibilidade derealização da colposcopia, a biópsia poderia ser orientada pela área iodo-claro revelada pelo teste de Schiller: biópsiasmúltiplas, de preferência uma em cada quadrante do colo, na zona de transição entre a área iodo-clara e a área da mucosanormal. O teste de Schiller consiste na impregnação do epitélio cérvico-vaginal normal pela solução de lugol, que, devido aoteor alto de glicogênio encontrado em suas células, cora-se de castanho-escuro (iodo-positivo). As lesões displásicas oumalignas, pelas suas células pobres em glicogênio, não se coram (iodo-negativo).

Uma semana depois de submetida à colposcopia, R.P.D. é novamente atendida pelo Dr.Carlos. Observe o

novo diálogo que ocorreu entre eles:

D. Rita: Bom-dia, doutor. O resultado do exame chegou?Dr. Carlos: Chegou, dona Rita. Mostrou que a senhora vai ter que se tratar.D. Rita: Então deu câncer, doutor...Dr. Carlos: Deu, dona Rita, mas no início, e a senhora vai ficar curada com o tratamento.D. Rita: Para que é que eu fui fazer aquele preventivo? Eu estava bem, sem sentir nada, quieta no meucanto...


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Dr. Carlos: Sinal de que a doença não se alastrou. Foi ótimo que a visitadora sanitária tenha orientado asenhora para fazer o exame. O câncer do útero pode ser evitado. Se todas as mulheres soubessemdisso, fariam sempre o seu preventivo. A sua experiência pode ser um exemplo para as suas amigas dobairro.D. Rita: E agora, doutor, o que nós vamos fazer?Dr. Carlos: Agora, dona Rita, vamos retirar o colo do útero para que ele seja totalmente examinado.

Aspecto microscópico docarcinoma escamocelularin situ do colo uterino deR.P.D.(HE X4OO). Nota-se a substituição damucosa cervical porcélulas escamosasatípicas; a membranabasal está íntegra.

Foi então realizada a conização do colo uterino. A conização é um procedimento cirúrgico que pode serutilizado como terapêutica definitiva para o carcinoma in situ do colo uterino. A peça deve ser estudadaatravés da realização de cortes escalonados do cone, que devem resultar em não menos de 60 lâminas aserem examinadas. Este exame tem a finalidade de verificar se a lesão foi totalmente retirada e se existeou não invasão além da membrana basal do epitélio.

C id õ t ê ti


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Considerações terapêuticas

As modalidades terapêuticas aplicáveis ao carcinoma invasor do colo do útero dependem do estadiamento dotumor e da idade, da vida sexual e das condições clínicas da paciente.

De maneira geral, cirurgia é indicada nos casos iniciais, e a radioterapia, nos demais.

Em ambos os procedimentos, a relação médico-paciente deve permitir a abordagem das limitações queadvirão do tratamento: a cirurgia e a radioterapia levam à perda da capacidade reprodutiva; a radioterapiadificulta também a atividade sexual, em decorrência da estenose vaginal que provoca.

O tratamento indicado para o caso de R.P.D. é o cirúrgico e, dependendo do serviço que a realizará, podeconsistir em uma histerectomia total com retirada parcial dos paramétrios e do terço superior da vagina, ou naretirada total do útero, dos anexos e do terço superior vaginal, bem como esvaziamento linfático pélvico.

A cirurgia foi realizada, tendo transcorrido sem anormalidades. O exame anátomopatológico da peça cirúrgicanão mostrou lesão residual.

D. Rita foi reencaminhada ao posto de saúde, com relatório médico e orientação para ficar sob controle clínicoe citológico periódico. O posto de saúde deverá manter o serviço especializado informado sobre a evolução dapaciente.

De volta ao posto de saúde, D. Rita contatou a visitadora sanitária, colocando-se à disposição para participarde atividades educativas na comunidade. Sem dúvida alguma, ela foi motivada pela conduta humana eprofissional do Dr. Carlos. Deve-se notar a maneira adequada pela qual ele orientou o caso, permitindo umaboa relação médico-paciente.

Hoje, D. Rita sabe que o exame preventivo tem importância não só para detectar o câncer do colo do útero emfase curável, mas, principalmente, para detectar lesões pré-malignas, cujo controle permite evitar o

desenvolvimento do tumor.


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