Introdução à Sistematização do

cuidado IIInvestigação: Anamnese

Consulta de Enfermagem

A consulta de enfermagem é uma atividade privativa e prestada pelo

enfermeiro, na qual são identificados problemas de saúde e prescritas e

implementadas medidas de enfermagem com o objetivo de promoção,

proteção, recuperação ou reabilitação do paciente (CAIXETA, 2009).

RESOLUÇÃO COFEN nº 358/2009. Dispõe sobre a

Sistematização da Assistência de Enfermagem e a

implementação do Processo de Enfermagem.

Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo

deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou

privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.

§ 1º - [...] instituições prestadoras de: serviços de internação

hospitalar, ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações

comunitárias, fábricas, entre outros.

§ 2º – [...] o Processo de Saúde de Enfermagem corresponde a

Consulta de Enfermagem.

Processo de Enfermagem

O processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que

orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação

da prática profissional.

Serve para organizar o processo de trabalho de enfermagem.

Constitui um meio de aplicação dos fundamentos de

enfermagem na prática profissional.

Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas

inter-relacionada e interdependentes:

Investigação (coleta de dados: ANAMNESE e exame físico)

Diagnósticos de Enfermagem

Planejamento

Implementação

Avaliação

Avaliar é...

1. Determinar o valor de...

2. Calcular, estimar...

Então....Avaliação de saúde é

uma estimativa da condiçãode saúde do paciente.

Investigação

Trata-se de uma coleta sistemática de dados para

determinar/avaliar o estado de saúde do paciente e identificar

quaisquer problemas reais ou potenciais de saúde.

É realizada com a entrevista e o exame físico.

Investigação

Diagnóstico

(LEFEVRE, 2010)

Como a investigação leva ao diagnóstico?

A precisão, a eficiência , a eficácia e a segurança de todas as outras etapas do PE depende da capacidade de coletar os dados

investigativos precisos, relevantes e abrangentes.

Se sua investigação for imprecisa, vaga ou incompleta, você coloca seu paciente

em risco para o cuidado ineficaz, ineficiente e inseguro.

Etapas da investigação

1. Coleta de dados – coleta direta ou indireta.

Os pacientes e pessoas significativas;

Os registros médicos e de enfermagem;

Participantes adicionais: Ex: cuidadores.

Mesmo que a coleta de dados exija que você coleteinformações de várias fontes, considere sempre suainvestigação direta do paciente como sua principalfonte de informação. – informação mais atualizada

Regra:

Etapas da investigação

2. Identificação de indícios e realização deinferências: dados subjetivos e objetivos;

S – A : dados subjetivos – Afirmados

O – O: dados objetivos –observados/medidos

Ex: “Meu coração está disparando”

Ex: P = 150 bat/min, pulso cheio e forte.

3. Validação dos dados – comparação de dados com

os padrões de normalidade;

Ex: Suponha que você pergunta sobre a

possibilidade de está grávida, e ela responda Não.

Se você não fizer uma verificação perguntando:

“Quando foi seu ultimo dia da menstruação?” ou

encontrar um resultado de um teste gestacional.

Pode agir com base em uma não gravidez.

Ex: Mãe procura o serviço de saúde afirmando quesua filha está com febre. (informação subjetiva).

Durante o exame físico, a Tax: 36,5º (dado objetivo).

Dica:

Compare dados subjetivos e objetivos pra ver se o quea pessoa afirma é consistente com o que você observa.

4. Grupamento dos dados

Organização dos dados de acordo com os padrões de saúde.

1. Padrões funcionais e metabólicos;

2. Eliminação;

3. Atividade e exercício

4. Alimentação

5. Sono-repouso

(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

5. Identificação de padrões – determinar o que é ou

não relevante e descobrir fatores causais

6. Comunicação e registro de dados – promove

continuidade da assistência, exatidão das anotações

e pensamento crítico.

(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

Que recursos você usa?

Os pacientes e pessoas significativas;

Os registros médicos e de enfermagem;

Participantes adicionais: ex: cuidadores.

Mesmo que a coleta de dados exija que você coleteinformações de várias fontes, considere sempre suainvestigação direta do paciente como sua principalfonte de informação. – informação mais atualizada

Regra:

(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

Algumas Habilidades do Enfermeiro

◦ Saber ouvir e entender

◦ Saber explorar os dados que o paciente traz

◦ Demonstrar interesse e conhecimento

◦ Ser receptivo

◦ Estabelecer a comunicação terapêutica

Antes de ir pra entrevista...

Ao iniciar a entrevista: DICAS

INTRODUÇÃO

Apresente-se e identifique-se;

Verifique o nome as pessoa, se possível pergunte

como gostaria de ser chamado;

Explique o seu propósito;

Dê atenção total a pessoa;

Não tenha pressa;

Se possível, sente-se (demostra disponibilidade);

(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

Seja um ouvinte ativo empático;

Uso frases curtas de modo a fazer com que a pessoa,

perceba que você a entende (ex: sei, entendo...)

Permita que a pessoa saiba que você entende a

linguagem corporal.

◦ Ex: você me disse não sentir dor, mas você não me

parece confortável.

Seja paciente;

Evite o impulso de interromper;

Evite escrever durante a entrevista, se for o caso;

avise (ALFARO-LEFEVRE, 2010)

ANAMNESE: O QUE PERGUNTAR?

Corpo da Entrevista

Dados biográficos/bibliográficos/identificação:(nome, idade, sexo, profissão, estado civil,moradia, procedência, grau de instrução..) sãodados bibliográficos

Queixa principal (QP)

História da Doença Atual (HDA)

História das doenças anteriores pessoais efamiliares

Uso de medicamentos e alergias

Hábitos e costumes(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

Anamnese: Como perguntar?

1. Pergunte sobre o principal motivo da sua ida ao serviço

de saúde.

I. COMO O (A) SENHOR (A) ESTÁ?

2. Focalize as perguntas de modo a obter informações

detalhadas sobre os sinais e sintomas.

3. Não use perguntas indutoras: você não bebe álcool,

bebe? Está sentindo dor?

(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

Fechamento da Entrevista

1. Avisar o paciente que o final se aproxima. Ex:

temos 5 minutos pra terminar;

2. Pergunte “o que mais”?

3. Fazer um breve resumo dos dados mais

importantes colhidos;

4. Explique a rotina do serviço e forneça informações

sobre quem é responsável agora.

(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

Quais os objetivos da anamnese??

Objetivos

O paciente dirá como percebe seu estado desaúde: condições físicas e psíquicas

Situar como é o cliente, suas características geraise hábitos

Conhecer como o cliente percebe o processosaúde-doença: crenças e valores

Identificar as demandas de cuidado

Identificar sinais e sintomas

Leitura imediata das informações obtidas pelacomunicação verbal e não-verbal

(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

Tipos de comunicação

Verbal: Elaborações de questões para facilitar a relação enfermeiro-paciente

Não verbal: é feita através da leitura dos gestos, postura, tom de voz...

(BARROS, 2010)

Abertas: são aquelas que estimulam adescrição/relato do paciente

Ex: fale-me como é o lugar onde você mora?

Ex: como se sente?

Fechadas: evitam as respostas longas,permite o enfermeiro focar certos aspectosda entrevista.

◦ Ex: você toma remédios quando sente dor?

◦ Ex: está se sentindo bem?

Tipos de perguntas

(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

Complementares: São aquelasempregadas como o objetivo deesclarecer e aprofundar as informações.

Perguntas abertas

Trazem mais informações

Proporcionam a chance deverbalizar e envolver as pessoasno diálogo

Tendem a provocar a respostamais honesta

São menos ameaçadoras

Perguntas fechadas

Ajuda a esclarecer as respostas

Poupa tempo na emergência

Podem ser úteis para concentrara entrevista em dados específicos

Podem ser úteis em pacienteconfusos

Perguntas abertas

Podem permitir que o pacientesai do foco

Exigem respostas extensas

Perguntas fechadas

Podem ser mais ameaçadoras

Limitam a quantidade deinformação

Não incentivam o diálogo

Vantagem X desvantagem

(ALFARO-LEFEVRE, 2010)

Fatores que dificultam a sua aplicação

Dificuldades emocionais defesas e valores

Imposição de autoridade de enfermeiro

Ambiente inadequado

Expressão de opinião própria

Falta de habilidade técnica e científica

Falta de habilidade de relacionamento interpessoal

Coleta de dados

Erros comuns

Uso de adjetivos afetivos;

Uso de fala infantil;

Uso de termos médicos com pessoas leigas;

Enfoque a entrevista na áreas de preocupação do paciente.

1. O paciente diz: tenho uma erupção de pele que aparece e desaparece. O que você responderá?

2. O paciente diz: “ meu estômago tem estado dolorido”. O que você responderá?

3. O paciente diz: “ocorre ardência quando urino”. O que você diz?

Vamos praticar?

Vamos praticar?

1. Você examina um paciente e descobre que asmãos e as unhas do paciente estão sujas deterra, embora o resto do corpo esteja limpo. Oque você dirá a seguir?

2. Você examina um paciente e descobre umnódulo na parte posterior da cabeça. O quevocê perguntará a seguir?

Exercício...

J.M.S, 51anos, sexo masculino, pardo, procedente de moitabonita, viúvo, aposentado. Estudou até 1º série. Foi admitidoontem com dor no peito. Seu médico prescreveu os seguintesexames: ECG, radiografia de tórax e exames completos, incluindoglicemia. Os resultados desses exames foram recentementecolocados no prontuário. Ao conversar com paciente ele afirmasentir-se melhor hoje – sem dor. “É um alívio estar livre daqueledesconforto”. Você acha que ele aparenta estar um poucocansado ou abatido, fala com lentidão e suspira com maisfrequência do que o normal. Ele nega estar abatido. Seus sinaisvitais são os seguintes: PA: 140/90mmHg, FR: 22ipm, FC:74bpm (regular), Tax: 37ºC

Liste os dados subjetivos, dados objetivos e bibliográficos observados no caso.

Exercício

Homem de 72 anos, cego, apresentandoescoriações no braço direito e na testa. Relataque se bate muito nas coisas em casa e que usaa bengala para saber onde está.

1. Cite os dados objetivos e subjetivos;

2. Relate o que você acha irrelevante ou relevanteno caso;

1. Homem de 21 anos2. Casado, sem filhos3. Profissão bombeiro4. Altura: 1,83m, peso 76kg5. Tax: 36,6ºC, pulso: 60, FR:166. PA: 110/607. Inconsciente devido a lesão craniana8. Respirações espontâneas9. Pulmões limpos10. História de convulsão11. SVD drenando urina;

Exercício

12. Esposa informa que ele está constipado;

13. Alimentação por Sonda a cada 4h;

14. Rigidez de extremidades;

15. Apresenta áreas hiperemiadas nos doiscotovelos;

16. É alérgico a penicilina;

17. Esposa diz sentir-se que vai desabar;

18. Esposa informa que, antes do acidente, omarido orgulhava-se de sua forma física.

Relate os dados objetivos;Relate os dados subjetivos;Relate o que é irrelevante ou relevante;Agrupe as informações nos seguintes grupos abaixo:

◦ Percepção de saúde◦ Padrões nutricionais◦ Atividade◦ Sistema respiratório◦ Sistema cardiovascular◦ Sistema nervoso◦ Sistema gastrointestinal◦ Sistema geniturinário◦ Sistema tegumentar

Referências

ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do processo deenfermagem: Uma ferramenta para opensamento crítico, 2010.

BARROS, L;BOTTURA, A.L. Anamnese e examefísico: avaliação diagnóstica de enfermagemno adulto. 2ªed, 2010.