Introdução à Sistematização do
cuidado IIInvestigação: Anamnese
Consulta de Enfermagem
A consulta de enfermagem é uma atividade privativa e prestada pelo
enfermeiro, na qual são identificados problemas de saúde e prescritas e
implementadas medidas de enfermagem com o objetivo de promoção,
proteção, recuperação ou reabilitação do paciente (CAIXETA, 2009).
RESOLUÇÃO COFEN nº 358/2009. Dispõe sobre a
Sistematização da Assistência de Enfermagem e a
implementação do Processo de Enfermagem.
Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo
deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou
privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.
§ 1º - [...] instituições prestadoras de: serviços de internação
hospitalar, ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações
comunitárias, fábricas, entre outros.
§ 2º – [...] o Processo de Saúde de Enfermagem corresponde a
Consulta de Enfermagem.
Processo de Enfermagem
O processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que
orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação
da prática profissional.
Serve para organizar o processo de trabalho de enfermagem.
Constitui um meio de aplicação dos fundamentos de
enfermagem na prática profissional.
Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas
inter-relacionada e interdependentes:
Investigação (coleta de dados: ANAMNESE e exame físico)
Diagnósticos de Enfermagem
Planejamento
Implementação
Avaliação
Avaliar é...
1. Determinar o valor de...
2. Calcular, estimar...
Então....Avaliação de saúde é
uma estimativa da condiçãode saúde do paciente.
Investigação
Trata-se de uma coleta sistemática de dados para
determinar/avaliar o estado de saúde do paciente e identificar
quaisquer problemas reais ou potenciais de saúde.
É realizada com a entrevista e o exame físico.
Investigação
Diagnóstico
(LEFEVRE, 2010)
Como a investigação leva ao diagnóstico?
A precisão, a eficiência , a eficácia e a segurança de todas as outras etapas do PE depende da capacidade de coletar os dados
investigativos precisos, relevantes e abrangentes.
Se sua investigação for imprecisa, vaga ou incompleta, você coloca seu paciente
em risco para o cuidado ineficaz, ineficiente e inseguro.
Etapas da investigação
1. Coleta de dados – coleta direta ou indireta.
Os pacientes e pessoas significativas;
Os registros médicos e de enfermagem;
Participantes adicionais: Ex: cuidadores.
Mesmo que a coleta de dados exija que você coleteinformações de várias fontes, considere sempre suainvestigação direta do paciente como sua principalfonte de informação. – informação mais atualizada
Regra:
Etapas da investigação
2. Identificação de indícios e realização deinferências: dados subjetivos e objetivos;
S – A : dados subjetivos – Afirmados
O – O: dados objetivos –observados/medidos
Ex: “Meu coração está disparando”
Ex: P = 150 bat/min, pulso cheio e forte.
3. Validação dos dados – comparação de dados com
os padrões de normalidade;
Ex: Suponha que você pergunta sobre a
possibilidade de está grávida, e ela responda Não.
Se você não fizer uma verificação perguntando:
“Quando foi seu ultimo dia da menstruação?” ou
encontrar um resultado de um teste gestacional.
Pode agir com base em uma não gravidez.
Ex: Mãe procura o serviço de saúde afirmando quesua filha está com febre. (informação subjetiva).
Durante o exame físico, a Tax: 36,5º (dado objetivo).
Dica:
Compare dados subjetivos e objetivos pra ver se o quea pessoa afirma é consistente com o que você observa.
4. Grupamento dos dados
Organização dos dados de acordo com os padrões de saúde.
1. Padrões funcionais e metabólicos;
2. Eliminação;
3. Atividade e exercício
4. Alimentação
5. Sono-repouso
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)
5. Identificação de padrões – determinar o que é ou
não relevante e descobrir fatores causais
6. Comunicação e registro de dados – promove
continuidade da assistência, exatidão das anotações
e pensamento crítico.
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)
Que recursos você usa?
Os pacientes e pessoas significativas;
Os registros médicos e de enfermagem;
Participantes adicionais: ex: cuidadores.
Mesmo que a coleta de dados exija que você coleteinformações de várias fontes, considere sempre suainvestigação direta do paciente como sua principalfonte de informação. – informação mais atualizada
Regra:
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)
Algumas Habilidades do Enfermeiro
◦ Saber ouvir e entender
◦ Saber explorar os dados que o paciente traz
◦ Demonstrar interesse e conhecimento
◦ Ser receptivo
◦ Estabelecer a comunicação terapêutica
Antes de ir pra entrevista...
Ao iniciar a entrevista: DICAS
INTRODUÇÃO
Apresente-se e identifique-se;
Verifique o nome as pessoa, se possível pergunte
como gostaria de ser chamado;
Explique o seu propósito;
Dê atenção total a pessoa;
Não tenha pressa;
Se possível, sente-se (demostra disponibilidade);
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)
Seja um ouvinte ativo empático;
Uso frases curtas de modo a fazer com que a pessoa,
perceba que você a entende (ex: sei, entendo...)
Permita que a pessoa saiba que você entende a
linguagem corporal.
◦ Ex: você me disse não sentir dor, mas você não me
parece confortável.
Seja paciente;
Evite o impulso de interromper;
Evite escrever durante a entrevista, se for o caso;
avise (ALFARO-LEFEVRE, 2010)
ANAMNESE: O QUE PERGUNTAR?
Corpo da Entrevista
Dados biográficos/bibliográficos/identificação:(nome, idade, sexo, profissão, estado civil,moradia, procedência, grau de instrução..) sãodados bibliográficos
Queixa principal (QP)
História da Doença Atual (HDA)
História das doenças anteriores pessoais efamiliares
Uso de medicamentos e alergias
Hábitos e costumes(ALFARO-LEFEVRE, 2010)
Anamnese: Como perguntar?
1. Pergunte sobre o principal motivo da sua ida ao serviço
de saúde.
I. COMO O (A) SENHOR (A) ESTÁ?
2. Focalize as perguntas de modo a obter informações
detalhadas sobre os sinais e sintomas.
3. Não use perguntas indutoras: você não bebe álcool,
bebe? Está sentindo dor?
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)
Fechamento da Entrevista
1. Avisar o paciente que o final se aproxima. Ex:
temos 5 minutos pra terminar;
2. Pergunte “o que mais”?
3. Fazer um breve resumo dos dados mais
importantes colhidos;
4. Explique a rotina do serviço e forneça informações
sobre quem é responsável agora.
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)
Quais os objetivos da anamnese??
Objetivos
O paciente dirá como percebe seu estado desaúde: condições físicas e psíquicas
Situar como é o cliente, suas características geraise hábitos
Conhecer como o cliente percebe o processosaúde-doença: crenças e valores
Identificar as demandas de cuidado
Identificar sinais e sintomas
Leitura imediata das informações obtidas pelacomunicação verbal e não-verbal
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)
Tipos de comunicação
Verbal: Elaborações de questões para facilitar a relação enfermeiro-paciente
Não verbal: é feita através da leitura dos gestos, postura, tom de voz...
(BARROS, 2010)
Abertas: são aquelas que estimulam adescrição/relato do paciente
Ex: fale-me como é o lugar onde você mora?
Ex: como se sente?
Fechadas: evitam as respostas longas,permite o enfermeiro focar certos aspectosda entrevista.
◦ Ex: você toma remédios quando sente dor?
◦ Ex: está se sentindo bem?
Tipos de perguntas
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)
Complementares: São aquelasempregadas como o objetivo deesclarecer e aprofundar as informações.
Perguntas abertas
Trazem mais informações
Proporcionam a chance deverbalizar e envolver as pessoasno diálogo
Tendem a provocar a respostamais honesta
São menos ameaçadoras
Perguntas fechadas
Ajuda a esclarecer as respostas
Poupa tempo na emergência
Podem ser úteis para concentrara entrevista em dados específicos
Podem ser úteis em pacienteconfusos
Perguntas abertas
Podem permitir que o pacientesai do foco
Exigem respostas extensas
Perguntas fechadas
Podem ser mais ameaçadoras
Limitam a quantidade deinformação
Não incentivam o diálogo
Vantagem X desvantagem
(ALFARO-LEFEVRE, 2010)
Fatores que dificultam a sua aplicação
Dificuldades emocionais defesas e valores
Imposição de autoridade de enfermeiro
Ambiente inadequado
Expressão de opinião própria
Falta de habilidade técnica e científica
Falta de habilidade de relacionamento interpessoal
Coleta de dados
Erros comuns
Uso de adjetivos afetivos;
Uso de fala infantil;
Uso de termos médicos com pessoas leigas;
Enfoque a entrevista na áreas de preocupação do paciente.
1. O paciente diz: tenho uma erupção de pele que aparece e desaparece. O que você responderá?
2. O paciente diz: “ meu estômago tem estado dolorido”. O que você responderá?
3. O paciente diz: “ocorre ardência quando urino”. O que você diz?
Vamos praticar?
Vamos praticar?
1. Você examina um paciente e descobre que asmãos e as unhas do paciente estão sujas deterra, embora o resto do corpo esteja limpo. Oque você dirá a seguir?
2. Você examina um paciente e descobre umnódulo na parte posterior da cabeça. O quevocê perguntará a seguir?
Exercício...
J.M.S, 51anos, sexo masculino, pardo, procedente de moitabonita, viúvo, aposentado. Estudou até 1º série. Foi admitidoontem com dor no peito. Seu médico prescreveu os seguintesexames: ECG, radiografia de tórax e exames completos, incluindoglicemia. Os resultados desses exames foram recentementecolocados no prontuário. Ao conversar com paciente ele afirmasentir-se melhor hoje – sem dor. “É um alívio estar livre daqueledesconforto”. Você acha que ele aparenta estar um poucocansado ou abatido, fala com lentidão e suspira com maisfrequência do que o normal. Ele nega estar abatido. Seus sinaisvitais são os seguintes: PA: 140/90mmHg, FR: 22ipm, FC:74bpm (regular), Tax: 37ºC
Liste os dados subjetivos, dados objetivos e bibliográficos observados no caso.
Exercício
Homem de 72 anos, cego, apresentandoescoriações no braço direito e na testa. Relataque se bate muito nas coisas em casa e que usaa bengala para saber onde está.
1. Cite os dados objetivos e subjetivos;
2. Relate o que você acha irrelevante ou relevanteno caso;
1. Homem de 21 anos2. Casado, sem filhos3. Profissão bombeiro4. Altura: 1,83m, peso 76kg5. Tax: 36,6ºC, pulso: 60, FR:166. PA: 110/607. Inconsciente devido a lesão craniana8. Respirações espontâneas9. Pulmões limpos10. História de convulsão11. SVD drenando urina;
Exercício
12. Esposa informa que ele está constipado;
13. Alimentação por Sonda a cada 4h;
14. Rigidez de extremidades;
15. Apresenta áreas hiperemiadas nos doiscotovelos;
16. É alérgico a penicilina;
17. Esposa diz sentir-se que vai desabar;
18. Esposa informa que, antes do acidente, omarido orgulhava-se de sua forma física.
Relate os dados objetivos;Relate os dados subjetivos;Relate o que é irrelevante ou relevante;Agrupe as informações nos seguintes grupos abaixo:
◦ Percepção de saúde◦ Padrões nutricionais◦ Atividade◦ Sistema respiratório◦ Sistema cardiovascular◦ Sistema nervoso◦ Sistema gastrointestinal◦ Sistema geniturinário◦ Sistema tegumentar
Referências
ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do processo deenfermagem: Uma ferramenta para opensamento crítico, 2010.
BARROS, L;BOTTURA, A.L. Anamnese e examefísico: avaliação diagnóstica de enfermagemno adulto. 2ªed, 2010.