EndometrioseImportância na Infertilidade

Condutas em Infertilidade

Clínica Pró-CriarReprodução Assistida

Belo Horizonte – MGBrasil

ENDOMETRIOSE

Epidemiologia

Endometriose é a 2ª patologia ginecológica mais comum,após a miomatose, variando entre 7 - 50% no menácme

Wheeler JM. J Reprod Fertil, 1989

A incidência da endometriose em pacientes de infertilidade que realizam laparoscopia é de 20 a 50%

Já nas pacientes que realizam laparoscopia por outras indicações, a incidência é de 2-10% Verkanf et al, 1987– Strathy et al, 1982

ENDOMETRIOSE

1985 - American Fertility Society stage I (minimal disease) 1-5 points stage II (mild disease) 6-15 points

stage III (moderate disease) 16-40 points stage IV (severe disease) > 40 points.

Os pontos são classificados de acordo com o grau de envolvimento do peritônio, ovários, presença de obliteração do fundo de saco posterior, e aderências do ovário ou tubas.

Outros sítios e patologias são classificados em “outros achados”.

ENDOMETRIOSE

EstadiamentoClassificacão de Endometriose ASRM 1996

ENDOMETRIOSE

Epidemiologia

Fecundidade/ciclo é significativamente menor em mulheres c/ endometriose qdo comparadas com mulheres sem a patologia Jansen et al, 1986

Endometriose mínima 1-8%Moderada/Grave << 1%CONTROLE 3-14%

Adamson, Punta del Leste, março 2003

ENDOMETRIOSE

Epidemiologia

- Endometriose não tratada apresenta efeito adverso na probabilidade de um nascimento

- Nos casos de endometriose moderada e severa, a taxa cumulativa de fecundidade em 36 meses é somente 5%

Collins et al, Fertil Steril, 1995

ENDOMETRIOSE

Terapia medicamentosa para infertilidade associada à endometriose impede a fecundidade como consequência da supressão da ovulação:

NÃO INDICAR / NÃO USAR

ENDOMETRIOSE

Indução da ovulação

CITRATO CLOMIFENO

- Tratamento simples mas eficácia baixa para tratar infertilidade associada à endometriose

GONADOTROFINAS

- Mínima/leve: gravidez/ciclo de 13%

- Moderada/severa: gravidez/ciclo de 8% Peterson et al, 1994

ENDOMETRIOSE

ESTIMULAÇÃO OVARIANA

Expectante 1 – 6,5%CC + IIU 6 – 18%Gonodotrofinas + IIU 12 – 20%

SEVERA << 1% Adamson, Punta del Leste, março 2003

Superovulação com gonodotrofinas combinada com IIU para tratamento de endometriose mínima/leve associada à infertilidade É EFICAZ

ENDOMETRIOSE

Reprodução Assistida

A FIV deve ser considerada 1ª linha de conduta na abordagem da infertilidade associada à endometriose

Dmouski, 2002

Se for tentar IIU, tentar no máximo 3 ciclos

Avaliar antes:# tempo de infertilidade# idade da paciente# fatores associados

ENDOMETRIOSE

Reprodução Assistida

TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE ANTES DA FIVSupressão do Eixo

O período da supressão de 2 a 6 meses

Os dados indicam que uma supressão ovariana prolongada antes da FIV parece ser benéfica

Principalmente estágio III e IV

Rickes, Fertil Steril, 2002Surrey, Fertil Steril, 2002

ENDOMETRIOSE

Tratamento cirúrgico

TRATAMENTO DOS ESTÁDIOS INICIAIS

O tratamento laparoscópico da endometriose mínima/leve aumenta a fecundidade

Marcoux et al, N Engl J Med, 1997

- Grupo tratado: taxa Cumulativa 30,0% fecundidade/mês 4,7%

- Grupo ñ-tratado: taxa cumulativa 17,0%fecundidade/mês 2,4%

Fecundidade/mês geral 20%

ENDOMETRIOSE

Tratamento cirúrgico

TRATAMENTO DO ENDOMETRIOMA

A punção do endometrioma apresenta taxas de recorrência de cerca de 50%

Aboulghar et al, 1993 Giorlandino et al, 1993

Abordagens mais agressivas resultam em aderências extensas e comprometimento ovariano (recrut. Folicular diminuído, FSH aumentado)

Drenagem do cisto com posterior ablação da base com laser ou eletrocautério pode destruir tecido ovariano e/ou destruir circulação sanguínea

Canis et al, Fertil Steril 1992

ENDOMETRIOSE

Tratamento cirúrgico

TRATAMENTO DO ENDOMETRIOMA

Não há vantagens entre abordagem cirúrgica repetida e ir direto para FIV Pagidas et al, Fertil Steril 1996

Recorrência importante: não operar

Aspiração: ??? Risco de infecção

Não operar se < 3 cm

Se > 3 cm e candidata a FIV: 2-3 mese de aGnRH no lugar de cirurgia RedLara, Punta del Leste, 2003

ENDOMETRIOSE

Tratamento cirúrgico

A cirurgia de “Second Look” não é necessária uma vez que o tratamento com GnRH não favorece a gravidez

Fazer em caso de complementação ou em caso de dor associada

RedLara, Punta del Leste, 2003

ENDOMETRIOSE

COMENTÁRIOS/CONCLUSÕES

Vídeo-laparoscopiac/ tratamento cirúrgico

Superovulação com IIU

Fertilização In Vitro

1°

2°

3° 1°

ENDOMETRIOSE

COMENTÁRIOS/CONCLUSÕES

Vídeo-laparoscopia :alteração importante da anatomia

Fertilização In Vitro

ENDOMETRIOSE

COMENTÁRIOS/CONCLUSÕES

longo tempo de infertilidade (> 3 anos)ou idade > 32 anos

Fertilização In Vitro