atlas de odontologia

8/2/2019 Atlas de Odontologia

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SECCIN

IAtlas de odontologarestauradora y periodoncia


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CAPTULO

1La odontologa restauradora como factor

de riesgo de las enfermedadesgingivoperiodontales

1. LOS FACTORES DE RIESGO EN LA ETIOLOGA DE LAS ENFERMEDADESGINGIVOPERIODONTALES

Un factor de riesgo es aquel cuya presencia implica que existe un incremento en la posibilidad de

que ocurra una determinada enfermedad, en este caso la enfermedad gingivoperiodontal.

Acta como un factor predisponente o modificador que puede acelerar el proceso destructivo pe-riodontal, que siempre es iniciado por factores microbianos.

Los factores de riesgo pueden ser primarios y secundarios.

El factor de riesgo primario es la placa bacteriana o biofilm, es decir, la microbiota asociada con la

enfermedad gingivoperiodontal.

Los factores de riesgo secundarios incluyen los generales y los locales. Entre los primeros se pueden

mencionar la edad, la raza, el estado socioeconmico, las condiciones sistmicas como el nivel hormo-

nal, el embarazo, los anticonceptivos orales, el estrs, el tabaquismo, la diabetes, la osteoporosis, el

HIV, la leucemia, la neutropenia, la hipofosfatasia, los desrdenes genticos con traduccin clnica co-

mo el sndrome de Down, el sndrome de Papillon-Lefevre, o sin traduccin clnica, como las enfer-

medades del sistema inmune.

La odontologa restauradora incorrecta, al igual que la higiene bucal inadecuada, la presencia de cl-

culo, la anatoma dentaria, las malposiciones dentarias, etc., son factores del medio ambiente que ac-

tan como factor de riesgo local.

El modo en que progresa la enfermedad periodontal y las formas que asume dependen de las carac-

tersticas del husped.

Los factores sistmicos pueden modificar todas las formas de periodontitis, principalmente a travs

de sus efectos sobre la inmunidad y la respuesta inflamatoria.

Las bacterias son necesarias pero no suficientes para causar la enfermedad periodontal; se requiere

un husped susceptible, un perodo determinado y un medio ambiente predisponente.Un individuo con salud periodontal puede tener una bacteria potencialmente patgena, pero si el

medio ambiente y la respuesta del husped se convierten en factores de riesgo, la bacteria podra cau-

sar la enfermedad.


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4 ATLAS DE ODON TOLOGA RESTAURADORA

En individuos susceptibles de desarrollar periodontitis, la placa bacteriana se extiende dentro

del surco y forma la placa subgingival, que se adhiere a la superficie del diente conformando el bio-

film.

Varios factores del medio ambiente son capaces de provocar enfermedad periodontal.

En primer trmino, deber considerarse la mala higiene bucal, que contribuye a facilitar el de-

psito de placa y clculo, aumentando as el nmero total de bacterias.

Las restauraciones dentales (la adaptacin de los mrgenes, los contornos de la restauracin, la

relacin proximal y la lisura de la superficie), la ortodoncia, el empaquetamiento alimentario y la

salud periodontal estn interrelacionados de manera inseparable; ejercen un impacto biolgico cr-

tico sobre los tejidos periodontales.

Los factores locales del medio ambiente, por lo tanto, tienen una influencia importante para

mantener la salud periodontal, necesaria para el funcionamiento correcto de todas las restauracio-

nes y la estimulacin funcional de stas; es esencial para la preservacin del periodonto.

Hay una dimensin periodontal en cada restauracin, sea que reconstruya parcial ototalmente un diente.En el anlisis final, el periodonto es el campo de prueba de todos los procedimientosrestauradores.

De lo expresado hasta el momento se desprende que la odontologa restauradora incorrecta es

un factor de riesgo que se debe considerar en la etiologa de la enfermedad periodontal. Asimismo,

la enfermedad periodontal se erige como una causa relevante en el fracaso de la odontologa res-

tauradora (figs. 1A y B, 2A, B, C y D). El fracaso se debe ms a causas biolgicas que a razones

mecnicas.

A. El fracaso de la odontologarestauradora se debe confrecuencia a lesiones de tipoperiodontal; por eso la odontologadebe guardar ciertos requisitospara no transformarse en un factorde riesgo en la progresin de laenfermedad periodontal.B. Si bien

es cierto que el puente tiene fallaspor desgaste del material esttico,su funcin se mantuvo hasta laprdida de soporte periodontal.

Fig. 1-1A Fig. 1-1B

En ambos casos se observa la falta total de ligamento periodontal en las superficies radiculares de losdientes pilares.


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LA ODONTOLOGA RESTAURADORA COMO FACTOR D E RIESGO DE LAS ENFERMEDAD ES GINGIVOPERIODON TALES 5

A. El tratamiento periodontalaparentemente lograba manteneral premolar y utilizarlo comodiente pilar. B. En formapreventiva, se realiz el tratamientoendodntico para evitar la necrosispor el tallado o el compromisopulpar por la infeccin a travs delos conductillos dentinariosexpuestos a la luz de la bolsa.C y D. El fracaso del puente sedebi a razones periodontales.Como se ve, algunas superficiesradiculares mostraban un alisadocorrecto, mientras que en otras seobservaban restos groseros declculo, sobre todo en lasproximidades de la furcacin. Las piezas dentarias presentaban dificultades anatmicas para el raspaje yalisado radicular para alcanzar el objetivo final, esto es, la desinfeccin de todas las superficiesradiculares.

2. ENCA NORMAL.EL PUNTO DE PARTIDA

Si el objetivo de este trabajo es alertar sobre las distintas posibilidades que se presentan en la clni-

ca diaria para generar una odontologa restauradora capaz de transformarse en un factor de riesgo, es

lgico comenzar con la descripcin, por lo menos clnica, de la enca normal.

Fig. 1-2A Fig. 1-2B

Fig. 1-2C Fig. 1-2D


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En la enca normal la papila llena el espacio proximal y el margen termina en forma de bisel o de filo de

cuchillo.Las imgenes muestran una enca sana sobre un diente sano,con un aspecto superficial opaco,elgraneado caracterstico de la enca insertada y el aspecto liso en la enca marginal. As se debe comenzar

antes de cualquier procedimiento restaurador. Laenca insertada es firme y resiliente, y estslidamente unida al periostio del hueso alveolar.Su ancho vara segn las diferentes zonas de la bocay sus dimensiones pueden cambiar en el curso de lavida.La presencia de una adecuada banda de encainsertada acta como una barrera efectiva frente alos traumatismos de la masticacin.La basefundamental de este trabajo es dar las pautasnecesarias para mantener la enca sana en cuantoa su color rosa plido, su forma de terminar,enarco cncavo regular, en forma de bisel yconsistencia firme y resiliente.

Estas imgenes de una enca inflamada demuestran la gran diferencia con la enca normal.La inflamacincrnica la transforma en una enca de color rojo, lisa,blanda y brillante, las papilas se muestran aumentadasde tamao y adems desaparece el graneado de la enca insertada.

Fig. 1-3A Fig. 1-3B

Fig. 1-4

Fig. 1-5A Fig. 1-5B


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Es improbable que el paciente concurra a la consulta con los mrgenes gingivales sanos cuando

desea realizar coronas en el sector anterosuperior.

El diagnstico variar desde gingivitis a periodontitis, siendo de suma importancia que se realice un

diagnstico correcto y se inicie la terapia correspondiente.

Muy frecuentemente ante gingivitis leves, los dientes se preparan, se realizan las restauraciones pro-

visorias y se toman las impresiones definitivas en la misma cita.

Este tipo de procedimiento lleva al fracaso, la inflamacin complica lo que debera ser sencillo, la

toma de impresin y la separacin del margen gingival.

El paciente al cumplir con las demandas de higiene logra eliminar la placa y si la misma contina

con la restauracin definitiva, econmicamente costosa, la desinflamacin de los tejidos provoca una

de las alteraciones estticas ms temidas, la retraccin del margen gingival. Esto puede ocurrir duran-

te la etapa del recubrimiento temporario o tras el cementado de la restauracin definitiva.

En ambos casos se expone a un fracaso esttico fatal.

Por lo tanto, para evitar el fracaso periodontal se deber tener en cuenta lo siguiente:

Hay que eliminar toda enfermedad gingival o periodontal antes de restaurar. La inflamacin y

las lesiones periodontales disminuyen la capacidad de los dientes pilares para responder a las de-

mandas funcionales de la prtesis.

Las restauraciones construidas sobre periodonto sano proveen influencias beneficiosas; en cam-

bio, son destructivas cuando se ubican sobre piezas afectadas por enfermedad periodontal o la

generan, acortando la vida de los dientes y las prtesis.

La posicin del diente a menudo es alterada por la enfermedad periodontal. La resolucin de

sta y la regeneracin de los tejidos periodontales despus del tratamiento hacen que los dien-

tes en ocasiones retornen a su lugar original.

Muchas piezas dentarias afectadas por enfermedad periodontal se han transformado en excelen-

tes pilares despus del tratamiento.

Las prtesis parciales construidas sobre modelos hechos con enfermedad gingival y mucosa del

reborde no firme hacen que, al eliminar la inflamacin, el contorno gingival y mucoso adya-

cente se altere. La contraccin provoca espacios debajo de pnticos de puentes y bases de re-

movibles, lo que resulta en acumulacin de restos alimentarios y placa bacteriana, generandonuevamente la aparicin de la inflamacin.

La inflamacin impide localizar el margen gingival de las restauraciones por su inestabilidad

permanente, situacin que mejora al partir de una enca sana o normalizada.


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Cualquier prctica de odontologa restauradora debe finalizar con la enca en estado de salud. Obsrvese elmargen gingival, su forma de terminacin biselada,de color rosa plido,y el puntillado caracterstico de laenca insertada.A. Imagen de una enca normal en dos coronas de porcelana,una semana despus del

cementado definitivo.B.Veinte aos despus, la salud gingival nos indica que las restauraciones se realiza-ron con criterio periodontal.No hay inflamacin ni retraccin del margen gingival.

3. SECUENCIA DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL

Si tenemos presente el diagrama de flujo (fig. 1-7) de la secuencia del tratamiento periodontal, nos

encontramos como primer paso el diagnstico.

En las relaciones entre la odontologa restauradora y la periodoncia, el diagnstico se refiere a la

identificacin de factores de riesgo, esto es, las situaciones que determinan el atrapamiento de placa

bacteriana y, por ende, el riesgo de gingivitis y periodontitis.

Fig . 1-6A Fig . 1-6B

Fig. 1-7

DIAGNSTICO

TERAPIA BSICA

EVALUACIN

HEMORRAGIA AL SONDAJE HEMORRAGIA AL SONDAJE +

EVALUACIN

TERAPIA DE MANTENIMIENTO

RE RASPAJE Y ALISADO RADICULARCIRUGA

ANTIMICROBIANOS

TERAPIA COMPLEMENTARIA


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4. FACTORES DE RIESGO EN ODONTOLOGA RESTAURADORA PARA LA ENFERMEDADGINGIVOPERIODONTAL

4.1. OD ON TOLOGA RESTAURADORA IN CORRECTA

Incluye:

Obturaciones desbordantes.

Coronas desadaptadas.

Espacios inadecuados que no permiten una higiene bucal correcta.

Falta de relacin de contacto.

Fracturas radiculares.

Prtesis removibles inadecuadas.

Ortodoncia sin criterio periodontal.

A continuacin se podrn observar distintas imgenes que muestran diferentes ejemplos de odon-

tologa restauradora incorrecta, que actan como factor de riesgo y contribuyen a la prdida de tejido

de insercin o soporte del diente.

4.1.1. Obturaciones desbordantes

A. Amalgama desbordante; es probable que se haya realizadoantes de la extraccin de la pieza anterior.La falta decolocacin de la cua y/o la colocacin incorrecta de la matrizpermiten la aparicin de obturaciones desbordantes. B. La

inflamacin en el espacio proximal entre el canino y el lateralsuperior es producto del atrapamiento de placa bacteriana antela presencia de un margen desbordante. C. Resina compuestadesbordante en mesial del premolar superior.La imagenmuestra el efecto sobre la papila interdentaria.

Fig. 1-8A

Fig. 1-8B Fig. 1-8C


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4.1.2. Coronas desadaptadas

A. El colgajo demuestra la desadaptacin de una corona Veneer en el premolar y la consecuente prdidasea.B. Obsrvese la corona desadaptada del segundo molar,ms aun,construida sobre una amalgamacon mrgenes desadaptados,con caries incipiente y sin pulir.

4.1.3. Espacios inadecuados que no permiten una higiene bucal correcta

A. Corona de acrlico desbordante.Espacio proximal totalmente ocupado por el acrlico. La papila se mues-

tra inflamada por el atrapamiento de placa bacteriana.Se observa que existe una imposibilidad absoluta derealizar la higiene bucal, ya que el espacio proximal est completamente cerrado. B. Una vez elevado elcolgajo,se ve la prdida sea.El radio de accin de la placa bacteriana es de alrededor de 2,5 mm,segnlos trabajos de Le y col.,desde su borde ms apical.Es evidente la lnea de clculo subgingival apical almargen de la corona.

Fig. 1-9A Fig. 1-9B

Fig. 1-10A Fig. 1-10B


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LA ODONTOLOGA RESTAURADORA COMO FACTOR DE RIESGO DE LAS ENFERMEDAD ES GINGIVOPERIODON TALES 11

4.1.4. Falta de relacin de contacto

A. La falta de una relacin de contacto adecuado favorece notablemente el empaquetamiento alimentario.B. La lesin inflamatoria provocada por el alimento impactado y la placa bacteriana acumulada y noeliminada provoca la prdida de insercin y la prdida sea.

4.1.5. Fracturas radiculares

A y B.Otra forma de ligar la odontologa restauradora con los tejidos periodontales son las fracturasradiculares.Se observa la prdida sea localizada adyacente a la lnea de fractura.Los pernos gruesos,

cortos,cilndricos,son potencialmente generadores de fracturas radiculares.En este caso la pared dentariase ve debilitada al haber generado una falsa va en el afn de lograr un perno ms largo.

Fig. 1-11A Fig. 1-11B

Fig. 1-12A Fig. 1-12B


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Fig. 1-13A Fig. 1-13B

A y B.Se observa ntidamente la lnea de fractura y la ausencia de ligamento periodontal adyacente a lamisma.El proceso apical es continuidad del absceso periodontal lateral, eliminado en el momento de laextraccin.

A. El diagnstico de una fractura radicular se hace sobre la base del sondaje de la bolsa periodontal,el cualno es acompaado por la misma profundidad en los dientes vecinos.B. La historia de una corona conperno mun,abscesos a repeticin y la visualizacin de la lnea de fractura y la prdida sea adyacente asta,son determinantes en un diagnstico de fractura radicular.Se observa que en los dientes vecinos nohay prdida sea periodontal.

Fig. 1-14A Fig. 1-14B


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A. Visualizacin de la lnea de fractura al elevar el colgajo. B. Prdida sea angular,tpica de una lesin por

fractura radicular.Su etiologa es evidente. Perno excesivamente grueso y la pared debilitada.

La etiologa de las fracturas radiculares es muy variable ya que es imposible reproducir experimen-

talmente el periodonto y su forma de reaccionar a las cargas en las distintas situaciones clnicas y los

diferentes pacientes.

En base a la observacin de fracasos propios y ajenos se pueden enumerar como posibles las

siguientes causas: durante el tratamiento de conducto por una presin excesiva en el espaciado para

agregar conos de guta, pernos gruesos, cortos, cilndricos, la utilizacin de tornillos y el atornilla-

do excesivo, la forma en que son colocados los pernos al momento de cementado, la fluidez del

cemento, el perno provisorio y las relaciones oclusales una vez colocada la corona definitiva (Rossi

Guillermo Rev. A.O.A. 1985 102-106 y 134-139).

4.1.6. Prtesis removibles inadecuadas

A. Una prtesis parcialremovible con un brazoretentivo apoyado sobre laenca, lesionndola.B. Sin embargo la lesinperiodontal es provocada

por la presencia de placa yclculo, como se puedeapreciar en la imagen.

Fig. 1-15A Fig. 1-15B

Fig. 1-16A Fig. 1-16B


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Lesin periodontal producida por la compresin de una prtesis parcial removible que careca de apoyosoclusales.A. Vista oclusal.B. De frente.

En esta paciente existen varios factores de riesgo. A. Masa de acrlico sin forma,ni espacios proximalesadecuados,en reemplazo de coronas individuales.La respuesta gingival al acmulo de placa bacteriana nose hace esperar.B. Brazo retentivo sobre el margen gingival. Es obvio que la prtesis carece de apoyosoclusales.Vase captulo 5.

Fig. 1-17A Fig. 1-17B

Fig. 1-18A Fig. 1-18B


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4.1.7. Ortodoncia sin criterio periodontal

A, B y C. Gingivitis marginal crnica provocada porla presencia de placa bacteriana.Los elementos queconforman el tratamiento de ortodoncia favorecena la retencin de placa,esto sumado a una higienedeficiente, desencadenan el proceso inflamatorio,por ende la gingivitis marginal crnica.En algunospacientes la enca se presenta con consistenciafibrosa y su tratamiento indica la prctica de unagingivectoma.Vase captulo 12.

La colocacin de aparatos de ortodoncia no siempreimplica lesin gingival. En este caso, el bloqueo de una

articulacin por fractura mandibular no involucrnecesariamente la inflamacin de la enca.El pacientemantuvo los dientes libres de placa con el cepillado ybuches de corhexidina.

Fig. 1-19A Fig. 1-19B

Fig. 1-19C

Fig. 1-20


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5. OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO RESTAURADOR

Una vez descritos los distintos factores de riesgo locales que involucra la odontologa restauradora,

hay que hacer hincapi en el momento preciso de comenzar a realizar las maniobras necesarias para la

confeccin de los distintos tipos de restauraciones.Los tejidos periodontales deben permanecer en estado de salud previamente a cualquier procedi-

miento restaurador. En la figura 1-21A y B se observan las consecuencias de derivar al paciente des-

pus de realizado un puente fijo.

A. Prdida sea vertical. Esta radiografa fue rescatada entre las muchas que formaban parte de lahistoria clnica del paciente. Se puede observar en el momento del tallado que la lesin periodontalest presente en mesial del canino superior. B. Un ao despus, el paciente fue derivado para eltratamiento periodontal luego de cementar el puente. Se observa gran destruccin sea proximal, ycambio de posicin de las piezas dentarias. Obviamente, el aumento de prdida sea y de insercinpodra haberse evitado haciendo el t ratamiento en el momento opor tuno,esto es, antes de cualquiertratamiento restaurador.

Por ello se postula que:

Antes de practicar cualquier tratamiento restaurador habr que normalizar los tejidosperiodontales.

Fig. 1-21A Fig. 1-21B


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El caso de la figura 1-22A, B, C y D, permite demostrar cmo el conocimiento de los tejidos pe-

riodontales hace cambiar el concepto de toda la odontologa. La enca sangraba fcilmente, haba di-

ficultades para mantener una higiene bucal correcta, especialmente a nivel de los espacios proximales.

A. Provisorio sin criterio periodontal. B. Con ms aumento, se observa el gran proceso inflamatorio enla enca marginal, en especial entre el incisivo central y el lateral. El margen gingival inflamado impide te-ner seguridad de la ubicacin del margen de la preparacin, lo que no permite asegurar que por retrac-cin se visualice el margen de la corona en el futuro. Se indic el raspaje y alisado radicular y el reempla-zo del provisorio por otro con criterio periodontal. C. Provisorio con mejor criterio periodontal que elanterior.En estos momentos se puede completar el raspaje y el alisado,as como las cirugas, si fuesennecesarias. D. Espacios proximales adecuados para permitir la higiene interproximal. Esto, sumado a laadaptacin correcta de los mrgenes, nos muestra que la tendencia hacia la curacin es evidente.Queda ahora, en la evaluacin posterapia bsica,si en la terapia complementaria se realiza un nuevo ras-paje y alisado o es necesaria alguna ciruga periodontal.

Este cambio del aspecto permite demostrar que el tratamiento restaurador depende de la normali-

zacin de los tejidos periodontales. La retraccin posraspaje visualiza el margen de la corona. Una vezque se ha completado el tratamiento periodontal y se ha esperado el tiempo de maduracin adecuado,

se puede ubicar el tallado en el lugar apropiado y reducir al mximo la posibilidad de retraccin del

margen (vase cap. 9).

Fig. 1-22A Fig. 1-22B

Fig. 1-22C Fig. 1-22D


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A. Puente sin criterio periodontal.Apenas cementado el puente (1984) se observa: 1. Punto decontacto abierto entre el 14 y el 13. 2. Mrgenes desbordantes. 3. Espacios proximales cerrados.4. Restos de cemento de fosfato. B. Un ao despus (1985). 1. Prdida de insercin marcada envestibular,dejando el margen de la corona al descubierto. 2. Margen desbordante. 3. Espaciosproximales cerrados.4. Papila inflamada por imposibilidad de eliminar la placa bacteriana.C. Posoperatorio 15 das despus de remover el puente (1985), provisorio inmediato de acrlico ycolgajo para tratar la lesin periodontal. 1. Obsrvese la mejora de las caractersticas clnicas delmargen gingival, en cuanto a color,aspecto, consistencia y forma de terminar.2. La eliminacin de lainflamacin del tramo. Se hace notar la desaparicin del colchn inflamatorio en la mucosa debajo deltramo. 3. Espacios proximales amplios para una higiene bucal adecuada.D. Puente con criterio

periodontal terminado. 1. Punto de contacto correcto. 2. Margen gingival sano, que indica que elmargen de la restauracin es adecuado. 3. Espacio amplio interproximal para facilitar la higiene bucal.4. Dos tramos en lugar de uno para lograr una mejor esttica y caras oclusales ms angostas quepermiten transmitir mejor las fuerzas a los dientes pilares.No slo se perfecciona la esttica, sino quese mantiene la salud.


Fig. 1-23A Fig. 1-23C

Fig. 1-23DFig. 1-23B

1

1

1

1

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4

4

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2

2

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3

3

3

Caso clnico: transformacin de un puente realizado sin criterio periodontal enotro que logra y mantiene la salud periodontal a largo plazo.


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E. Con gran aumento, el pilar anterior. Un ao despus del cementado definitivo (1986). F. 3 aosdespus (1988), radiografa que indica la detencin de la prdida sea. Se observa pulpa viva. No haymanifestaciones de sobrecarga en el periodonto de insercin. El espacio periodontal es correcto.Se observa la correcta adaptacin de los mrgenes

G. 10 aos despus (1995). Imagen tomada tal como se recibe al paciente en las visitas de la terapia

periodontal de soporte, sin ningn tipo de preparacin ni profilaxis para mostrar la realidad de los cuidadospersonales de cada paciente. La enca se mantiene sana y no se ven signos de retraccin del margengingival.H. Preoperatorio (1985).Al recibir al paciente. I. Posoperatorio 15 aos despus (2000).Seconserva la salud gingivoperiodontal.El margen gingival se mantiene sin modificaciones.

Fig. 1-23E Fig. 1-23F

Fig. 1-23G Fig. 1-23H Fig. 1-23I


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J. 16 aos despus (2001). K. 17 aos despus (2002).

Este caso nos permite no slo evaluar al paciente en su grado de motivacin hacia la prevencin,sino que el mantenimiento de la salud gingivoperiodontal y la ausencia de caries y/o retraccin delmargen gingival nos da la certeza de que la odontologa restauradora se ha realizado con criterioperiodontal.

Fig. 1-23J Fig. 1-23K

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