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de prtese sobreimplantes

Atlas

Bonachela Rossetti

Gu ia ilustrado de referncia para protesistas.

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Wellington C. Bonachela

DDS, MSc, PhD.

Paulo H. O. Rossetti

DDS, MSc, PhD.

Prtese sobreimplantes

O ano de 2013ser especial para a ImplantNews, com a comemorao de seu dcimo ano de publicao. Nesta

ocasio, resolvemos presentear nossos leitores com o Atlas de prtese sobreimplante, uma obra de grande utilidade para

o clnico, que servir como um guia de informaes sobre este que um dos temas mais importantes da Implantodontia.

O Atlas de prtese sobreimplantes ser publicado em quatro fascculos, sendo que a cada edio da ImplantNews, o

leitor recebe um mdulo completo da obra. Confira a programao:

ImplantNews V.10, N.1 janeiro/fevereiro

Mdulo 1 Tecidos duros e moles

ImplantNews V.10, N.2 maro/abril

Mdulo 2 Planejamento pr-prottico

ImplantNews V.10, N.3 maio/junho

Mdulo 3 Componentes protticos

ImplantNews V.10, N.4 julho/agosto

Mdulo 4 Prteses cimentadas e parafusadas

Esperamos que vocs aproveitem!Equipe ImplantNews

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3Mdulo 1| Tecidos duros e moles

Prtese pacincia.Prtese compromisso. Um casamento entre profissional

e paciente, que muitas vezes termina de modo inesperado. Nos cursos de graduao,

amor ou dio primeira vista.

A prtese inimiga do imediatismo. Leia-se fracasso. Naves espaciais, por exemplo,

so instrumentos de alta tecnologia que podem falhar na decolagem at mesmo quandoos protocolos so executados milimetricamente.

Ento, bons protesistas seriam cozinheiros que seguem um livro de receitas? O prato

s fica saboroso quando os ingredientes so misturados em ordem correta e dosagem

pr-determinada.

Nossos pacientes desejam dentes? De que adiantam os implantes bem posicionados

e osseointegrados se a prtese no o que o paciente imagina?

Tambm, os pacientes cada vez mais so parte integrante do processo e querem

saber como o tratamento comea e pode terminar. Aos olhos menos atentos, fechar

o espao vazio parecer uma tarefa simples.

Se voc fosse um iniciante na rea, qual seria o seu comportamento? A quem recorrer?

O contato com a prtese sobreimplante cada vez mais precoce em qualquer segmento

da Implantodontia. A estratgia para escrever este atlas foi compilar a literatura cl-

nica existente nesta rea. Os conceitos so apresentados com imagens. Os aspectosmais importantes esto divididos por mdulos, passando por seleo, planejamento e

possveis complicaes nas prteses sobreimplantes.

o que o clnico precisa saber para sobreviver? Se isto implicar em reduo significativa

nas falhas e nos erros de confeco e/ou planejamento, como melhor comunicao na

trade paciente, profissional e tcnico de laboratrio, acreditamos que sim!

Boa leitura!

Os autores

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4 Prtese sobreimplantes

Mdulo 1

Um conhecimento slido sobre a composio e a biologia dos te-cidos duros e moles fundamental qualquer cirurgio-dentista quedeseje confeccionar prtese sobreimplantes com sucesso.

Neste mdulo sero discutidos os aspectos de reabsoro ssea

nos maxilares, suas implicaes sobre os tecidos moles e desenho dasprteses.

MaxilaA maxila o osso que mais representa o tero mdio da face. Seu

padro de reabsoro ocorre das laterais para o centro e da porocoronal para apical.

MandbulaA mandbula o osso que representa o tero inferior da face. Seu

padro de reabsoro ocorre do centro para as laterais e da porocoronal para apical.

Tecidos duros e moles

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Figura 1

A face pode ser dividida em trs teros. O teroinferior sustentado por dentes, osso alveolar da

maxila e mandbula. O tero inferior compreendemastigao, fonao e esttica, da o motivoprincipal para sua preservao. Uma perturbaono equilbrio entre os teros da face ser maissentida na poro dentria.

Figura 2

Os dentes mantm a anatomia do osso alveolar.Assim, logo aps a extrao ocorrem mudanas

progressivas que geram a atrofia da maxila e damandbula, alm de uma considervel reabsoro.A rea em vermelho significa o comprometimentoda musculatura mastigatria e facial, fonao eesttica.

Figura 3

Vista frontal dos rebordos alveolares reabsorvidos. Opadro de reabsoro na maxila (de fora para dentro) e namandbula (de dentro para fora) gera uma discrepncia nosentido anteroposterior. A maxila pode ser reabsorvida emat 40% do volume.

Figura 4

No sentido lateral tem-se uma falsa impresso que opaciente estaria em uma relao oclusal de Classe III.

Mdulo 1| Tecidos duros e moles

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Figura 5

Uma prtese total convencional tem como funo sustentaros tecidos duros e moles pelas flanges de acrlico e pelosdentes artificiais. Este aspecto precisa ser tolerado pelamusculatura do paciente, o que nem sempre ocorre. Aespessura mnima nas flanges e a quantidade de salivatambm so fatores importantes.

Figura 6

Uma prtese total tambm precisa guiar o posicionamento doslbios, bochechas e lngua, em funo da zona neutra que o pacienteapresenta. Tambm, as dificuldades na fala e o posicionamentoda lngua sero evidentes nos primeiros meses. Um polimento eacabamento incorretos causam ulceraes na mucosa. Ainda, algunspacientes podem se queixar que no se acostumam ao tamanho daprtese.

Figura 7

Finalmente, uma prtese total precisa ser esttica:fornecer corredor labial, posicionamento axial dentriocorreto, curvatura incisal, ameias cervicais e uma gengivaartificial com caracterizao adequada. As prefernciasindividuais dos pacientes (dentes em asa de borboleta,diastemas, restauraes em ouro, amlgama) precisam serconsultadas na fase de prova, para que a naturalidade dostecidos duros e moles seja restituda.

Figura 8

O aspecto lateral deste pacienteno traz suspeita de alterao nadimenso vertical de ocluso. Osuporte labial e uma boa relaomaxilomandibular no sentidoanterior so aparentes.

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Figura 10

Vista lateral do mesmo paciente. prudente esperar acicatrizao do tecido duro.

Figura 9

Aspecto intraoral, vista frontal: as extraes dentrias so recentes(observar os sinais de cicatrizao na mucosa), os rebordos ainda soparalelos e amplos. Do ponto de vista cirrgico, pode haver osso emquantidade suficiente, mas no existe espao para confeccionar aprtese e os sistemas de reteno.

Mas, quais seriam as implicaes do ponto de vista prottico?

Necessidade de enxertos antes da prtese

A reabsoro na maxila leva a perda do suporte labial, gerando muitas vezes a necessidade da gengivaartificial na prtese. Ainda, o grau de reabsoro na maxila aumenta a pneumatizao dos seios maxilarese, assim, a prtese s poder ter uma estabilidade maior caso seja suportada por implantes zigomticos,pterigoideos, ou similares. Na mandbula, esta necessidade tambm fundamental, j que muda o desenhoda prtese e, por conseguinte, o grau de esttica do paciente. A depresso no sulco labiomentoniano, o

suporte da musculatura e o corredor bucal precisam ser compensados pela colocao de uma flange ves-tibular e/ou bucal.

Posicionamento desfavorvel das estruturas anatmicas neurossensoriais

O formen mentoniano fica em uma posio mais coronal, causando dor por compresso, provenien-te da prtese total. Da mesma forma, a colocao dos implantes na regio mandibular posterior pode serimpossibilitada pelo trajeto mais superior do nervo alveolar inferior. A cirurgia de lateralizao do nervo uma cirurgia delicada.


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Alterao da dimenso vertical de ocluso

Com a reabsoro dos maxilares, a dimenso vertical de ocluso precisa ser recuperada com a prtese

provisria, antes que a prtese definitiva seja colocada. Isto ocorre porque os tecidos musculares e sseosno esto acostumados com o restabelecimento de uma nova dimenso vertical.

Discrepncia nas relaes intermaxilares

Em funo do sentido de reabsoro da maxila (de fora para dentro) e da mandbula (de dentro parafora), dois sinais clnicos podem ser observados: no sentido lateral, a ocluso pode estar cruzada; no sentidoanteroposterior, o paciente pode apresentar uma falsa relao de Classe III de Angle. Assim, apenas com acolocao das prteses provisrias podemos restabelecer o equilbrio nas relaes intermaxilares.

Figuras 11

Esta paciente usava uma prtese removvel Classe IV de Kennedyna maxila e uma prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

na mandbula. A prtese superior mostrava uma condio demordida topo a topo. A. Montagem no articulador semiajustvel,

evidenciando a falta de conteno e a deficincia no rebordosuperior. B. Enceramento diagnstico, mostrando a necessidade

de tecido duro e mole. A prtese final pode criar uma situaode cantilver desfavorvel. C. Vista frontal evidenciando a

necessidade de gengiva artificial. D. A paciente foi submetidaao enxerto em bloco na maxila. A telerradiografia j mostra uma

compensao na forma do rebordo.

A B

C D

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Posicionamento desfavorvel de inseres musculares, bridas, fundo do sulco vestibular e assoalho da boca

Com a reabsoro em altura e largura dos maxilares, os tecidos moles limitam a extenso da base daprtese. Assim, embora a cirurgia pr-prottica seja necessria em alguns casos, isto no garante que asinseres fiquem longe da crista do rebordo.

Ainda, o clnico precisa dar ateno especial para algumas alteraes patolgicas e fisiolgicas:

Patologias benignas ou malignas nos seios da face ou rebordo alveolar superior/inferior: ateno para ospacientes com sinusite ou pacientes desdentados totais com fstulas que drenam para a regio oral.

Excesso de tecido fibroso na regio da crista do rebordo: deve ser removido imediatamente, pois indicauma adaptao ruim da prtese antiga, falta de tecido sseo.

Razes residuais: uma radiografia panormica pode revelar fraturas radiculares nos casos de remoo deterceiros molares, dentes que possuam ncleos fundidos, ou tratamentos protticos extensos.

Doena periodontal: a presena desta patologia pode indicar fracasso na colocao dos implantes. Fraturas desconhecidas: ramo da mandbula, cndilos, regio da snfise. Alguns sinais, como limitao

da abertura bucal, desvio para um dos lados na abertura e dor, so cruciais no diagnstico.


Figura 12

Sentido de reabsoro da maxilae da mandbula no plano lateral.Observe que, alm da dimensovertical e do suporte labialdiminudo, existe uma falsaClasse III. O tecido sseo estdestacado em amarelo.

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Figuras 13

Situao clnica.A. Paciente totalmenteedntula. B. Pacientecom a prtese total inferiorimplantossuportada.

Observe a melhora no sulcolabiomentoniano, suportelabial, dimenso vertical,proporcionando um aspectofacial mais jovem.

Figura 14

Observe a ausncia defundo de vestbulo porvestibular e nos flancoslabiais. Por lingual, nota-se

a aproximao do assoalhoda boca com o planooclusal.

Figura 15

Necessidade de estendera flange vestibular paradar suporte ao msculo daregio mentoniana. Se aprtese no fosse suportadapelos implantes, a pacientese queixaria de dor,parestesia e dificuldade demastigao.

A B

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Figura 16

Este tipo de paciente ser visto com frequncia: perda do suporteoclusal posterior na mandbula e uma reabilitao oral comprtese fixa na maxila. Observe que todos os dentes pilares estocomprometidos, sendo necessria a colocao de uma prtesetotal imediata antes da cirurgia dos implantes, para restabelecer adimenso vertical adequada.

Figura 19

Nesta tomografia computadorizada, podemos ver um velamento do seio maxilar no ladodireito. O paciente possui prteses fixas extensas nesta regio e deseja troc-las. A imagemaqui fundamental para o planejamento dos implantes.

Figura 17

Se este paciente desejar ser reabilitado com prtesessobreimplantes, a extensa pneumatizao do seio maxilar uma contraindicao, gerando outras possibilidades,como levantamento do seio maxilar, enxertos sseos,implantes zigomticos etc.

Figura 18

Processos modernos de diagnstico, como a estereolitografia, podem desvendar reas comextrema reabsoro ssea, prejudiciais colocao e osseointegrao. Pacientes commaxilas atrficas so candidatos potenciais a este tipo de exame.

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Tecido gengival

Para o clnico, preciso saber que: O tecido gengival composto de uma poro queratinizada e da mucosa alveolar. Aps a extrao dentria, o ligamento periodontal que mantinha o dente em posio reabsorvido e o

rebordo alveolar perde sua configurao cncava, assumindo uma forma plana. O tecido gengival acom-panha a configurao do rebordo e a quantidade de gengiva queratinizada diminui significativamente.

A manuteno da distncia biolgica fundamental em qualquer preparo que receba uma coroa prottica;de modo similar, a manuteno de uma distncia biolgica ao redor dos implantes importante.

O grau de contrao/recesso do tecido gengival aps qualquer tipo de cirurgia periodontal (plstica/ressectiva) imprevisvel.

Existem dois tipos bsicos de biotipo periodontal: delgado-festonado e espesso-plano. O segundo tipo

o mais favorvel do ponto de vista cirrgico. Para haver preenchimento total da embrasura proximal, a distncia entre o pico da crista ssea e o ponto

de contato deve ser de 5 mm. Para formar papila entre implante e dente adjacente, a distncia ideal no sentido horizontal 1,5 mm. Para formar papila entre dois implantes adjacentes, a distncia ideal no sentido horizontal de 3,0 mm. No existe garantia que a papila se forme mesmo com as distncias preconizadas. A cirurgia de enxerto de tecido sseo/mole na regio esttica s capaz de aumentar as dimenses do

stio em espessura, mas muito pouco em altura. O condicionamento dos tecidos moles sem o enxerto s pode ser feito quando a gengiva queratinizada

possuir no mnimo 3 mm de espessura.

Influncia do posicionamento do implante sobre o contorno do tecido mole

Os implantes precisam ser posicionados tridimensionalmente. Isto significa: nos sentidos vestibulolin-gual, mesiodistal e apicocoronal. importante reconhecer quando o implante est mal posicionado porque: O implante muito para vestibular gera uma recesso gengival, uma coroa prottica mais longa, margens

gengivais assimtricas, exposio prematura das roscas do implante e esttica inadequada.

Figura 20Resultado da reabsorodo rebordo alveolar apsa extrao dentria. Aausncia da configuraocncava regular vai levar aoaumento do ponto de contatona prtese definitiva.

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Figura 21O implante foi posicionadomuito para vestibular. Amargem gengival da coroado implante 11 ser maisalta em relao ao dente

21. Futuramente, a recessogengival vai expor a cintado abutmente levar aoinsucesso esttico.

Figuras 22No caso de fratura radicular ou

perda traumtica dos dentesanteriores, ser muito difcil

reconstituir completamente oarco cncavo regular das papilas,principalmente entre os incisivos

centrais superiores com coroasmais triangulares, embrasuras

cervicais amplas e razesafiladas, com mais de 5 mm de

distncia do ponto de contatoproximal ao pico da crista ssea.

O risco de reabsoro ssea eresultado esttico insatisfatrio

na ltima situao (abaixo).

A

B

C

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DDS, MSc, PhD.Professor associado livre-docente do departamento de Prtese Dental, mestre

e doutor em Reabilitao Oral FOB-USP; Especialista em Prtese Dental

e Odontogeriatria Conselho Federal de Odontologia; Membro da Academia

Europeia de Osseointegrao EAO ([email protected]).


DDS, MSc, PhD.Editor cientfico da revista ImplantNews; Cirurgio-dentista, mestre

e doutor em Reabilitao Oral FOB-USP; Membro ITI International

Team for Oral Implantology ([email protected]).


Nesta edio,damos sequncia ao nosso guia ilustrado, apresentando mais um fascculo do Atlas de prtese sobreimplantes.

Desta vez, apresentamos o Mdulo 2 da obra, cujo tema o planejamento pr-prottico, repassando cada etapa do processo,

desde a moldagem das arcadas at o enceramento diagnstico.

Confira a programao completa do Atlas de prtese sobreimplantes:

ImplantNews V.10, N.1 janeiro/fevereiroMdulo 1 Tecidos duros e moles





ImplantNews V.10, N.4 julho/agostoMdulo 4 Prteses cimentadas e parafusadas

Esperamos que este material seja til e sirva como referncia para suas atividades clnicas!

Equipe ImplantNews

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3Mdulo 2| Planejamento pr-prottico

Mdulo 2

Aps conhecer a biologia dos tecidos duros e moles, o profissional da rea odontolgica estpreparado para fazer o planejamento pr-prottico, que constitui em: Moldagem dos arcos superior e inferior. Registros oclusais. Montagem dos modelos em articulador semiajustvel.

Enceramento diagnstico.

Ns vamos apresentar passo a passo estas situaes, dentro da prtese total, parcial ou unitria.Estas etapas so importantes para fornecer uma previso de honorrios aos pacientes. Lembre-se:falar muito diferente de enxergar, ou seja, o seu paciente s poder confiar no seu trabalho se vocrealmente for capaz de passar a mensagem.

Moldagem dos arcos superior e inferior

Na moldagem, o profissional deveria dar preferncia s moldeiras rgidas. As moldeiras plsti-cas sofrem uma deformao em funo da contrao do material de moldagem e do peso do gesso. Aprimeira moldagem (de estudo) tem a funo de copiar os reparos anatmicos de interesse: Aspecto geral do rebordo alveolar e dos elementos dentrios. Flancos vestibulares, labiais e linguais. Fundo de sulco vestibular e labial. Reparos anatmicos limtrofes (sulco hamular, papila piriforme, regio retromolar).

No cabe aqui uma discusso sobre os materiais de moldagem utilizados, j que cada profissional

trabalha melhor com um determinado material. O importante que os detalhes anatmicos estejamntidos no molde.

Planejamento pr-prottico

Figuras 1

Visualizao do molde ideal na maxila (esquerda) e mandbula (direita). Quando o clnico conseguir

memorizar e reproduzir estes aspectos, os modelos de gesso sero teis no planejamento.

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Figura 5

Depois, ostransferentesso unidos com

resina duralay.Aguarda-se15 minutos para

evitar distores.

Figura 4

Os transferentes,depois de conectados

plataforma dos

implantes, sounidos por um fio

dental.

Figura 6As perfuraes

na moldeirano devem

interferircom os

transferentes.


Figura 2

Molde do arco superior.

O rebordo residual mostraos componentes de

moldagem e os preparos nos

dentes anteriores, obtidosno mesmo processo. Todos

os detalhes anatmicos

esto visveis para ajudar naconfeco da prtese (a) flanco labial e freio

labial; (b) flanco vestibular;

(c) tuberosidades; (d) limitepalato mole/palato duro.

Figura 3

Molde do arco

inferior: os asteriscosrepresentam ocruzamento do msculobucinador com omsculo masseter

(a) flanco labial e freiolingual; (b) flancovestibular; (c) rea

retromilohiidea;(d) papila retromolar;(e) rea do tubrculo

geniano.

Figura 7

Depois de assentada,

certifique-se quea cabea de todos

os parafusos de

moldagem visvel.

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Porm, alguns lembretes muito importantes: Fazer as moldagens ao nvel da cabea do implante, antes de escolher o tipo deabutment(intermedirio):

isto serve para dar uma noo da inclinao/angulao do implante. O componente de moldagem est acoplado ao implante em uma posio e deve ficar retido no molde

mantendo esta posio: isto significa que o material de moldagem deve ter rigidez suficiente para que ocomponente no gire. muito fcil entender isto, j que o implante possui uma plataforma hexagonal,que reproduzida no componente de moldagem. Se o hexgono do componente de moldagem mudarde posio, todo o planejamento ser feito diferente do que existe na boca.

A preferncia pelos componentes de moldagem fechado ou aberto pouco influencia. O mais importante a preciso de assentamento e travamento destes componentes.

Troque seus componentes e anlogos periodicamente. Use componentes de um mesmo sistema de implantes, porque a mquina que os confecciona possui

programas especficos. Se os componentes fossem todos iguais, para que tirar patentes e fazer o consu-midor pagar por isto?

A segunda moldagem (definitiva) deveria ser feita com uma moldeira individual, com menor quantidadede material e distoro.

No caso de mais do que um implante, esplinte-os na moldagem com moldeira aberta e vaze o molde comgesso de baixa expanso.

A gengiva artificial colocada ao redor dos componentes de moldagem serve para evitar a fratura da porogengival do gesso.

Os componentes de moldagem podem ser personalizados. Transmita ao laboratrio de maneira clara o

desenho final do perfil de emergncia da prtese.

Moldagem propriamente dita: procedimentos gerais

Escolha o componente de moldagem, remova os cicatrizadores e conecte-os com uma chave digital. Teste a moldeira antes, se for necessrio, rebaixe as flanges labial e vestibular. Faa uma radiografia periapical para verificar se o componente de moldagem est bem adaptado ao

implante. Faa um canal de acesso na moldeira, feche este canal com cera, deixando apenas espao para o parafuso

de trabalho. Carregue a moldeira e assente-a sobre a maxila ou mandbula. Remova o excesso de material de moldagem da cabea dos parafusos de trabalho. Aps a presa, desconecte os parafusos e remova o molde. Use uma moldeira individual na segunda moldagem para minimizar a distoro nos componentes. Escolha um material monofsico

para ser colocado ao redor doscomponentes e na moldeira, mini-mizando a distoro e facilitandoo processo.

No caso de dentes preparados eimplantes, faa casquetes reem-basados com resina duralay oucoloque fio de afastamento comagente vasoconstritor, moldandoos preparos e os implantes de umavez s.

Figura 8

Componentes demoldagem paraserem usados com

moldeira fechada.

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Figura 9

A gengiva artificial

um recursoimportante. Use-a.

Figura 10Observe oposicionamento dosimplantes mais distais

no arco superior.Logicamente, seriaimpossvel utilizar os

componentes paramoldeira aberta.


Figura 11

No molde, umtransferente para o

hexgono externo(direita) e um parao hexgono interno

(esquerda).

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Figuras 12

(esquerda) Conexo do anlogo ao transferente de moldagem.No se deve empurrar a chave contra o molde, provocando

deslocamento do componente e impreciso no posicionamentoda infraestrutura. (direita) Maneira correta de fazer a colocao.

Adapte o anlogo ao transferente; depois coloque o parafuso egire a chave.

Figura 13

Detalhe da interface (seta)anlogo/componente de

moldagem, onde o assentamento

do anlogo deve ser preciso.

Considerao especial para os modelos

Use uma gengival artificial. Nos modelos para overdentures, faa o encaixamento (boxing), para que o tcnico tenha um limite de

segurana no momento de confeccionar as moldeiras individuais, as chapas de prova e a posio finaldas flanges.

Figura 14

O molde dever ser imerso em uma base feita de pedra-pomes e gessobranco. Apenas a rea de selamento perifrico fica exposta (setas).

Figura 15

Depois, a margem da base deve ser isolada com vaselina e uma

lmina de cera 7 faz uma muralha para que o molde seja vazado.

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Figura 16

O modelo pronto. Podemos notar que existe um limite de segurana (setas) em toda a

periferia do modelo de gesso. Assim, o tcnico vai saber onde posicionar a flange emrelao ao fundo do sulco na overdenture.


Registros interoclusais para montagem no ASA

As seguintes recomendaes so teis para os registros oclusais: Ausncia de dentes posteriores na maxila e na mandbula: confeccione duas chapas de prova (parafusadas

aos implantes ou no), com os planos de cera para registro. Use algum material para refinar o registro(pasta lisanda, silicona etc.).

Ausncia total dos dentes posteriores apenas em um dos arcos: novamente, usar chapa de prova e planode cera.

Ausncia parcial em apenas um dos quadrantes: verifique manualmente se os modelos intercuspidadosoferecem estabilidade. Caso contrrio, use chapa de prova e plano de cera unilateral. Ausncia na regio anterior, mas presena de dentes posteriores bilateralmente: faa um plano de cera

na regio anterior, porque existe o risco das relaes verticais serem alteradas. Ausncia de alguns dentes sem comprometer a estabilidade oclusal: registro com cera ou silicona, ou

simplesmente ocluir os modelos.

Arco facial

Aps a moldagem, os modelos devero ser montados em um articulador semiajustvel. Porm, precisoentender alguns conceitos: O arco facial d uma ideia da inclinao anteroposterior e lateral da maxila. Isto importante na esttica

final. Da mesma forma, reproduz a curva de Spee. Isto importante para determinar a quantidade deespao interoclusal. Assim, use o arco facial.

Quando o paciente possui RC = MIH, o profissional descobre facilmente a posio de intercuspidao,sem necessidade de registro. Nos casos onde a conteno dos dentes posteriores ausente (perda dedimenso vertical, prteses parciais fixas nos molares), ser confeccionada uma chapa de prova e umplano de cera, que ajudam a estabilizar os modelos de gesso no momento da montagem.

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Figura 17

Observe o espaointeroclusal disponvelneste paciente. Osimplantes foram

posicionados sem oguia cirrgico. Agora,

cabe ao tcnico tentaruma soluo prottica.

Montagem no articulador semiajustvel

Os casos clnicos seguintes ilustram a montagem dos modelos no articulador semiajustvel, para con-feco de uma coroa unitria, prtese parcial fixa e prtese total parafusada.

Figura 18

O mesmo paciente,em uma vista lateral

esquerda. Mais umavez, a confeco da

prtese est limitada

pelo posicionamento dosimplantes.

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Figura 22

Observe a posio dosimplantes colocados namaxila. Uma prteseparafusada com canal de

acesso na regio oclusalseria inconveniente. Isto foidescoberto no enceramento

e optou-se por uma prtesecimentada sobre abutmentsde ouro Tipo IV.

Figuras 23

(esquerda) O guia cirrgico confeccionado sobre o modelo duplicado do enceramento. (direita) O guia cirrgico em posio. Observar a necessidade

de enxerto para aumentar o rebordo em espessura.

Figura 24

Para montagem no articulador semiajustvel,a dimenso vertical de ocluso pode serverificada com um compasso de Willis.

Figura 25

O registro interoclusal pode ser feito da seguinte maneira: uma chapa de resina acrlicarecebe um plano de cera, ficando parafusada em dois implantes da regio superior.Toma-se a dimenso como mostrado na Figura 24. Depois, a parte posterior do registro removida e uma silicona fluida adicionada, melhorando a preciso do procedimento.

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Figura 30

Detalhe final dos modelosmontados no articulador.

Agora, podemos planejar o tipo

de prtese a ser realizada.

Figura 29

O registrointeroclusaltambm

pode ser feitocom siliconaapropriada.

Figura 26

Sempreque houver

necessidadede remover

e voltar

o modelode gesso

na mesmaposio, usa-

se a tcnicado split cast.

Figura 27

O articulador semiajustvel, com o arco facial e o garfo de mordida emposio. Indiscutivelmente, o melhor aliado no planejamento pr-prottico.


Figuras 28

(esquerda) A superfcie do modelo vaselinada, uma fita adesiva presa em todasua periferia e o modelo fica sustentado pelo garfo de mordida. O dispositivo

preso no ramo inferior do articulador ajuda a controlar a expanso do gesso.(direita) A preciso da tcnica permitindo que o modelo seja retornado sdimenses maxilomandibulares originais sempre que necessrio.

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Enceramento diagnstico

Neste momento, seria mais apropriado cham-lo de enceramento para a prtese definitiva. Agora, otcnico de laboratrio vai confeccionar uma infraestrutura que escavada a partir do enceramento. Nestemomento, no vamos nos preocupar com a escolha dos componentes protticos, assunto do Mdulo 3.

Uma considerao sobre o guia cirrgico

O guia cirrgico pode (e deve) ser feito sobre uma cpia do enceramento diagnstico. impossvelque o ser humano coloque o implante tridimensionalmente, isto , controle os sentidos vestibulolingual,mesiodistal e coronoapical. Mesmo os cirurgies mais habilidosos vo cometer erros que poderiam serevitados se usassem o guia cirrgico.

Referncias

Shillinburg Jr. HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentos de prtese fixa. So Paulo, Quintessence Editora Ltda, 1998. p. 21-39.

Turano JC, Turano LM. Fundamentos de prtese total. So Paulo, Quintessence Editora Ltda, 1998.

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Zarb GE, Bolender CE. Tratamento Prottico para os pacientes edntulos. 12 ed. So Paulo; Editora Santos, 2006.

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Sugestes de peridicos da rea

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Nacionais Quintessncia Clnica

Revista ImplantNews Revista PerioNews

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Chegamos ao terceiro fascculo do Atlas de prtese sobreimplantespara falar de componentes protticos. Este

mdulo do guia ilustrado contm as informaes necessrias para ajud-lo na escolha dos componentes mais apropriados para

cada situao clnica.










Equipe ImplantNews










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3Mdulo 3| Componentes protticos

Mdulo 3

Introduo

Um dos passos mais interessantes na confeco de uma prtese sobreimplantes a escolha dos

componentes protticos. No existe uma terminologia precisa. Assim, voc muitas vezes vai ouvir os

termos abutment, transmucoso, munho, pilar, intermedirio etc. O importante escolher o compo-

nente mais adequado situao clnica.Existem algumas regras bsicas:

A gengiva peri-implantar deve estar saudvel: isto significa posio estvel da gengiva em altura

e espessura. Certifique-se que a coroa provisria criou um perfil de emergncia adequado e este

perfil no muda ao longo do tempo. Neste caso, o topo da margem gengival ser uma referncia.

Espao interoclusal disponvel: leve em considerao a altura do intermedirio, se a prtese ser

cimentada ou parafusada, se existe espao para metal e/ou porcelana, se o canal de acesso ao pa-

rafuso ficar exposto ou no.

Verifique tambm o espao proximal disponvel.

- Altura da cinta: a cinta deve estar pelo menos 1 mm abaixo da margem gengival.- Material do componente: metlico (cinza), metlico (ouro), ou cermica.

Possibilidade de acompanhamento da prtese: voc pode remover a prtese sem retirar os inter-

medirios em um sistema parafusado, mas no pode fazer o mesmo em um sistema cimentado.

Implantes mal posicionados: o que fazer?

Os implantes mal posicionados so complicaes clnicas por qu:

Mudam o sistema de reteno: prteses originalmente planejadas como parafusadas agora seriam

cimentadas. Mudam o tipo de prtese: uma prtese fixa pode se tornar removvel hbrida ou telescpica.

Mudam o canal de acesso ao parafuso: o canal de acesso oclusal agora pode ser transversal na

regio lingual.

Necessitam de cirurgia adicional: neste caso, a remoo do implante.

Guia passo a passo para selecionar o abutment

Antes de chegar ao final do processo, voc precisa ter em mos:

Os modelos com os anlogos em posio.

Os modelos montados no articulador.

Uma rgua milimetrada.

Os catlogos dos fabricantes.

A pergunta que surge neste momento : vou confeccionar uma prtese cimentada ou parafusada?

Ainda no podemos respond-la. Vamos continuar.

Componentes protticos

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4

Passo 1 Altura da cinta do abutmentNo faa o enceramento diagnstico ainda. Nos modelos que esto montados no articulador interes-

sante selecionar a altura da cinta. Em funo da posio coronoapical do implante, existe uma quantidade

de tecido mole que j foi trabalhada com a coroa provisria (condicionamento gengival). A maioria dosfabricantes fornece estes dispositivos de seleo.

Lembre-se: interessante que a margem final do abutmentfique pelo menos 1 mm subgengival.

Passo 2 ndice de silicona no enceramentoNeste momento, pea ao tcnico para fazer o enceramento diagnstico. Depois, confeccione dois jogos

de ndices.

Um dos jogos ser cortado no sentido vestibulolingual, para determinar o espao disponvel no sentido

mesiodistal.

O outro jogo ser cortado no sentido mesiodistal, para determinar o espao disponvel no sentido vesti-bulolingual.

Lembre-se: a espessura final de coroa metalocermica varia entre 1,5 mm a 2,0 mm na regio oclusal e

1,5 mm nas paredes axiais. Leve em considerao este fator quando o ndice de silicona estiver em posio.

Por exemplo, se o espao disponvel da regio oclusal at a margem da gengiva for de 6 mm, e uma

restaurao metalocermica for confeccionada, temos 4 mm de espao em altura para o componente.

Vamos entender o raciocnio atravs das Figuras 1 a 5.


Figura 1Os determinantes principais para a escolha do

abutmentso: a) dimetro do implante, caso

exista necessidade de plataforma switching;b) distncia do pico da papila at a plataforma

do implante; c) distncia interoclusal da

plataforma do implante at o dente antagonista.

Figura 2Passo 1. O posicionamento tridimensional do implante transferido para o modelo de gesso, montado em um

articulador semiajustvel. Repare que a altura final da cintadeve ser diminuda em 1 mm, para que a margem do abutment

fique subgengival. Alguns fabricantes fornecem kitsde

seleo ou o clnico pode usar uma rgua milimetrada.

Figura 3a

Passo 2. No laboratrio ou no consultrio, muitoimportante fazermos o enceramento da coroa definitiva.

Figura 3b

O modelo que contm o enceramento separado doarticulador e recebe duas matrizes de silicone. Estas

matrizes agora contm os contornos finais da restaurao.

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Figuras 4

Passo 2. A primeira matriz (a) cortada no sentido vestibulolingual e a segunda (b) cortada no sentido mesiodistal.Assim, j definimos os limites para os contornos finais dos pilares e da coroa definitiva. Tambm, fica mais claro definir

se a coroa ser parafusada ou cimentada sobre o implante.

Figura 5

Um pequeno lembrete: a filosofia de escolha dodimetro do implante em funo do tamanho do

alvolo tem orientado a nossa prtica por muitotempo. Entretanto, j existe uma tendncia para uso

de implantes considerados estreitos mesmo em reas

estticas, por exemplo, um implante com 3,3 mm ou3,5 mm de dimetro para reposio do dente incisivo

central superior. Na atualidade, este aspecto nodeve ser um problema, j que os recursos CAD/CAMpermitem atravs do escaneamento do modelo a

confeco da morfologia mais adequada ao abutment,

considerando a profundidade da plataforma doimplante, o espao coronoincisal para formao do

perfil de emergncia e o espao mesiodistal formado

pelos elementos adjacentes.

A B

Passo 3 Escolha do abutmentOs primeiros abutmentsconfeccionados serviam apenas para as prteses totais parafusadas. Em funo

do sucesso dos implantes, prteses parciais fixas e unitrias comearam a ser fabricadas, necessitando de

abutmentscom desenho especfico para cada caso.

Qual seria a escolha mais simples? Que o abutmenttivesse um desenho semelhante ao preparo em

dentes naturais e que a prtese fosse cimentada.

Desta forma, se a altura vertical da restaurao permitir, podemos escolher abutmentsslidos (por

exemplo, Straumann) para confeccionar a prtese. Entretanto, isto demanda uma conexo tipo cone-morse

no seu implante.

Seguindo este princpio, outro tipo de abutmentseria o Ucla, que pode ser usado na condio de pre-

paro para cimentao, ou na condio de prtese a ser parafusada (sobrefundio). A facilidade de uso deste

abutmentexplica-se pela sua constituio estrutural (polioximetileno), sendo passvel de ajuste e fundio.O uso de uma cinta metlica altamente recomendvel.

Depois, partimos para as prteses parafusadas que utilizam os abutmentspr-fabricados: Estheticone,

Ceraone, Miruscone, Ceradapt etc. Estes abutmentspossuem dimenses verticais fixas, variando-se apenas

a altura da cinta metlica. Desta forma, preciso determinar se existe espao oclusogengival e mesiodistal

suficiente para a colocao destes componentes. A vantagem que a prtese pode ser removida intacta, no

caso de alguma complicao, contrrio ao que ocorre nas prteses cimentadas.

No caso dos implantes mal posicionados, podemos utilizar os abutmentsangulados, ou a colocao de

um parafuso transversal na regio palatina ou lingual da restaurao.

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Figuras 6

Um erro comum na escolha do abutment. Este paciente deveria ter sido reabilitado proteticamente, antes da confeco das prtesesunitrias sobre os implantes. Observe a dimenso vertical alterada, a ausncia de conteno cntrica e o espao interoclusal modificado.

Obviamente, nenhuma coroa provisria demonstrar estabilidade, no importando o tipo de componente prottico escolhido.

Figura 7

Passo 3. Retiramos a matriz ecolocamos um abutment

pr-fabricado. Neste caso, a altura dacinta deve ser de 4 mm (1 mm abaixoda margem gengival) por motivos

estticos. O componente selecionado,aqui similar ao Ceraone, possui alturade 4,6 mm registrada no paqumetro.

Figuras 8

Passo 3. A. Colocamos a matriz de silicone. A seta indica que o similar do Ceraone toca a poro oclusal da matriz, sem deixar espao para o metal ea cermica. B. Colocamos um novo componente, o similar do Estheticone, e novamente existe toque na matriz. Outro componente ser necessrio.

A B

A B

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Figuras 9

A. A situao na mandbula mais favorvel. Existe um espao interoclusal com o similar do Ceraone.

B. Com o similar do Estheticone em posio, mas sem o respectivo parafuso de fixao.

Figura 10

A angulao dos implantes na maxi la levou confeco de uma prtese cimentada. Obviamente,

foram escolhidos abutmentsangulados.

A B

Figura 11

Um aspecto importante: em funo da profundidade do implante

e da grande quantidade de tecido gengival, os abutmentsforamfundidos em liga de ouro. Os nmeros servem para orientar o tcnico

de laboratrio no momento da individualizao dos componentes(trabalho laboratorial: TPD Sidnei Martins Ferreira, Bauru/SP).

Figura 12

O abutmentpronto para receber a prtese. A arquitetura e a

qualidade da margem gengival esto mantidas em funo do desenhocorreto da coroa provisria, formato e material do abutment.

A papila da linha mdia possui os aspectos vestibular e lingual.

Figura 13

Corte longitudinaldo modelo de gesso,

mostrando que o implanteest alm dos 3 mmpreconizados em relao

ao nvel da margemgengival adjacente doincisivo lateral esquerdo.Ainda, devido perda

ssea, o implante foicolocado buscando-se oosso da regio palatina,

e isto fez com que suainclinao fosse acentuadana regio vestibular.

Figura 14

Em funo da complexidade do caso, um abutmentfoi

encerado e escaneado pelo sistema Procera para confecode um pilar de alumina. Alm da biocompatibilidade, o

abutmentpode disfarar uma possvel recesso gengival.

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Figura 15

Outra opo de uso do abutmentUcla quando o

paciente no deseja que o parafuso interfira com a

esttica na regio oclusal: um sistema de encaixetubo parafuso (parafuso passante) pode ser feito.

Figura 16

O abutmentj est parafusado sobre o anlogo

do implante. Depois, este abutmentrecebe uma

infraestrutura metlica, que j possui a poro fmea(tubo). Agora, a cermica j pode ser aplicada.

Figuras 17

A. Coroametalocermica pronta

e parafuso de ouro.B. Coroa parafusadasobre o abutment.

Observe que a esttica

oclusal final foipreservada. O canal

de acesso est selado.

Figuras 18

A. O incisivo lateral superior direito mostra parte da

margem gengival. B. Desta forma, optou-se por um

abutmentde zircnia branco opaco (ZI Real, 3I, PalmBeach Gardens, Flrida).

A B

A

B

Figuras 19

A. O abutmentfoi preparado,corrigindo a angulaodo implante. B. Aspecto

final: houve uma melhorano contorno gengival apsa cimentao da coroa de

cermica pura.

A B

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Figura 20

Neste caso, o ndice de silicone mostra que os abutmentsprecisam ser angulados para a confeco correta da prtese.

Figura 21

Os abutmentsangulados metlicos, que devem ser testados nomodelo de gesso com o ndice de silicona.

Figura 22

Os abutmentsangulados, j preparados e posicionados para o

apertamento definitivo. A prtese ser cimentada.

Figura 23

Vista lateral do caso, mostrando a inclinao dos abutmentsde

acordo com o eixo dos implantes. Seria impossvel confeccionaruma prtese parafusada e manter a esttica do caso.

Figura 24

Seleo do abutment. Uma overdentureser confeccionadaneste caso. Os abutmentsUcla em tamanho natural,parafusados sobre o modelo. No planejamento inicial, a

overdentureser retida por um sistema barra-clipe e afundio realizada em liga de ouro, explicando a ausnciada cinta metlica pr-usinada.

Figura 26

Os abutmentsno tamanhofinal e o clipe em posio.Repare que a altura doclipe no invade a regio

dos dentes artificiais, fatorque vai melhorar o aspectofinal da overdenture

(trabalho laboratorial:engenheiro Luiz FernandoBuratto CNG SoPaulo/SP).

Figura 25

Ser necessrio cortaros abutmentsem altura.

Um disco diamantado embaixa rotao suficiente.

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Internacionais

Compendium of Continuum Dental Technology

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Consideraes importantes

Na escolha do abutment, ainda, devemos ponderar os seguintes fatores:

Capacidade de manuteno da prtese: somente as prteses parafusadas podem ser retiradas para uma

inspeo do abutment.

Falha nas prteses unitrias cimentadas: as coroas devero ser cortadas com brocas apropriadas porque

dificilmente se soltaro. O corte deve ser feito na parede vestibular ou lingual. Depois, importante que

o clnico localize a embocadura do parafuso, a fim de evitar danos na plataforma do implante.

Parafuso que no pode ser disfarado pelo selamento com resina composta: o profissional deve optar

pela prtese cimentada.

Cimentao das prteses unitrias: use pouco cimento e somente na regio cervical de componentes

similares ao Ceraone e/ou Ucla. Se preferir, faa um slothorizontal na regio cervicolingual da coroa

para solt-la com uma chave de fenda. Faa um ndice de verificao para colocar os abutments: mesmo os abutmentsque possuem sistema

antirrotacional correm o risco de serem trocados ou posicionados incorretamente. Mantenha o ndice

(resina acrlica, gesso) at a instalao definitiva da prtese.

Prefira os abutmentscom cinta metlica pr-fabricada: se for necessrio usar abutmentstotalmente de

plstico, incorpore uma liga de alta fidelidade marginal (ouro).

Torque final nos abutmentspr-fabricados: no caso de Ceraone e Ucla, certifique-se de que no existe

cimento provisrio entre a parede do componente e o parafuso de fixao ao implante.

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Cimentao e parafusamento so os temas que compem o ltimo Mdulo do nosso Atlas de prtese

sobreimplantes.Conclumos este trabalho agradecendo a ateno de todos que acompanharam cada fascculo desta obra, trazida

com exclusividade pela ImplantNews. Esperamos que este material sirva o seu propsito e seja efetivamente til em sua prtica clnica.










Equipe ImplantNews










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A B

C

Mdulo 4| Prteses cimentadas e parafusadas

Mdulo 4

Introduo

Coroas sobreimplantes podem ser cimentadas ou parafusadas. A primeira modalidade deriva

de uma tcnica antiga, amplamente estudada (mas, que apresenta resultados diversos) e usada na

Odontologia para fixar ncleos ou prteses em dentes preparados. J a segunda foi criada para

facilitar a manuteno da prtese.Ao longo dos anos, muito se tem discutido no mundo acadmico sobre a modalidade de fixao

das prteses sobreimplantes, e a reviso mais recente mostra que a sobrevivncia igual para ambas1.

O clnico deve se preocupar mais com os elementos unitrios, j que a esplintagem nas prteses

com no mnimo dois elementos resolve grande parte dos nossos problemas. Qualquer erro tcnico na

confeco do elemento unitrio gera desconforto significativo. Nas coroas parafusadas, os elementos

mecnicos que se opem s foras funcionais e no funcionais so os parafusos. Nas coroas cimen-

tadas, alm do parafuso, temos uma camada de cimento amortecedor. Assim, existe uma natureza

dualista: o grau de adaptao fornecido pelo parafuso (controlado pela fbrica) pode simplesmente ser

neutralizado pela adaptao dada pelo agente cimentante, que controlado pelo cirurgio-dentista.

Cimentao: quais so os problemas clssicos?

a) Reteno mecnica das paredes axiais dos pilares: se a largura da base for maior do que a altura,

a capacidade retentiva dos pilares pode ser reduzida2. Ao mesmo tempo, quanto mais cnico, menor

o grau de reteno3. O clnico pode contornar estes problemas aumentando a rugosidade superficial

pelo jateamento4. Canaletas de reteno tambm sero bem-vindas (Figuras 1).

Prteses cimentadas e parafusadas

Figura 1a

Radiografia periapical mostrando o posicionamentocoronoapical de um implante curto de dimetro largo.

Figura 1b

Repare noposicionamento damargem cervical e nascanaletas do pilar.

Figura 1c

Coroa cimentada

finalizando o caso.

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4

b) Viscosidade e quantidade de cimento aplicada: o agente cimentante deve ser aplicado com um pincel, e

apenas no tero cervical das coroas. O clnico pode usar cimentos a base de fosfato de zinco, ionmero de vidro

e resinosos. Entretanto, quanto mais viscoso for o cimento, mais difcil ser o assentamento da pea5-7. Alguns

pilares possuem geometrias definidas que infelizmente vo dificultar o escoamento do cimento (Figuras 2).

c) Adaptao marginal das coroas: o ser humano no consegue exercer mais do que cinco quilogramas de

fora para cimentar uma coroa8e tambm no consegue fazer com que a mesma assente igualmente em toda

a sua periferia no movimento de descida9. Assim, a fenda que se forma entre a parede do pilar e da coroa no

uniforme ao redor de toda a margem e ainda est sujeita ao ataque qumico e bacteriano 10-11(Figuras 3).

d) Nvel de posicionamento das margens: pesquisas comprovam que as margens destas coroas devem ser

posicionadas no mximo 1 mm dentro do sulco peri-implantar. Remover os restos de cimento uma tarefa

trabalhosa que frequentemente resulta em recesso, sangramento ou necrose gengival12-13(Figuras 4).

e) Diferena de dimetro entre o pilar e a plataforma do implante: nos casos onde existe uma restaurao

em plataforma switching, aconselha-se cimentar a coroa fora da boca usando-se um anlogo flexvel do

pilar14, para depois transferi-la ao pilar definitivo. Ainda, alguns cimentos usados no possuem o grau de

radiopacidade adequado para serem detectados em uma simples radiografia15(Figuras 5 e 6).


A

B

Figuras 2

Pilar tipo CeraOne para coroaunitria na posio do dente 12. Sua

geometria sextavada pode ocasionarfalhas de assentamento. Observe asade gengival oriunda da remoo

cuidadosa dos restos de cimento nosulco gengival.

Figura 3a

Documentao padro das margens pode serfeita com uma cmera apropriada e um sistemade captura digital. (Agradecimentos ao Dr. RumioTaga e Tanio Maria Cestari Departamento de

Histologia, FOB-USP.)

Figura 3b

Nesta imagem, a seta mostrainfiltrao (corante prpura) nasmargens cervicais da coroa e aolongo da interface parede axial/

cimento. (Agradecimentos ao Prof.Dr. Luiz Fernando Pegoraro Departamento de Prtese, FOB-USP.)

Figura 3c

Nesta imagem por microscopia eletrnica devarredura, as fendas so visveis e no uniformesao longo das margens. (Agradecimentos aos Profs.

Vincius Di Hipolito Uniban e Mario Fernandode Ges Departamento de Materiais Dentrios,FOP-Unicamp.)

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5Mdulo 4| Prteses cimentadas e parafusadas

Figura 4a

Momento da insero das coroas cimentadas, escoamentodo cimento e posicionamento das margens cervicais.Restos de cimento podem ser vistos com frequncia.

Figura 4b

Observe a recesso tardia

na margem gengival. Amargem escura do pilaracentua a sensao deescurecimento. O acmulo

de placa ser frequente evisvel, caso o profissional

no faa a remoo erepetio deste elementounitrio sobreimplante.

Figura 6a

Imagem da regio cervical mostrando os restos de

cimento que no podem ser removidos.

Figura 6b

Imagem das paredes do pilar, onderestos de cimento esto presos. Estaviso s possvel porque a gengiva

central artificial foi removida pormotivos didticos.

Figura 6c

Imagem da plataforma do implante.Aps a remoo do pilar, ainda hrestos de cimento que jamais sero

removidos sem que o profissionalfaa a remoo da prtese/pilar ouabertura do retalho.

Figuras 5

Um teste simples: uma radiografia digital periapical com posicionador para tcnica do paralelismo.

Uma coroa provisria feita em resina acrlica (primeiro molar inferior) foi cimentada sobre um componentemetlico provisrio em modo plataforma switching. Neste modelo, a gengiva artificial (politer) ser removida para

melhor anlise. Observe os excessos de cimento provisrio (setas verdes), por mais cuidadosa que tenha sido a cimentao.

A B

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Parafusamento: quais so os problemas clssicos?

a) Canal de acesso: o canal de acesso normalmente envolve o tero oclusal das coroas, onde teramos um

dos pontos de contato com a dentio antagonista. Em alguns casos, o canal de acesso pode ficar muito

superficial (Figura 7).

b) Falta de paralelismo entre os implantes: componentes parafusados no conseguem corrigir este desa-

linhamento. Um dos parafusos pode sofrer mais estresse do que o outro (Figuras 8).

c) Necessidade de reaperto: embora funcione como elo fraco do sistema, todo parafuso tem um limite me-

cnico, normalmente desafiado em situaes de parafuno ou bruxismo. A fundio e a soldagem de peas

com mais de um elemento reduz significativamente o estresse e a chance de soltura dos parafusos (Figuras 9).

d) Troca peridica dos parafusos: parafusos so elementos mecnicos que precisam de reviso peridica

(Figuras 10).

e) Fratura do parafuso: embora incomum, o nvel da fratura do parafuso muitas vezes pode ser um verda-

deiro tormento na clnica (Figuras 11).

Figura 7

O paciente j havia comparecido clnica com osimplantes colocados. Assim, o tcnico de laboratrio noteve outra escolha a no ser desenhar a infraestrutura

obedecendo a posio dos implantes, que no estavamindividualizados. Em uma restaurao metalocermica,a proporo entre o metal e a cermica fundamental

para longevidade da restaurao. Repare no ladoesquerdo da foto que o canal de acesso aos parafusossurge vestibularizado entre o primeiro pr-molare o primeiro molar do lado esquerdo. Isto diminui

significativamente a espessura da porcelana nestaregio. Agora, observe a situao, no mesmo lado, entreo primeiro e o segundo molar. O canal de acesso ficou

na regio interproximal.

Figura 8a

O espao mesiodistal permite oposicionamento de dois implantes na regio

do primeiro molar inferior. Entretanto, oresultado cirrgico levar o cirurgio-dentistaa realizar uma soluo criativa.

Figura 8b

Neste outro caso, repare nos ajustesnecessrios nos componetes de transferncia

para que os mesmos no se toquem, existindo orisco de no ficarem adaptados nos implantes.

Figura 8c

A mesma situao da Figura 8a, como desenho da infraestrutura fresada e

aparafusada sobre o modelo de gesso.

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Figuras 10

Defeitos ocasionados no topo dos flanges do parafuso em funo de constantes apertos e reapertos. A. Nestaimagem, observamos acmulo de material. B. O material do flange foi removido (seta amarela).

Figuras 11

Situao biomecnica desfavorvel levando fratura do parafuso. Repare no cantilver que se formou na mesial da restaurao.Havia espao para dois implantes. Alm do parafuso, a poro cervical do implante no resistiu ao estresse mecnico.

Figuras 9

A. O grfico mostra a assinatura dos trs parafusos de uma PPF durante o aperto. B. O grfico mostra um comportamento diferente,onde as assinaturas dos parafusos esto mais uniformes entre si, o que pode diminuir a necessidade de reaperto.

A B

A

A

B

B

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Aspectos que influenciam na escolha da modalidade de reteno

Regio anterior

a) Posicionamento do implante: quando o implante est mal posicionado no sentido vestibulolingual, h

necessidade de se usar um componente angulado (parafusamento) ou um pilar preparvel (cimentao),

Figuras 12.

b) Trespasse vertical acentuado (overbite): aqui no existe espao para uso de intermedirio e componente

prottico parafusvel, o que deveria levar cimentao (Figura 13).

c) Sensibilidade do paciente (lngua): muitos pacientes reclamam quando a ponta da lngua consegue

identificar o canal de acesso (Figura 14).

Regio posterior

a) Posicionamento do implante: quando mal posicionado no sentido vestibulolingual, pode ser impossvel

aplicar a cermica sem que alguma correo seja feita na regio vestibular (Figuras 15).

Idade

Muitas vezes, a opo no ser por parafusar ou cimentar. Pacientes com falta de habilidade manual

ocasionada pela idade necessitam de prteses totais hbridas telescpicas (overdentures).

Figuras 12

O implante foi posicionadomuito para vestibular. Agora,

o profissional dever executarum pilar personalizado e a

coroa ser finalizada atravs

da cimentao. Repare na cintaaltamente polida do pilar. Estepaciente possui tendncia pararecesso gengival, mas a linha

do sorriso baixa.

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Figura 13

Observe o aspecto geral de desgaste oclusal na dentio natural,a exposio das camadas da porcelana e o posicionamento dos

parafusos na prtese sobreimplantes.

Figura 15a

O implante mais distal demonstra posicionamento vestibulolingualatpico em relao ao implante mais mesial.

Figura 15c

Neste caso semelhante, o implante na posio do segundo molar

inferior direito (46) est mais vestibularizado ainda.

Figura 15b

A resoluo prottica ainda possvel na forma de parafusamento.Repare como o canal do parafuso do primeiro molar est no centro

da fossa oclusal.

Figura 15d

Neste caso, a soluo parafusada foi mantida. Entretanto, uma resina

composta ser aplicada na ves tibular do molar.

Figura 14

Os parafusos laterais (set screws), embora necessitem de maiorhabilidade tcnica para posicionamento e fundio, so ideais quando

os pacientes reclamam de sensibilidade na lngua.

8/13/2019 Atlas 2013

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Internacionais

Compendium of Continuum Dental Technology

Journal of Prosthetic Dentistry

Journal of Oral Rehabilitation

Journal of Oral and Maxillofacial Implants

Implant Dentistry

Clinical Oral Implants Research Journal of Periodontics and Restorative Dentistry

Clinical Related Dentistry and Implants Research

Journal of Oral Implantology

Journal of Prosthodontics

Sites de busca

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed

http://www.periodicos.capes.gov.br

Quintessence International

Quintessence Dental Technology

Journal of Periodontology

Periodontology 2000

Tissue Engineering


Revista ImplantNews

Revista PerioNews

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Consideraes finais

Logicamente, todos os profissionais deveriam ter a chance de planejar os casos antes dos implantes

serem colocados. Entretanto, devido popularidade da Implantodontia, muitas situaes nos levaro

soluo mais razovel possvel, e no ideal. Requisitar ao paciente que o implante seja removido ou

reposicionado envolve riscos ticos e financeiros. Ainda, mesmo os melhores desenhos ou solues

protticas sucumbiro falta de interao entre cirurgio, protesista e tcnico de laboratrio.

Outro aspecto importante, mas pouco comentado, a facilidade de localizao dos condutos de aces-

so aos parafusos, principalmente quando os implantes no esto nas posies adequadas. Aqui, inserts

cermicos16so usados para melhorar a esttica.

Quando os pacientes so encaminhados por outros profissionais, til fazer um guia de silicone da

posio dos canais de acesso17.

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