UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Associação entre doença celíaca e artrite idiopática juvenil em

criança e adolescentes: revisão sistemática

Duilho Pablo de Oliveria Leão

Salvador (Bahia)

Fevereiro, 2014

II

FICHA CATALOGRÁFICA

(elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-

UFBA)

L437

Leão, Duilho Pablo de Oliveira

Associação entre doença celíaca e artrite idiopática juvenil em criança e

adolescente: revisão sistemática/ Duilho Pablo de Oliveira Leão. (Salvador,

Bahia): DPO, Leão, 2014

Vii, 29p.

Monografia, como exigência parcial e obrigatória para conclusão do Curso de Medicina da

Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA)

Professor orientador: Teresa Cristina Martins Vicente Robazzi

Palavras chaves: 1. Doença Celíaca. 2. Artrite Reumatoide Juvenil. 3. Criança. I. Robazzi,

Teresa Cristina Martins Vicente. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de

Medicina da Bahia. III. Título.

CDU: 616.341-053.6

III

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Associação entre doença celíaca e artrite idiopática juvenil em

criança e adolescentes: revisão sistemática

Duilho Pablo de Oliveira Leão

Professor orientador: Teresa Cristina Martins Vicente Robazzi

Monografia de Conclusão do Componente

Curricular MED-B60/2013.2, como pré-

requisito obrigatório e parcial para conclusão

do curso médico da Faculdade de Medicina da

Bahia da Universidade Federal da Bahia,

apresentada ao Colegiado do Curso de

Graduação em Medicina.

Salvador (Bahia)

Fevereiro, 2014

IV

Monografia: Associação entre doença celíaca e crtrite idiopática juvenil em

criança e adolescentes: revisão sistemática, de Duilho Pablo de Oliveira Leão.

Professor orientador: Teresa Cristina Martins Vicente Robazzi

COMISSÃO REVISORA:

Teresa Cristina Robazzi (Presidente), Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da

Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

Victor Luiz Correia, Professor Auxiliar 1 do Departamento de Patologia e Medicina Legal

da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

Valéria Gusmão, Professor Auxiliar I Depertamento de Clínica Médica da Faculdade de

Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

Lucas Frederico de Almeida, Doutorando do Curso de Doutorado do Programa de Pós

graduação em Ciências da Saúde (PPgCS) da Faculdade de Medicina da Bahia da

Universidade Federal da Bahia.

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada

pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no VI

Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA,

com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de

Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em

___ de _____________ de 2014.

V

“Quanto mais aumenta nosso conhecimento, mais evidente fica nossa ignorância”. (John F.

Kennedy)

VI

.

Aos Meus Pais, José Leão e Maria

Ildete, minhas irmãs e a Simone Rocha

de Araujo que foram o meu pilar

durante todos estes anos de Acadêmico,

eu dedico.

VII

EQUIPE Duilho Pablo de Oliveira Leão, Faculdade de medicina da Bahia/UFBA. Endereço para

contato: Rua Politeama de Cima, 25, Politeama – CEP: 40080136, Salvador, Bahia,

Brasil. Correio-e: duilholeao@gmail.com.

Tereza Robazzi. Professor Orientador. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da

Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;

INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)

FONTES DE FINANCIAMENTO

1. Recursos próprios.

VIII

AGRADECIMENTOS

Ao meu Professor orientador, Doutora Tereza Robazzi pela presença constante e substantivas

orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futuro médico.

Ao Professor José Tavares Neto pela disponibilida e pelas valiosas orientação que foram de

grande importância para o andamento deste trabalho.

Aos Doutores Victor Luiz, Valéria Gusmão membros da Comissão Revisora desta

Monografia meus especiais agradecimentos pela constante disponibilidade.

À Professora Patricia Calvacanti por em momento difícil da minha vida ter me instruindo e

participado do meu desenvolvimento mental.

À Acadêmica Simone Rocha, pela colaboração para o desenvolvimento deste trabalho e

companherismo nos momentos difíceis.

1

SUMÁRIO

ÍNDICE DE QUADRO .............................................................................. 2

I. RESUMO ................................................................................................ 3

II. OBJETIVO .............................................................................................. 4

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .......................................................... 5

IV. METODOLOGIA ................................................................................... 8

V. RESULTADO ......................................................................................... 9

VI. DISCUSSÃO ........................................................................................ 13

VII. CONCLUSÃO .................................................................................... 16

VIII. ABSTRACT ........................................................................................ 17

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................. 18

2

ÍNDICE DE TABELA

Quadro 1: Características principais do estudo sobre a associação entre

AIJ e DC. ....................................................................................................... 9

3

I. RESUMO

ASSOCIAÇÃO ENTRE DOENÇA CELÍACA E ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL

EM CRIANÇA E ADOLESCENTES: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA. Introdução: A

doença celíaca (DC) é uma enteropatia crônica imunomediada que ocorre em indivíduos

geneticamente predispostos devido à intolerância do intestino aos alimentos que contém

glúten. Apresenta-se classicamente com sintomas gastrointestinais com consequente má

absorção de alimentos. No entanto, outras formas de apresentações podem estar presentes

(atípica, assintomática e latente) e estas têm sido associadas a grupos de riscos para

desenvolvimento da doença, entre eles as doenças autoimunes, incluindo as reumatológicas,

sobretudo lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren e, entre elas,

há estudos que investigam e questionam esta relação com a artrite idiopática juvenil (AIJ).

Objetivo: Definir, através de uma revisão sistemática, a associação da DC em pacientes

portadores de AIJ. Metodologia: Informações foram obtidas a partir da busca de artigos nas

bases de dados MEDLINE (National Library of Medicine, Bethesda, MD), SCielo e LILACS,

de 1968 a 2013, usando palavras-chave como: “(disease celiac OR disease coeliac) and

(juvenile idiopathic arthritis or chronic juvenile arthritis or juvenile rheumatoid arthritis).

Resultado: Foram encontrados 12 artigos que estudaram a associação entre DC e AIJ.

Destes: três estudos transversais, três coortes prospectivas, dois caso-controles e três relatos

de caso. Sete artigos, não incluindo os relatos de casos, encontraram que existe uma

prevalência da DC em pacientes com AIJ maior do que na população em geral e dois que não

encontraram nenhuma associação. Discussão: Os autores revisaram a possível associação

entre AIJ e DC e, através de informações obtidas, observaram uma necessidade de estudos

com um maior segmento e utilização de marcadores mais específicos para a triagem da DC.

Entretanto, deve-se atentar para o rastreio da DC (assintomática, latente e atípica) em

pacientes com AIJ e a investigação da DC em pacientes com AIJ com sintomas

gastrointestinais e déficit do crescimento. Conclusão: A revisão mostrou a necessidade de

atenção para esta possível associação, porém novos estudos que possam indicar com maior

propriedade essa associação precisam ser realizados.

Palavras-chave: 1. Doença Celíaca; 2.Artrite Idiopática Juvenil; 3. Criança.

4

II. OBJETIVO

Sumarizar as evidências encontradas na literatura avaliando a existência de relação

entre Doença Celíaca e Artrite Idiopática Juvenil.

5

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A DC é uma enteropatia crônica imunomediada que ocorre em indivíduos

geneticamente predispostos devido à intolerância do intestino, principalmente da porção

proximal, aos alimentos que contem glúten, em particular, a gliadina e a outras prolaminas

encontradas em cereais tais como trigo, centeio e cevada. A intolerância ao glúten

desencadeia resposta imunológica exacerbada, seguida por inflamação crônica da mucosa do

intestino delgado e desaparecimento progressivo das vilosidades intestinais, dificultando a

absorção de nutrientes. É uma síndrome que acomete crianças e adultos e tem, classicamente,

sintomatologia gastrintestinal com consequente má absorção de alimentos, ainda que as suas

manifestações clínicas principais possam ser extraintestinais (Melo

et al., 2005: Hill et al.,

2002; Kumar et al., 2001).

A frequência da DC é estimada em torno de 1% (1:100) na população em geral nos

EUA e 1,5% na Europa (Melo et al., 2005; Neuhausen et al., 2008; Fasano et al., 2003). Na

população geral europeia, sua incidência oscila entre 0,3 a 3/1000 nascidos vivos (Greco et

al., 1992). A DC silenciosa vem sendo reconhecida mais frequentemente, sobretudo em

pacientes com outras doenças autoimunes ou com parentes de primeiro grau acometidos.

Após a descrição clássica de Samuel Gee em 1888, outras formas de apresentação da

doença foram identificadas: atípica ou oligoassintomática (quadro oligoassintomático com

manifestações digestivas ausentes ou secundárias), assintomática ou silenciosa (alterações

sorológicas e histológicas da mucosa intestinal em grupos de risco sem sintomas) e latente

(anticorpo e/ou HLA compatível com histologia normal) (Melo et al.,2005; Hill et al., 2002;

Kumar et al., 2001; Sdepanian et al., 1999).

Os estudos de triagem populacional têm permitido a detecção e o reconhecimento destas

formas pré-clínicas da DC. O encontro dos marcadores sorológicos em indivíduos com perfil

de HLA DQ2 ou DQ8 torna muito provável o desenvolvimento posterior de lesões na mucosa

intestinal compatíveis com DC (Hill et al., 2002; Kumar et al., 2001; Sdepanian et al., 1999).

Os marcadores para DC são os anticorpos antigliadina, o antiendomísio e

antitransglutaminase tecidual, com sensibilidade e especificidade variáveis para o diagnóstico

de DC, mas de maneira geral, é indiscutível a superioridade dos anticorpos antiendomísio e

antitransglutaminase em relação à antigliadina (Hill et al., 2005).

O espectro clínico da DC é bastante variado, podendo se apresentar durante os primeiros

anos de vida através de sua forma clássica, com diarreia, perda de peso, má absorção e

sintomas relacionados à deficiência de proteínas, vitaminas lipossolúveis e folatos, como

6

também através de manifestações musculoesqueléticas secundárias à doença osteometabólica

ou depleção de eletrólitos, representadas por dor óssea, fraqueza muscular (hipocalemia) e

parestesias (hipocalcemia) (Newmann et al., 2003).

Há consenso na literatura sobre a importância da sua investigação em grupos de risco,

tais como: parentes do primeiro grau, anemia ferropriva resistente à reposição oral,

diminuição da densidade óssea, atraso puberal ou baixa estatura sem causa aparente,

deficiência seletiva de imunoglobulina A (IgA), síndrome de Down (SD), síndrome de

Turner, elevação inexplicada das transaminases, infertilidade, amenorréia, abortos repetidos,

linfomas, adenocarcinoma intestinal, doenças neurológicas e doenças autoimunes, incluindo

as reumatológicas (Nisihara et al., 2007).

A DC pode estar associada a outras doenças autoimunes, como diabetes mellitus tipo 1,

desordens autoimunes da tireoide, doença de Addison, hepatite autoimune, vasculite,

pericardite recorrente, poliomiosite, púrpura trombocitopênica idiopática, cirrose biliar

primária, estomatite de repetição, síndrome de Sjögren (SS), lúpus eritematoso sistêmico

(LES), artrite reumatoide (AR) e AIJ (Cooper et al., 1978; Colin P & Maki, 1994).

A frequência da DC nos pacientes com doenças autoimunes da tireoide tem se mostrado

de quatro a oito vezes maiores do que na população geral ou em doadores de sangue

(Viljamaa et al., 2005). Da mesma forma, a prevalência de DC em pacientes com DM1 é 3-

6% maior em relação à população geral (Mello et al., 2005).

A DC pode se apresentar com queixas reumáticas como artralgia ou oligoartrite

soronegativa e pode mostrar positividade para um amplo espectro de autoanticorpos

(Korponay et al., 1997; Lumardi et al., 1988). Por outro lado, a variedade de sintomas das

doenças reumáticas pode dificultar o diagnóstico de duas doenças autoimunes sistêmicas

associadas.

Entre as doenças autoimunes, a associação da DC com a Artrite Idiopática Juvenil (AIJ)

é descrita na literatura e o reconhecimento desta associação nem sempre é fácil pela

superposição de sintomas (Nisihara et al., 2007).

A artrite idiopática juvenil é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por sinovite

crônica e algumas vezes, pela associação de manifestações extra-articulares, principalmente

febre, rash cutâneo, pericardite e uveíte (Cassidy JT & Petty RE, 2005).

Crianças com AIJ podem se apresentar com sintomas gastrintestinais e atraso do

crescimento. Embora a maioria dessas complicações seja induzida pelos medicamentos ou

7

pela própria doença, outras possibilidades, inclusive doenças gastrintestinais primárias, devem

ser consideradas.

Vários estudos têm mostrado associação entre DC e marcadores sorológicos da doença

com diferentes doenças reumáticas, sobretudo LES, AR e SS (Colin P & Maki, 1994 Collin et

al., 1992; Lepore et al., 1996; Lindqvist et al., 2002) e, entre elas, há estudos que investigam e

questionam esta relação com a AIJ (George et al., 1996; Lepore et al. 1993).

8

IV. METODOLOGIA

O estudo foi realizado com dados secundários obtidos de uma revisão sistemática da

literatura nos seguintes bancos de dados on-line: MEDLINE em

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/, Scielo em http://www.scielo.org, Web of Science em

http://apps.webofknowledge.com e LILACS em http://lilacs.bvsalud.org/. Informações foram

obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados, de 1968 a 2013, usando palavras-

chave como: “(disease celiac OR disease coeliac) and (juvenile idiopathic arthritis or

chronic juvenile arthritis or juvenile rheumatoid arthritis)”.

No presente estudo foram incluídos artigos (estudos de caso-controles, coortes, corte

transversal e relato de casos) que possuiam com população de estudo pacientes menores que

21 anos portadores da patologia AIJ, tendo como objetivo avaliar a prevalencia da DC nesta

população. Foram selecionado os artigos que utilizaram parâmetros sorológicos para realizar

triagem e posteriormente biópsia do tratro gastrointestinal para avaliar a presença da DC em

pacientes com AIJ. Não houve restrições no que diz respeito à linguagem ou ano de

publicação. Como critério de exclusão: estudos nos quais não fizeram uma relação direta entre

as patologias; não incluiram menores de 21 anos; que não realizaram biópsia para diagnóstico

da DC; artigos de revisão; e que não estavam disponível no portal de periódicos CAPES-

UFBA.

Uma triagem inicial foi feita através da leitura dos títulos e resumos obedecendo os

critéiro de inclusão. Os artigos que não foram excluídos com base nessa triagem foram lidos

integralmente para avaliação da adequação dos critérios de elegibilidade supracitados.

As características analisadas dos estudos incluídos na revisão sistemática foram:

autor, ano de publicação, país que foi realizado o estudo, tipo de estudo, numero de pacientes,

marcadores sorológicos da DC, porcentagem da relação entre as patologias.

Para este tipo de estudo não há necessidade de análise por Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP), segundo o regramento estabelecido na Resolução CNS-MS nº 196 de 1996.

9

V. RESULTADOS

Os resultados foram obtidos através da estratégia de busca no MEDLINE e no Web

of Science. Foram encontrados um total de 69 artigos, dos quais foram selecionado 33 artigos

através da leitura do resumo e título. Buscas realizadas nas bases de dados LILACS e Scielo

não obtiveram resultados adicionais. Dos 33 artigos selecionado inicialmente, foram

excluídos 07 artigos por não estar disponível no portal de periódicos CAPES-UFBA e 14

artigos pela leitura completa do texto. Foram selecionados, em ultima analise, através da

leitura completa, 12 artigos que estudaram a relação entre a AIJ e DC em crianças. Destes:

três estudos transversais, três coortes prospectivas, dois caso controles e três relatos de caso

(Tabela 1). Todos estes estudos fizeram o diagnóstico de DC através de biópsia do trato gastro

intestinal. Apenas em um trabalho não foi encontrada nenhuma associação entre AIJ e DC.

Quadro 1: Características principais do estudo sobre a associação entre AIJ e

DC.

Autor Local Ano Tipo de Estudo N° Pacientes

(F/M)

Marcadores

para DC

Associação

entre AIJ e

DC

Simon e Amor.22

França 1992 Relato de caso (1/0) -----

Lepore et al.21

Itália 1993 Corte Transversal 53 AGA 0,0%

Lepore et al.23

Itália 1996 Corte Transversal 119 (87/32) AEA 3,3%

George et al.20

Holanda 1996 Coorte Prospectiva 62 (36/26) AGA, ARA e

AEA

1,5%

Al-Mayouf et al.24

Arábia

Saudita

2003 Corte Transversal 42 (24/18) AGA, ARA e

AEA

2,38%

Stagi et al.25

Itália 2004 Caso Controle 151(130/31) ATA 6,6%

Alpigiani et al.26 Itália 2008 Coorte prospectiva 108(71/37) ATA, AGA e

AEA

2,8%

Michelin et al.27

Brasil 2010 Relato de caso 1(1/0) AEA -----

Prignano et al.28

Itália 2010 Relato de Caso 1(0/1) -----

Gheita et al.29

Cairo 2011 Caso Controle 60(32/28) ATA -----

Stoll et al.30

EUA 2011 Caso Controle 42 ATA 0,0%

Robazzi et al.31

Brasil 2012 Coorte Prospectiva 53 (1/0) ATA 1,5%

Abreviações: DC, Doença Celíaca; AIJ, Artrite Idiopática Juvenil; AGA, AntiGliadina;

AEA, Antiendomísio; ARA, Antireticulina; ATA, Antiglutaminase.

10

Os detalhes desses artigos são apresentados abaixo, obedecendo à ordem

cronológica da publicação.

Em 1991, houve a descrição de uma paciente com diagnóstico de doença celíaca e

artrite psoriasica, com boa resposta das queixas articulares à dieta isenta de glúten e ao uso de

AINH.

Em 1992, (Simões & Amor. 1992), descrevem o caso de um paciente com diarreia e

artrite crônica iniciadas respectivamente aos 08 meses e 2 anos de idade, cujo diagnóstico de

DC foi realizado apenas aos 16 anos através de biópsia, que demonstrou atrofia das

vilosidades e, após início da dieta apropriada, houve resolução completa do quadro articular.

Com estes relatos de artrite crônica e doença celíaca, reflexões sobre a possibilidade desta

associaçãz passam a ser mais discutidas, não limitando as manifestações articulares da DC

apenas como secundárias à depleção de cálcio, potássio e magnésio ou ainda à doença do

metabolismo ósseo (osteoporose e /ou osteomalácia).

Em um estudo realizado em 1993 (Lepore et al., 1993), mostrou-se que os níveis de

anticorpos antigliadina estiveram aumentados nos pacientes com AIJ em 33,9% (18/53), sem

correlação com os testes realizados para avaliar o aumento da permeabilidade intestinal

(lactulose/manitol). Destes, oito realizaram biópsia intestinal (pacientes com anticorpo

antigliadina IgA positivo) e, em todos, a mucosa intestinal estava normal. Os autores

concluem de que, nos pacientes com AIJ, a resposta imunológica ao glúten não está

relacionada à DC ou ao aumento da permeabilidade intestinal e que os anticorpos antigliadina

não têm valor preditivo para o diagnóstico de DC.

Posteriormente em 1996 (Lepore et al., 1996) avaliou a prevalência da DC na AIJ,

utilizando os anticorpos antiendomísio IgA como screening. Resultados e conclusões foram

bem diferentes do estudo prévio: das 119 crianças avaliadas, todas sem deficiência de IgA,

quatro apresentavam anticorpos antiendomísio positivos e destas, em três (2,5%), a biópsia

intestinal revelou atrofia das vilosidades (um caso de forma de início pauciarticular, um

poliarticular e outro sistêmico). Nenhum paciente apresentava sintomas intestinais no

momento da biópsia e para todos foi iniciada a dieta isenta de glúten, com boa resposta clínica

(melhora da curva pondero-estatural e da artrite) em dois casos.

George EK et al., (1996), realizou um estudo com 62 crianças com AIJ, encontrou

prevalência de 1,5% de DC (uma criança com positividade para os anticorpos antigliadina

IgA, antireticulina e antiendomísio com biópsia compatível com DC)21

. No entanto, o

11

paciente em questão era portador de Síndrome de Down (SD), e segundo outro estudo

realizado pelos mesmos autores, em 115 pacientes com SD a frequência de DC foi de 7%,

com biópsia compatível nos casos com antiendomísio positivo. Os autores discutem se a SD

foi fator predisponente para a DC e não de fato, a presença da AIJ.

Al-Mayouf et al. (2003) avaliaram a presença de marcadores sorológicos para DC

(antigliadina IgG e IgA, antireticulina e antiendomísio) em 42 crianças (24 do sexo feminino)

com AIJ. No grupo das 42 crianças avaliadas, 18 foram positivas para pelos menos um dos

marcadores sorológicos e 24 e 12 apresentavam, respectivamente, déficit de crescimento e

sintomas gastrintestinais. Os anticorpos IgG antigliadina, IgA antigliadina e antiendomísio

foram positivos, respectivamente, em 77,8% (n=14), 22,2% (n=4) e 38,9% (n=7) dos

pacientes. Foram realizada biópsia em 16 dos 18 pacientes, sendo que dois recusaram realizar

o procedimento. As alterações compatíveis com DC na biópsia intestinal (hipertrofia das

criptas e atrofia das vilosidades) foi encontrada em apenas uma criança (2,4%) do sexo

feminino com anticorpo antiendomísio positivo. Por outro lado, a biópsia intestinal revelou

leve atrofia das vilosidades focal em dois pacientes com a forma sistêmica da ARJ, ambos

tiveram positivo Antiendomísio IgA. Os resultados dos exames histológicos não garantem o

diagnóstico de doença celíaca nestes dois pacientes, no entanto, eles podem ter um potencial

de desenvolver a doença celíaca no futuro.

Stagi et al., (2004), avaliaram 151 crianças com AIJ, evidenciando a DC em dez

pacientes (6,6%), com um predomínio do sexo feminino (9:1), através dos marcadores

sorológicos (antigliadina IgA, antiendomísio IgA e antitransglutaminase IgA) e confirmação

do diagnóstico através de biópsia intestinal, com prevalência sete vezes maior em relação aos

controles.

Alpigiani et al.,

(2008) analisaram os níveis séricos do antiendomísio e

antitransglutaminase IgA em um grupo de 108 crianças (71 femininas) com AIJ sem sintomas

gastrointestinais para DC através de dosagens seriadas por um período de em média 5,5 anos.

Uma criança do sexo feminino foi diagnosticado com DC no momento do diagnóstico de AIJ

apresentando uma prevalência de DC no momento do diagnóstico da AIJ de 0,9% e no fim do

estudo de 2,8%. Este estudo não usou grupo controle.

Michelin et al., (2010) descrevem um caso de uma menina, 10 anos, com diagnóstico

de AIJ sistêmica e DC. O caso foi retirado de um estudo de coorte que foi acompanhado por

um período de 28 anos. Tal estudo tinha uma amostra de 712 pacientes com AIJ onde um

12

paciente desenvolveu alterações gastroinstesinais. No mesmo ano, 2010, (Prignano et al.,

2010) relatam o caso de uma criança de nove anos do sexo masculino que apresentou artrite

psoriásica e DC.

Gheita et al., (2011) analisaram a presença dos níveis da antitransglutaminase IgA e

IgG em 60 crianças com doenças reumáticas, com positividade de 32 (53,3%) pacientes

comparados a 20% dos controles (P = 0,03), com predominância em meninas. Stoll et al.,

(2011) também analisaram a presença dos níveis de transglutaminase IgA e IgA total em 42

crianças comparando com 10 crianças controles e nenhuma criança foi diagnosticada com

DC.

Mais recentemente (Robazzi et al.31

2012) avaliaram a presença de DC em 53

pacientes com AIJ, através da dosagem do antitransglutaminase IgA, com diagnóstico da

doença em um paciente (1,9%) (subtipo AIJ sistêmica, 10 anos, menino, remissão clínica e

laboratorial há 24 meses e completamente assintomático para DC), confirmada pela biópsia

intestinal compatível com DC tipo IIIc (Marsh-Oberhuber).

13

VI. DISCUSSÃO

A grande variabilidade de apresentação da DC tem induzido alguns especialistas,

como gastroenterologistas, pediatras e reumatologistas, a um estado de alerta a respeito do

diagnóstico e da possibilidade da doença se apresentar como um quadro clínico sugestivo de

doença reumática.

A literatura aponta uma relação entre DC e várias doenças reumáticas. Uma das

patologias em que mais se encontra esta associação é a AIJ em uma frequência que é

considerada maior do que a esperada na população em geral. Apesar de que na literatura não

existe um consenso sobre a prevalência de DC em pacientes com AIJ, os trabalhos analisados

têm demonstrado uma associação entre DC e AIJ.

De acordo com resultados obtidos, observa-se que, na maiorias dos estudos, os

trabalhos analisados mostraram uma associação que variou de 1,5% a 6,6% no trabalho de

(Stagi et al., 2004) o qual mostrou uma prevalência sete vezes maior do que o controle (p<

0,005). E apenas um estudo não mostrou nenhuma associação entre a DC e AIJ que foi o

estudo de (Stoll et al., 2011), mesmo assim apresentaram os níveis ATA IgA maior do que o

grupo controle.

Todos os trabalhos analisados utilizaram como método de triagem diagnóstica para

DC os pacientes que apresentavam uma dosagem positiva de um dos marcadores (AGA,

ATA, AEA ou ARA) e só a partir daí foi realizado estudo histopatológico por meio de

biópsias do duodeno para diagnóstico da patologia. Na maioria dos estudos, os pacientes

avaliados não apresentavam sinais clínicos da DC e, assim, a maior dos pacientes com

diagnóstico de DC apresentavam a forma assintomática da doença. Portanto, alguns estudos,

como o de (Stagi et al., 2004), que fez acompanhamento de um ano, ressaltaram a

necessidade de estudos com maior tempo de seguimento, no intuito de se observar o

aparecimento ou não de sintomas.

Para análise dos diversos resultados encontrados na literatura, deve ser levada em

consideração a heterogeneidade dos anticorpos utilizados pelos autores em diferentes

momentos dos estudos (tabela 1). Na maioria dos estudos foram utilizados como critério de

triagem os anticorpos antiedomísio e o antireticulina, sendo que estes são de baixo grau de

sensibilidade. No trabalho (Al-Mayouf et al., 2013)24

foi feita triagem utilizando os

marcadores AGA, ARA e AEA. Neste trabalho, três pacientes com sintomas gastrointestinais

e/ou falta de crescimento e AEA positivo tiveram biópsia anormal. Comparando os estudos

14

feitos por (Lepore et al., 1993) e

(Lepore et al., 1996)

mostrou que o primeiro estudo que

utilizou AGA como marcador não mostrou associação, entretanto o segundo utilizando o

marcador AEA mostrou uma associação de 3,3%.

Estudos como o (Stagi et al., 2004) e (Alpigiani et al., 2008) que usaram ATA e

AEA como marcadores de triagem apresentaram uma associação de 6,6% e 2,8%

respectivamente chamando atenção para diagnóstico DC assintomática.

Três estudos apresentados no trabalho relataram associação entre DC, AIJ e sexo.

Todos estes mostraram uma maior prevalência da associação no sexo feminino. Entretanto, é

importante ressaltar que, nos estudos analisados, a AIJ esteve mais prevalente no sexo

feminino, o que pode ter sido responsável por esta associação.

Apesar de resultados contraditórios na literatura sobre a associação entre AIJ e DC,

deve-se atentar para os casos de AIJ com sintomas abdominais intensos ou persistentes,

sobretudo diarreia crônica, assim como, para pacientes com artrite, dificuldade de ganhar peso

e anemia. Da mesma forma, deve-se estar atento para o amplo espectro clínico da DC,

variando desde uma síndrome de má absorção até constipação, anemia, baixa estatura, atraso

puberal e artropatia, o que sem dúvida, pode estar mimetizado no curso clínico da AIJ,

principalmente nas formas em atividade de doença, de subtipo de início sistêmico, e, em uso

de medicações anti-inflamatórias e imunossupressoras.

Alguns trabalhos avaliados, como o (Lepore et al., 1993) mostram a eficácia de uma

dieta isenta de glúten em pacientes que apresentaram sintomas gastrointestinais e deficiência

de crescimento apresentando melhora também nos sintomas articulares. Sendo assim, os

pacientes com AIJ podem beneficiar com intervenção dietética, melhorando o crescimento e

o controle da doença reumática.

Apesar de relatarem uma prevalência maior da DC do que o da população em geral, é

importante ressaltar que os trabalhos avaliados chamam atenção para a necessidade de

realização de novos estudos com tempo de seguimento mais prolongado e utilização de

marcadores sorológicos mais específicos.

Não há definição, na literatura, da necessidade de triagem para DC em todos os

pacientes com AIJ. Deve-se estar alerta, no entanto, para a descrição na literatura de casos de

pacientes com AIJ e diagnóstico para DC, incluindo casos assintomáticos da doença, o que

chama a atenção para a possibilidade de formas não clássicas e para o amplo espectro da DC,

15

assim como da necessidade de se monitorar o surgimento de doenças autoimunes órgão-

específicas no curso da AIJ.

16

VII. CONCLUSÕES

1. Evidenciou-se a existência de poucos estudos que apontam uma associação entre

a prevalência de DC e AIJ, então novos estudos que possam indicar com maior propriedade

essa associação precisam ser realizados.

2. Atenta para que nos próximos estudos a triagem para DC deva ser feita com a

escolha de marcadores mais específicos.

3. A partir dos resultados analisados, onde foi encontrado uma prevalência da DC

em pacientes com AIJ maior do que a população geral, verifica a necessidade de investigar

nos pacientes com AIJ que apresente sintomas gastrointestinais e déficit de crescimento a

presença da DC.

4. Mais estudos de coorte precisam ser realizados objetivando investigar e fazer o

acompanhamento dos pacientes de AIJ com marcadores específicos positivos para DC.

17

VIII. ABSTRACT

ASSOCIATION BETWEEN CELIAC DISEASE AND JUNENILE

IDIOPATHIC ARTHRITIS IN CHILDREN AND TEENS: A

SYSTEMATIC REVIEW. Introduction: Celiac disease (CD) is a chronic immune-

mediated enteropathy that occurs in genetically predisposed individuals due to bowel

intolerance to containing foods gluten. It classically manifests itself with gastrointestinal

symptoms due to poor food absorption. However, other forms of presentation may occur

(atypical, latent, and asymptomatic) and these groups have been associated with the risk of

developing several autoimmune diseases, including systemic lupus erythematosus,

rheumatoid arthritis and Sjögren syndrome, but medical literature is controversial regarding

association with juvenile idiopathic arthritis (JIA). Objective: Define, through a systematic

review, the association between CD and JIA. Methods: Data was obtained by searching

articles in MEDLINE (National Library of Medicine, Bethesda, MD), SciELO and LILACS

databases, published between 1968 and 2013, using keywords such as "(celiac disease OR

coeliac disease) and (juvenile idiopathic arthritis or chronic juvenile arthritis or juvenile

rheumatoid arthritis)." Twelve articles that examined the association between DC and JIA

were found. Results: Of these, there were three cross-sectional studies, three prospective

cohorts, two case controls and three case reports. Seven articles, not including case reports,

found that there is a higher prevalence of CD in patients with JIA than in the general

population and two that have found no association. Discussion: The authors reviewed the

possible association between JIA and DC, and with data obtained, observed a need for studies

with a larger follow-up and use of more specific markers for DC screening. However, special

attention should be given to the screening of DC (asymptomatic, latent and atypical) in

patients with JIA and research of DC in JIA patients with gastrointestinal symptoms and

growing problems. Conclusion: The review showed the demand for attention to this possible

association, but new studies need to be performed.

Keywords: 1. Celiac Disease; 2.Artrite Juvenile Idiopathic 3. Child.

18

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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