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FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA DE MEDICINA DE MARÍLIA
MESTRADO ACADÊMICO
“SAÚDE E ENVELHECIMENTO”
GRAZIELA SFERRA DA SILVA
FORÇA DE MÃOS EM PACIENTES COM ARTRITE REUMATOIDE
TEM ALTA CORRELAÇÃO COM FUNÇÃO MAS NÃO COM
ATIVIDADE DA DOENÇA
MARÍLIA
2017
Graziela Sferra da Silva
Força de mãos em pacientes com artrite reumatoide tem alta correlação com
função mas não com atividade da doença
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado Acadêmico em “Saúde e
Envelhecimento”, da Faculdade de Medicina
de Marília, para obtenção do título de Mestre.
Área de concentração: Saúde e
Envelhecimento.
Orientador: Prof. Dr. Marcos Renato de Assis.
Marília
2017
Autorizo a reprodução parcial ou total deste trabalho, para fins de estudo e pesquisa, desde
que citada a fonte.
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina de Marília
Silva, Graziela Sferra da.
Força de mãos em pacientes com artrite reumatoide tem alta
correlação com função mas não com atividade da doença / Graziela
Sferra da Silva. - - Marília, 2017.
52 f.
Orientador: Prof. Dr. Marcos Renato de Assis.
Dissertação (Mestrado Acadêmico em Saúde e Envelhecimento) -
Faculdade de Medicina de Marília.
1. Artrite reumatoide. 2. Força da mão. 3. Força de pinça. 4.
Debilidade muscular. 5. Avaliação da deficiência.
S586r
Graziela Sferra da Silva
Força de mãos em pacientes com artrite reumatoide tem alta correlação com função mas não
com atividade da doença.
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado Acadêmico em “Saúde e
Envelhecimento”, da Faculdade de Medicina de
Marília, para obtenção do título de Mestre. Área
de concentração: Saúde e Envelhecimento.
Comissão Examinadora:
_______________________________
Prof. Dr. Marcos Renato de Assis
Faculdade de Medicina de Marília
_______________________________
Prof. Dr. Marcelo Tavella Navega
Universidade Estadual Paulista
_______________________________
Prof. Dr. José Antônio Galbiatti
Faculdade de Medicina de Marília
Data da aprovação: ________________
Dedico aos meus pais e àqueles que sempre
me apoiaram, me apoiam e me apoiarão.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Maria Regina e Leonildo, que sempre me ajudam, me incentivam e
me apoiam em tudo, tanto na parte profissional quanto na parte pessoal. Muito obrigada!
Ao meu noivo, Everson, por me apoiar, me incentivar sempre em todos os momentos
da minha vida.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Marcos Renato, pelo apoio e por acreditar em mim para
o desenvolvimento deste projeto.
Aos residentes em geral mais principalmente os da Reumatologia, Renata, Thasciane,
Camila, Ana Paula e Eduardo, por serem gentis e me auxiliarem durante a pesquisa.
Aos professores Dr. César Baaklini, Dr. Marcelo Navega, Dr. Paulo Waib e Dra Nise
Marques, por aceitarem participar da minha banca de qualificação.
Aos professores Dra. Anamaria Martinez e Dr. José Antônio Galbiatti, pelo aceite de
participação da banca de defesa desta pesquisa.
A minha amiga, Mariana, pelo incentivo, encorajamento para fazer o mestrado,
ajuda, dedicação, paciência, parceria e principalmente pela sua amizade. Sou muito grata à
ela.
Aos pacientes, que aceitaram participar dessa pesquisa, respondendo aos
questionários e realizando os testes de força de preensão manuais e de pinças.
Às bibliotecárias Helena, Josiane e em especial à Cláudia por sempre nos confortar
com sua palavras sábias nas horas que estamos mais nervosos, e também pela ajuda na revisão
e solicitação de alguns artigos.
Aos funcionários do Ambulatório Mario Covas, por nos ajudarem durante a coleta.
Ao setor de Coluna Vertebral, Procedimentos e Reabilitação em Reumatologia da
Unifesp por ceder os aparelhos de dinamometria, em especial Dra. Anamaria Jones e Dr.
Jamil Natour.
Aos secretários de pós-graduação, Amaury, Fabrício e Cristiane, por sempre nos
receberem bem e nos auxiliarem durante o período do mestrado.
À todos os professores da pós graduação, que direta ou indiretamente contribuíram
para a concretização deste trabalho. Sintam-se agradecidos e abraçados.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de nível Superior (CAPES), pelo
auxílio à pesquisa através da bolsa concedida em maio de 2016.
“Faça teu melhor, na condição que você tem,
enquanto você não tem condições melhores,
para fazer o melhor ainda.”
(Mario Sérgio Cortella)
RESUMO
A artrite reumatoide (AR) é uma doença auto-imune sistêmica, caracterizada pela inflamação
crônica das articulações, principalmente das mãos. A avaliação da força de preensão manual
(FPM) e de pinças pode ser útil para detectar redução de função das mãos em indivíduos com
AR. O objetivo do estudo foi comparar a FPM e de pinças entre indivíduos com (GAR) e sem
AR (GC), relacioná-las com capacidade funcional, duração e atividade da doença através de
um estudo transversal tipo caso controle. Os pacientes foram avaliados quanto à atividade da
doença pelo Disease Activity Score (DAS-28), capacidade funcional pelos questionários
Health Assessment Questionnaire (HAQ), Cochin Hand Functional Scale Questionnaire
(CHFS) e Disabilty of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), e todos os participantes foram
avaliados quanto a FPM e de pinças bidigital, pulpolateral e tridigital utilizando
dinamômetros Jamar® e pinch gauge, respectivamente. Foram feitas análise das associações
com testes de Pearson e Spearman e de comparação dos grupos com o teste t de amostras
independentes, com nível de significância de P < 0,05. A amostra foi obtida por conveniência,
com 121 indivíduos em cada grupo, pareados por idade, sexo e índice de massa corporal. Em
ambos os grupos a maioria era mulher, casada, branca, com baixo nível de escolaridade e
hipertensão arterial sistêmica como doença associada mais relatada. O GAR apresentou
valores de força inferiores ao GC em todas as medidas (P < 0,01; IC de 95%). A redução de
força muscular esteve associada ao pior desempenho nos questionários de funcionalidade. A
maior atividade e duração da doença foram associadas a menores valores de força. Houve
forte correlação entre os instrumentos de avaliação funcional. Concluímos que a diminuição
da força de preensão, que podem ser mensuradas de maneira prática e não invasiva com o uso
de dinamômetros portáteis, são fortes indicadores de incapacidade funcional em AR.
Palavras-chave: Artrite reumatoide. Força da mão. Força de pinça. Debilidade muscular.
Avaliação da deficiência.
ABSTRACT
Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic autoimmune disease characterized by chronic
inflammation of the joints, especially of the hands. The evaluation of handgrip strength (HS)
and pinch strength can be useful to detect reduction on hands function in RA patients. The
aim of the study was to compare HS and pinch strength between RA patients and a non-RA
control group. Additionally to relate hand strength to functional capacity, duration and disease
activity by a cross-sectional case control study. Disease activity was assessed by DAS-28,
functional capacity by Health Assessment Questionnaire (HAQ), Cochin Hand Functional
Scale Questionnaire (CHFS), and Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). All the
participants had HS and pinch strength (bidigital, pulpolateral and tridigital) assessment by
using Jamar® and pinch gauge dynamometers, respectively. The analyses of associations
were made by Pearson and Spearman tests, and the comparison of groups were made by
independent samples t test, with significance P level < 0.05. A convenience sample included
121 rheumatoid patients and matched control group by age, sex, and body mass index. Most
of both groups were married, white women, with low educational level and systemic arterial
hypertension as the most associated disease. The RAG presented lower values of strength
compared to CG in all measurements (P < 0.01, 95% CI). Strength reduction in hands was
associated to worse performance in the functional questionnaires. Greater disease activity and
duration were associated with lower strength values. There was a strong correlation among
the functional assessment instruments. Therefore, we emphasize that the decrease in grip and
pinch strength, easily measured by portable dynamometers, is a strong indicator of functional
disability in RA patients.
Key-words: Rheumatoid arthritis. Hand strength. Pinch strength. Muscle weakness. Disability
evaluation.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Articulações avaliadas no DAS28.................................................................. 22
Figura 2 - Posição recomendada para uso do dinamômetro............................................ 24
Figura 3 - Pinças bidigital (a), pulpolateral (b) e tridigital (c)........................................ 25
Figura 4 - Fluxograma das etapas de seleção dos indivíduos......................................... 26
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características do grupo com e sem artrite reumatoide................................ 27
Tabela 2 - Correlações negativas entre força de mãos, capacidade funcional, atividade
e duração da doença em pacientes com artrite reumatoide..................... 28
Tabela 3 - Força de mãos no grupo com artrite reumatoide (GAR) e no grupo controle
(GC)................................................................................................... 28
Tabela 4 - Força de mãos conforme faixa etária de pacientes com artrite reumatoide e
grupo controle..................................................................................... 29
Tabela 5 - Valores e correlação das forças de mãos com fator reumatoide positivo e
negativo em indivíduos com artrite reumatoide..................................... 29
Tabela 6 - Força de mãos dos pacientes com artrite reumatoide (AR) em remissão
booleana e em atividade........................................................................ 30
Tabela 7 - Características da duração, atividade da doença e funcionalidade do GAR.. 30
Tabela 8 - Correlação dos instrumentos de funcionalidade com atividade e duração da
doença................................................................................................. 31
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACR American College of Rheumatology (Colégio Americano de Reumatologia)
AGS avaliação global da saúde
AR artrite reumatoide
AVDs atividades de vida diária
ASSH American Society for Sugery of the Hand (Sociedade Americana de Cirurgiões
de Mãos)
ASTH American Society of Hand Therapists (Sociedade Americana de Terapeutas de
Mãos)
BI preensão bidigital
CEP comitê de ética em pesquisa
CHFS Cochin Hand Functional Score (Pontuação Funcional de Mãos de Cochin)
CM carpometacárpicas
DAS-28 Disease Activity Score 28 (Índice de Atividade da Doença)
DASH Disability of Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (Questionário de
Incapacidade dos Braços, Ombros e Mãos)
DM-II diabetes mellitus tipo II
DP desvio padrão
EULAR European League Against Rheumatism (Liga Europeia contra o Reumatismo)
EVA escala visual analógica
Famema Faculdade de Medicina de Marília
FPM força de preensão manual
GAR grupo com artrite reumatoide
GC grupo sem artrite reumatoide
HAQ Health Assessment Questionnaire (Questionário de Avaliação da Saúde)
IFP interfalangeana proximal
IMC índice de massa corporal
INF interfalangeanas
Kgf quilograma-força
MCP metacarpofalageana
PL preensão pulpolateral
TCLE termo de consentimento livre e esclarecido
TRI preensão tridigital
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................... 14
1.1 Artrite reumatoide...................................................................................................... 14
1.2 Função manual e força de preensão e de pinça.......................................................... 16
2 OBJETIVOS.............................................................................................................. 18
2.1 Objetivo primário....................................................................................................... 18
2.2 Objetivos secundários................................................................................................ 18
3 MATERIAL E MÉTODOS....................................................................................... 19
3.1 Tipo de estudo............................................................................................................ 19
3.2 Amostra..................................................................................................................... 19
3.2.1 Critérios de inclusão.................................................................................................. 19
3.2.2 Critérios de exclusão.................................................................................................. 19
3.3 Procedimentos............................................................................................................ 20
3.4 Instrumentos............................................................................................................... 20
3.4.1 Disease Activity Score (Índice de Atividade da Doença – DAS28).......................... 20
3.4.2 Ficha de identificações............................................................................................... 21
3.4.3 Health Assessment Questionnaire (HAQ)................................................................. 21
3.4.4 Cochin Hand Functional Score (CHFS).................................................................... 22
3.4.5 Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH)........................................................ 22
3.4.6 Dinamometria............................................................................................................ 22
3.4.6.1 Força de preensão manual (FPM).............................................................................. 23
3.4.6.2 Força de preensão digitais ou de pinça...................................................................... 24
3.5 Análise estatística...................................................................................................... 24
4 RESULTADOS......................................................................................................... 25
5 DISCUSSÃO............................................................................................................. 31
6 CONCLUSÃO........................................................................................................... 35
REFERÊNCIAS......................................................................................................... 36
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)................. 42
APÊNDICE B – Ficha de identificação..................................................................... 44
ANEXO A – Critérios do Colégio Americano de Reumatologia de 1987 (ACR
1987 para classificação da artrite reumatoide......................................................... 45
ANEXO B – Critérios do Colégio Americano de Reumatologia e da Liga
Europeia contra o Reumatismo de 2010 (ACR/EULAR 2010).................................
46
ANEXO C – Parecer consubstanciado do CEP......................................................... 47
ANEXO D – Health Assessment Questionnaire (HAQ)........................................... 49
ANEXO E – Cochin Hand Functional Score (CHFS)............................................... 50
ANEXO F – Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH).................................. 51
14
1 INTRODUÇÃO
1.1 Artrite reumatoide
A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune inflamatória crônica progressiva e
de etiologia desconhecida. Inicia-se pela inflamação da membrana sinovial de múltiplas
articulações bilateralmente.(1–4)
O comprometimento de joelhos, quadris, ombros e cotovelos e
é comum, mas acima de 90% dos pacientes sofrem de envolvimento de punhos
metacarpofalangeanas (MCF), interfalangeanas proximais (IFP).(5-6)
Sua prevalência é estimada em 0,5% a 1% da população mundial adulta, variável de
acordo com características étnicas.(1)
Tem predomínio em mulheres, de 2 a 3 vezes em relação
ao sexo masculino, e maior incidência na faixa etária de 30-50 anos, podendo ter início em
qualquer idade.(1–4)
No Brasil a prevalência varia de 0,2% até 1% da população em amostras
das macrorregiões norte, nordeste, centro-oeste e sul.(1-2,4)
Sua etiologia é complexa e em grande parte desconhecida, porém estudos demonstram
a influência de fatores genéticos e ambientais em sua patogênese. Devido à influência
genética, familiares de pacientes com AR formam um grupo de risco para o desenvolvimento
da doença, principalmente na sua forma mais grave. Os principais fatores de risco para a
doença incluem genética de susceptibilidade, tabagismo, agentes infecciosos, fatores
socioeconômicos e étnicos, que associam com a ocorrência e a gravidade da doença.(1,7)
Para o diagnóstico da AR são consideradas as manifestações clínicas articulares e
extra-articulares, as provas de atividades inflamatórias, os testes sorológicos e os exames de
imagem. Os critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia de 1987 (ACR
1987) ou os critérios do Colégio Americano de Reumatologia e da Liga Europeia contra o
Reumatismo de 2010 (ACR/ EULAR 2010)(2,8-9)
podem auxiliar no diagnóstico, de AR
estabelecida e inicial, respectivamente, e têm sido utilizados nas pesquisas(8-9)
(ANEXO A e
B).
Os custos relacionados a AR são elevados em decorrência de fatores diretos – gastos
com diversos medicamentos, particularmente drogas modificadoras do curso da doença
biológicas, despesas médicas e hospitalares, e de fatores indiretos – perda da produtividade
pessoal, capacidade laboral, absenteísmo e pagamento de aposentadorias por invalidez.(3,5,10)
O custo da incapacidade para o trabalho devido à AR é substancial tanto para os indivíduos
quanto para a sociedade. Aproximadamente um terço das pessoas com AR deixarão o
emprego precocemente.(11)
15
Com a progressão da AR muitos indivíduos têm dificuldade de desenvolver suas
atividades de vida diária (AVDs) e, em metade dos casos, ficam impossibilitados de
trabalhar.(1,4-5,12)
No estudo de Louzada-Júnior et al.(12)
, somente 31% do indivíduos com AR
estavam trabalhando, refletindo o alto impacto individual e social.
Nos idosos o diagnóstico da AR é mais complexo devido a presença de doenças
associadas, levando ao retardo no início do tratamento. Nesses pacientes há menor
deformidade em mãos, acometimento pulmonar e síndrome de Sjögren em relação àqueles
que tiveram diagnóstico em idade adulta ou adulta jovem.(13)
Para o seguimentos desses pacientes foram criados e validados índices compostos da
atividade da doença que utilizam números de articulações com dor e edema, avaliação de
atividade da doença pelo indivíduo e pelo avaliador através da escala analógica visual (EVA)
e marcadores inflamatórios em exames de sangue.(2)
Um dos índices composto de atividade
doença mais citados nos estudos com AR é o Disease Activity Score 28 (DAS28).(14–18)
A atividade da doença está associada à diminuição da força de preensão manual(19)
e
progressiva incapacidade funcional principalmente das mãos, com consequente prejuízo nas
AVDs. O conceito da funcionalidade abrange a capacidade do indivíduo realizar AVDs,
atividades pessoais e laborais de forma eficaz e independente. A incapacidade funcional
portanto deve ser caracterizada pelos prejuízos sobre o desempenho corporal, pessoal e social.
A medida de força muscular das mãos é um parâmetro de funcionalidade relevante visto que
as mãos estão envolvidas em grande parte das atividades humanas e que são fortemente
acometidas pela AR.(20,21)
Dentre os questionários de avaliação funcional mais utilizados para AR estão o Health
Assessement Questionnaire (HAQ), empregado para avaliação funcional global (22-23)
e o
Cochin Hand Functional Score (CHFS), para função manual.(6,24-25)
Ambos utilizam o relato
da dificuldade do paciente na realização de cada tarefa mas não registram a performance em
atividades do cotidiano.(26-27)
O HAQ verifica várias atividades com membros superiores e mais especificamente
com as mãos nas AVDs.(28)
O CHFS acrescenta avaliação da habilidade motora de
manipulação fina e destreza manual. O Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH) avalia
mais a função dos membros superiores como um todo, em que o uso da mão depende de
segmentos superiores até os ombros.(29–31)
A avaliação através de questionários pode ser complementada com medidas objetivas
de força muscular. O teste de força de preensão manual (FPM) é um dos métodos mais
relatados na literatura em diversas populações, incluindo pacientes com AR.(28,32–34)
16
1.2 Função manual e força de preensão e de pinça
A mão é uma estrutura anatômica das mais complexas do corpo humano, capaz de
executar funções muito sofisticadas através da combinação de diferentes habilidades, como
aderência, mobilidade, percepção sensorial e coordenação motora.(35,36)
É necessário um
grande número de articulações e músculos para concretizar as inúmeras possibilidades de
movimentação da mão incluindo as articulações intercarpais, carpometacarpais, MCF, IFP e
distais(37)
, músculos extrínsecos que cruzam o punho e intrínsecos com suas duas inserções
distais ao punho.(38–41)
A AR muitas vezes evolui com deformidades em mãos como desvio radial do punho
seguido por desvio ulnar de MCF; dedo em botoeira ou pescoço de cisne. O desvio ulnar é a
mais comum deformidade na mão que ocorre em 44% dos pacientes nos primeiros 10 anos de
doença.(42)
Em um estudo longitudinal, de 5 anos em pacientes com AR, cerca de 59%
desenvolveram pelo menos uma deformidade em mãos durante o primeiro ano do estudo e
verificou-se progressão de deformidade das mãos e perda de função ao final do estudo.(43)
E
por fim, Bodur et al.(44)
demostraram que deformidades comprometem força de mãos.
As funções básicas da mão são preensão manual e pinças, que habitualmente exigem a
participação das articulações do punho e de outras estruturas mais proximais.
A força de preensão manual (FPM) depende principalmente do 4º e 5º dedos e da
região hipotênar e sua mensuração é indicativa de função dos membros superiores.(28,45–48)
No
entanto, no estudo realizaado por Cha et al.(49)
, observou-se que o dedo médio foi o maior
contribuinte para a FPM. Em indivíduos saudáveis, há diferenças significativas na FPM entre
mãos relacionadas à dominância.(19)
A força e a massa muscular atingem o pico na vida
adulta, entre os 20 e 40 anos de idade, e declinam gradualmente a partir dos 45-50 anos dentro
do envelhecimento saudável.(19,28,41,45,50)
Na avaliação da FPM utiliza-se um dinamômetro, que pode ser pneumático, digital ou
hidráulico. O dinamômetro pneumático é um instrumento que mede a força manual através da
pressão. O digital avalia a curva força versus tempo. O hidráulico mede a força máxima
produzida por uma contração isométrica, sendo um instrumento prático, de fácil aplicação e
entre os mais citados na literatura.(15,46)
As forças de pinças envolvem o 1º ao 3º dedos e são avaliadas pelo aparelho chamado
pinch gauge, um dinamômetro de dedos que avalia três tipos de preensão digital: bidigital
(BI), pulpolateral (PL) ou tipo chave e tridigital (TRI).(47,51)
17
Em indivíduos com AR pode ocorrer de 25 a 50% da força muscular menor em
comparação a população saudável devido a diversos fatores decorrentes do processo
inflamatório agudo e crônico, como dor, perda de massa muscular, deformidades, doenças
associadas e medicamentos.(25,28,38,44,52–54)
A FPM abaixo de 20 Kgf em pacientes com AR
implica impacto funcional. (19)
Um estudo mostrou 30% menos de FPM em AR(55)
e outro
diminuição de 36% de FPM, PL e TRI, na mão dominante e 43% na não dominante.(32)
A mensuração da força muscular de mãos, que tem repercussões sobre a função, pode
discriminar os vários estágios da doença, sendo relacionada a remissão quando seus valores
retornam próximo à normalidade.(19)
A força isométrica máxima é indicativa da condição física do indivíduo porém não
costuma ser utilizada nas atividades do cotidiano, por isso a avaliação deve incluir também
questionários de funcionalidade de mãos, membros superiores e avaliação global a fim de
detectar diferentes limitações causadas pela AR.(15,46)
Essas mensurações podem orientar a
prescrição de intervenções não farmacológicas visando melhora do autocuidado, da
produtividade e interação social.(5,15,44)
Portanto este estudo tem como objetivos verificar a correlação das forças de mãos com
funcionalidade em pacientes com AR, e quantificar as diferenças de força de preensão entre
indivíduos com e sem AR.
18
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo primário
Analisar a correlação de força de preensão manual e de pinças com funcionalidade em
pacientes com AR.
2.2 Objetivos secundários
Correlacionar a força de preensão manual e de pinças com atividade e duração da
doença.
Comparar a força de preensão manual e de pinças entre indivíduos com e sem artrite
reumatoide.
Correlacionar a força de preensão manual e de pinças com a dominância das mãos nos
indivíduos com e sem AR.
Correlacionar o uso de drogas sintéticas para controle da doença e fator reumatoide
com força de preensão manual e de pinças.
Correlacionar uso de medicamentos cardiovasculares com força de preensão manual e
de pinças.
Analisar a força de preensão manual e de pinças por grupo de faixas etárias nos
indivíduos com AR e sem AR.
Verificar se há diferença da força de preensão manual e de pinças entre indivíduos
com AR em atividade e em remissão booleana.
Correlacionar a duração e atividade da doença com funcionalidade nos pacientes com
AR.
Verificar a correlação entre os instrumentos funcionais.
19
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Tipo de estudo
Foi realizado um estudo transversal caso-controle.
3.2 Amostra
Foi feita amostragem por conveniência de pacientes com diagnóstico de AR
acompanhados pelo Serviço de Reumatologia no Ambulatório Mário Covas da Faculdade de
Medicina de Marília (Famema). Os controles foram selecionados entre acompanhantes do
ambulatório de reumatologia e em ambulatórios diversos da clínica médica, obstetrícia e
otorrinolaringologia e pareados por sexo, idade e IMC.
O cálculo da amostra utilizou teste bicaudal com nível de significância de 5%, poder
de 90%, desvio padrão de 9,8 Kgf(34)
em força de preensão manual e diferença clinicamente
significante de 4,5 Kgf. Para compensação de eventuais perdas aumentamos o tamanho da
amostra em 20%, resultando em 121 indivíduos para cada grupo.
Todos os participantes receberam orientações verbais e por escrito e foram incluídos
após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A). O estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Marília, parecer
número 1.470.862 (ANEXO C).
3.2.1 Critérios de inclusão
Idade igual ou maior que 18 anos, capacidade cognitiva para responder aos
questionários e capacidade física para realizar os testes de força de preensão.
Para o grupo AR (GAR), cumprimento dos critérios de classificação da AR ACR 1987
e ACR-EULAR 2010(8,56)
(ANEXO A e B).
3.2.2 Critérios de exclusão
Déficit de compreensão ou algum déficit que limite a entrevista, lesão dermatológica,
neurológica, osteoartrite de mãos que comprometa os movimentos de preensões ou amputação
de membros superiores.
20
Para o grupo controle (GC), ausência de queixas articulares em mãos.
3.3 Procedimentos
Os indivíduos do GAR foram avaliados por um médico reumatologista em consulta
que fez a confirmação do diagnóstico de AR e as mensurações de atividade da doença. Em
seguida foram submetidos a verificação de massa corporal e altura (balança mecânica com
estadiômetro Filizola com precisão de 100 g e 0,1 cm), aplicação de questionários de
funcionalidade e testes de força de mãos.
3.4 Instrumentos
3.4.1 Disease Activity Score (Índice de Atividade da Doença - DAS-28)
O DAS-28 é um instrumento que inclui contagem de articulações dolorosas e
edemaciadas entre 28 articulações predefinidas, a avaliação geral da doença pelo paciente e
prova de atividade inflamatória – VHS ou PCR – para determinar um valor numérico para a
atividade da AR. São avaliados punhos, MCF, IFP, ombros, cotovelos e joelhos (Figura 1). O
exame laboratorial usado foi a dosagem da proteína C reativa (método imunoturbidimétrico).
A avaliação global da saúde do paciente é obtida através de uma escala visual analógica
(EVA) de 0 a 100 mm para a intensidade da doença na última semana, sendo 0 a ausência de
sintomas e 100 a pior situação.(14)
O resultado é obtido pela fórmula
DAS 28PCR = 0,56 x √NAD28 + 0,28 x √NAE28 + 0,36 x Ln(PCR+1) +0,014 x AGS + 0,96
NAD: número de articulações dolorosas, NAE: número de articulações edemaciadas, Ln: logaritmo
neperiano; PCR: proteína C reativa.
Quanto mais alto o valor do DAS-28, maior é a atividade da doença, havendo distintas
formas de interpretação de resultados. Uma das classificações considera remissão ≤ 2,4; baixa
atividade ≤ 3,2; moderada atividade ≤ 5,5, e alta atividade > 5,5(16–18)
, no entanto a tendência é
ser mais exigente na conceituação de remissão. Atualmente adota-se a definição de remissão
booleana estabelecida pelos critérios de remissão ACR/EULAR de 2010 que exige contagem
21
de articulações edemaciadas e dolorosas ≤ 1, PCR ≤ 1 mg/dl e EVA ≤ 1 ou índice
simplificado de atividade de doença for ≤ 3.(57-58)
Figura 1: Articulações avaliadas no DAS28
Adaptado de Matsui(59)
3.4.2 Ficha de identificação
Dados pessoais, peso, altura, doenças relatadas, infiltrações em mãos ou punhos
(APÊNDICE B).
3.4.3 Health Assessment Questionnaire (HAQ)
O HAQ foi criado em 1980 e traduzido para vários idiomas. É um instrumento
desenvolvido para medir funcionalidade em pacientes com AR, composto de 20 questões
agrupadas em 8 categorias: vestimenta, levantar-se, acordar, alimentar-se, andar, higiene,
alcance, pegada e outras atividades do cotidiano(2,22-23,35)
(ANEXO D).
Em cada pergunta, o paciente indica o grau de dificuldade encontrado para realizar
cada tarefa utilizando as notas de 0 a 3, que se referem a nenhuma dificuldade até
incapacidade. O resultado final é a média dos maiores valores de cada uma das categorias
variando de 0 a 1 incapacidade leve à moderada, de 1 a 2 incapacidade moderada à grave e de
2 a 3 incapacidade grave a muito grave.(22,35)
22
3.4.4 Cochin Hand Functional Scale Questionnaire (CHFS)
O CHFS é uma escala que foi inicialmente desenvolvida na França para avaliar o nível
de incapacidade funcional das mãos em pacientes com AR e posteriormente utilizado para
outras condições. É um instrumento de rápida aplicação composto por 18 questões sobre
atividades comuns do cotidiano dependentes do uso das mãos. Em cada pergunta o paciente
relata o grau de dificuldade para cada tarefa, variando de 0 a 5 „ausência de dificuldade‟ até
„impossibilidade‟, com resultado final obtido pela somatória de todos os itens. Essa escala
tem se mostrado válida e confiável em vários países; e no Brasil foi traduzida e adaptada por
Chiari, Sardim e Natour, 2011(6,24-25)
(ANEXO E).
3.4.5 Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)
O DASH é um instrumento desenvolvido para avaliação da função dos membros
superiores em diversas condições. É composto por 30 perguntas incluindo 21 sobre a funções
físicas, 6 sobre sintomas e 3 sobre funções sociais. Há módulos opcionais com questões
adicionais para atletas e músicos. Cada pergunta é respondida por uma escala de Likert de 1 a
5, variando de „ausência de dificuldade‟ até „incapacidade‟ de fazer determinada tarefa na
semana passada. A soma de todas as respostas é divida pelo número de questões, subtrai-se 1
e multiplica-se por 25, para se obter a pontuação final que varia de 30 a 100. Em 2005 foi
traduzido, validado e adaptado para a língua portuguesa(29–31)
(ANEXO F).
3.4.6 Dinamometria
A contração muscular pode ocorrer de 3 formas: isométrica, isotônica e isocinética. Na
isométrica não há alteração no comprimento total do músculo, não há movimento; na
isotônica a resistência é fixa, mas há encurtamento e alongamento do músculo gerando
movimentos; e na isocinética a velocidade angular é constante, o que se obtém por meio de
um dinamômetro isocinético, que oferece resistência adaptável à intensidade da contração,
seja máxima ou submáxima, e permite mensurar vários parâmetros de força muscular.(60)
A avaliação de força máxima já está bem estabelecida na literatura em populações
saudáveis e foi adotada no estudo. Foram realizadas 3 medidas e considerada a média das
tentativas, conforme as recomendações da ASHT e da Sociedade Americana de Cirurgiões de
Mãos (ASSH)(61)
, que oferecem maior confiabilidade no teste-reteste e menor variabilidade
23
entre diferentes aparelhos. A unidade de medida do dinamômetro é expressa em pounds (oz),
libras (lbs) ou em quilograma-força (Kgf), que foi utilizada neste estudo.(15,45-46)
3.4.6.1 Força de preensão manual (FPM)
O dinamômetro hidráulico foi desenvolvido por Bechtol e tem sido o instrumento mais
aceito para avaliação da força isométrica desde 1954.(15)
De acordo com da Sociedade Americana de Terapeutas de Mãos (ASHT) deve ser
feito o posicionamento do paciente antes de se proceder à mensuração de força. O pacientes
deve estar sentado confortavelmente, com ombro aduzido, cotovelo 90°, antebraço em
posição neutra e punho entre 0 a 30° de extensão, representada na figura 2.(15,45-46)
Figura 2 - Posição recomendada para uso do dinamômetro
Fonte: Figueiredo(15)
A força de preensão palmar foi registrada em dinamômetro da marca Jamar®, um dos
mais comumente citados na literatura. O aparelho é de uso simples, fornece leitura rápida e
direta(46,48,62–64) e permite ajustes na empunhadura com cinco distâncias entra as alças: I –
3,5 cm; II – 4,8 cm; III – 6,0 cm; IV – 7,3 cm e V – 8,6 cm. Neste estudo foi usada a
empunhadura da posição II, adotada como tamanho padrão de acordo com ASHT.(46)
Os pacientes foram orientados a sustentar a contração por 3 segundos e realizaram
descanso de 1 minuto entre as tentativas para evitar fadiga. Foi feita estimulação verbal com a
frase “força, força, força”, embora não esteja claro na literatura sua influência sobre o
desempenho.(46,61-62,65-66)
24
3.4.6.2 Força de preensão digitais ou de pinça
As preensões de pinça podem ser bidigitais como a pinça clássica entre polegar e dedo
indicador (BI) ou pulpolateral (PL), entre a polpa do polegar e a lateral da falange
intermediária do indicador. A preensão tridigital (TRI) envolve os dedos polegar, indicador e
médio.(67)
As medidas de força de pinças estão representadas na figura 3.
A força digitais foram medidas pelo dinamômetro pinch gauge (0-30 libras) da marca
B&L Engineering®. O posicionamento e todos os procedimentos adotados foram os mesmos
listados anteriormente para FPM.
Figura 3 - Pinças bidigital (a), pulpolateral (b) e tridigital (c)
Fonte: http://www.bleng.com/hand-dynamometers-pinch-gauges/pinch-gauges
3.5 Análise estatística
Foi feita estatística descritiva e verificação da normalidade pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov. Os grupos pareados 1:1 por sexo, idade e IMC fazendo-se comparação por teste t.
As correlações foram feitas por testes de Pearson e Spearman adotando-se os seguintes
valores para interpretação da força das correlações: 0,0 a 0,3 insignificante; 0,3 a 0,5 baixa;
0,5 a 0,7 moderada; 0,7 a 0,9 alta; 0,9 a 1,0 muito alta.(68)
Para comparação entre os grupos foi
utilizado o teste t independente, com nível de significância de P < 0,05.
Foi utilizado o Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versão 24).
a b c
25
4 RESULTADOS
Pesquisa realizada durante setembro de 2015 a junho de 2016.
Figura 4 - Fluxograma das etapas de seleção dos indivíduos
Os dois grupos apresentavam em sua maioria mulheres, casadas, cor branca (auto
relatada), com baixo nível de escolaridade, que relataram mais frequentemente hipertensão
arterial, mão direita dominante para escrita e realização das AVDs. Os detalhes dos pacientes
do GAR e do GC estão apresentados na tabela 1.
Ambulatório de
Reumatologia
609
Excluídos (488)
Alta (20)
Óbitos (12)
Diagnóstico incompleto (100) Diagnóstico incorreto (300)
Não aceitaram participar (20)
Lesão neurológica (7)
Lesão dermatológica (6)
Osteoartrite em mãos (13)
Cirurgia em mãos (4)
Falta na consulta (6)
Grupo artrite
reumatoide (121)
Controles
150
Excluídos (29)
Recusa em participar (10)
Lesão neurológica (7)
Lesão dermatológica (4)
Osteoartrite (6)
Cirurgia em mão (2)
Grupo controle
(121)
26
Tabela 1 - Características do grupo com e sem artrite reumatoide
Variáveis Artrite reumatoide
n =121
Controles
n = 121
Idade Média ± DP (anos) 57,50 ± 10,75 57,48 ± 10,48
IMC Média ± DP (Kg/m2) 28,26 ± 5,84 29,74 ± 6,08
Sexo (%)
.... Masculino 14 (11,6) 14 (11,2)
.... Feminino 107 (88,4) 107 (88,4)
Etnia (%)
.... Branco 81 (66,9) 67 (55,4)
.... Preto 3 (2,5) 12 (9,9)
.... Pardo 36 (29,8) 42 (34,7)
.... Índio 1 (0,8) -
Escolaridade (%)
.... Nenhum 8 (6,6) 5 (4,1)
.... 1º grau incompleto 49 (40,5) 52 (43,0)
.... 1º grau completo 17 (14,0) 15 (12,4)
.... 2º grau incompleto 22 (18,2) 5 (4,1)
.... 2º grau completo 18 (14,9) 37 (30,6)
.... Superior 7 (5,8) 7 (5,8)
Estado Civil (%)
.... Solteiro 19 (15,7) 10 (8,3)
.... Casado 65 (53,7) 72 (59,5)
.... Divorciado 19 (15,7) 14 (11,6)
.... Viúvo 14 (11,6) 18 (14,9)
.... Amasiado 4 (3,3) 7 (5,8)
Mão dominante (%)
.... Direita 114 (94,2) 115 (95,0)
Doença Associada (%)
.... HAS 71 (58,7) 74 (61,2)
.... Osteoporose 31 (25,6) 3 (2,5)
.... Diabetes 18 (14,9) 32 (26,4)
DP: desvio padrão; kg: quilogramas; m: metros; kg/m2: quilogramas por metro quadrado; HAS
hipertensão arterial sistêmica.
27
Tabela 2 - Correlações negativas entre força de mãos, capacidade funcional, atividade e
duração da doença em pacientes com artrite reumatoide
Variáveis preensão manual pinça bidigital pinça tridigital pinça lateral
D E D E D E D E
HAQ 0,585* 0,528* 0,446* 0,472* 0,505* 0,501* 0,470* 0,555*
DASH 0,606* 0,559* 0,453* 0,444* 0,484* 0,486* 0,444* 0,535*
CHFS 0,606* 0,512* 0,452* 0,448* 0,496* 0,474* 0,474* 0,509*
Duração
da doença 0,168 0,196** 0,171 0,204** 0,189** 0,217** 0,187** 0,238*
DAS28 0,431* 0,401* 0,473* 0,436* 0,467* 0,424* 0,341* 0,336*
GAR: grupo artrite reumatoide; HAQ: Health Assessment Questionnaire; DASH: Disabilities Arm,
Shoulder and Hand; CHFS: Cochin Hand Functional Scale. Teste de correlação de Pearson para
DAS28; Teste de Correlação de Spearman, para os demais; * P < 0,01 e ** P < 0,05.
Tabela 3 - Força de mãos no grupo com artrite reumatoide (GAR) e no grupo controle (GC)
GAR GC Diferença GC-GAR
Teste de força Média ± DP (Kgf) (%) P
Preensão manual D 17,74 ± 9,23 25,94 ± 8,33 30 < 0,01
Preensão manual E 17,34 ± 8,87 25,85 ± 8,32 31 < 0,01
Pinça bidigital D 3,47 ± 1,56 5,24 ± 1,49 32 < 0,01
Pinça bidigital E 3,33 ± 1,58 4,98 ± 1,39 31 < 0,01
Pinça tridigital D 4,55 ± 1,99 6,87 ± 2,10 32 < 0,01
Pinça tridigital E 4,50 ± 2,05 6,57 ± 1,95 30 < 0,01
Pinça pulpolateral D 6,02 ± 2,40 7,79 ± 1,96 21 < 0,01
Pinça pulpolateral E 5,60 ± 2,31 7,26 ± 1,86 21 < 0,01
Kgf: quilograma-força; D: direita; E: esquerda. Teste t independente.
Não houve correlação das forças de mãos em relação a dominância das mãos.
O uso de medicamentos cardiovasculares não teve correlação significativa com as
forças de mãos nos dois grupos.
Em análise separada por grupos de faixas etárias de 10 anos em AR verificamos que a
FPM declina após os 35 anos de idade e acima de 65 anos o declínio é ainda maior. No GAR
foi encontrado diferença significativa entre os grupos de faixas etárias (P < 0,001) nas forças
de preensão à esquerda e na pinça tridigital à esquerda . Já no GC o maior valor da força foi
28
encontrado no G2 e declínio gradual com a idade, havendo diferenças significativas entre
todos os grupos de faixas etárias.
Tabela 4 - Força de mãos conforme faixa etária de pacientes com artrite reumatoide e grupo
controle
Artrite reumatoide Controle
Grupos
Idade
FPM D
Média ± DP
FPM E
Média ± DP
FPM D
Média ± DP
FPM E
Média ± DP
26-35 - G1 25,53 ± 14,89 20,67 ± 14,26 30,17 ± 11,49 32,33 ± 10,54
36-45 - G2 16,37 ± 8,22 18,54 ± 7,94 34,13 ± 8,51 33,75 ± 9,66
46-55 - G3 17,55 ± 8,13 17,39 ± 7,86 27,54 ± 8,20 27,67 ± 7,07
56-65 - G4 18,18 ± 9,77 18,30 ± 9,52 24,96 ± 8,44 24,90 ± 9,49
+ 65 - G5 14,75 ± 11,52 13,61 ± 10,22 22,46 ± 5,66 21,93 ± 4,45
FPMD: Força de preensão manual direita; FPME: força de preensão manual esquerda.
No GAR o fator reumatoide foi positivo em 78,5% dos pacientes e o ACPA não foi
disponibilizado para 43 pacientes. A medicação mais utilizada foi o metotrexato por 71,9%
(n=87), seguido por leflunomida em 52,9% (n=64) e hidroxicloroquina em 38% (n=46).
Tabela 5 - Valores e correlação das forças de mãos com fator reumatoide positivo e negativo
em indivíduos com artrite reumatoide
FR positivo (n=95) FR negativo (n=26)
Força de mãos Média ± DP (Kgf) P
Preensão manual D 17,73 ± 9,46 17,77 ± 8,48 > 0,05
Preensão manual E 17,00 ± 9,16 18,61 ± 7,74 > 0,05
Pinça bidigital D 3,46 ± 1,60 3,49 ± 1,46 > 0,05
Pinça bidigital E 3,36 ± 1,65 3,23 ± 1,30 > 0,05
Pinça tridigital D 4,51 ± 2,06 4,70 ± 1,78 > 0,05
Pinça tridigital E 4,53 ± 2,14 4,37 ± 1,71 > 0,05
Pinça pulpolateral D 6,00 ± 2,43 6,14 ± 2,35 > 0,05
Pinça pulpolateral E 5,60 ± 2,34 5,60 ± 2,23 > 0,05
FR: Fator reumatoide.
29
Não houve correlação da força de mãos e função com remissão booleana da AR.
Tabela 6 - Força de mãos dos pacientes com artrite reumatoide (AR) em remissão booleana e
em atividade
AR em remissão (n=8) AR em atividade (n=113)
Força de mãos Média ± DP (Kgf) P
Preensão manual D 18,44 ± 5,71 17,69 ± 9,44 > 0,05
Preensão manual E 19,63 ± 5,88 17,18 ± 9,04 > 0,05
Pinça bidigital D 4,03 ± 1,20 3,43 ± 1,58 > 0,05
Pinça bidigital E 4,10 ± 1,50 3,28 ± 1,57 > 0,05
Pinça tridigital D 4,82 ± 0,99 4,54 ± 2,05 > 0,05
Pinça tridigital E 5,44 ± 2,14 4,43 ± 2,03 > 0,05
Pinça pulpolateral D 6,46 ± 1,62 5,99 ± 2,45 > 0,05
Pinça pulpolateral E 6,98 ± 1,99 5,50 ± 2,30 > 0,05
Kgf: quilograma-força; D: direita; E: esquerda; Teste t independente.
Os instrumentos de avaliação da capacidade funcional apresentaram alta correlação
entre si HAQ e CHFS de 0,789 (P<0,01), HAQ e DASH de 0,825 (P<0,01) e CHFS e DASH
de 0,820 (P<0,01) – mas tiveram fraca correlação com a atividade da doença.
Tabela 7 - Características da duração, atividade da doença e funcionalidade do GAR
Variáveis (n=121) Média (±DP) Mediana [P25-P75]
Duração da doença (anos) 10 [5-16]
DAS-28 2,98 (±1,32)
HAQ 0,87 [0,31-1,75]
Cochin Hand Functional Score 8 [1-27]
DASH 20 [7,50-43,33]
GAR: grupo artrite reumatoide; n: amostra; DP: desvio padrão; P25-P75: percentil 25 e 75; n: amostra;
DP: desvio padrão; P25-P75: percentil 25 e 75; DAS-28: escore de atividade da doença; HAQ: Health Assessment Questionnaire; DASH: Disability of Arm, Shoulder and Hand.
A duração da doença não teve correlação significativa com a atividade da doença e
tampouco com os questionários de avaliação da capacidade funcional.
30
Tabela 8 - Correlação dos instrumentos de funcionalidade com atividade e duração da doença
Variáveis (n=121) atividade (DAS-28) duração (meses)
HAQ 0,401** 0,094
CHFS 0,313** 0,054
DASH 0,395** 0,489
Duração - 0,079 1,00
DAS-28: escore de atividade da doença; HAQ: Health Assessment Questionnaire; CHFS: Cochin
Hand Functional Score; DASH: Disability of Arm, Shoulder and Hand. Teste de Correlação de Spearman; **: P < 0,01.
31
5 DISCUSSÃO
Neste estudo a média de idade dos pacientes foi de 58 anos, porém a idade cronológica
não está associada com FPM na AR.(1-2,7,12,19,69)
Um estudo em saudáveis mostrou pico de FPM entre 25 e 39 anos e estabilidade nas
forças de pinças até 59 anos, seguindo-se um declínio gradual com a idade.(66)
Um estudo
brasileiros em saudáveis mostrou pico de FPM entre 35 a 39 anos e declínio gradual com a
idade.(62)
Em pacientes com AR um estudo mostrou não haver diferença na força de pinça BI
após 5 anos de acompanhamento.(43)
No entanto a metanálise de Beenakker et al.(19)
mostrou
declínio da FPM antes dos 50 anos, sugerindo que a doença pode causar um envelhecimento
precoce. No nosso estudo não encontramos um gradiente nítido de redução de força, mas
houve declínio de força nos grupos acima de 35 anos, semelhante aos estudos anteriores,
variação que pode ser atribuída à redução de massa e força muscular esperadas após os 40
anos de idade. Houve redução adicional de FPM no grupo acima de 65 anos, coerentemente
com a fragilidade envolvida em idosos mais velhos (acima de 75).(70)
Existe controvérsias com relação a força e dominância das mãos. Alguns estudos com
indivíduos saudáveis observaram diferenças significativas, revelando a mão dominante como
mais forte.(71)
Dois estudos avaliaram indivíduos com AR e saudáveis simultaneamente – um
demostrou que a mão dominante é 20% mais fraca que a não dominante em AR e 8% mais
forte em saudáveis(32)
, enquanto outro estudo encontrou diferença apenas em saudáveis.(72)
Nosso estudo não observou correlação entre força e dominância, seja no GAR ou no GC,
porém a dominância pode ser alterada por diversos fatores, como demandas de trabalho e
lazer.(15)
Em relação às doenças associadas, a hipertensão arterial sistêmica foi a mais
prevalente nesta amostra. O uso de medicamentos cardiovasculares foi associado à redução de
FPM em uma coorte de idosos(54)
, porém em nosso estudo hipertensão e uso de
medicamentos, de prevalências semelhantes entre os grupos, não apresentaram relação com
força de mãos.
Não foi verificada diferença estatisticamente significante da força de mãos conforme o
uso de drogas sintéticas para controle da doença e houve apenas correlação isolada entre uma
medida de pinça e o uso de um biológico, achados sem consistência para inferir que haja
relação causal.
32
O fator reumatoide, relacionado ao pior prognóstico da AR, foi positivo em 78,5% do
GAR, pouco acima dos 70% em média relatados na literatura(2)
, mas a positividade não se
associou à força de mãos.
Um estudo com AR encontrou médias de 24,6 Kgf para FPM, 4,4 Kgf para pinças BI,
5,65 Kgf para TRI e 6,65 Kgf para PL, valores superiores aos encontrados em nosso estudo,
mas eles excluíram indivíduos com diabetes mellitus, hipo ou hipertireoidismo e hérnia discal
cervical(34)
, distanciando-se do perfil de pacientes da prática clínica.
Uma metanálise em 2010(19)
verificou que indivíduos com AR apresentaram FPM de
17,68 Kgf em média. Apesar dos estudos analisados terem excluídos os indivíduos com
diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, deficiência de testosterona e/ou de
hormônio do crescimento esse valor é semelhante ao encontrado em nosso estudo que não fez
essas exclusões. A comparação de força entre pacientes com AR e saudáveis foi feita por
Alomari et al.(55)
, que observaram redução de 30% na FPM comparativamente a saudáveis
recrutados de comunidade local sem isquemia, hipertensão arterial sistêmica, angina, diabetes
mellitus, anemia, dislipidemia, insuficiência renal, obesidade, maior risco cardiovascular e
fumantes. Mesmo sem excluir essas doenças em ambos os grupos a diferença encontrada em
nosso estudo foi semelhante. Percebe-se portanto que ocorre muita variabilidade entre
estudos, tornando-se fundamental a questão dos grupos de controle. No delineamento de
nosso estudo tivemos a preocupação de selecionar um grupo controle com perfil semelhante
ao de pacientes da prática clínica, com diversas doenças associadas, e ao mesmo tempo fazer
o pareamento por variáveis potencialmente de grande influência sobre a força de mãos.
Acreditamos que uma qualidade do nosso estudo é apresentar boa validade interna sem
comprometer a validade externa.
Estudo de Poole et al.(73)
observou que a FPM e as pinças BI e TRI em pacientes com
AR são menores quanto menor a capacidade funcional em mãos medida pelo CHFS. Outro
estudo avaliou FPM, pinças BI, TRI e PL e mostrou a mesma correlação com a capacidade
funcional.(34)
Por fim, Adams et al.(74)
, embora com pequena amostra de 36 pacientes com AR,
observaram que o DASH é uma medida com forte correlação com a FPM e a pinça TRI, e é o
melhor instrumento para discriminar a capacidade funcional do membro superior. Igualmente,
o estudo de Nampei et al.(51)
concluiu que há correlação significativa entre as forças de pinças
BI, TRI e PL e a perda da função da mão em AR, mas foi o único a mostrar que isso também
se associava a deformidades do polegar e do indicador. Nosso estudo também demonstrou
associação com a função de mãos, no entanto não fizemos registro de deformidades para
analisar sua relação com a força de preensão.
33
O valor do DAS28 mostrou baixa correlação com a força de preensão (DAS28
2,98±1,32). Um estudo recente mostrou que houve moderada correlação inversa entre DAS-
28 e força de preensão e pinças mensuradas com dinamômetro acoplado à smartphone e os
autores concluíram que a FPM pode colaborar na avaliação da atividade da doença em
ambiente ambulatorial.(75)
Um estudo piloto recente também relatou diminuição da capacidade
de produzir FPM em pacientes com AR com alta atividade da doença e correlação negativa de
FPM com dor e edema.(72)
Diferentemente em nosso estudo observamos baixa correlação entre força e atividade
da doença, o que não era esperado, pois as articulações de mãos tem um grande peso nos
valores do DAS28. Houve correlação em algumas das forças de mãos, porém todas abaixo de
0,3, ou seja, clinicamente insignificantes.
Não houve diferença significativa entre indivíduos com AR em remissão booleana e
em atividade, no entanto a baixa representatividade do primeiro subgrupo com apenas 8
pacientes dificulta uma conclusão robusta.
Um estudo observou alta correlação entre CHFS e HAQ(34)
, assim como o nosso,
ficando claro que as mãos afetadas na AR comprometem a capacidade funcional de maneira
geral.(76)
No estudo de validação do CHFS para população brasileira sua relação com o DASH
foi moderada(25)
. Diferentemente em nosso estudo houve alta correlação entre esses
instrumentos, o que pode ser justificado pelo acometimento da AR não limitar às pequenas
articulações mas também envolver as grandes articulações dos membros superiores. Existe
grande sobreposição nas avaliações feitas pelo HAQ, CHFS e DASH juntos, o que as tornam
desnecessária. No entanto, observamos que há grande diversidade de parâmetros na literatura
e optamos por fazer as 3 avaliações em nosso estudo com o intuito de possibilitar sua
comparação com vários outros.
A duração da doença teve correlação significativa, porém baixa, com funcionalidade,
assim como no estudo de Dedeoğlu et al. que utilizou CHFS(34)
e de Toyama et al.(43)
que
utilizou DASH, o que deve ser muito variável em função da agressividade da doença, da
precocidade no diagnóstico e da intensidade no tratamento em cada indivíduo.
Acreditamos que nosso estudo fornece uma referência importante na mensuração de
força de mãos em pacientes com AR, pois contou com uma amostra de tamanho superior ao
dos trabalhados disponíveis na literatura.(28,32,41,55,72)
Acrescentou ainda um grupo controle em
que foram selecionados indivíduos com perfil sociocultural semelhante ao dos pacientes e
pareados por sexo, idade e IMC, apresentando assim tanto boa validade interna quanto
34
externa. Contudo, reconhecemos algumas limitações como a ausência de registro de
deformidades em mãos e de dados dos exames radiográficos, que podem estar associados às
medidas de força.
As medidas de força de preensão manual e de pinças foram menores em pacientes com
AR em comparação aos controles. A força de preensão manual e as forças de pinças foram
menores em pacientes com menor capacidade funcional, mas tiveram baixa correlação com
atividade e duração da doença.
Ainda há diversas questões a serem esclarecidas nessa área de estudo. Nossa
amostragem não tem um número suficiente de pacientes para se avaliar o acometimento da
força de mãos na AR inicial, o que poderia auxiliar na diferenciação de quanto participam na
redução de força os componentes de inflamação e de sequela. Qual é a correlação da força de
mãos com a força de membros inferiores e o risco de quedas? Qual é o impacto de programas
de reabilitação e exercício físico sobre a força de mãos em AR? Essas informações
contribuirão para esclarecer o potencial de se mensurar força de mãos no acompanhamento de
pacientes com AR a fim de oferecer um parâmetro adicional na orientação terapêutica para se
colaborar na melhora da funcionalidade, da qualidade de vida e do controle da doença.
35
6 CONCLUSÃO
Conclui-se que a força de preensão manual e as forças de pinças foram menores em
pacientes com AR em relação àqueles sem a doença. A força de preensão foram inversamente
relacionadas com capacidade funcional global, função de mãos e membros superiores, porém
tiveram fraca correlação com atividade e duração da doença.
36
REFERÊNCIAS
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42
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
43
44
APÊNDICE B - Ficha de identificação
Nome: ______________________________________________ Prontuário:_________
Data da entrevista: ___/___/___ Data de nasc: ___/___/___ Idade: ______ Sexo: (F) (M)
Estado civil: ____________________________ Cidade: ____________ Etnia: _______
Início da doença: ________________________ Escolaridade: _____________________
Peso: _____ Altura: _____ Atividade laboral: __________________________________
Doenças crônicas referidas: _________________________________________________
Toma algum medicamento? Qual? ___________________________________________
_______________________________________________________________________
Já fez infiltração em alguma articulação? Qual? __________________________________
_______________________________________________________________________
HAQ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
COCHIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
DASH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DAS28
DOR EDEMA EVA VHS PCR
PREENSÃO MANUAL/ PINÇA
1D 1E BID TRID PLD BIE TRIE PLE
2D 2E BID TRID PLD BIE TRIE PLE
3D 3E BID TRID PLD BIE TRIE PLE
45
ANEXO A - Critérios do Colégio Americano de Reumatologia de 1987 (ACR
1987) para classificação da artrite reumatoide.
Critério Definição
1) Rigidez matinal Rigidez matinal com duração de pelo menos 1 hora até a melhora
máxima.
2) Artrite de três ou
mais áreas articulares
Ao menos três área articulares simultaneamente afetada,
observadas pelo médico (interfalangeanas proximais,
metacarpofalangeanas, punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e
metatarsofalangeanas).
3) Artrite da
articulações das mãos
Artrite em punhos ou metacarpofalangeanas ou interfalangeanas
proximais.
4) Artrite simétrica Envolvimento simultâneo de áreas de ambos os lados do corpo.
5) Nódulos
reumatoides
Nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas, superfícies
extensoras ou em regiões justa-articulares.
6) Fator reumatoide
sérico positivo
Presença de quantidade anormais de fator reumatoide.
7) Alterações
radiográficas
Radiografias posteroanteriores de mãos e punhos demonstrando
rarefação ósseas justa-articular ou erosões.
Para classificação como artrite reumatoide, o paciente deve satisfazer a pelo menos 4 dos 7
critérios. Os critérios 1 até o 4 devem estar presentes por, no mínimo, 6 semanas. Modificado
a partir de Arnett et al.(9)
46
ANEXO B - Critérios do Colégio Americano de Reumatologia e da Liga Europeia
contra o Reumatismo de 2010 (ACR/EULAR 2010)
População-alvo (quem deve ser testado?)
Paciente com pelo menos uma articulação com sinovite clínica definida (edema)*
Sinovite que não seja explicada por outra doença
*Os diagnósticos diferencias podem incluir condições tais como lúpus eritematoso sistêmico,
artrite psoriásica e gota. Se houver dúvidas quanto aos diagnósticos diferenciais relevantes,
um reumatologista deve ser consultado.
Acometimento articular (0-5)
1 grande articulação 0
2-10 grandes articulações 1
1-3 pequenas articulações (grandes não contadas) 2
4-10 pequenas articulações (grandes não contadas) 3
> 10 articulações (pelo menos uma pequena) 5
Sorologia 0-3
FR negativo E ACPA negativo 0
FR positivo OU ACPA positivo em baixos títulos 2
FR positivo OU ACPA positivo em altos títulos 3
Duração dos sintomas 0-1
< 6 semanas 0
≥ 6 semanas 1
Provas de atividade inflamatória 0-1
PCR normal E VHS normal 0
PCR anormal OU VHS anormal 1
Pontuação maior ou igual a 6 é necessária para classificação definitiva de um paciente como AR. O domínio
acometimento articular refere-se a qualquer articulação dolorosa ou inchada (excluindo interfalangeanas distais
do pé ou mão, primeira metatarsofalangeana e primeira carpometacárpica). Evidência adicional obtida por exames de imagem pode ser utilizadas para confirmação dos achados clínicos. Consideram-se, para fins de
classificação, como pequenas articulações as metacarpofalangeanas, interfalangeanas e punhos, e como grandes
articulações ombros, cotovelos, quadril, joelhos, tornozelos. Articulações adicionais (temporomandibular,
esternoclavicular, acromioclavicular, entre outras) podem ser cotadas, na avaliação de “mais de 10 articulações”,
desde que uma pequena articulação (ao menos) esteja acometida.
No domínio sorologia, considera-se o resultado do fator reumatoide ou de anticorpos antipeptídeos/proteínas
citrulinadas negativo se o valor encontrado for igual ou menor ao limite superior da normalidade para o
respectivo laboratório; positivo baixo se o resultado encontrado for maior que o limite superior da normalidade,
mas menor ou igual a 3 vezes o limite superior da normalidade; e positivo alto quando o valor encontrado for
superior a 3 vezes o limite superior da normalidade.
O domínio duração dos sintomas se refere ao relato do próprio paciente quanto à duração máxima dos sinais e sintomas de qualquer articulação que esteja clinicamente envolvida no momento da avaliação.
Já as provas de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa) são
consideradas normais ou anormais de acordo com o valor de referência do laboratório utilizado. modificado a
partir de Aletaha et al.(8)
47
ANEXO C – Parecer Consubstanciado do CEP
48
49
ANEXO D - Health Assessment Questionnaire - HAQ
Você é capaz de: Sem
dificuldade
Com
alguma
dificuldade
Com muita
dificuldade
Incapaz
de
fazer
1. Vestir-se, inclusive amarrar os cordões
dos sapatos e abotoar suas roupas? 0 1 2 3
2.Lavar sua cabeça e seus cabelos? 0 1 2 3
3. Levantar-se de maneira ereta de uma
cadeira de encosto reto e sem braços? 0 1 2 3
4.Deitar-se e levantar-se da cama? 0 1 2 3
5. Cortar um pedaço de carne? 0 1 2 3
6. Levar à boca um copo ou uma xícara
cheia de café, leite ou água? 0 1 2 3
7. Abrir um saco de leite comum? 0 1 2 3
8. Caminhar em lugares planos? 0 1 2 3
9. Subir degraus? 0 1 2 3
10. Lavar e secar seu corpo após o banho? 0 1 2 3
11. Tomar banho de chuveiro? 0 1 2 3
12. Sentar-se e levantar-se de um vaso
sanitário? 0 1 2 3
13. Levantar os braços e pegar um objeto
de aproximadamente 2,5 quilogramas, que
está posicionado um pouco acima da
cabeça?
0 1 2 3
14. Curvar-se para pegar suas roupas no
chão? 0 1 2 3
15. Segurar-se em pé no ônibus ou no
metrô? 0 1 2 3
16. Abrir potes ou vidros de conservas,
que tenham sido previamente abertos? 0 1 2 3
17.Abrir e fechar torneiras? 0 1 2 3
18. Fazer compras nas redondezas aonde
mora? 0 1 2 3
19. Entrar e sair de um ônibus? 0 1 2 3
20. Realizar tarefas tais como usar a
vassoura para varrer e o rodo de água? 0 1 2 3
Fonte: Bruce(22-23)
50
ANEXO E - Cochin Hand Functional Scale – CHFS
Queira responder às perguntas a seguir, sem o uso de adaptação. Por exemplo, lápis especial,
faca especial. As respostas são baseadas na experiência do ultimo mês.
Você consegue: Sem
dificuldade
Pouquíssima
dificuldade
Alguma
dificuldade
Com muita
dificuldade
Quase
impossível
Impos-
sível
Na cozinha 1. Segurar uma tigela?
0 1 2 3 4 5
2. Pegar uma garrafa cheia e levantá-la?
0 1 2 3 4 5
3. Segurar um prato cheio? 0 1 2 3 4 5
4. Despejar o líquido de uma
garrafa num copo? 0 1 2 3 4 5
5. Desenroscar a tampa de um pote que já foi aberto?
0 1 2 3 4 5
6. Cortar carne com uma faca? 0 1 2 3 4 5
7. Pegar de forma eficaz com o
grafo? 0 1 2 3 4 5
8. Descascar uma fruta? 0 1 2 3 4 5
Roupa
9. botoar uma camisa? 0 1 2 3 4 5
10. Abrir e fechar zíperes? 0 1 2 3 4 5
Higiene Pessoal
11. Apertar um tubo de creme
dental?
0 1 2 3 4 5
12. Segurar sua escova de dente de
forma eficaz? 0 1 2 3 4 5
No escritório
13. Escrever uma frase curta com um lápis ou uma caneta
normal?
0 1 2 3 4 5
14. Escrever uma carta com um lápis ou uma caneta normal?
0 1 2 3 4 5
Diversos
15. Girar uma maçaneta redonda? 0 1 2 3 4 5
16. Utilizar tesouras para cortar um pedaço de papel?
0 1 2 3 4 5
17. Pegar moedas sobre a mesa? 0 1 2 3 4 5
18. Girar uma chave na fechadura? 0 1 2 3 4 5
Fonte: Chiari(25)
51
ANEXO F - Disability of the Arm, Shoulder and Hand – DASH
(continua)
Habilidade em fazer as seguintes atividades na semana passada:
Não houve dificul-dade
Houve pouca dificul-dade
Houve dificul-dade média
Houve muita dificul-dade
Não conseguiu
fazer
1. Abrir um vidro novo ou com a tampa muito apertada.
1 2 3 4 5
2. Escrever. 1 2 3 4 5
3. Virar uma chave. 1 2 3 4 5
4. Preparar uma refeição. 1 2 3 4 5
5. Abrir uma porta pesada. 1 2 3 4 5
6. Colocar algo em uma prateleira acima da cabeça.
1 2 3 4 5
7. Fazer tarefas domésticas pesadas (por exemplo: lavar paredes, lavar chão).
1 2 3 4 5
8. Fazer trabalho de jardinagem. 1 2 3 4 5
9. Arrumar a cama. 1 2 3 4 5
10. Carregar uma sacola ou maleta. 1 2 3 4 5
11. Carregar um objeto pesado (mais de 5 kg)
1 2 3 4 5
12. Trocar uma lâmpada acima da cabeça.
1 2 3 4 5
13. Lavar ou secar o cabelo. 1 2 3 4 5
14. Lavar suas costas. 1 2 3 4 5
15. Vestir uma blusa fechada. 1 2 3 4 5
16. Usar uma faca para cortar alimentos.
1 2 3 4 5
17. Atividades recreativas que exigem pouco esforço (por exemplo: jogar cartas, tricotar).
1 2 3 4 5
18. Atividades recreativas que exigem força ou impacto nos braços, ombros ou mãos (por exemplo: martelar, jogar vôlei)
1 2 3 4 5
19. Atividades recreativas nas quais você move o braço livremente (como pescar, jogar peteca).
1 2 3 4 5
20. Transpor-se de um lugar ao outro (ir de um lugar a outro)
1 2 3 4 5
21. Atividades sexuais. 1 2 3 4 5
Fonte: Orfale(29)
52
Disability of the Arm, Shoulder and Hand – DASH
(conclusão)
Não
afetou Afetou pouco
Afetou mediana-
mente
Afetou muito
Afetou extrema-
mente
22. Na semana passada, em que ponto o seu problema com braço, ombro ou mão afetaram suas atividades normais com família, amigos, vizinhos ou colegas?
1 2 3 4 5
Não
limitou Limitou pouco
Limitou mediana-
mente
Limitou muito
Não conseguiu
fazer
23.Durante a semana passada, o seu trabalho ou atividades diárias normais foram limitadas devido ao seu problema com braço, ombro ou mão?
1 2 3 4 5
Meça a gravidade dos seguintes sintomas na semana passada
Nenhuma Pouca Mediana Muita Extrema
24. Dor no braço, ombro ou mão. 1 2 3 4 5
25. Dor no braço, ombro ou mão quando você fazia atividades específicas.
1 2 3 4 5
26. Desconforto na pele (alfinetadas) no braço, ombro ou mão.
1 2 3 4 5
27. Fraqueza no braço, ombro ou mão.
1 2 3 4 5
28. Dificuldade em mover braço, ombro ou mão.
1 2 3 4 5
Não houve
dificul-dade
Houve pouca dificul-dade
Houve dificul-dade média
Houve muita dificul-dade
Não conseguiu
fazer
29. Durante a semana passada, qual a dificuldade você teve para dormir por causa da dor no braço, ombro ou mão?
1 2 3 4 5
Discordo
totalmente Discordo
Nem concordo
nem discordo
Concordo Concordo totalmente
30. Eu me sinto menos capaz, menos confiante e menos útil por causa do meu problema com braço, ombro ou mão.
1 2 3 4 5
Fonte: Orfale(29)