ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL

Alambert,PA

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A artrite Idiopática Juvenil artrite Idiopática Juvenil (AIJ) é a doença reumática crônica mais comum da infância e causa frequente de incapacidade física entre os adolescentes

Classificações: Artrite Reumatóide Juvenil Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ)-ACR (Colégio Americano de Reumatologia) e Artrite Crônica Juvenil Artrite Crônica Juvenil (ACJ)-EULAR (Liga Européia Anti-Reumatismo)

Consideraremos de início juvenil os quadros que iniciarem aos 16 anos de idade

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Artrite idiopática juvenil Artrite idiopática juvenil (AIJ) não é uma doença única, mas um termo amplo que engloba todas as formas de artrite crônica (com duração maior do que 6 semanas) de etiologia desconhecida que começam antes dos 16 anos. Trata-se, portanto, de um diagnóstico de exclusão

CLASSIFICAÇÃO

Seguiremos a classificação proposta pela International League of Associations for Rheumatology (ILAR) que divide a AIJ em sete subtipos:

1-Sistêmico1-Sistêmico2-Oligoarticular2-Oligoarticular3-Poliarticular fator reumatóide (FR) positivo3-Poliarticular fator reumatóide (FR) positivo4-Poliarticular FR negativo4-Poliarticular FR negativo5-Artrites relacionadas às entesites5-Artrites relacionadas às entesites6-Artrite psoriásica6-Artrite psoriásica7-Artrites indiferenciadas 7-Artrites indiferenciadas

EPIDEMIOLOGIA

Distribuição UniversalDistribuição Universal Trata-se da doença reumática crônica mais Trata-se da doença reumática crônica mais

freqüente em crianças.freqüente em crianças. As taxas de prevalência variam de 20 a 86/100.000 As taxas de prevalência variam de 20 a 86/100.000

crianças por ano. crianças por ano. As taxas de incidência variam 0,83 e 22,6/100.000 As taxas de incidência variam 0,83 e 22,6/100.000

crianças. crianças. Quanto à faixa etária, existe uma distribuição Quanto à faixa etária, existe uma distribuição

bimodal da AIJ, com um pico de incidência entre 1 e bimodal da AIJ, com um pico de incidência entre 1 e 3 anos e outro entre 8 e 10 anos.3 anos e outro entre 8 e 10 anos.

ETIOPATOGENIA

A multiplicidade das características clínicas, evolutivas, imunológicas e imunogenéticas desta doença heterogênea sugere que as diferentes formas clínicas representem, na realidade, entidades clínicas distintas com mecanismos etiopatogênicos próprios.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO

A criança com AIJ pode apresentar, além da artrite crônica, manifestações extra-articulares variáveis, dependendo do tipo de início da doença.

Os joelhos são as articulações mais frequentemente acometidas.

Edema articular e alterações de marcha são causas freqüentes de encaminhamento de crianças ao reumatologista pediátrico.

A ocorrência de artrite indolor em algumas crianças pode retardar a percepção da família e a procura pelo médico.

Passaremos ao estudo das manifestações clínicas e diagnóstico conforme o tipo de artrite

AIJ SISTÊMICA

É caracterizada pela presença de febre alta (>39°C), diária, que persiste por um período mínimo de 15 dias, A febre pode preceder o aparecimento da artrite por dias, semanas, meses ou anos, constituindo uma das possíveis causas de febre de etiologia obscura na faixa etária pediátrica.Pode ser acompanhada de outras manifestações sistêmicas:

1-Exantema reumatóide(95% dos casos)1-Exantema reumatóide(95% dos casos)

2-Linfadenomegalia (70%)2-Linfadenomegalia (70%)

3-Hepatoesplenomegalia (85%)3-Hepatoesplenomegalia (85%)

4-Pericardite (35%)4-Pericardite (35%)

5-Pleurite (20%) 5-Pleurite (20%)

6-Miocardite (20%). 6-Miocardite (20%).

AIJ SISTÊMICA

A febre pode ocorrer a qualquer hora do dia, mas caracteristicamente aparece em um ou dois picos, um matinal e o outro no final da tarde ou começo da noite, muitas vezes acompanhada do exantema reumatóide.

AIJ SISTÊMICA

Os pacientes com AIJ de início sistêmico frequentemente apresentam as seguintes alterações laboratoriais:

1-HEMOGRAMAHEMOGRAMA: anemia, leucocitose com neutrofilia, plaquetose,

2-VHSVHS e Proteína C-reativa elevadas

3-FERRITINAFERRITINA elevada

4-HIPOALBUMINEMIA-HIPOALBUMINEMIA

5-HIPERGAMAGLOBULINEMIA.5-HIPERGAMAGLOBULINEMIA.

6-FAN negativo6-FAN negativo

7-LATEX negativo7-LATEX negativo

AIJ OLIGOARTICULAR

Artrite que compromete uma a quatro articulações durante os 6 primeiros meses de doença.

Forma mais freqüente de AIJ Incide preferencialmente em crianças pequenas do sexo

feminino (mediana de idade de início de 5,2 anos). As articulações mais freqüentemente acometidas são os

joelhos e os tornozelos, geralmente de maneira assimétrica.

AIJ OLIGOARTICULAR

Anticorpos antinucleares (AAN) são encontrados em 40% a 50% dos casos e constituem um fator de risco para o desenvolvimento de uveíte anterior crônica.

Esta complicação, que ocorre em até 20% das crianças com esta forma de AIJ, é mais freqüente durante os primeiros 5 anos de aparecimento da artrite, mas em cerca de 10% dos casos pode preceder o início do quadro articular

AIJ OLIGOARTICULAR

O início da uveíte é insidioso e assintomático mas podemos ter hiperemia, dor ocular, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual, fotofobia e cefaléia.

O diagnóstico de uveíte pode ser feito através do exame oftalmológico de lâmpada de fenda que mostra os primeiros sinais de inflamação, que são a presença de proteínas e células (flare) na câmara anterior do olho.

Exames de lâmpada de fenda devem ser realizados a cada 3 meses nas crianças com AIJ de início oligoarticular com FANpositivos.

UVEÍTE

MONOARTRITE DE JOELHO

AIJ POLIARTICULAR FR-POSITIVO

Artrite em cinco ou mais articulações durante os primeiros 6 meses de doença e inclui a presença de FR da classe IgM em pelo menos duas ocasiões separadas por um período de 3 meses.

É muito mais freqüente em meninas (90% dos casos) e na maioria dos casos a doença tem início entre os 12 e os 16 anos.

Sintomas sistêmicos tais como anorexia, perda de peso, febre baixa, adenomegalias, hepatoesplenomegalia e serosites discretas podem estar presentes.

AIJ POLIARTICULAR FR-POSITIVO

Outras manifestações extra-articulares podem estar presentes como nódulos subcutâneos, vasculite sistêmica ou restritas às polpas digitais, síndrome de Felty e síndrome de Sjögren.

Presença de anticorpos antinucleares e HLA-DR4. A persistência da sinovite por meses ou anos é causa

de seqüelas irreversíveis, como subluxações, fusões ou destruições osteoarticulares, podendo evoluir para uma incapacidade funcional, com repercussões importantes para a qualidade de vida.

AIJ POLIARTICULAR FR-NEGATIVO É definida como artrite que compromete 5 ou mais articulações

durante os primeiros 6 meses de doença, na ausência de FR. Acomete de 20% a 30% das crianças com AIJ, em qualquer

idade, com dois picos de incidência: entre 2 e 3 anos e por volta dos 10 anos de idade, com predominância do sexo feminino.

As articulações frequentemente envolvidas são os joelhos, tornozelos, punhos, carpos, tarsos e cotovelos. As interfalangeanas, metatarsofalangeanas e metacarpofalangeanas podem também estar comprometidas.Estas crianças podem, eventualmente, apresentar febre baixa, adenomegalia e hepatoesplenomegalia discretas.

ARTRITE ASSOCIADA À ENTESITE

Acomete principalmente meninos numa proporção de 9:1 Há forte associação com presença de HLA-B27 (em 75%

dos casos) e por vezes há referência de espondiloartropatia na história familia

Os locais mais freqüentes de entesite (inflamação dolorosa nos pontos onde os tendões e ligamentos se inserem nos ossos) são a área de inserção do tendão de Aquiles no calcanhar, na fáscia plantar, na área do tarso e periarticular no joelho.

ARTRITE ASSOCIADA À ENTESITE

Ao contrário dos outros tipos de AIJ, a articulação do quadril pode estar comprometida no início da apresentação da artrite associada à entesite.

Freqüentemente esse tipo de AIJ compromete menos de quatro articulações e tem evolução benigna.

50% destas crianças apresentam artrite que pode progredir e comprometer as articulações sacroilíacas e da coluna, caracterizando um quadro evolutivo para espondilite anquilosante.

A uveíte, quando ocorre nestes casos, é geralmente aguda, sintomática e autolimitada, apresentando, na maioria das vezes, boa resposta ao tratamento

ARTRITE PSORIÁSICA

O diagnóstico de artrite psoriásica pelos critérios da ILAR O diagnóstico de artrite psoriásica pelos critérios da ILAR pressupõe a presença simultânea de artrite e manifestações pressupõe a presença simultânea de artrite e manifestações cutâneas típicas da psoríase ou quando não houver psoríase:cutâneas típicas da psoríase ou quando não houver psoríase:

a presença de artrite associada a pelo menos 2 dos seguintes critérios:

1-História familiar de psoríase em parentes de primeiro grau (pai, mãe ou irmãos)

2-Dactilite (edema que se estende além dos limites articulares em um ou mais dedos)

3-Alterações ungueais (presença de sulcos ou depressões).

ARTRITE PSORIÁSICA

O quadro articular consiste no comprometimento assimétrico de grandes articulações (joelhos, tornozelos) e também de pequenas articulações dos dedos das mãos e dos pés. Alguns pacientes podem desenvolver uveíte e apresentar anticorpos antinucleares circulantes, a exemplo do que ocorre no tipo oligoarticular.

ARTRITES INDIFERENCIADAS

Nesse grupo devem ser classificados os pacientes que não preenchem os critérios de inclusão para nenhum dos 6 tipos anteriores ou aqueles que preenchem critérios de inclusão para mais de um tipo de AIJ.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Os antiinflamatórios não-hormonais (AINH) são utilizados pela maioria das crianças com AIJ.

Os corticosteróides sistêmicos têm excelente ação antiinflamatória, mas não previnem a destruição articular nos pacientes com AIJ. As indicações do uso de corticosteróides sistêmicos na AIJ são :a presença de manifestações sistêmicas graves (pericardite, miocardite, vasculites), artrite incapacitante e iridociclite não-responsiva ao uso de corticosteróides tópicos.

O uso de injeções intra-articulares de hexacetonido de triancinolona está indicado na forma de início oligoarticular não-responsiva a AINH.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

O MTX é a medicação de escolha para os pacientes com AIJ de início ou evolução poliarticular pela sua eficácia e segurança e as crianças em geral toleram melhor esta droga do que os adultos. Pode ser utilizado em doses que variam de 10 a 15 mg/m2/semana por via oral ou injetável (SC ou IM).

A introdução dos agentes biológicos representou um avanço considerável no tratamento da AIJ em pacientes não responsivos aos AINH e MTX. O etanercepte é o único agente biológico anti TNF registrado para uso em crianças com AIJ e sua eficácia e segurança em curto prazo para o tratamento da AIJ já estão bem estabelecidas, com base em estudos controlados. A dose de etanercepte preconizada para crianças é de 0.4 mg/kg/dose, 2 vezes por semana, por via subcutânea.

SÍNDROME DE ATIVAÇÃO MACROFÁGICA

A síndrome da ativação macrofágica é uma complicação grave da AIJ que acontece quase que exclusivamente no tipo de início sistêmico. É considerada uma forma de síndrome hemofagocítica linfo-histiocitária. Pode ser desencadeada por infecções virais, uso de medicamentos como antiinflamatórios não-hormonais, sais de ouro e sulfassalazina.

O quadro clínico se caracteriza por aparecimento súbito de febre, linfadenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia e distúrbios de coagulação. O quadro pode evoluir com insuficiência respiratória, encefalopatia e insuficiência renal.

SÍNDROME DE ATIVAÇÃO MACROFÁGICA

VHS baixo e pancitopenia.

Prolongamento do tempo de protrombina e de tromboplastina parcial

Aumento dos triglicérides

Elevações importantes da ferritina

O diagnóstico pode ser confirmado pelo achado O diagnóstico pode ser confirmado pelo achado de histiócitos fagocitando hemácias ou plaquetas de histiócitos fagocitando hemácias ou plaquetas na medula óssea, em gânglios linfáticos, no na medula óssea, em gânglios linfáticos, no fígado ou no baçofígado ou no baço.

SÍNDROME DE ATIVAÇÃO MACROFÁGICA

Doses altas de corticosteróides (na forma de pulsos), ciclosporina e, mais recentemente, etanercepte, já foram utilizadas com sucesso no tratamento desta síndrome.

FEBRE REUMÁTICADOENÇA REUMÁTICA

INTRODUÇÃO

A febre reumática (FR) é uma complicação não supurativa de uma infecção pelo estreptococo beta-hemolitico do grupo A de Lancefield, caracterizada por processo inflamatório transitório de diversos órgãos.

Continua sendo um problema de saúde pública em países em desenvolvimento.

No Brasil , a FR é a principal causa de cardiopatia crônica adquirida nos indivíduos menores de 20 anos e responsável por elevados índices de morbi-mortalidade.

ETIOPATOGENIA DA FEBRE REUMÁTICA

Relação com infecção de orofaringe pelo EBGA, principalmente em crianças e adolescentes.

Fatores ambientais e socio-econômicos, alimentação inadequada, habitação em aglomerados e ausência ou carência de atendimento médico.

Paralelamente, fatores genéticos de suscetibilidade à doença estão diretamente relacionados ao desenvolvimento da FR e de suas sequelas.

ETIOPATOGENIA DA FEBRE REUMÁTICA

Hoje se sabe, por estudos populacionais, que há uma associação da doença com os antígenos de classe II e que cada população tem seu próprio marcador (HLA-DR) para suscetibilidade à FR.

É interessante notar que o alelo encontrado com mais frequência, independentemente da origem étnica, é o HLA-DR7.

A RESPOSTA IMUNE NA DOENÇA REUMÁTICA A existência de processo autoimune na FR foi postulada após a

observação de que as lesões no coração estavam associadas a anticorpos que reconheciam tecido cardíaco por mimetismo molecular, cujos dados foram experimentalmente confirmados por Kaplan.

Anticorpos e linfócitos T do hospedeiro dirigidos contra antígenos estreptocócicos também reconhecem estruturas do hospedeiro, iniciando o processo de autoimunidade.

A resposta mediada por linfócitos T parece ser especialmente importante em pacientes que desenvolvem cardite grave.

Os anticorpos na FR são importantes durante sua fase inicial e, provavelmente, pelas manifestações de poliartrite e coreia de Sydenham.

A RESPOSTA IMUNE NA DOENÇA REUMÁTICA

Na cardite reumática, anticorpos reativos ao tecido cardíaco, por reação cruzada com antígenos do estreptococo, se fixam à parede do endotélio valvar e aumentam a expressão da molécula de adesão VCAM I, que atrai determinadas quimiocinas e favorecem a infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e, principalmente, linfócitos T, gerando inflamação local, destruição tecidual e necrose.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da febre reumática é clínico, não existindo sinal patognomônico ou exame específico. Os exames laboratoriais, apesar de inespecíficos, sustentam o diagnóstico do processo inflamatório e da infecção estreptocócica

Os critérios de Jones, estabelecidos em 1944, tiveram a sua última modificação em 1992 e continuam sendo considerados o “padrão ouro” para o diagnóstico do primeiro surto da FR

Critérios de Jones modificados para o diagnóstico de Critérios de Jones modificados para o diagnóstico de febre reumática (1992) febre reumática (1992)

Critérios maiores Critérios maiores Critérios menoresCritérios menoresCardite FebreArtrite ArtralgiaCoreia de Sydenham Elevação dos reagentes de fase aguda Eritema marginado VHS e PCR Nódulos subcutâneo Aumento do intervalo PR no Eletrocardiograma

Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de de cultura de orofaringe, teste rápido para EBGA e elevação dos títulos de orofaringe, teste rápido para EBGA e elevação dos títulos de anticorpos anticorpos (ASLO); Adaptado de Dajani et al, Jones criteria 1992 Update – (ASLO); Adaptado de Dajani et al, Jones criteria 1992 Update – AHA22AHA22.

Eritema marginado

Nódulos subcutâneo

ARTRITE

A artrite típica da FR evolui de forma assimétrica e migratória, ou seja, quando os sintomas melhoram em uma articulação, aparecem em outra. O quadro articular afeta preferencialmente as grandes articulações, particularmente dos membros inferiores.

A duração do processo inflamatório em cada articulação raramente ultrapassa uma semana e o quadro total cessa em menos de um mês. A artrite é, em geral, muito dolorosa, apesar de não mostrar sinais inflamatórios intensos ao exame físico. A resposta aos anti-inflamatórios não hormonais é rápida e frequentemente a dor desaparece em 24 horas, enquanto os outros sinais inflamatórios cessam de dois a três dias.

CARDITE

A pericardite está sempre associada à lesão valvar e é diagnosticada pela presença de atrito e/ou derrame pericárdico, abafamento de bulhas, dor ou desconforto precordial. Grandes derrames pericárdicos e tamponamento cardíaco são raros.

A miocardite tem sido diagnosticada com base no abafamento da primeira bulha, no galope protodiastólico, na cardiomegalia e na insuficiência cardíaca congestiva

O acometimento do endocárdio (endocardite/valvite) constitui a marca diagnóstica da cardite, envolvendo com maior frequência as valvas mitral e aórtica. Na fase aguda, a lesão mais frequente é a regurgitação mitral, seguida pela regurgitação aórtica. Por outro lado, as estenoses valvares ocorrem mais tardiamente, na fase crônica. Vale ressaltar que a regurgitação de valva mitral tem maior tendência para regressão total ou parcial do que a regurgitação aórtica.

COREIA DE SYDENHAM

A coreia de Sydenham (CS) ocorre predominantemente em crianças e adolescentes do sexo feminino, sendo rara após os 20 anos de idade.

Trata-se de uma desordem neurológica caracterizada por movimentos rápidos involuntários incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço. Esses movimentos podem acometer músculos da face, lábios, pálpebras e língua e são, com frequência, generalizados. Disartria e dificuldades na escrita também podem ocorrer. O surto da coreia dura, em média, de dois a três meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano. Também foram descritas manifestações neuropsiquiátricas, como tiques e transtorno obsessivo compulsivo

ERITEMA MARGINATUM

Caracteriza-se por eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares, sendo de difícil detecção nas pessoas de pele escura. As lesões são múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão, resultando em aspecto serpiginoso. As lesões se localizam principalmente no tronco, abdome e face interna de membros superiores e inferiores, poupando a face; são fugazes, podendo durar minutos ou horas, e mudam frequentemente de forma. Ocorrem geralmente no início da doença, porém podem persistir ou recorrer durante meses

NÓDULOS SUBCUTÂNEOS

São múltiplos, arredondados, de tamanhos variados (0,5-2 cm), firmes, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias. Localizam-se sobre proeminências e tendões extensores, sendo mais facilmente percebidos pela palpação do que pela inspeção. Ocorrem preferencialmente em cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, região occipital, tendão de Aquiles e coluna vertebral. O aparecimento é tardio (uma a duas semanas após as outras manifestações), regride rapidamente com o início do tratamento da cardite e raramente persiste por mais de um mês

TRATAMENTO DA FEBRE REUMÁTICA AGUDA Erradicação do estreptococo Tratamento da artrite:AAS 100 mg/Kg/dia, NAPROXENO (10-20

mg?Kg/dia) Tratamento da cardite: Prescrever prednisona, 1-2 mg/Kg/dia,

via oral (ou o equivalente por via endovenosa, na impossibilidade de via oral), sendo a dose máxima de 80 mg/dia.

Tratamento da coreia:Os fármacos mais utilizados no controle dos sintomas da coreia são: a) haloperidol 1 mg/dia em duas tomadas, aumentando 0,5 mg a cada três dias, até atingir a dose máxima de 5 mg ao dia; b) ácido valproico 10 mg/kg/dia, aumentando 10 mg/kg a cada semana até dose máxima de 30 mg/Kg/dia; (I-B) e c) carbamazepina 7-20 mg/kg/dia.

PROFILAXIA

Profilaxia primária:Profilaxia primária:1)Penicilina G BenzatinaPeso < 20 kg 600.000 UI IMPeso ≥ 20 kg 1.200.000 UI IMDose únicaII) Amoxicilina30-50 mg/Kg/dia VO 8/8h ou 12/12hAdulto – 500 mg 8/8h10 dias

PROFILAXIA

Recomendações para a profilaxia secundáriaRecomendações para a profilaxia secundária1-Penicilina G BenzatinaPeso < 20 kg 600.000 UI IMPeso ≥ 20 kg 1.200.000 UIM21/21 diasII-Eritromicina 250 mg VO 12/12hIII-SulfadiazinaPeso < 30 Kg – 500 mg VOPeso ≥ 30 Kg – 1 g VO1x ao dia

RECOMENDAÇÕES PARA A DURAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA

CATEGORIA DURAÇÃO

FR sem cardite prévia Até 21 anos ou 5 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período

FR com cardite prévia; insuficiência mitral leve residual ou resolução da lesão valvar

Até 25 anos ou 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período

Lesão valvar residual moderada a severa

Até os 40 anos ou por toda a vida

Após cirurgia valvar Por toda a vida