asma e dpoc katia emi nakaema 21 de maio de 2009

Asma e DPOC

Katia Emi Nakaema21 de maio de 2009

Asma - Importância

GINA, 2008 Global Strategy for Asthma management and prevention

A asma é um problema de saúde

global.Afeta pessoas em todos os

países e das variadas idades.

A prevalência vem crescendo em diversos

países.Estima-se que 300.000 milhões de indivíduos

tenham asma no mundo.

Representa perda na qualidade de vida,

da produtividade do indivíduo e alto custo para o sistema de saúde.

Asma - ImportânciaNo Brasil:

- Estima-se que 5 a 10% da população sofre de asma.

- Quarta causa de hospitalização

no SUS.

- Cerca de 350.000 internações ao ano.

- 2-7% são internados em UTI e metade desses pacientes requerem suporte ventilatório.

- Gasto de 96 milhões de reais.

- Principal fator relacionado à mortalidade hospitalar é a parada-cardio-respiratória.

- Mortalidade hospitalar de cerca de 10%.

- Em 2000: taxa de mortalidade por asma como causa básica ou associada: 2,29/ 100.000

- Em 2005, hospitalizações por asma corresponderam a 18,7% entre causas respiratórias e a 2,6% de todas as internações.

J Bras Pneumol. 2006; 32 (Supl 7): S447-S474J Bras Pneumol. 2007; 33 (Supl2):S 106-S110

Asma - Definição= doença inflamatória crônica, caracterizada por

hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível.

manifesta-se por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse.

J Bras Pneumol, 2006: 32 (Supl 7): S447-S474

Asma - Fisiopatologia

NEJM, 344:350 February1, 2001

Asma - Fisiopatologia

NEJM 347:936 Sept19 2002 Clinical Implications of Basic Research

Asma - tratamento

Conhecimento da doença.

Eliminar fatores desencadeantes.

Tratamento de manutenção.

Plano de ação nas exacerbações.

Objetivo: controle dos sintomas com a

menor dose de medicação possível.

Cerca de 5% Cerca de 5% apresentam difícil apresentam difícil

controlecontrole

Crise de Asma

Fatores precipitantes

“Gatilho”

-Infecção viralInfecção viral-Aeroalérgenos, mudanças climáticasAeroalérgenos, mudanças climáticas

- Infecções bacterianas Infecções bacterianas - uso de medicações (AAS, betabloq, AINH)uso de medicações (AAS, betabloq, AINH)

- estresse emocionalestresse emocional- exercício físicoexercício físico

Resposta inflamatória

Bronco espasmo

Crise de Asma

História clínica+

Exame físico

Classificar gravidade da crise de asma

Avaliar risco para evolução desfavorável

Crise de AsmaFatores de maior risco para evolução desfavorável:

- Necessidade de IOT ou UTI prévia.- 3 ou mais visitas à emergência.- 2 ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 meses.- Uso freqüente de corticóide sistêmico.- Uso de mais de 2 frascos de beta2 agonista/mês.- Problemas psico-sociais: má aderência, dificuldade de acesso à

assistência, baixo nível sócio-econômico-cultural.- Presença de co-morbidades (cardiovasc, DPOC).- Doente com má percepção dos sintomas.- Rápida piora clínica.

J Bras Pneumol, 2006: 32 (Supl 7): S447-S474

Intensidade da crise de asma Leve Moderada Grave Iminência de

falência respiratória

Dispnéia Ao exercício Ao falar Ao repouso

Capacidade de falar Sentenças Frases Palavras Incapaz

Nível de consciência

Pode estar agitado Em geral, agitado Em geral, agitado Sonolento ou confuso

Frequência respiratória

aumentada aumentada > 30 irpm

Musculatura acessória

Normalmente não usa Comumente usa Usa musculatura acessória

Respiração paradoxal

Sibilos Moderados, final da expiração

Sibilos expiratórios difusos ou ausculta diminuída

Sibilos expiratórios e inspiratórios ou ausculta diminuída

Ausência de sibilos ou murmúrios respiratórios

Freqüência cardíaca

< 100 100-120 >120 Bradicardia

Pulso paradoxal ausente Pode estar presente Geralmente presente Ausência sugere fadiga da muculatura respiratória

PFE Maior 80% do predito 60-80% < 60%

satO2 (ar ambiente)

> 95% 91-95% < 90%

paO2 normal > 60mmHg < 60mmHg

paCO2 < 45mmHg < 45mmHg > 45mmHgGINA, 2008

Asma Aguda Grave - definição• Rápida exacerbação, caracterizada por 1 ou

mais características:• Uso de musculatura acessória• Pulso paradoxal > 25mmHg• Fc > 100 bpm• FR > 25-30 irpm• Dificuldade para falar• Peak flow ou VEF1 < 50% predito• Saturação arterial < 91-92%• Confusão mental ou sonolência

Intensive Care Med (2006) 32: 501-510

Manejo da Crise de Asma

Avaliação inicial- História + EF- PFE ou VEF1

- oximetria de pulso- gaso A: se crise grave

PCR iminenteCrise leve

Crise moderada a grave

Emergências clínicas, quarta edição

Manejo da Crise de AsmaAvaliação inicial

- História + EF- PFE ou VEF1


- 2 ou 3 inalações: fenoterol 10 gotas + SF0,9% 5 ml

- Considerar corticóide oral- alta com orientações

Crise leve



- oximetria de pulso- gaso A: se crise grave 3 inal. a cada 15-20min: com fenoterol 10 a 20

gotas e ipratrópio 40 gotas e SF0,9% 5 ml- reavaliar após cada inalação

- repetir PFE ou VFE1 após a primeira hora- corticóide VO ou EV


Boa Resposta-Estável por 1 hora

- EF: normal- ausência de dispnéia- PFE ou VFE1 > 60%

- satO2 > 90%

Alta com orientações





3 inal. a cada 15-20min: com fenoterol 10 a 20 gotas e ipratrópio 40 gotas e SF0,9% 5 ml

- reavaliar após cada inalação- repetir PFE ou VFE1 após a primeira hora

- corticóide VO ou EV


Alta com orientações

Resposta incompleta-História

-Sintomas leves a moderados- PFE ou VEF1 <60%

- sat O2 <90%

Manter no PS- Inalação com fenoterol 10 gts + ipratrópio 40 gts a cada 1-2h

- O2: cateter nasal - corticosteróide sistêmico

- sulfato de magnésio- monitorar PFE e satO2

- avaliar necessidade de exames- considerar VNI

Boa resposta









Resposta incompleta-História

-Sintomas leves a moderados- PFE ou VEF1 <60%

- sat O2 <90%

Manter no PS- Inalação com fenoterol 10 gts + ipratrópio 40 gts a cada 1-2h

- O2: cateter nasal - corticosteróide sistêmico

- sulfato de magnésio- monitorar PFE e satO2

- avaliar necessidade de exames- considerar VNI

Ausência de melhora em 6-12horas

Internação-Inalação a cada 1-2h

- O2 cateter nasal- corticosteróide EV

- sulfato de magnésio EV- PFE ou VFE1 e satO2

- avaliar necessidade de exames- considerar UTI

- considerar IOT e VM









Resposta ausente ou discreta-História

- sintomas graves ou piora clínica- PFE ou VEF1 < 30%

- paCO2 > 45- paO2 < 60

Internação-Inalação a cada 1-2h

- O2 cateter nasal- corticosteróide EV

- sulfato de magnésio EV- PFE ou VFE1 e satO2

- avaliar necessidade de exames- considerar UTI

- considerar IOT e VM Emergências clínicas, quarta edição




PCR iminente

Sala de emergência- Preparar para IOT

- monitor, O2 e acesso venoso- considerar medicações sem retardar IOT:

- metilprednisolona: 60mg EV- terbutalina ou salbutamol: 0,25mg SC

- sulfato de magnésio 10%: 2g EV- inalação contínua


Crise Asma – Exames complementares

• Raio-x: somente na suspeita de complicação cardiopulmonar (pneumonia, pneumotórax, derrame pleural), em pacientes que serão hospitalizados e que não respondem à terapêutica inicial.

• Gasometria arterial: somente em pacientes com PFE entre 30 e 50% do predito, pacientes que não respondem ao tratamento inicial, ou pioram clinicamente.

Crise de Asma - Tratamento• Oxigênio: cateter nasal, máscara, visando manter saturação > 90% - 92%

• Beta 2 agonistas de curta duração- principal droga na crise- rápida reversão da limitação ao fluxo- deve ser administrado em intervalos regulares (A)- Fenoterol: 10 a 20 gotas - Salbutamol: 10 a 20 gotas- Efeitos colaterais (dose-dependentes): taquicardia, palpitações,

ansiedade, hipocalemia e tremores.- uso endovenoso: alternativa (B).- nebulização versus espaçador e aerossol dosimetrado: mesma

eficácia (A).

GINA, 2008Consenso Britânico

2008J Bras Pneumol. 2006; 332 (Supl7): S447-S474

Crise de Asma - Tratamento• Brometo de ipratrópio: broncodilatador anticolinérgico. Em

associação com beta2-agonista pode produzir melhor efeito broncodilatador (B) e menores taxas de hospitalizações (A). Dose: 40 gotas. GINA, 2008

– Não é necessário na crise leve ou após estabilização. Consenso Britânico 2008

• Teofilina: broncodilatador sem benefício comprovado em adultos. Seu uso está associado a graves efeitos colaterais, sem proporcionar maior broncodilatação que os beta2-agonistas.

GINA 2008

– Pacientes com crise grave e com pouca resposta à terapia inicial podem beneficiar-se de aminofilina 5mg/kg. Consenso Britânico 2008 J Bras Pneumol. 2006; 332 (Supl7): S447-S474

Crise de Asma - Tratamento• Corticosteróides sistêmicos:

- Aceleram resolução da obstrução ao fluxo aéreo (A).- Crises graves: deve ser administrado na primeira hora.- Oral x parenteral: mesma eficácia.- Duração de 7 dias mostrou-se tão eficaz quanto 14 dias (B).- Doses:- Hidrocortisona: dose inicial EV 200 a 300mg e após, 100 a 200mg EV 6/6h- Metilprednisolona: dose de 40mg EV e após, de 6/6h

- Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dia GINA, 2008

J Bras Pneumol. 2006; 332 (Supl7): S447-S474

Crise de Asma - Tratamento• Corticóide inalatório:

- É efetivo como parte da terapia da asma na exacerbação(B).

- É efetivo na prevenção de novas crises de asma (B).- Alto custo. GINA, 2008

• Sulfato de Magnésio: - Efeito benéfico em exacerbações graves: VEF1 <30%,

pacientes com falência em responder à terapêutica inicial, falência em melhorar após a 1ª hora (A).

- Dose: 1,2 a 2 g de magnésio EV em 20 a 30 minutos. GINA, 2008Consenso Britânico 2008 J Bras Pneumol. 2006; 332 (Supl7): S447-S474

Crise de Asma – internação na UTI: considerações gerais

J Bras Pneumol. 2007; 33 (Supl2): S106-S110

Ventilação não invasiva (B): poucos estudos

Necessidade de ventilação mecânica invasiva (parada respiratória ou cardio-respiratória,

sinais de fadiga respiratória, alteração grave do estado de consciência, retenção progressiva de gás carbônico, e hipoxemia não corrigida com suplementação de O2).

Objetivos da VM: Diminuir trabalho respiratório e evitar barotrauma

(hipercapnia permissiva)Manter estabilidade do paciente

Evitar auto-PEEP e hiperinsuflação (Vt 5 a 7 mL/kg; pressão de platô < 35cmH2O,

FR 7 a 11irpm )Manter tratamento

medicamentoso da crise asmática.

Evitar medicações que promovam liberação de histaminas,

como morfina e meperidina.Bloqueadores

neuro-musculares devem ser utilizados

pelo menor tempo possível.

Crise de Asma – Orientações após alta hospitalar

No mínimo 7 dias de corticoterapia oral

associada à terapia broncodilatadora. Iniciar ou

continuar corticóide Inalatório.

Monitorização domiciliar de peak

flow.

Identificar fatores desencadeantes

e estratégias de evitá-los.

Rever terapias de manutenção

e de resgate.Retorno em poucos dias ao médico assistente

do paciente.

GINA, 2008

Reeducação sobre a doença e seu tratamento.

Asma DPOC

DPOC - Importância• Importante problema de

saúde pública no mundo.

• Quarta causa de doença crônica nos EUA.

• Problema ainda ignorado por parte da população e dirigentes de saúde pública.

• Estima-se aumento na prevalência e mortalidade nas próximas décadas.

• No Brasil: – Estima-se prevalência de 12%

da população acima de 40 anos.

– Em 2003: quinta causa de internação no SUS em maiores 40 anos = gasto de 72 milhões de reais.

– Mortalidade crescente. De 7,88/100.000 habitantes na década de 1980 19,04/100.000 na década de 1990, representando um crescimento de 340%.

GOLD 2008 – Global Iniciative for chronic obstructive lung disease

II Consenso Brasileiro sobre DPOC - 2004

DPOC - Definição• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é uma

doença prevenível e tratável, que se caracteriza pela obstrução crônica ao fluxo aéreo, que não é totalmente reversível.

• A obstrução ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos.

• Também produz alguns efeitos extra-pulmonares que podem contribuir com a gravidade de cada caso.

GOLD 2008 – Global Iniciative for chronic obstructive lung disease II Consenso Brasileiro sobre DPOC - 2004

DPOC - Fisiopatologia• Limitação ao fluxo aéreo:

• Doença das pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva)• Destruição do parênquima (enfisema)

Hiperinsuflação pulmonar e aprisionamento aéreo• Fatores de risco:

• TABAGISMO• Deficiência de alfa1 antitripsina• Poeira ocupacional• Poluição ambiental• Fumaça de fogão a lenha

DPOC - Fisiopatologia

Fumaça

de cigarro Resposta inflamatória

amplificada(neutrófilos, macrófagos,

linfócitos)

Estresse oxidativo Excesso de proteinases pulmonares

Alterações estruturais(fatores de crescimento)

DPOC - Fisiopatologia

J Bras Pneumol. 2006;32(2):161-71

Co-morbidades

DPOC Exacerbado

GOLD 2008

Definição: piora da dispnéia de base, tosse e/ou expectoração aumentada e/ou mudança na característica do escarro.

Instalação aguda. Pode ser leve, moderada ou grave.

Afeta qualidade de vida e prognóstico dos pacientes com DPOC.

Causas: infecção do trato respiratórioinfecção do trato respiratório e poluição do ar.Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae,

e Moraxella catarrhalis e vírus respiratórios são os agentes etiológicos mais comuns.

- Um terço das causas não são identificadas.

DPOC exacerbado – quadro clínico

• Exame físico pode ser normal nas formas leves a moderadas.

• Alguns achados: sibilos, expiração forçada, diminuição do murmúrio vesicular, aumento do diâmetro AP do tórax, taquipnéia, taquicardia, roncos difusos, crepitações, abafamento de bulhas cardíacas, cianose.

DPOC exacerbado – exames complementares

• Rx de tórax: todos os pacientes com exacerbação. Pode revelar zonas de enfisema, imagens sugestivas de pneumonia, neoplasias.

• TC tórax: apenas para diagnóstico diferencial.• Gasometria arterial: em pacientes que

necessitam internação.• ECG: arritmias, hipertensão pulmonar ou

isquemia.

DPOC Exacerbado – Tratamento inicial

GOLD 2008

Monitorização, oxigênio e

acesso venoso.

Oxigênio: para manter

satO2> 90%-92% ou paO2> 60mmHg;

Cuidado com retenção de CO2. Gaso arterial após 30-60 minutos.

Broncodilatadores: beta2-agonista de curta duração (A), associado

a anticolinérgicos se não houver melhora

inicial.Corticóides:

é recomendado seu uso oral ou endovenoso (A).

Prednisona 40 a 60mg/dia por 10 a 14 dias.Doentes graves:

metilprednisolona 40 a 60mg EV 6/6h por três dias e passar para

via oral, se possível.

Metilxantinas em casos graves e refratários à

terapia inicial (B).

DPOC Exacerbado – Tratamento inicial

• Considerar antibióticos:• Na presença de piora da dispnéia + aumento do volume

da expectoração e aumento da purulência da expectoração (B).

• Na presença de dois dos três sintomas, se ocorrer piora da purulência (C).

• Exacerbação grave que necessite de ventilação mecânica (B).

GOLD 2008

DPOC Exacerbado – indicações de internação hospitalar

GOLD 2008

Piora marcante na intensidade dos sintomas, como

dispnéia ao repouso.

DPOC de base grave.

VEF1<50%

Aparecimento de novos sinais clínicos de piora: cianose, cor

pulmonale, etc.

Ausência de resposta à

terapia inicial.

Co-morbidades significativas.

Exacerbações freqüentes.

Arritmias de início recente.

Dúvida diagnóstica.

Idade avançada.

Suporte domiciliar

inadequado.

DPOC Exacerbado – internação em UTI

GOLD 2008

Dispnéia grave que não

responde à terapia inicial.

Alteração do nível de consciência (confusão, letargia,

coma).

Manutenção ou piora da hipoxemia e/ou da

hipercapnia e/ou piora da acidose respiratória (pH<7,25) apesar da suplementação de oxigênio e

ventilação não invasiva.Necessidade de

ventilação mecânica invasiva.

Instabilidade hemodinâmica.

DPOC Exacerbado – Suporte Ventilatório

• Ventilação mecânica não-invasiva:– Melhora acidose respiratória.– Diminui freqüência respiratória, gravidade da

dispnéia e tempo de internação (A).– Diminui taxa de intubação orotraqueal e

mortalidade.– Observar contra-indicações.

GOLD 2008J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 92-S 105

Indicações: Parada respiratória.

Não tolerância à VNI. Sinais de fadiga respiratória iminente,

paO2<40; paCO2> 60; pH< 7,25. Excesso de secreção / obstrução de vias aéreas superiores. Sonolência, confusão

mental. Instabilidade hemodinâmica.

Ventilação invasiva: Promover repouso muscular respiratório (D).

Minimizar hiperinsuflação pulmonar.Melhorar troca gasosa.

Possibilitar resolução da causa básica da exacerbação e otimizar tratamento do DPOC.

DPOC Exacerbado – Suporte Ventilatório

GOLD 2008 J Bras Pneumol. 2007; 33(Supl2): S111-S118

Cuidados:Pneumonia associada à ventilação mecânica.

Barotrauma.

DPOC Exacerbado – na UTI considerações gerais

GOLD 2008

Balanço hídrico adequado

Suporte nutricional

Profilaxia TVP (imobilização +

policitemia + desidratação)

Fisioterapia respiratória

DPOC Exacerbado – critérios para alta hospitalar

GOLD 2008

Uso de beta2-agonista com intervalo maior

que de 4/4h.

Capacidade de andar, comer e dormir sem

acordar com dispnéia.

Estabilidade clínica por 12-24h.

Gasometria arterial boa e estável por

12-24h.Compreensão da terapêutica pelo

paciente ou cuidador.

Acompanhamento e cuidados domiciliares

estruturados (ex. Oxigênio domiciliar).

Orientações, cessação de tabagismo,

vacinação influenza e pneumococo.

Asma e DPOC

asma e dpoc katia emi nakaema 21 de maio de 2009

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