Asma e DPOC
Katia Emi Nakaema21 de maio de 2009
Asma - Importância
GINA, 2008 Global Strategy for Asthma management and prevention
A asma é um problema de saúde
global.Afeta pessoas em todos os
países e das variadas idades.
A prevalência vem crescendo em diversos
países.Estima-se que 300.000 milhões de indivíduos
tenham asma no mundo.
Representa perda na qualidade de vida,
da produtividade do indivíduo e alto custo para o sistema de saúde.
Asma - ImportânciaNo Brasil:
- Estima-se que 5 a 10% da população sofre de asma.
- Quarta causa de hospitalização
no SUS.
- Cerca de 350.000 internações ao ano.
- 2-7% são internados em UTI e metade desses pacientes requerem suporte ventilatório.
- Gasto de 96 milhões de reais.
- Principal fator relacionado à mortalidade hospitalar é a parada-cardio-respiratória.
- Mortalidade hospitalar de cerca de 10%.
- Em 2000: taxa de mortalidade por asma como causa básica ou associada: 2,29/ 100.000
- Em 2005, hospitalizações por asma corresponderam a 18,7% entre causas respiratórias e a 2,6% de todas as internações.
J Bras Pneumol. 2006; 32 (Supl 7): S447-S474J Bras Pneumol. 2007; 33 (Supl2):S 106-S110
Asma - Definição= doença inflamatória crônica, caracterizada por
hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível.
manifesta-se por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse.
J Bras Pneumol, 2006: 32 (Supl 7): S447-S474
Asma - Fisiopatologia
NEJM, 344:350 February1, 2001
Asma - Fisiopatologia
NEJM 347:936 Sept19 2002 Clinical Implications of Basic Research
Asma - tratamento
Conhecimento da doença.
Eliminar fatores desencadeantes.
Tratamento de manutenção.
Plano de ação nas exacerbações.
Objetivo: controle dos sintomas com a
menor dose de medicação possível.
Cerca de 5% Cerca de 5% apresentam difícil apresentam difícil
controlecontrole
Crise de Asma
Fatores precipitantes
“Gatilho”
-Infecção viralInfecção viral-Aeroalérgenos, mudanças climáticasAeroalérgenos, mudanças climáticas
- Infecções bacterianas Infecções bacterianas - uso de medicações (AAS, betabloq, AINH)uso de medicações (AAS, betabloq, AINH)
- estresse emocionalestresse emocional- exercício físicoexercício físico
Resposta inflamatória
Bronco espasmo
Crise de Asma
História clínica+
Exame físico
Classificar gravidade da crise de asma
Avaliar risco para evolução desfavorável
Crise de AsmaFatores de maior risco para evolução desfavorável:
- Necessidade de IOT ou UTI prévia.- 3 ou mais visitas à emergência.- 2 ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 meses.- Uso freqüente de corticóide sistêmico.- Uso de mais de 2 frascos de beta2 agonista/mês.- Problemas psico-sociais: má aderência, dificuldade de acesso à
assistência, baixo nível sócio-econômico-cultural.- Presença de co-morbidades (cardiovasc, DPOC).- Doente com má percepção dos sintomas.- Rápida piora clínica.
J Bras Pneumol, 2006: 32 (Supl 7): S447-S474
Intensidade da crise de asma Leve Moderada Grave Iminência de
falência respiratória
Dispnéia Ao exercício Ao falar Ao repouso
Capacidade de falar Sentenças Frases Palavras Incapaz
Nível de consciência
Pode estar agitado Em geral, agitado Em geral, agitado Sonolento ou confuso
Frequência respiratória
aumentada aumentada > 30 irpm
Musculatura acessória
Normalmente não usa Comumente usa Usa musculatura acessória
Respiração paradoxal
Sibilos Moderados, final da expiração
Sibilos expiratórios difusos ou ausculta diminuída
Sibilos expiratórios e inspiratórios ou ausculta diminuída
Ausência de sibilos ou murmúrios respiratórios
Freqüência cardíaca
< 100 100-120 >120 Bradicardia
Pulso paradoxal ausente Pode estar presente Geralmente presente Ausência sugere fadiga da muculatura respiratória
PFE Maior 80% do predito 60-80% < 60%
satO2 (ar ambiente)
> 95% 91-95% < 90%
paO2 normal > 60mmHg < 60mmHg
paCO2 < 45mmHg < 45mmHg > 45mmHgGINA, 2008
Asma Aguda Grave - definição• Rápida exacerbação, caracterizada por 1 ou
mais características:• Uso de musculatura acessória• Pulso paradoxal > 25mmHg• Fc > 100 bpm• FR > 25-30 irpm• Dificuldade para falar• Peak flow ou VEF1 < 50% predito• Saturação arterial < 91-92%• Confusão mental ou sonolência
Intensive Care Med (2006) 32: 501-510
Manejo da Crise de Asma
Avaliação inicial- História + EF- PFE ou VEF1
- oximetria de pulso- gaso A: se crise grave
PCR iminenteCrise leve
Crise moderada a grave
Emergências clínicas, quarta edição
Manejo da Crise de AsmaAvaliação inicial
- História + EF- PFE ou VEF1
- oximetria de pulso- gaso A: se crise grave
- 2 ou 3 inalações: fenoterol 10 gotas + SF0,9% 5 ml
- Considerar corticóide oral- alta com orientações
Crise leve
Manejo da Crise de AsmaAvaliação inicial
- História + EF- PFE ou VEF1
- oximetria de pulso- gaso A: se crise grave 3 inal. a cada 15-20min: com fenoterol 10 a 20
gotas e ipratrópio 40 gotas e SF0,9% 5 ml- reavaliar após cada inalação
- repetir PFE ou VFE1 após a primeira hora- corticóide VO ou EV
Crise moderada a grave
Boa Resposta-Estável por 1 hora
- EF: normal- ausência de dispnéia- PFE ou VFE1 > 60%
- satO2 > 90%
Alta com orientações
Emergências clínicas, quarta edição
Manejo da Crise de AsmaAvaliação inicial
- História + EF- PFE ou VEF1
- oximetria de pulso- gaso A: se crise grave
3 inal. a cada 15-20min: com fenoterol 10 a 20 gotas e ipratrópio 40 gotas e SF0,9% 5 ml
- reavaliar após cada inalação- repetir PFE ou VFE1 após a primeira hora
- corticóide VO ou EV
Crise moderada a grave
Alta com orientações
Resposta incompleta-História
-Sintomas leves a moderados- PFE ou VEF1 <60%
- sat O2 <90%
Manter no PS- Inalação com fenoterol 10 gts + ipratrópio 40 gts a cada 1-2h
- O2: cateter nasal - corticosteróide sistêmico
- sulfato de magnésio- monitorar PFE e satO2
- avaliar necessidade de exames- considerar VNI
Boa resposta
Emergências clínicas, quarta edição
Manejo da Crise de AsmaAvaliação inicial
- História + EF- PFE ou VEF1
- oximetria de pulso- gaso A: se crise grave
3 inal. a cada 15-20min: com fenoterol 10 a 20 gotas e ipratrópio 40 gotas e SF0,9% 5 ml
- reavaliar após cada inalação- repetir PFE ou VFE1 após a primeira hora
- corticóide VO ou EV
Crise moderada a grave
Resposta incompleta-História
-Sintomas leves a moderados- PFE ou VEF1 <60%
- sat O2 <90%
Manter no PS- Inalação com fenoterol 10 gts + ipratrópio 40 gts a cada 1-2h
- O2: cateter nasal - corticosteróide sistêmico
- sulfato de magnésio- monitorar PFE e satO2
- avaliar necessidade de exames- considerar VNI
Ausência de melhora em 6-12horas
Internação-Inalação a cada 1-2h
- O2 cateter nasal- corticosteróide EV
- sulfato de magnésio EV- PFE ou VFE1 e satO2
- avaliar necessidade de exames- considerar UTI
- considerar IOT e VM
Emergências clínicas, quarta edição
Manejo da Crise de AsmaAvaliação inicial
- História + EF- PFE ou VEF1
- oximetria de pulso- gaso A: se crise grave
3 inal. a cada 15-20min: com fenoterol 10 a 20 gotas e ipratrópio 40 gotas e SF0,9% 5 ml
- reavaliar após cada inalação- repetir PFE ou VFE1 após a primeira hora
- corticóide VO ou EV
Crise moderada a grave
Resposta ausente ou discreta-História
- sintomas graves ou piora clínica- PFE ou VEF1 < 30%
- paCO2 > 45- paO2 < 60
Internação-Inalação a cada 1-2h
- O2 cateter nasal- corticosteróide EV
- sulfato de magnésio EV- PFE ou VFE1 e satO2
- avaliar necessidade de exames- considerar UTI
- considerar IOT e VM Emergências clínicas, quarta edição
Manejo da Crise de AsmaAvaliação inicial
- História + EF- PFE ou VEF1
- oximetria de pulso- gaso A: se crise grave
PCR iminente
Sala de emergência- Preparar para IOT
- monitor, O2 e acesso venoso- considerar medicações sem retardar IOT:
- metilprednisolona: 60mg EV- terbutalina ou salbutamol: 0,25mg SC
- sulfato de magnésio 10%: 2g EV- inalação contínua
Emergências clínicas, quarta edição
Crise Asma – Exames complementares
• Raio-x: somente na suspeita de complicação cardiopulmonar (pneumonia, pneumotórax, derrame pleural), em pacientes que serão hospitalizados e que não respondem à terapêutica inicial.
• Gasometria arterial: somente em pacientes com PFE entre 30 e 50% do predito, pacientes que não respondem ao tratamento inicial, ou pioram clinicamente.
Crise de Asma - Tratamento• Oxigênio: cateter nasal, máscara, visando manter saturação > 90% - 92%
• Beta 2 agonistas de curta duração- principal droga na crise- rápida reversão da limitação ao fluxo- deve ser administrado em intervalos regulares (A)- Fenoterol: 10 a 20 gotas - Salbutamol: 10 a 20 gotas- Efeitos colaterais (dose-dependentes): taquicardia, palpitações,
ansiedade, hipocalemia e tremores.- uso endovenoso: alternativa (B).- nebulização versus espaçador e aerossol dosimetrado: mesma
eficácia (A).
GINA, 2008Consenso Britânico
2008J Bras Pneumol. 2006; 332 (Supl7): S447-S474
Crise de Asma - Tratamento• Brometo de ipratrópio: broncodilatador anticolinérgico. Em
associação com beta2-agonista pode produzir melhor efeito broncodilatador (B) e menores taxas de hospitalizações (A). Dose: 40 gotas. GINA, 2008
– Não é necessário na crise leve ou após estabilização. Consenso Britânico 2008
• Teofilina: broncodilatador sem benefício comprovado em adultos. Seu uso está associado a graves efeitos colaterais, sem proporcionar maior broncodilatação que os beta2-agonistas.
GINA 2008
– Pacientes com crise grave e com pouca resposta à terapia inicial podem beneficiar-se de aminofilina 5mg/kg. Consenso Britânico 2008 J Bras Pneumol. 2006; 332 (Supl7): S447-S474
Crise de Asma - Tratamento• Corticosteróides sistêmicos:
- Aceleram resolução da obstrução ao fluxo aéreo (A).- Crises graves: deve ser administrado na primeira hora.- Oral x parenteral: mesma eficácia.- Duração de 7 dias mostrou-se tão eficaz quanto 14 dias (B).- Doses:- Hidrocortisona: dose inicial EV 200 a 300mg e após, 100 a 200mg EV 6/6h- Metilprednisolona: dose de 40mg EV e após, de 6/6h
- Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dia GINA, 2008
J Bras Pneumol. 2006; 332 (Supl7): S447-S474
Crise de Asma - Tratamento• Corticóide inalatório:
- É efetivo como parte da terapia da asma na exacerbação(B).
- É efetivo na prevenção de novas crises de asma (B).- Alto custo. GINA, 2008
• Sulfato de Magnésio: - Efeito benéfico em exacerbações graves: VEF1 <30%,
pacientes com falência em responder à terapêutica inicial, falência em melhorar após a 1ª hora (A).
- Dose: 1,2 a 2 g de magnésio EV em 20 a 30 minutos. GINA, 2008Consenso Britânico 2008 J Bras Pneumol. 2006; 332 (Supl7): S447-S474
Crise de Asma – internação na UTI: considerações gerais
J Bras Pneumol. 2007; 33 (Supl2): S106-S110
Ventilação não invasiva (B): poucos estudos
Necessidade de ventilação mecânica invasiva (parada respiratória ou cardio-respiratória,
sinais de fadiga respiratória, alteração grave do estado de consciência, retenção progressiva de gás carbônico, e hipoxemia não corrigida com suplementação de O2).
Objetivos da VM: Diminuir trabalho respiratório e evitar barotrauma
(hipercapnia permissiva)Manter estabilidade do paciente
Evitar auto-PEEP e hiperinsuflação (Vt 5 a 7 mL/kg; pressão de platô < 35cmH2O,
FR 7 a 11irpm )Manter tratamento
medicamentoso da crise asmática.
Evitar medicações que promovam liberação de histaminas,
como morfina e meperidina.Bloqueadores
neuro-musculares devem ser utilizados
pelo menor tempo possível.
Crise de Asma – Orientações após alta hospitalar
No mínimo 7 dias de corticoterapia oral
associada à terapia broncodilatadora. Iniciar ou
continuar corticóide Inalatório.
Monitorização domiciliar de peak
flow.
Identificar fatores desencadeantes
e estratégias de evitá-los.
Rever terapias de manutenção
e de resgate.Retorno em poucos dias ao médico assistente
do paciente.
GINA, 2008
Reeducação sobre a doença e seu tratamento.
Asma DPOC
DPOC - Importância• Importante problema de
saúde pública no mundo.
• Quarta causa de doença crônica nos EUA.
• Problema ainda ignorado por parte da população e dirigentes de saúde pública.
• Estima-se aumento na prevalência e mortalidade nas próximas décadas.
• No Brasil: – Estima-se prevalência de 12%
da população acima de 40 anos.
– Em 2003: quinta causa de internação no SUS em maiores 40 anos = gasto de 72 milhões de reais.
– Mortalidade crescente. De 7,88/100.000 habitantes na década de 1980 19,04/100.000 na década de 1990, representando um crescimento de 340%.
GOLD 2008 – Global Iniciative for chronic obstructive lung disease
II Consenso Brasileiro sobre DPOC - 2004
DPOC - Definição• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é uma
doença prevenível e tratável, que se caracteriza pela obstrução crônica ao fluxo aéreo, que não é totalmente reversível.
• A obstrução ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos.
• Também produz alguns efeitos extra-pulmonares que podem contribuir com a gravidade de cada caso.
GOLD 2008 – Global Iniciative for chronic obstructive lung disease II Consenso Brasileiro sobre DPOC - 2004
DPOC - Fisiopatologia• Limitação ao fluxo aéreo:
• Doença das pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva)• Destruição do parênquima (enfisema)
Hiperinsuflação pulmonar e aprisionamento aéreo• Fatores de risco:
• TABAGISMO• Deficiência de alfa1 antitripsina• Poeira ocupacional• Poluição ambiental• Fumaça de fogão a lenha
DPOC - Fisiopatologia
Fumaça
de cigarro Resposta inflamatória
amplificada(neutrófilos, macrófagos,
linfócitos)
Estresse oxidativo Excesso de proteinases pulmonares
Alterações estruturais(fatores de crescimento)
DPOC - Fisiopatologia
J Bras Pneumol. 2006;32(2):161-71
Co-morbidades
DPOC Exacerbado
GOLD 2008
Definição: piora da dispnéia de base, tosse e/ou expectoração aumentada e/ou mudança na característica do escarro.
Instalação aguda. Pode ser leve, moderada ou grave.
Afeta qualidade de vida e prognóstico dos pacientes com DPOC.
Causas: infecção do trato respiratórioinfecção do trato respiratório e poluição do ar.Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae,
e Moraxella catarrhalis e vírus respiratórios são os agentes etiológicos mais comuns.
- Um terço das causas não são identificadas.
DPOC exacerbado – quadro clínico
• Exame físico pode ser normal nas formas leves a moderadas.
• Alguns achados: sibilos, expiração forçada, diminuição do murmúrio vesicular, aumento do diâmetro AP do tórax, taquipnéia, taquicardia, roncos difusos, crepitações, abafamento de bulhas cardíacas, cianose.
DPOC exacerbado – exames complementares
• Rx de tórax: todos os pacientes com exacerbação. Pode revelar zonas de enfisema, imagens sugestivas de pneumonia, neoplasias.
• TC tórax: apenas para diagnóstico diferencial.• Gasometria arterial: em pacientes que
necessitam internação.• ECG: arritmias, hipertensão pulmonar ou
isquemia.
DPOC Exacerbado – Tratamento inicial
GOLD 2008
Monitorização, oxigênio e
acesso venoso.
Oxigênio: para manter
satO2> 90%-92% ou paO2> 60mmHg;
Cuidado com retenção de CO2. Gaso arterial após 30-60 minutos.
Broncodilatadores: beta2-agonista de curta duração (A), associado
a anticolinérgicos se não houver melhora
inicial.Corticóides:
é recomendado seu uso oral ou endovenoso (A).
Prednisona 40 a 60mg/dia por 10 a 14 dias.Doentes graves:
metilprednisolona 40 a 60mg EV 6/6h por três dias e passar para
via oral, se possível.
Metilxantinas em casos graves e refratários à
terapia inicial (B).
DPOC Exacerbado – Tratamento inicial
• Considerar antibióticos:• Na presença de piora da dispnéia + aumento do volume
da expectoração e aumento da purulência da expectoração (B).
• Na presença de dois dos três sintomas, se ocorrer piora da purulência (C).
• Exacerbação grave que necessite de ventilação mecânica (B).
GOLD 2008
DPOC Exacerbado – indicações de internação hospitalar
GOLD 2008
Piora marcante na intensidade dos sintomas, como
dispnéia ao repouso.
DPOC de base grave.
VEF1<50%
Aparecimento de novos sinais clínicos de piora: cianose, cor
pulmonale, etc.
Ausência de resposta à
terapia inicial.
Co-morbidades significativas.
Exacerbações freqüentes.
Arritmias de início recente.
Dúvida diagnóstica.
Idade avançada.
Suporte domiciliar
inadequado.
DPOC Exacerbado – internação em UTI
GOLD 2008
Dispnéia grave que não
responde à terapia inicial.
Alteração do nível de consciência (confusão, letargia,
coma).
Manutenção ou piora da hipoxemia e/ou da
hipercapnia e/ou piora da acidose respiratória (pH<7,25) apesar da suplementação de oxigênio e
ventilação não invasiva.Necessidade de
ventilação mecânica invasiva.
Instabilidade hemodinâmica.
DPOC Exacerbado – Suporte Ventilatório
• Ventilação mecânica não-invasiva:– Melhora acidose respiratória.– Diminui freqüência respiratória, gravidade da
dispnéia e tempo de internação (A).– Diminui taxa de intubação orotraqueal e
mortalidade.– Observar contra-indicações.
GOLD 2008J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 92-S 105
Indicações: Parada respiratória.
Não tolerância à VNI. Sinais de fadiga respiratória iminente,
paO2<40; paCO2> 60; pH< 7,25. Excesso de secreção / obstrução de vias aéreas superiores. Sonolência, confusão
mental. Instabilidade hemodinâmica.
Ventilação invasiva: Promover repouso muscular respiratório (D).
Minimizar hiperinsuflação pulmonar.Melhorar troca gasosa.
Possibilitar resolução da causa básica da exacerbação e otimizar tratamento do DPOC.
DPOC Exacerbado – Suporte Ventilatório
GOLD 2008 J Bras Pneumol. 2007; 33(Supl2): S111-S118
Cuidados:Pneumonia associada à ventilação mecânica.
Barotrauma.
DPOC Exacerbado – na UTI considerações gerais
GOLD 2008
Balanço hídrico adequado
Suporte nutricional
Profilaxia TVP (imobilização +
policitemia + desidratação)
Fisioterapia respiratória
DPOC Exacerbado – critérios para alta hospitalar
GOLD 2008
Uso de beta2-agonista com intervalo maior
que de 4/4h.
Capacidade de andar, comer e dormir sem
acordar com dispnéia.
Estabilidade clínica por 12-24h.
Gasometria arterial boa e estável por
12-24h.Compreensão da terapêutica pelo
paciente ou cuidador.
Acompanhamento e cuidados domiciliares
estruturados (ex. Oxigênio domiciliar).
Orientações, cessação de tabagismo,
vacinação influenza e pneumococo.
Asma e DPOC