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AS CONSEQUEcircNCIAS NO CONSUMO INDISCRIMINADO DO
PARACETAMOL E ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA Agrave PROMOCcedilAtildeO
AO USO RACIONAL
VIEIRA Ariane Lombarde FRANCcedilA Gustavo Galvatildeo
arianenane82hotmailcom Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo Oswaldo Cruz
Resumo O paracetamol ou acetaminofeno eacute um faacutermaco de propriedades analgeacutesica e
antiteacutermica com fraca accedilatildeo anti-inflamatoacuteria considerado dentre os medicamentos mais
consumidos Por ser um medicamento que natildeo exige prescriccedilatildeo meacutedica ou seja de venda
livre haacute grande iacutendice do uso indiscriminado O paracetamol eacute considerado seguro e eficaz
em suas doses terapecircuticas mas quando consumido em doses superiores agraves recomendas pode
ocasionar a hepatotoxicidade O amplo uso de medicamentos sem orientaccedilatildeo juntamente ao
desconhecimento dos malefiacutecios e a utilizaccedilatildeo natildeo racional produz seacuterias consequecircncias na
sauacutede dos indiviacuteduos sendo a maior causa de intoxicaccedilatildeo Neste sentido este trabalho teve
objetivo atraveacutes da revisatildeo da literatura especializada enfatizar a contribuiccedilatildeo do
profissional farmacecircutico perante a sociedade para a promoccedilatildeo da sauacutede sendo um elemento
importante para a detecccedilatildeo e prevenccedilatildeo dos riscos inerentes do consumo abusivo e
inadequado do paracetamol Atraveacutes de estrateacutegias simples eacute possiacutevel verificar a diminuiccedilatildeo
significativa do nuacutemero de erros associados agrave terapecircutica sendo fundamental o papel do
farmacecircutico seja na orientaccedilatildeo durante a dispensaccedilatildeo seja educando a comunidade sobre
o uso do medicamento
Palavras-chave Hepatotoxicidade do acetaminofeno uso racional de medicamentos papel
farmacecircutico efeitos do paracetamol
Abstract The paracetamol or acetaminophen itacutes a pharmaco of analgesic and antipyretic
property with weak action anti-inflammatory considered among the medicines more
consumed Since itacutes a medicine that doesnacutet demand medical prescription in other words the
free sales there is a lot of wholesale use index The paracetamol is considered effective and
safe in its therapeutics doses but when consumed in doses higher than recommended it could
cause the hepatotixicty The broad medicines use without orientation with the lack of
knowledge of the harm and the not rational use produces serious consequences for the
individual health being the major cause of intoxication Seen in this terms with the literature
revision this work has as an objective to emphasize the professional pharmaceutical
contribution at the society for the health promotion being an important element for the
detection and prevention of inherent risks of abuse and inadequate consumption of
paracetamol With simple strategies itacutes possible to verify the meaningful reduction of the
mistakes numbers associates to therapeutic being essential the pharmaceutical role either
during the discharging orientation or educating the community about the medicine use
Keywords hepatotixicty of acetaminophen medicine rational use pharmaceutical role
paracetamol effects
1 INTRODUCcedilAtildeO
Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) mais de 50 de todos os
medicamentos satildeo incorretamente prescritos dispensados e vendidos e mais de 50 dos
pacientes usam incorretamente A situaccedilatildeo eacute pior em paiacuteses em desenvolvimento com menos
de 40 dos pacientes do setor puacuteblico e menos de 30 no privado sendo tratados de acordo
com as diretrizes cliacutenicas (BRASIL 2012) Os medicamentos satildeo substacircncias que devem atuar em benefiacutecio da sauacutede do
indiviacuteduo Em sua amplitude possuem papel de recuperar a sauacutede diminuir riscos de doenccedilas
crocircnicas aliviar sintomas auxiliar no diagnoacutestico e prevenir doenccedilas (BRASIL 2009) No
entanto o uso indiscriminado inadequado inapropriado ou irracional dos medicamentos
produz seacuterias consequecircncias na sauacutede dos indiviacuteduos sendo a maior causa de intoxicaccedilatildeo e a
segunda maior de oacutebito por agentes toacutexicos no paiacutes
Conforme pesquisas o grupo farmacoloacutegico dos anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides
(AINEs) analgeacutesicos e antipireacuteticos estatildeo entre os que possuem maiores iacutendice de
automedicaccedilatildeo (LAPORTA et al 2005) Os AINEs satildeo eficazes no tratamento da dor
associados agrave inflamaccedilatildeo e agrave lesatildeo tecidual como anti-inflamatoacuterios que tecircm sido empregados
principalmente no tratamento de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como artrite reumatoide e
osteoartrite (SILVA 2006)
Para o manejo da dor leve a moderada e febre os adultos e crianccedilas utilizam
preferencialmente os analgeacutesicos natildeo opioacuteides como o paracetamol aacutecido acetilsaliciacutelico e
ibuprofeno (WANMMACHER 2010) O paracetamol pertence ao grupo de medicamentos
que quando consumido em doses superiores agraves recomendadas aleacutem do padratildeo terapecircutico
recomendado pode ser toacutexico para o fiacutegado (MUNOZ-GARCIA 2011)
Hepatotoxicidade de paracetamol eacute de grande preocupaccedilatildeo devido ao nuacutemero
consideraacutevel de pacientes que desenvolvem toxicidade grave desta droga Um grupo de
pesquisadores da Administraccedilatildeo de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA) se reuniu
com o objetivo de fornecer conselhos sobre como limitar o nuacutemero de casos de
hepatotoxicidade devido ao paracetamol nos EUA As recomendaccedilotildees mais controversas
foram a reduccedilatildeo na dose de 650mg de paracetamol e a eliminaccedilatildeo de produtos de combinaccedilatildeo
da prescriccedilatildeo de paracetamol e opioacuteides A primeira recomendaccedilatildeo indica apesar de muitas
evidecircncias em contraacuterio que as doses terapecircuticas de paracetamol (ateacute 4 g por dia) estatildeo
associadas a uma incidecircncia significativa da hepatotoxicidade A segunda recomendaccedilatildeo se
aceita pelo FDA vai exigir grandes mudanccedilas no uso terapecircutico do paracetamol e opioacuteides
A Food and Drug Administration (FDA) no dia 13 de janeiro de 2011 nos EUA
anunciou agraves induacutestrias farmacecircuticas a limitar a forccedila de paracetamol em prescriccedilatildeo de
produtos a 325mg por comprimido caacutepsula ou outra unidade de dosagem tornando este
medicamento mais seguro para os pacientes quanto agrave reduccedilatildeo do risco de lesatildeo grave ao
fiacutegado por dosagem excessiva do paracetamol levando agrave insuficiecircncia hepaacutetica ao
transplante do oacutergatildeo e agrave morte De acordo com Wannmacher (2005 p 02) o paracetamol eacute considerado seguro em
doses terapecircuticas A hepatotoxicidade relacionada aos metaboacutelitos ativos e outros fatores
apresenta consideraacutevel variaccedilatildeo individual e associa-se agrave superdosagem absoluta (foi vista
com dose uacutenica de 10 a 15 gramas) acidental ou deliberada A suscetibilidade agrave
hepatotoxicidade fica aumentada por consumo de aacutelcool idade etnia e interaccedilotildees
medicamentosas com outros faacutermacos lesivos ao fiacutegado mas mesmo na presenccedila desses
fatores eacute rara com doses terapecircuticas O amplo uso dos medicamentos sem orientaccedilatildeo juntamente ao desconhecimento dos
malefiacutecios e a utilizaccedilatildeo natildeo racional dos mesmos eacute uma das principais causas responsaacuteveis
pelas intoxicaccedilotildees humanas registradas no paiacutes A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2002 p1)
define ldquoo uso racional de medicamentos ocorre quando os pacientes recebem medicaccedilatildeo
adequada para suas condiccedilotildees cliacutenicas em doses correspondentes a necessidades individuais
e com o menor custo possiacutevel para o mesmo e a sociedaderdquo
Neste contexto associa a Atenccedilatildeo Farmacecircutica como umas das principais accedilotildees
voltadas para uso racional de medicamentos responsaacutevel pela educaccedilatildeo da populaccedilatildeo praacutetica
profissional do farmacecircutico em que o paciente eacute o principal beneficiaacuterio (OMS 2002 p1) Diante do exposto este estudo consiste avaliar os efeitos toacutexicos do paracetamol
decorrentes da utilizaccedilatildeo inadequada pelos usuaacuterios visando agrave conscientizaccedilatildeo dos mesmos
do risco existente quanto ao uso indiscriminado e exacerbado por intervenccedilatildeo do profissional
farmacecircutico proporcionando melhoria na qualidade de vida
2 METODOLOGIA
Este estudo trata-se de uma revisatildeo da literatura especializada realizada no periacuteodo de
2001 a 2012 atraveacutes de consultas a livros perioacutedicos e artigos cientiacuteficos indexados nos
banco de dados do Scielo Pubmed e Medline Os descritores utilizados foram
hepatotoxicidade do acetaminofeno uso racional de medicamentos papel farmacecircutico e
efeitos do paracetamol As informaccedilotildees adicionais foram obtidas atraveacutes de sites de instituiccedilotildees oficiais como
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Food and drug
Administration (FDA)
3 CARACTERIZACcedilAtildeO DO PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)
Paracetamol (acetaminofeno) foi sintetizado em 1878 por Morse e o primeiro usado
clinicamente por Von Mering em 1887
Na deacutecada de 1950 nos Estados Unidos os estudos de Brodie e Axelrod levaram a
redescoberta como um analgeacutesico de substituiccedilatildeo da fenacetina condenada por sua
nefrotoxicidade No entanto o acetaminofeno (paracetamol ou N-acetil-p-aminofenol) quando
ficou conhecido como metaboacutelico ativo da fenacetina e da acetanilida passou a ser o
medicamento mais usado do grupo tornando-se uns dos medicamentos mais populares e
amplamente utilizados no mundo para o tratamento da dor e febre provavelmente o
medicamento mais comumente prescrito em crianccedilas (BERTOLINI 2006)
O paracetamol ou acetaminofeno possui efeito analgeacutesico e antipireacutetico poreacutem
apresenta efeito anti-inflamatoacuterio menos potente quando comparado com os membros
pertencentes aos demais grupos Essa fraca atividade anti-inflamatoacuteria tem sido explicada pela
fraca accedilatildeo inibitoacuteria do paracetamol sobre a COX-1 e COX-2 Tem-se observado tambeacutem que
as enzimas responsaacuteveis pela siacutentese de prostaglandinas nos diferentes tecidos satildeo isoenzimas
daiacute existirem talvez as diferentes sensibilidades aos anti-inflamatoacuterios Evidecircncias sugerem
que o paracetamol pode inibir uma terceira isoforma da cicloxigenase a COX-3 variante do
gene COX-1 (SILVA 2006) O mecanismo de accedilatildeo analgeacutesica natildeo estaacute totalmente determinado o paracetamol pode
atuar inibindo a siacutentese de prostaglandinas ao niacutevel do Sistema Nervoso Central e em menor
grau bloqueando a geraccedilatildeo do impulso doloroso ao niacutevel perifeacuterico sendo esta decorrente
tambeacutem da inibiccedilatildeo da siacutentese de prostaglandinas ou da inibiccedilatildeo da siacutentese ou da accedilatildeo de
outras substacircncias que sensibilizam os nociceptores anti-estiacutemulos mecacircnicos ou quiacutemicos A
accedilatildeo antipireacutetica eacute devido ao paracetamol atuar ao niacutevel central sobre o centro hipotalacircmico
regulador da temperatura para produzir uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica que daacute lugar a um
aumento do fluxo de sangue na pele de sudorese e da perda de calor e accedilatildeo central
provavelmente relacionada com a inibiccedilatildeo da siacutentese de prostaglandinas no hipotaacutelamo
Embora o paracetamol foi utilizado clinicamente haacute mais de um seacuteculo existe debates sobre o
seu principal local de accedilatildeo que pode ser a inibiccedilatildeo da siacutentese de prostaglandinas ou a ativaccedilatildeo
de receptores canabioacuteides (ANDERSON 2008)
O paracetamol eacute indicado para dor suave agrave moderada como as dores de cabeccedila
resfriados gripe dores musculares entorses dores nas costas (incluindo dor lombar)
dismenorreacuteia dores de artrite menor e dores de dente O paracetamol eacute o medicamento de
escolha para o tratamento secundaacuterio moderado natildeo inflamatoacuterio condiccedilotildees em que os
pacientes satildeo propensos aos danos gaacutestricos (AIRAKSINEN 2006)
O tratamento desse faacutermaco compreende na utilizaccedilatildeo da cefaleacuteia mialgia moderada
artralgia dor crocircnica do cacircncer dor poacutes-parto e poacutes-operatoacuterio e febre (SILVA 2006)
31 Farmacocineacutetica
As doses orais de adultos para o tratamento de dor ou febre satildeo 650-1000 mg a cada 4
horas conforme necessaacuterio ateacute uma dose maacutexima diaacuteria recomendada de 4 g Para uso
pediaacutetrico utiliza-se doses de 10-15 mgkg dose a cada 4-6 h ateacute um maacuteximo de 5 doses dia
Eacute recomendado aumentar o intervalo de dosagem para cada 6 horas em doentes com
insuficiecircncia renal moderada (GFR = 10 a 50 mLmin) e a cada 8 h em pacientes com
insuficiecircncia renal grave (GFR = menos de 10 mLmin)
As concentraccedilotildees terapecircuticas variam de 5 a 20 mgmL O iniacutecio da atividade
analgeacutesica em indiviacuteduos em jejum apoacutes a administraccedilatildeo oral eacute cerca de 05 h a duraccedilatildeo do
efeito analgeacutesico eacute de cerca de 4 h O tempo para a concentraccedilatildeo de pico eacute de cerca de 45-60
minutos apoacutes a administraccedilatildeo oral de comprimidos de libertaccedilatildeo regulares e pode haver
grande variaccedilatildeo de um indiviacuteduo para o outro
Apresentaccedilotildees liacutequidas do paracetamol (gotas xarope) tecircm um tempo de pico de cerca
de 30 min As de accedilatildeo prolongada tem um pico de 60-120 min mas por 5h 95 da droga eacute
absorvida As concentraccedilotildees maacuteximas de paracetamol apoacutes recomendadas doses orais variam
8-32 mcgmL
Quando o paracetamol eacute coadministrado com alimentos a taxa de absorccedilatildeo do
faacutermaco eacute reduzida diminuindo a concentraccedilatildeo maacutexima de paracetamol por via oral em 49
e para o aliacutevio raacutepido de dor o paracetamol natildeo deve ser tomado com alimentos ou apoacutes uma
refeiccedilatildeo especialmente se elevado em hidratos de carbono
O paracetamol eacute uniformemente distribuiacutedo por toda maioria dos fluidos corporais
atravessa livremente a placenta e penetra a barreira hematoencefaacutelica atingindo o pico
liquoral concentraccedilotildees em 2 a 3 h apoacutes a administraccedilatildeo oral Seguindo a dose oral habitual aproximadamente 25 do paracetamol eacute metabolizado
na primeira passagem atraveacutes do fiacutegado (BERTOLINI 2006)
4 HEPATOTOXICIDADE DO PARACETAMOL
Nos Estados Unidos mais de 50 dos casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda estatildeo
relacionados a medicamentos No Banco de Transplantes de Oacutergatildeos dos Estados Unidos entre
todos os transplantados pelo menos 15 foram relacionados a medicamentos e em alguns
paiacuteses europeus a causa mais comum de insuficiecircncia hepaacutetica induzida por medicamentos eacute o
consumo de acetaminofenoparacetamol Este fato estaacute relacionado diretamente ao seu
metabolismo na produccedilatildeo de um metaboacutelito secundaacuterio que pode se responsabilizar pela
toxicidade (PARANAacute WAKSMAN 2011) A toxicidade induzida pelo paracetamol eacute uma consequecircncia muito comum da
overdose e pode levar agrave insuficiecircncia hepaacutetica aguda (ALF) Outro estudo nos Estados Unidos
mostrou dentre os 662 pacientes de cuidados terciaacuterios 48 apresentaram hepatotoxicidade
grave por paracetamol e natildeo tinham intenccedilatildeo de envenenarem-se tomaram o medicamento
para fins terapecircuticos estes pacientes tendem a ser mais velhos comparados aos pacientes
intencionais (tentativa de suiciacutedio) (LARSON et al 2005)
Dados histoacutericos sugerem que a toxicidade geralmente ocorre apenas acima de
150mgkg A metabolizaccedilatildeo do paracetamol pode produzir intermediaacuterios altamente reativos
nas ceacutelulas hepaacuteticas neste processo a maior parte sofre conjugaccedilatildeo com o sulfato e aacutecido
glicurocircnico e uma pequena percentagem atraveacutes do citocromo P-450 este uacuteltimo caminho
criaraacute um composto eletrofiacutelico reativo chamado NAPQI ou N-acetil-p-benzoquinoneimina
(PARANAacute WAKSMAN 2011) Em dosagem terapecircutica a NAPQI se liga a glutadiona
nucleofiacutelica mas em doses excessivas o esgotamento da glutadiona pode levar a achados
patoloacutegicos de necrose hepaacutetica Na administraccedilatildeo de doses elevadas haacute exaustatildeo das reservas de sulfato antes mesmo
da maior parte do acetaminofeno sofrer biotrasformaccedilatildeo Como o processo de glicuronidaccedilatildeo
eacute de velocidade limitada a maior parte do medicamento eacute desviada para metabolizaccedilatildeo pelo
sistema do citocromo P450 Atraveacutes dessa reaccedilatildeo de conjugaccedilatildeo com a glutationa este
intermediaacuterio reativo pode ser inativado Entretanto a reserva de glutadiona eacute depletada pelo
paracetamol impedindo a neutralizaccedilatildeo e permitindo que o intermediaacuterio reativo reaja com
substituintes nucleofiacutelicos presentes em macromoleacuteculas promovendo a hepatotoxicidade Se
ocorrer uma induccedilatildeo da via metaboacutelica do P450 ou se a reserva de sulfato eou da glutationa
for depletado por um estresse a dose do paracetamol seraacute aumentada Desse modo a toxicidade hepaacutetica do acetaminofeno necessita de doses suficientes
para promover a depleccedilatildeo do sulfato inibir a glicuronidaccedilatildeo aumentar a biotrasformaccedilatildeo pela
via do citocromo P450 e finalmente depletar a glutationa (SILVA 2006)
41 Fatores que influenciam a hepatotoxicidade do paracetamol
Paracetamol eacute considerado um componente hepatotoacutexico dose-dependente e pode
promover lesatildeo hepatocelular atraveacutes de trecircs mecanismos ocorrendo de maneira
independente ou em associaccedilatildeo sendo a mais comum a sobredose (ingestatildeo de doses
superiores) segundo a excessiva ativaccedilatildeo do sistema citocromo P450 (CYP) resultante da
ingestatildeo de determinados medicamentos provedores da formaccedilatildeo de radicais livres de
oxigecircnio responsaacuteveis pela lesatildeo hepatocelular e por uacuteltimo a depleccedilatildeo dos niacuteveis de
glutationa do hepatoacutecito por ingestatildeo alcooacutelica sobredose e desnutriccedilatildeo responsaacutevel pela
inativaccedilatildeo da NAPQI (JUNIOR 2011)
Os fatores que podem reduzir o limiar para a sobredosagem ou aumentar a
probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica satildeo
Aacutelcool natildeo predispotildee a hepatotoxicidade pelo paracetamol em pacientes natildeo etilistas
crocircnicos ocorrendo competiccedilatildeo do aacutelcool com o paracetamol para a metabolizaccedilatildeo e menor
produccedilatildeo de NAPQI com provaacutevel efeito protetor O uso crocircnico do aacutelcool ativa a via
metaboacutelica CYP depleta os niacuteveis de glutationa aumentando a produccedilatildeo de NADPI sendo
assim os niacuteveis a hepatotoxicidade pelo paracetamol pode ocorrer em doses menores Estudos
recentes demonstraram que 10 dos pacientes etilistas crocircnicos necessitaram de doses
inferiores de 4gdia para lesatildeo hepaacutetica (LARSON et al 2005) Idade e sexo como as crianccedilas apresentam normalmente altos estoques de glutadiona
o esperado eacute que as mesmas fossem menos vulneraacuteveis ao paracetamol mas em estado de
febre prolongada diarreia vocircmitos ou subnutriccedilatildeo haacute diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de glutadiona
tornando as crianccedilas suscetiacuteveis tanto quanto os adultos podendo ocasionar danos hepaacuteticos
severos aleacutem da icteriacutecia (ZHAO 2011) Geneacutetica polimorfismos ocorrem nas isoenzimas do CYP levando a reduccedilatildeo do
metabolismo ausecircncia de metabolismo ou metabolizaccedilatildeo excessiva de determinado composto
(JUNIOR 2011) De acordo com Zhao (2011) vaacuterias mutaccedilotildees foram identificadas na fase I e
II genes de desintoxicaccedilatildeo necessaacuteria para o metabolismo do paracetamol que podem afetar
a velocidade de eliminaccedilatildeo do mesmo ou a produccedilatildeo do metaboacutelito toacutexico NAPQI
Tabagismo tabaco conteacutem produtos indutores do CYP1A2 e aumenta o metabolismo
oxidativo Tabagismo eacute considerado fator de risco independentemente da mortalidade
associada agrave sobredose por paracetamol (JUNIOR 2011) Hepatopatas em doentes com doenccedila hepaacutetica grave o aumento na meia-vida de
eliminaccedilatildeo do faacutermaco foi associado com hipoalbuminemia e aumento do tempo protrombina
A Associaccedilatildeo Americana para o Estudo das Doenccedilas do Fiacutegado (AASLD) recomenda que
prescreva doses baixas de paracetamol para tratamento de dor e febre aos pacientes com
doenccedila do fiacutegado (dose maacutexima de 2gdia) (ZHAO 2011) Estado nutricional jejum promove a reduccedilatildeo dos niacuteveis de glicogecircnio no hepatoacutecito
consequentemente ocorre agrave depleccedilatildeo de glutationa e a induccedilatildeo do CYP2E1 aumentando a
toxicidade do paracetamol particularmente em pacientes etilistas crocircnicos (JUNIOR 2011) Medicamentos faacutermacos que estimulam a atividade do CYP podem incrementar os
niacuteveis de NAPQI favorecendo a hepatotoxicidade pelo paracetamol A Administraccedilatildeo
concomitante de paracetamol com zidovudina leva a potencializaccedilatildeo da toxicidade de ambas
Medicamentos capazes de ativar enzimas microssomais hepaacuteticas como fenobarbital e
isoniazida aumentam o efeito hepatotoacutexico do paracetamol (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
42 Paracetamol na gestaccedilatildeo e amamentaccedilatildeo
Apesar do frequente uso do acetaminofeno no periacuteodo gestacional dados a respeito da
possiacutevel relaccedilatildeo causal entre defeitos congecircnitos e seu uso satildeo escassos sendo que estudos
apresentam tanto dados negativos quanto inconclusivos O principal risco do uso do
paracetamol durante a gestaccedilatildeo parece ser o acometimento hepaacutetico em doses toacutexicas que
pode ocorrer tanto na gestante quanto no feto Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do mesmo em
qualquer periacuteodo da gestaccedilatildeo parece estar relacionada ao surgimento de sintomas respiratoacuterio
no primeiro ano de vida Realizado um estudo com gestantes que fizeram uso de paracetamol
observou um pequeno poreacutem significativo aumento no risco de diagnoacutestico de asma em
crianccedilas que completaram 18 meses de idade (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
Embora se tenha identificado a presenccedila do acetaminofeno no leite materno natildeo haacute
evidecircncias concludentes que associem o acetaminofeno a anormalidades em decorrecircncia do
consumo de leite materno em receacutem-nascido (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
5 CONSUMO INDISCRIMINADO E IRRACIONAL
O consumo de medicamentos eacute influenciado por diversos fatores desde a oferta de
produtos no mercado variedade preccedilo caracteriacutestica cultural ateacute mesmo problemas
relacionados ao consumo de medicamentos sem prescriccedilatildeo meacutedica (automedicaccedilatildeo) Esta
praacutetica refere-se a uma iniciativa de um doente em obter ou utilizar um produto que acredita
que traraacute benefiacutecios no tratamento das doenccedilas ou aliacutevios dos sintomas No entanto a
automedicaccedilatildeo inadequada pode ter como consequecircncias eventos indesejaacuteveis enfermidades
iatrogecircnicas e o mascaramento de doenccedilas evolutivas (ARRAIS et al 2005)
Conforme Loyola et al (2002) haacute vaacuterias maneiras de praticar a automedicaccedilatildeo
adquirir o medicamento sem receita compartilhar remeacutedios com outros membros da famiacutelia
ou do ciacuterculo social utilizar sobras de prescriccedilotildees reutilizar antigas receitas descumprir a
prescriccedilatildeo profissional prolongando ou interrompendo precocemente a dosagem e o periacuteodo
de tempo indicado na receita Estudos realizados por Beckhauser et al (2010 p 262-268)
demonstraram que as principais classes envolvidas na automedicaccedilatildeo foram os medicamentos
analgeacutesicos e antiteacutermicos que atuam no sistema nervoso (75) representados pelo
paracetamol (45) pela dipirona (15) seguidos pelo ibuprofeno (6) e pelo aacutecido
acetilsaliciacutelico (3) sendo que foi observado que o paracetamol eacute o antiteacutermico mais
utilizado para o manejo da febre com prevalecircncia de 71
De acordo com os dados da FDA em funccedilatildeo do desconhecimento a populaccedilatildeo tende a
consumir grande variedade de medicamentos isentos de prescriccedilatildeo (MIP) a base de
acetaminofeno sendo utilizados concomitantemente para inuacutemeras indicaccedilotildees O uso de
muacuteltiplas preparaccedilotildees que conteacutem paracetamol (em geral combinaccedilotildees em doses fixas)
constitui um fator de risco para a hepatotoxicidade (WANMMACHER 2005)
Segundo a American Academy of Pediatrics (APP) descreve a intoxicaccedilatildeo do
paracetamol em quatro fases A primeira consiste na anorexia naacuteuseas vocircmitos mal-estar
sudorese e o que pode provocar a administraccedilatildeo de doses adicionais do paracetamol Na
segunda fase os sinais da primeira satildeo substituiacutedos pela dor no quadrante superior direito ou
sensibilidade aumento do fiacutegado e oliguacuteria em alguns pacientes a bilirrubina e os niacuteveis de
enzimas hepaacuteticas tornam elevados e o tempo de protrombina prolongado Na terceira fase
geralmente 3 a 5 dias no curso anorexia naacuteuseas vocircmitos e mal-estar reaparecem junto com
sinais de insuficiecircncia hepaacutetica incluindo icteriacutecia hipoglicemia encefalopatia coagulopatia
insuficiecircncia renal e cardiopatia A quarta fase estaacute associada com a recuperaccedilatildeo ou a
progressatildeo para a morte por insuficiecircncia hepaacutetica completa
O desconhecimento por parte da populaccedilatildeo perante aos riscos do paracetamol
conduzem agrave utilizaccedilatildeo indiscriminada no entanto eacute importante que os consumidores sejam
adequadamente educados e informados promovendo o uso seguro e racional Esta educaccedilatildeo
visa agrave efetividade terapecircutica e pode ser alcanccedilada pela intervenccedilatildeo do farmacecircutico
No quadro 1 demonstra os tipos de riscos referentes ao consumo do acetaminofeno
determinados pelos fatores socioeconocircmicos e culturais e os relacionados a uso inerente do
medicamento que trata-se das caracteriacutesticas da substacircncia e paciente
Tabela 1 Fatores de risco para hepatotoxicidade pela utilizaccedilatildeo do paracetamol
Fonte (GANDOLFI ANDRADE 2006) com adaptaccedilotildees
Riscos relacionados ao medicamento
Fatores de riscos gerais (socialmente determinado)
Automedicaccedilatildeo
Associaccedilatildeo medicamentosa (polifarmaacutecia e irracionais)
Erros de prescriccedilatildeo (dose quantidade) de dispensaccedilatildeo e de administraccedilatildeo por profissional
leigo
Utilizaccedilatildeo inadequada (sem orientaccedilatildeo ao consumo uso fora de indicaccedilatildeo abuso e baixa
eficaacutecia e seguranccedila)
Eventos previsiacuteveis (risco inerente)
Efeitos farmacoloacutegicos secundaacuterios conhecidos
Toxicidade
Fatores de risco do indiviacuteduo (risco inerente)
Estado orgacircnico do indiviacuteduo idade condiccedilatildeo renal e hepaacutetica
Personalidade somaacutetica e psiacutequica
51 Intervenccedilatildeo do profissional farmacecircutico
O papel paliativo ou curativo de um medicamento natildeo se limita somente agrave
acessibilidade deve ser acompanhado de informaccedilotildees apropriadas sejam verbais ou por
escritas com intervenccedilatildeo de forma decisiva na sua utilizaccedilatildeo no intuito de minimizar os
riscos previsiacuteveis Dentro deste contexto pode ser dito que um medicamento eacute a soma do
produto farmacecircutico com a informaccedilatildeo sobre o mesmo (GOMES 2003 aput BOLZAN
2008)
O farmacecircutico perante a sociedade tem a corresponsabilidade pelo bem estar do
paciente privilegiando a sauacutede e trabalhando para que a qualidade de vida natildeo seja
comprometida por um problema evitaacutevel decorrente de uma terapia farmacoloacutegica Faz-se
necessaacuterio atentar ao uso racional de forma que os pacientes recebam os medicamentos para
a indicaccedilatildeo apropriada nas doses nas vias de administraccedilatildeo e no tempo de tratamento
adequado orientando as possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees (VIEIRA 2007) Segundo Nunes (2008) o farmacecircutico eacute o uacuteltimo profissional da sauacutede que tem
contato direto com o paciente depois da decisatildeo meacutedica Desta forma dentro do sistema de
sauacutede representa umas das uacuteltimas oportunidades de identificar corrigir ou reduzir possiacuteveis
erros associados agrave terapecircutica Com efeito diversos estudos demonstraram diminuiccedilatildeo
significativa do nuacutemero de erros de medicaccedilotildees e reforccedilaram a ideia de que a intervenccedilatildeo
farmacecircutica reduz o nuacutemero de eventos adversos aumenta a qualidade de assistencial e
diminui os custos hospitalares (Tabela 2)
Tabela 2 Recomendaccedilotildees e cuidados agrave utilizaccedilatildeo do paracetamol pelo profissional
farmacecircutico
Fonte FDA 2001
Nesta loacutegica o serviccedilo farmacecircutico deve assumir o papel complementar ao serviccedilo
meacutedico na atenccedilatildeo agrave sauacutede promovendo o uso seguro dos medicamentos e prevenindo as
Oriente-se com o profissional farmacecircutico
Orientar-se quando a dose frequecircncia a duraccedilatildeo do tratamento resistecircncia
especiacutefica e formulaccedilatildeo
Cuidados aos perigos de substituir as formas farmacecircuticas de adultos em
preparaccedilotildees pediaacutetricas
Dissipar o equiacutevoco de medicamentos insetos de prescriccedilatildeo ldquomais eacute melhorrdquo evite
tomar mais de um produto que conteacutem paracetamol
Recomenda-se que a terapia de acetaminofeno retal seja evitada ao menos que
discutido com o prescritor
Preparaccedilotildees de preparaccedilotildees prolongadas natildeo devem ser substituiacutedas por liberaccedilatildeo
imediata sem alterar o intervalo de dosagem
Para crianccedilas com febre refrataacuteria e para aqueles com o risco aumentado para
toxicidade do paracetamol considerar medicamentos alternativos
Atentar-se aos fatores de risco principalmente aos hepatopatas e os etilistas
Informe sobre a terapia de droga concomitante particularmente faacutermacos
hepatotoacutexicos
praacuteticas inadequadas aos efeitos adversos e toacutexicos dos faacutermacos Diante do perfil de dose
dependente do acetaminofeno eacute de extrema importacircncia que os consumidores sejam
adequadamente informados para natildeo exceder as doses maacuteximas diaacuterias e ser alertados para
atentar agrave somaccedilatildeo de doses quando usam com frequecircncia as comuns associaccedilotildees em doses
fixas o que pode levar agrave sobredosagem (WANMMACHER 2005)
6 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes da revisatildeo descritiva observou-se que o paracetamol eacute considerado seguro e
eficaz em suas doses terapecircuticas (4g dia) mas quando consumido em doses superiores agraves
recomendadas pode ocasionar hepatotoxicidade geralmente acima de 15mgKg Fatores
como o consumo de aacutelcool idade e o uso concomitante de outros faacutermacos podem reduzir o
limiar para a sobredosagem ou aumentar a probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica
O paracetamol aparece como uns dos medicamentos mais consumidos pela populaccedilatildeo
decorrente da faacutecil acessibilidade aleacutem do desconhecimento dos riscos referentes agrave utilizaccedilatildeo
natildeo racional Deste modo o farmacecircutico tem a responsabilidade de orientar e educar a
sociedade quanto agrave dose frequecircncia duraccedilatildeo do tratamento e vias de administraccedilatildeo salientando as
possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees
As accedilotildees de atenccedilatildeo farmacecircutica bem estruturadas constituem uma abordagem
imprescindiacutevel para a promoccedilatildeo da sauacutede atraveacutes da relaccedilatildeo paciente-farmacecircutico em busca
da otimizaccedilatildeo dos resultados terapecircuticos
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1 INTRODUCcedilAtildeO
Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) mais de 50 de todos os
medicamentos satildeo incorretamente prescritos dispensados e vendidos e mais de 50 dos
pacientes usam incorretamente A situaccedilatildeo eacute pior em paiacuteses em desenvolvimento com menos
de 40 dos pacientes do setor puacuteblico e menos de 30 no privado sendo tratados de acordo
com as diretrizes cliacutenicas (BRASIL 2012) Os medicamentos satildeo substacircncias que devem atuar em benefiacutecio da sauacutede do
indiviacuteduo Em sua amplitude possuem papel de recuperar a sauacutede diminuir riscos de doenccedilas
crocircnicas aliviar sintomas auxiliar no diagnoacutestico e prevenir doenccedilas (BRASIL 2009) No
entanto o uso indiscriminado inadequado inapropriado ou irracional dos medicamentos
produz seacuterias consequecircncias na sauacutede dos indiviacuteduos sendo a maior causa de intoxicaccedilatildeo e a
segunda maior de oacutebito por agentes toacutexicos no paiacutes
Conforme pesquisas o grupo farmacoloacutegico dos anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides
(AINEs) analgeacutesicos e antipireacuteticos estatildeo entre os que possuem maiores iacutendice de
automedicaccedilatildeo (LAPORTA et al 2005) Os AINEs satildeo eficazes no tratamento da dor
associados agrave inflamaccedilatildeo e agrave lesatildeo tecidual como anti-inflamatoacuterios que tecircm sido empregados
principalmente no tratamento de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como artrite reumatoide e
osteoartrite (SILVA 2006)
Para o manejo da dor leve a moderada e febre os adultos e crianccedilas utilizam
preferencialmente os analgeacutesicos natildeo opioacuteides como o paracetamol aacutecido acetilsaliciacutelico e
ibuprofeno (WANMMACHER 2010) O paracetamol pertence ao grupo de medicamentos
que quando consumido em doses superiores agraves recomendadas aleacutem do padratildeo terapecircutico
recomendado pode ser toacutexico para o fiacutegado (MUNOZ-GARCIA 2011)
Hepatotoxicidade de paracetamol eacute de grande preocupaccedilatildeo devido ao nuacutemero
consideraacutevel de pacientes que desenvolvem toxicidade grave desta droga Um grupo de
pesquisadores da Administraccedilatildeo de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA) se reuniu
com o objetivo de fornecer conselhos sobre como limitar o nuacutemero de casos de
hepatotoxicidade devido ao paracetamol nos EUA As recomendaccedilotildees mais controversas
foram a reduccedilatildeo na dose de 650mg de paracetamol e a eliminaccedilatildeo de produtos de combinaccedilatildeo
da prescriccedilatildeo de paracetamol e opioacuteides A primeira recomendaccedilatildeo indica apesar de muitas
evidecircncias em contraacuterio que as doses terapecircuticas de paracetamol (ateacute 4 g por dia) estatildeo
associadas a uma incidecircncia significativa da hepatotoxicidade A segunda recomendaccedilatildeo se
aceita pelo FDA vai exigir grandes mudanccedilas no uso terapecircutico do paracetamol e opioacuteides
A Food and Drug Administration (FDA) no dia 13 de janeiro de 2011 nos EUA
anunciou agraves induacutestrias farmacecircuticas a limitar a forccedila de paracetamol em prescriccedilatildeo de
produtos a 325mg por comprimido caacutepsula ou outra unidade de dosagem tornando este
medicamento mais seguro para os pacientes quanto agrave reduccedilatildeo do risco de lesatildeo grave ao
fiacutegado por dosagem excessiva do paracetamol levando agrave insuficiecircncia hepaacutetica ao
transplante do oacutergatildeo e agrave morte De acordo com Wannmacher (2005 p 02) o paracetamol eacute considerado seguro em
doses terapecircuticas A hepatotoxicidade relacionada aos metaboacutelitos ativos e outros fatores
apresenta consideraacutevel variaccedilatildeo individual e associa-se agrave superdosagem absoluta (foi vista
com dose uacutenica de 10 a 15 gramas) acidental ou deliberada A suscetibilidade agrave
hepatotoxicidade fica aumentada por consumo de aacutelcool idade etnia e interaccedilotildees
medicamentosas com outros faacutermacos lesivos ao fiacutegado mas mesmo na presenccedila desses
fatores eacute rara com doses terapecircuticas O amplo uso dos medicamentos sem orientaccedilatildeo juntamente ao desconhecimento dos
malefiacutecios e a utilizaccedilatildeo natildeo racional dos mesmos eacute uma das principais causas responsaacuteveis
pelas intoxicaccedilotildees humanas registradas no paiacutes A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2002 p1)
define ldquoo uso racional de medicamentos ocorre quando os pacientes recebem medicaccedilatildeo
adequada para suas condiccedilotildees cliacutenicas em doses correspondentes a necessidades individuais
e com o menor custo possiacutevel para o mesmo e a sociedaderdquo
Neste contexto associa a Atenccedilatildeo Farmacecircutica como umas das principais accedilotildees
voltadas para uso racional de medicamentos responsaacutevel pela educaccedilatildeo da populaccedilatildeo praacutetica
profissional do farmacecircutico em que o paciente eacute o principal beneficiaacuterio (OMS 2002 p1) Diante do exposto este estudo consiste avaliar os efeitos toacutexicos do paracetamol
decorrentes da utilizaccedilatildeo inadequada pelos usuaacuterios visando agrave conscientizaccedilatildeo dos mesmos
do risco existente quanto ao uso indiscriminado e exacerbado por intervenccedilatildeo do profissional
farmacecircutico proporcionando melhoria na qualidade de vida
2 METODOLOGIA
Este estudo trata-se de uma revisatildeo da literatura especializada realizada no periacuteodo de
2001 a 2012 atraveacutes de consultas a livros perioacutedicos e artigos cientiacuteficos indexados nos
banco de dados do Scielo Pubmed e Medline Os descritores utilizados foram
hepatotoxicidade do acetaminofeno uso racional de medicamentos papel farmacecircutico e
efeitos do paracetamol As informaccedilotildees adicionais foram obtidas atraveacutes de sites de instituiccedilotildees oficiais como
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Food and drug
Administration (FDA)
3 CARACTERIZACcedilAtildeO DO PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)
Paracetamol (acetaminofeno) foi sintetizado em 1878 por Morse e o primeiro usado
clinicamente por Von Mering em 1887
Na deacutecada de 1950 nos Estados Unidos os estudos de Brodie e Axelrod levaram a
redescoberta como um analgeacutesico de substituiccedilatildeo da fenacetina condenada por sua
nefrotoxicidade No entanto o acetaminofeno (paracetamol ou N-acetil-p-aminofenol) quando
ficou conhecido como metaboacutelico ativo da fenacetina e da acetanilida passou a ser o
medicamento mais usado do grupo tornando-se uns dos medicamentos mais populares e
amplamente utilizados no mundo para o tratamento da dor e febre provavelmente o
medicamento mais comumente prescrito em crianccedilas (BERTOLINI 2006)
O paracetamol ou acetaminofeno possui efeito analgeacutesico e antipireacutetico poreacutem
apresenta efeito anti-inflamatoacuterio menos potente quando comparado com os membros
pertencentes aos demais grupos Essa fraca atividade anti-inflamatoacuteria tem sido explicada pela
fraca accedilatildeo inibitoacuteria do paracetamol sobre a COX-1 e COX-2 Tem-se observado tambeacutem que
as enzimas responsaacuteveis pela siacutentese de prostaglandinas nos diferentes tecidos satildeo isoenzimas
daiacute existirem talvez as diferentes sensibilidades aos anti-inflamatoacuterios Evidecircncias sugerem
que o paracetamol pode inibir uma terceira isoforma da cicloxigenase a COX-3 variante do
gene COX-1 (SILVA 2006) O mecanismo de accedilatildeo analgeacutesica natildeo estaacute totalmente determinado o paracetamol pode
atuar inibindo a siacutentese de prostaglandinas ao niacutevel do Sistema Nervoso Central e em menor
grau bloqueando a geraccedilatildeo do impulso doloroso ao niacutevel perifeacuterico sendo esta decorrente
tambeacutem da inibiccedilatildeo da siacutentese de prostaglandinas ou da inibiccedilatildeo da siacutentese ou da accedilatildeo de
outras substacircncias que sensibilizam os nociceptores anti-estiacutemulos mecacircnicos ou quiacutemicos A
accedilatildeo antipireacutetica eacute devido ao paracetamol atuar ao niacutevel central sobre o centro hipotalacircmico
regulador da temperatura para produzir uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica que daacute lugar a um
aumento do fluxo de sangue na pele de sudorese e da perda de calor e accedilatildeo central
provavelmente relacionada com a inibiccedilatildeo da siacutentese de prostaglandinas no hipotaacutelamo
Embora o paracetamol foi utilizado clinicamente haacute mais de um seacuteculo existe debates sobre o
seu principal local de accedilatildeo que pode ser a inibiccedilatildeo da siacutentese de prostaglandinas ou a ativaccedilatildeo
de receptores canabioacuteides (ANDERSON 2008)
O paracetamol eacute indicado para dor suave agrave moderada como as dores de cabeccedila
resfriados gripe dores musculares entorses dores nas costas (incluindo dor lombar)
dismenorreacuteia dores de artrite menor e dores de dente O paracetamol eacute o medicamento de
escolha para o tratamento secundaacuterio moderado natildeo inflamatoacuterio condiccedilotildees em que os
pacientes satildeo propensos aos danos gaacutestricos (AIRAKSINEN 2006)
O tratamento desse faacutermaco compreende na utilizaccedilatildeo da cefaleacuteia mialgia moderada
artralgia dor crocircnica do cacircncer dor poacutes-parto e poacutes-operatoacuterio e febre (SILVA 2006)
31 Farmacocineacutetica
As doses orais de adultos para o tratamento de dor ou febre satildeo 650-1000 mg a cada 4
horas conforme necessaacuterio ateacute uma dose maacutexima diaacuteria recomendada de 4 g Para uso
pediaacutetrico utiliza-se doses de 10-15 mgkg dose a cada 4-6 h ateacute um maacuteximo de 5 doses dia
Eacute recomendado aumentar o intervalo de dosagem para cada 6 horas em doentes com
insuficiecircncia renal moderada (GFR = 10 a 50 mLmin) e a cada 8 h em pacientes com
insuficiecircncia renal grave (GFR = menos de 10 mLmin)
As concentraccedilotildees terapecircuticas variam de 5 a 20 mgmL O iniacutecio da atividade
analgeacutesica em indiviacuteduos em jejum apoacutes a administraccedilatildeo oral eacute cerca de 05 h a duraccedilatildeo do
efeito analgeacutesico eacute de cerca de 4 h O tempo para a concentraccedilatildeo de pico eacute de cerca de 45-60
minutos apoacutes a administraccedilatildeo oral de comprimidos de libertaccedilatildeo regulares e pode haver
grande variaccedilatildeo de um indiviacuteduo para o outro
Apresentaccedilotildees liacutequidas do paracetamol (gotas xarope) tecircm um tempo de pico de cerca
de 30 min As de accedilatildeo prolongada tem um pico de 60-120 min mas por 5h 95 da droga eacute
absorvida As concentraccedilotildees maacuteximas de paracetamol apoacutes recomendadas doses orais variam
8-32 mcgmL
Quando o paracetamol eacute coadministrado com alimentos a taxa de absorccedilatildeo do
faacutermaco eacute reduzida diminuindo a concentraccedilatildeo maacutexima de paracetamol por via oral em 49
e para o aliacutevio raacutepido de dor o paracetamol natildeo deve ser tomado com alimentos ou apoacutes uma
refeiccedilatildeo especialmente se elevado em hidratos de carbono
O paracetamol eacute uniformemente distribuiacutedo por toda maioria dos fluidos corporais
atravessa livremente a placenta e penetra a barreira hematoencefaacutelica atingindo o pico
liquoral concentraccedilotildees em 2 a 3 h apoacutes a administraccedilatildeo oral Seguindo a dose oral habitual aproximadamente 25 do paracetamol eacute metabolizado
na primeira passagem atraveacutes do fiacutegado (BERTOLINI 2006)
4 HEPATOTOXICIDADE DO PARACETAMOL
Nos Estados Unidos mais de 50 dos casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda estatildeo
relacionados a medicamentos No Banco de Transplantes de Oacutergatildeos dos Estados Unidos entre
todos os transplantados pelo menos 15 foram relacionados a medicamentos e em alguns
paiacuteses europeus a causa mais comum de insuficiecircncia hepaacutetica induzida por medicamentos eacute o
consumo de acetaminofenoparacetamol Este fato estaacute relacionado diretamente ao seu
metabolismo na produccedilatildeo de um metaboacutelito secundaacuterio que pode se responsabilizar pela
toxicidade (PARANAacute WAKSMAN 2011) A toxicidade induzida pelo paracetamol eacute uma consequecircncia muito comum da
overdose e pode levar agrave insuficiecircncia hepaacutetica aguda (ALF) Outro estudo nos Estados Unidos
mostrou dentre os 662 pacientes de cuidados terciaacuterios 48 apresentaram hepatotoxicidade
grave por paracetamol e natildeo tinham intenccedilatildeo de envenenarem-se tomaram o medicamento
para fins terapecircuticos estes pacientes tendem a ser mais velhos comparados aos pacientes
intencionais (tentativa de suiciacutedio) (LARSON et al 2005)
Dados histoacutericos sugerem que a toxicidade geralmente ocorre apenas acima de
150mgkg A metabolizaccedilatildeo do paracetamol pode produzir intermediaacuterios altamente reativos
nas ceacutelulas hepaacuteticas neste processo a maior parte sofre conjugaccedilatildeo com o sulfato e aacutecido
glicurocircnico e uma pequena percentagem atraveacutes do citocromo P-450 este uacuteltimo caminho
criaraacute um composto eletrofiacutelico reativo chamado NAPQI ou N-acetil-p-benzoquinoneimina
(PARANAacute WAKSMAN 2011) Em dosagem terapecircutica a NAPQI se liga a glutadiona
nucleofiacutelica mas em doses excessivas o esgotamento da glutadiona pode levar a achados
patoloacutegicos de necrose hepaacutetica Na administraccedilatildeo de doses elevadas haacute exaustatildeo das reservas de sulfato antes mesmo
da maior parte do acetaminofeno sofrer biotrasformaccedilatildeo Como o processo de glicuronidaccedilatildeo
eacute de velocidade limitada a maior parte do medicamento eacute desviada para metabolizaccedilatildeo pelo
sistema do citocromo P450 Atraveacutes dessa reaccedilatildeo de conjugaccedilatildeo com a glutationa este
intermediaacuterio reativo pode ser inativado Entretanto a reserva de glutadiona eacute depletada pelo
paracetamol impedindo a neutralizaccedilatildeo e permitindo que o intermediaacuterio reativo reaja com
substituintes nucleofiacutelicos presentes em macromoleacuteculas promovendo a hepatotoxicidade Se
ocorrer uma induccedilatildeo da via metaboacutelica do P450 ou se a reserva de sulfato eou da glutationa
for depletado por um estresse a dose do paracetamol seraacute aumentada Desse modo a toxicidade hepaacutetica do acetaminofeno necessita de doses suficientes
para promover a depleccedilatildeo do sulfato inibir a glicuronidaccedilatildeo aumentar a biotrasformaccedilatildeo pela
via do citocromo P450 e finalmente depletar a glutationa (SILVA 2006)
41 Fatores que influenciam a hepatotoxicidade do paracetamol
Paracetamol eacute considerado um componente hepatotoacutexico dose-dependente e pode
promover lesatildeo hepatocelular atraveacutes de trecircs mecanismos ocorrendo de maneira
independente ou em associaccedilatildeo sendo a mais comum a sobredose (ingestatildeo de doses
superiores) segundo a excessiva ativaccedilatildeo do sistema citocromo P450 (CYP) resultante da
ingestatildeo de determinados medicamentos provedores da formaccedilatildeo de radicais livres de
oxigecircnio responsaacuteveis pela lesatildeo hepatocelular e por uacuteltimo a depleccedilatildeo dos niacuteveis de
glutationa do hepatoacutecito por ingestatildeo alcooacutelica sobredose e desnutriccedilatildeo responsaacutevel pela
inativaccedilatildeo da NAPQI (JUNIOR 2011)
Os fatores que podem reduzir o limiar para a sobredosagem ou aumentar a
probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica satildeo
Aacutelcool natildeo predispotildee a hepatotoxicidade pelo paracetamol em pacientes natildeo etilistas
crocircnicos ocorrendo competiccedilatildeo do aacutelcool com o paracetamol para a metabolizaccedilatildeo e menor
produccedilatildeo de NAPQI com provaacutevel efeito protetor O uso crocircnico do aacutelcool ativa a via
metaboacutelica CYP depleta os niacuteveis de glutationa aumentando a produccedilatildeo de NADPI sendo
assim os niacuteveis a hepatotoxicidade pelo paracetamol pode ocorrer em doses menores Estudos
recentes demonstraram que 10 dos pacientes etilistas crocircnicos necessitaram de doses
inferiores de 4gdia para lesatildeo hepaacutetica (LARSON et al 2005) Idade e sexo como as crianccedilas apresentam normalmente altos estoques de glutadiona
o esperado eacute que as mesmas fossem menos vulneraacuteveis ao paracetamol mas em estado de
febre prolongada diarreia vocircmitos ou subnutriccedilatildeo haacute diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de glutadiona
tornando as crianccedilas suscetiacuteveis tanto quanto os adultos podendo ocasionar danos hepaacuteticos
severos aleacutem da icteriacutecia (ZHAO 2011) Geneacutetica polimorfismos ocorrem nas isoenzimas do CYP levando a reduccedilatildeo do
metabolismo ausecircncia de metabolismo ou metabolizaccedilatildeo excessiva de determinado composto
(JUNIOR 2011) De acordo com Zhao (2011) vaacuterias mutaccedilotildees foram identificadas na fase I e
II genes de desintoxicaccedilatildeo necessaacuteria para o metabolismo do paracetamol que podem afetar
a velocidade de eliminaccedilatildeo do mesmo ou a produccedilatildeo do metaboacutelito toacutexico NAPQI
Tabagismo tabaco conteacutem produtos indutores do CYP1A2 e aumenta o metabolismo
oxidativo Tabagismo eacute considerado fator de risco independentemente da mortalidade
associada agrave sobredose por paracetamol (JUNIOR 2011) Hepatopatas em doentes com doenccedila hepaacutetica grave o aumento na meia-vida de
eliminaccedilatildeo do faacutermaco foi associado com hipoalbuminemia e aumento do tempo protrombina
A Associaccedilatildeo Americana para o Estudo das Doenccedilas do Fiacutegado (AASLD) recomenda que
prescreva doses baixas de paracetamol para tratamento de dor e febre aos pacientes com
doenccedila do fiacutegado (dose maacutexima de 2gdia) (ZHAO 2011) Estado nutricional jejum promove a reduccedilatildeo dos niacuteveis de glicogecircnio no hepatoacutecito
consequentemente ocorre agrave depleccedilatildeo de glutationa e a induccedilatildeo do CYP2E1 aumentando a
toxicidade do paracetamol particularmente em pacientes etilistas crocircnicos (JUNIOR 2011) Medicamentos faacutermacos que estimulam a atividade do CYP podem incrementar os
niacuteveis de NAPQI favorecendo a hepatotoxicidade pelo paracetamol A Administraccedilatildeo
concomitante de paracetamol com zidovudina leva a potencializaccedilatildeo da toxicidade de ambas
Medicamentos capazes de ativar enzimas microssomais hepaacuteticas como fenobarbital e
isoniazida aumentam o efeito hepatotoacutexico do paracetamol (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
42 Paracetamol na gestaccedilatildeo e amamentaccedilatildeo
Apesar do frequente uso do acetaminofeno no periacuteodo gestacional dados a respeito da
possiacutevel relaccedilatildeo causal entre defeitos congecircnitos e seu uso satildeo escassos sendo que estudos
apresentam tanto dados negativos quanto inconclusivos O principal risco do uso do
paracetamol durante a gestaccedilatildeo parece ser o acometimento hepaacutetico em doses toacutexicas que
pode ocorrer tanto na gestante quanto no feto Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do mesmo em
qualquer periacuteodo da gestaccedilatildeo parece estar relacionada ao surgimento de sintomas respiratoacuterio
no primeiro ano de vida Realizado um estudo com gestantes que fizeram uso de paracetamol
observou um pequeno poreacutem significativo aumento no risco de diagnoacutestico de asma em
crianccedilas que completaram 18 meses de idade (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
Embora se tenha identificado a presenccedila do acetaminofeno no leite materno natildeo haacute
evidecircncias concludentes que associem o acetaminofeno a anormalidades em decorrecircncia do
consumo de leite materno em receacutem-nascido (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
5 CONSUMO INDISCRIMINADO E IRRACIONAL
O consumo de medicamentos eacute influenciado por diversos fatores desde a oferta de
produtos no mercado variedade preccedilo caracteriacutestica cultural ateacute mesmo problemas
relacionados ao consumo de medicamentos sem prescriccedilatildeo meacutedica (automedicaccedilatildeo) Esta
praacutetica refere-se a uma iniciativa de um doente em obter ou utilizar um produto que acredita
que traraacute benefiacutecios no tratamento das doenccedilas ou aliacutevios dos sintomas No entanto a
automedicaccedilatildeo inadequada pode ter como consequecircncias eventos indesejaacuteveis enfermidades
iatrogecircnicas e o mascaramento de doenccedilas evolutivas (ARRAIS et al 2005)
Conforme Loyola et al (2002) haacute vaacuterias maneiras de praticar a automedicaccedilatildeo
adquirir o medicamento sem receita compartilhar remeacutedios com outros membros da famiacutelia
ou do ciacuterculo social utilizar sobras de prescriccedilotildees reutilizar antigas receitas descumprir a
prescriccedilatildeo profissional prolongando ou interrompendo precocemente a dosagem e o periacuteodo
de tempo indicado na receita Estudos realizados por Beckhauser et al (2010 p 262-268)
demonstraram que as principais classes envolvidas na automedicaccedilatildeo foram os medicamentos
analgeacutesicos e antiteacutermicos que atuam no sistema nervoso (75) representados pelo
paracetamol (45) pela dipirona (15) seguidos pelo ibuprofeno (6) e pelo aacutecido
acetilsaliciacutelico (3) sendo que foi observado que o paracetamol eacute o antiteacutermico mais
utilizado para o manejo da febre com prevalecircncia de 71
De acordo com os dados da FDA em funccedilatildeo do desconhecimento a populaccedilatildeo tende a
consumir grande variedade de medicamentos isentos de prescriccedilatildeo (MIP) a base de
acetaminofeno sendo utilizados concomitantemente para inuacutemeras indicaccedilotildees O uso de
muacuteltiplas preparaccedilotildees que conteacutem paracetamol (em geral combinaccedilotildees em doses fixas)
constitui um fator de risco para a hepatotoxicidade (WANMMACHER 2005)
Segundo a American Academy of Pediatrics (APP) descreve a intoxicaccedilatildeo do
paracetamol em quatro fases A primeira consiste na anorexia naacuteuseas vocircmitos mal-estar
sudorese e o que pode provocar a administraccedilatildeo de doses adicionais do paracetamol Na
segunda fase os sinais da primeira satildeo substituiacutedos pela dor no quadrante superior direito ou
sensibilidade aumento do fiacutegado e oliguacuteria em alguns pacientes a bilirrubina e os niacuteveis de
enzimas hepaacuteticas tornam elevados e o tempo de protrombina prolongado Na terceira fase
geralmente 3 a 5 dias no curso anorexia naacuteuseas vocircmitos e mal-estar reaparecem junto com
sinais de insuficiecircncia hepaacutetica incluindo icteriacutecia hipoglicemia encefalopatia coagulopatia
insuficiecircncia renal e cardiopatia A quarta fase estaacute associada com a recuperaccedilatildeo ou a
progressatildeo para a morte por insuficiecircncia hepaacutetica completa
O desconhecimento por parte da populaccedilatildeo perante aos riscos do paracetamol
conduzem agrave utilizaccedilatildeo indiscriminada no entanto eacute importante que os consumidores sejam
adequadamente educados e informados promovendo o uso seguro e racional Esta educaccedilatildeo
visa agrave efetividade terapecircutica e pode ser alcanccedilada pela intervenccedilatildeo do farmacecircutico
No quadro 1 demonstra os tipos de riscos referentes ao consumo do acetaminofeno
determinados pelos fatores socioeconocircmicos e culturais e os relacionados a uso inerente do
medicamento que trata-se das caracteriacutesticas da substacircncia e paciente
Tabela 1 Fatores de risco para hepatotoxicidade pela utilizaccedilatildeo do paracetamol
Fonte (GANDOLFI ANDRADE 2006) com adaptaccedilotildees
Riscos relacionados ao medicamento
Fatores de riscos gerais (socialmente determinado)
Automedicaccedilatildeo
Associaccedilatildeo medicamentosa (polifarmaacutecia e irracionais)
Erros de prescriccedilatildeo (dose quantidade) de dispensaccedilatildeo e de administraccedilatildeo por profissional
leigo
Utilizaccedilatildeo inadequada (sem orientaccedilatildeo ao consumo uso fora de indicaccedilatildeo abuso e baixa
eficaacutecia e seguranccedila)
Eventos previsiacuteveis (risco inerente)
Efeitos farmacoloacutegicos secundaacuterios conhecidos
Toxicidade
Fatores de risco do indiviacuteduo (risco inerente)
Estado orgacircnico do indiviacuteduo idade condiccedilatildeo renal e hepaacutetica
Personalidade somaacutetica e psiacutequica
51 Intervenccedilatildeo do profissional farmacecircutico
O papel paliativo ou curativo de um medicamento natildeo se limita somente agrave
acessibilidade deve ser acompanhado de informaccedilotildees apropriadas sejam verbais ou por
escritas com intervenccedilatildeo de forma decisiva na sua utilizaccedilatildeo no intuito de minimizar os
riscos previsiacuteveis Dentro deste contexto pode ser dito que um medicamento eacute a soma do
produto farmacecircutico com a informaccedilatildeo sobre o mesmo (GOMES 2003 aput BOLZAN
2008)
O farmacecircutico perante a sociedade tem a corresponsabilidade pelo bem estar do
paciente privilegiando a sauacutede e trabalhando para que a qualidade de vida natildeo seja
comprometida por um problema evitaacutevel decorrente de uma terapia farmacoloacutegica Faz-se
necessaacuterio atentar ao uso racional de forma que os pacientes recebam os medicamentos para
a indicaccedilatildeo apropriada nas doses nas vias de administraccedilatildeo e no tempo de tratamento
adequado orientando as possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees (VIEIRA 2007) Segundo Nunes (2008) o farmacecircutico eacute o uacuteltimo profissional da sauacutede que tem
contato direto com o paciente depois da decisatildeo meacutedica Desta forma dentro do sistema de
sauacutede representa umas das uacuteltimas oportunidades de identificar corrigir ou reduzir possiacuteveis
erros associados agrave terapecircutica Com efeito diversos estudos demonstraram diminuiccedilatildeo
significativa do nuacutemero de erros de medicaccedilotildees e reforccedilaram a ideia de que a intervenccedilatildeo
farmacecircutica reduz o nuacutemero de eventos adversos aumenta a qualidade de assistencial e
diminui os custos hospitalares (Tabela 2)
Tabela 2 Recomendaccedilotildees e cuidados agrave utilizaccedilatildeo do paracetamol pelo profissional
farmacecircutico
Fonte FDA 2001
Nesta loacutegica o serviccedilo farmacecircutico deve assumir o papel complementar ao serviccedilo
meacutedico na atenccedilatildeo agrave sauacutede promovendo o uso seguro dos medicamentos e prevenindo as
Oriente-se com o profissional farmacecircutico
Orientar-se quando a dose frequecircncia a duraccedilatildeo do tratamento resistecircncia
especiacutefica e formulaccedilatildeo
Cuidados aos perigos de substituir as formas farmacecircuticas de adultos em
preparaccedilotildees pediaacutetricas
Dissipar o equiacutevoco de medicamentos insetos de prescriccedilatildeo ldquomais eacute melhorrdquo evite
tomar mais de um produto que conteacutem paracetamol
Recomenda-se que a terapia de acetaminofeno retal seja evitada ao menos que
discutido com o prescritor
Preparaccedilotildees de preparaccedilotildees prolongadas natildeo devem ser substituiacutedas por liberaccedilatildeo
imediata sem alterar o intervalo de dosagem
Para crianccedilas com febre refrataacuteria e para aqueles com o risco aumentado para
toxicidade do paracetamol considerar medicamentos alternativos
Atentar-se aos fatores de risco principalmente aos hepatopatas e os etilistas
Informe sobre a terapia de droga concomitante particularmente faacutermacos
hepatotoacutexicos
praacuteticas inadequadas aos efeitos adversos e toacutexicos dos faacutermacos Diante do perfil de dose
dependente do acetaminofeno eacute de extrema importacircncia que os consumidores sejam
adequadamente informados para natildeo exceder as doses maacuteximas diaacuterias e ser alertados para
atentar agrave somaccedilatildeo de doses quando usam com frequecircncia as comuns associaccedilotildees em doses
fixas o que pode levar agrave sobredosagem (WANMMACHER 2005)
6 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes da revisatildeo descritiva observou-se que o paracetamol eacute considerado seguro e
eficaz em suas doses terapecircuticas (4g dia) mas quando consumido em doses superiores agraves
recomendadas pode ocasionar hepatotoxicidade geralmente acima de 15mgKg Fatores
como o consumo de aacutelcool idade e o uso concomitante de outros faacutermacos podem reduzir o
limiar para a sobredosagem ou aumentar a probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica
O paracetamol aparece como uns dos medicamentos mais consumidos pela populaccedilatildeo
decorrente da faacutecil acessibilidade aleacutem do desconhecimento dos riscos referentes agrave utilizaccedilatildeo
natildeo racional Deste modo o farmacecircutico tem a responsabilidade de orientar e educar a
sociedade quanto agrave dose frequecircncia duraccedilatildeo do tratamento e vias de administraccedilatildeo salientando as
possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees
As accedilotildees de atenccedilatildeo farmacecircutica bem estruturadas constituem uma abordagem
imprescindiacutevel para a promoccedilatildeo da sauacutede atraveacutes da relaccedilatildeo paciente-farmacecircutico em busca
da otimizaccedilatildeo dos resultados terapecircuticos
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define ldquoo uso racional de medicamentos ocorre quando os pacientes recebem medicaccedilatildeo
adequada para suas condiccedilotildees cliacutenicas em doses correspondentes a necessidades individuais
e com o menor custo possiacutevel para o mesmo e a sociedaderdquo
Neste contexto associa a Atenccedilatildeo Farmacecircutica como umas das principais accedilotildees
voltadas para uso racional de medicamentos responsaacutevel pela educaccedilatildeo da populaccedilatildeo praacutetica
profissional do farmacecircutico em que o paciente eacute o principal beneficiaacuterio (OMS 2002 p1) Diante do exposto este estudo consiste avaliar os efeitos toacutexicos do paracetamol
decorrentes da utilizaccedilatildeo inadequada pelos usuaacuterios visando agrave conscientizaccedilatildeo dos mesmos
do risco existente quanto ao uso indiscriminado e exacerbado por intervenccedilatildeo do profissional
farmacecircutico proporcionando melhoria na qualidade de vida
2 METODOLOGIA
Este estudo trata-se de uma revisatildeo da literatura especializada realizada no periacuteodo de
2001 a 2012 atraveacutes de consultas a livros perioacutedicos e artigos cientiacuteficos indexados nos
banco de dados do Scielo Pubmed e Medline Os descritores utilizados foram
hepatotoxicidade do acetaminofeno uso racional de medicamentos papel farmacecircutico e
efeitos do paracetamol As informaccedilotildees adicionais foram obtidas atraveacutes de sites de instituiccedilotildees oficiais como
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Food and drug
Administration (FDA)
3 CARACTERIZACcedilAtildeO DO PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)
Paracetamol (acetaminofeno) foi sintetizado em 1878 por Morse e o primeiro usado
clinicamente por Von Mering em 1887
Na deacutecada de 1950 nos Estados Unidos os estudos de Brodie e Axelrod levaram a
redescoberta como um analgeacutesico de substituiccedilatildeo da fenacetina condenada por sua
nefrotoxicidade No entanto o acetaminofeno (paracetamol ou N-acetil-p-aminofenol) quando
ficou conhecido como metaboacutelico ativo da fenacetina e da acetanilida passou a ser o
medicamento mais usado do grupo tornando-se uns dos medicamentos mais populares e
amplamente utilizados no mundo para o tratamento da dor e febre provavelmente o
medicamento mais comumente prescrito em crianccedilas (BERTOLINI 2006)
O paracetamol ou acetaminofeno possui efeito analgeacutesico e antipireacutetico poreacutem
apresenta efeito anti-inflamatoacuterio menos potente quando comparado com os membros
pertencentes aos demais grupos Essa fraca atividade anti-inflamatoacuteria tem sido explicada pela
fraca accedilatildeo inibitoacuteria do paracetamol sobre a COX-1 e COX-2 Tem-se observado tambeacutem que
as enzimas responsaacuteveis pela siacutentese de prostaglandinas nos diferentes tecidos satildeo isoenzimas
daiacute existirem talvez as diferentes sensibilidades aos anti-inflamatoacuterios Evidecircncias sugerem
que o paracetamol pode inibir uma terceira isoforma da cicloxigenase a COX-3 variante do
gene COX-1 (SILVA 2006) O mecanismo de accedilatildeo analgeacutesica natildeo estaacute totalmente determinado o paracetamol pode
atuar inibindo a siacutentese de prostaglandinas ao niacutevel do Sistema Nervoso Central e em menor
grau bloqueando a geraccedilatildeo do impulso doloroso ao niacutevel perifeacuterico sendo esta decorrente
tambeacutem da inibiccedilatildeo da siacutentese de prostaglandinas ou da inibiccedilatildeo da siacutentese ou da accedilatildeo de
outras substacircncias que sensibilizam os nociceptores anti-estiacutemulos mecacircnicos ou quiacutemicos A
accedilatildeo antipireacutetica eacute devido ao paracetamol atuar ao niacutevel central sobre o centro hipotalacircmico
regulador da temperatura para produzir uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica que daacute lugar a um
aumento do fluxo de sangue na pele de sudorese e da perda de calor e accedilatildeo central
provavelmente relacionada com a inibiccedilatildeo da siacutentese de prostaglandinas no hipotaacutelamo
Embora o paracetamol foi utilizado clinicamente haacute mais de um seacuteculo existe debates sobre o
seu principal local de accedilatildeo que pode ser a inibiccedilatildeo da siacutentese de prostaglandinas ou a ativaccedilatildeo
de receptores canabioacuteides (ANDERSON 2008)
O paracetamol eacute indicado para dor suave agrave moderada como as dores de cabeccedila
resfriados gripe dores musculares entorses dores nas costas (incluindo dor lombar)
dismenorreacuteia dores de artrite menor e dores de dente O paracetamol eacute o medicamento de
escolha para o tratamento secundaacuterio moderado natildeo inflamatoacuterio condiccedilotildees em que os
pacientes satildeo propensos aos danos gaacutestricos (AIRAKSINEN 2006)
O tratamento desse faacutermaco compreende na utilizaccedilatildeo da cefaleacuteia mialgia moderada
artralgia dor crocircnica do cacircncer dor poacutes-parto e poacutes-operatoacuterio e febre (SILVA 2006)
31 Farmacocineacutetica
As doses orais de adultos para o tratamento de dor ou febre satildeo 650-1000 mg a cada 4
horas conforme necessaacuterio ateacute uma dose maacutexima diaacuteria recomendada de 4 g Para uso
pediaacutetrico utiliza-se doses de 10-15 mgkg dose a cada 4-6 h ateacute um maacuteximo de 5 doses dia
Eacute recomendado aumentar o intervalo de dosagem para cada 6 horas em doentes com
insuficiecircncia renal moderada (GFR = 10 a 50 mLmin) e a cada 8 h em pacientes com
insuficiecircncia renal grave (GFR = menos de 10 mLmin)
As concentraccedilotildees terapecircuticas variam de 5 a 20 mgmL O iniacutecio da atividade
analgeacutesica em indiviacuteduos em jejum apoacutes a administraccedilatildeo oral eacute cerca de 05 h a duraccedilatildeo do
efeito analgeacutesico eacute de cerca de 4 h O tempo para a concentraccedilatildeo de pico eacute de cerca de 45-60
minutos apoacutes a administraccedilatildeo oral de comprimidos de libertaccedilatildeo regulares e pode haver
grande variaccedilatildeo de um indiviacuteduo para o outro
Apresentaccedilotildees liacutequidas do paracetamol (gotas xarope) tecircm um tempo de pico de cerca
de 30 min As de accedilatildeo prolongada tem um pico de 60-120 min mas por 5h 95 da droga eacute
absorvida As concentraccedilotildees maacuteximas de paracetamol apoacutes recomendadas doses orais variam
8-32 mcgmL
Quando o paracetamol eacute coadministrado com alimentos a taxa de absorccedilatildeo do
faacutermaco eacute reduzida diminuindo a concentraccedilatildeo maacutexima de paracetamol por via oral em 49
e para o aliacutevio raacutepido de dor o paracetamol natildeo deve ser tomado com alimentos ou apoacutes uma
refeiccedilatildeo especialmente se elevado em hidratos de carbono
O paracetamol eacute uniformemente distribuiacutedo por toda maioria dos fluidos corporais
atravessa livremente a placenta e penetra a barreira hematoencefaacutelica atingindo o pico
liquoral concentraccedilotildees em 2 a 3 h apoacutes a administraccedilatildeo oral Seguindo a dose oral habitual aproximadamente 25 do paracetamol eacute metabolizado
na primeira passagem atraveacutes do fiacutegado (BERTOLINI 2006)
4 HEPATOTOXICIDADE DO PARACETAMOL
Nos Estados Unidos mais de 50 dos casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda estatildeo
relacionados a medicamentos No Banco de Transplantes de Oacutergatildeos dos Estados Unidos entre
todos os transplantados pelo menos 15 foram relacionados a medicamentos e em alguns
paiacuteses europeus a causa mais comum de insuficiecircncia hepaacutetica induzida por medicamentos eacute o
consumo de acetaminofenoparacetamol Este fato estaacute relacionado diretamente ao seu
metabolismo na produccedilatildeo de um metaboacutelito secundaacuterio que pode se responsabilizar pela
toxicidade (PARANAacute WAKSMAN 2011) A toxicidade induzida pelo paracetamol eacute uma consequecircncia muito comum da
overdose e pode levar agrave insuficiecircncia hepaacutetica aguda (ALF) Outro estudo nos Estados Unidos
mostrou dentre os 662 pacientes de cuidados terciaacuterios 48 apresentaram hepatotoxicidade
grave por paracetamol e natildeo tinham intenccedilatildeo de envenenarem-se tomaram o medicamento
para fins terapecircuticos estes pacientes tendem a ser mais velhos comparados aos pacientes
intencionais (tentativa de suiciacutedio) (LARSON et al 2005)
Dados histoacutericos sugerem que a toxicidade geralmente ocorre apenas acima de
150mgkg A metabolizaccedilatildeo do paracetamol pode produzir intermediaacuterios altamente reativos
nas ceacutelulas hepaacuteticas neste processo a maior parte sofre conjugaccedilatildeo com o sulfato e aacutecido
glicurocircnico e uma pequena percentagem atraveacutes do citocromo P-450 este uacuteltimo caminho
criaraacute um composto eletrofiacutelico reativo chamado NAPQI ou N-acetil-p-benzoquinoneimina
(PARANAacute WAKSMAN 2011) Em dosagem terapecircutica a NAPQI se liga a glutadiona
nucleofiacutelica mas em doses excessivas o esgotamento da glutadiona pode levar a achados
patoloacutegicos de necrose hepaacutetica Na administraccedilatildeo de doses elevadas haacute exaustatildeo das reservas de sulfato antes mesmo
da maior parte do acetaminofeno sofrer biotrasformaccedilatildeo Como o processo de glicuronidaccedilatildeo
eacute de velocidade limitada a maior parte do medicamento eacute desviada para metabolizaccedilatildeo pelo
sistema do citocromo P450 Atraveacutes dessa reaccedilatildeo de conjugaccedilatildeo com a glutationa este
intermediaacuterio reativo pode ser inativado Entretanto a reserva de glutadiona eacute depletada pelo
paracetamol impedindo a neutralizaccedilatildeo e permitindo que o intermediaacuterio reativo reaja com
substituintes nucleofiacutelicos presentes em macromoleacuteculas promovendo a hepatotoxicidade Se
ocorrer uma induccedilatildeo da via metaboacutelica do P450 ou se a reserva de sulfato eou da glutationa
for depletado por um estresse a dose do paracetamol seraacute aumentada Desse modo a toxicidade hepaacutetica do acetaminofeno necessita de doses suficientes
para promover a depleccedilatildeo do sulfato inibir a glicuronidaccedilatildeo aumentar a biotrasformaccedilatildeo pela
via do citocromo P450 e finalmente depletar a glutationa (SILVA 2006)
41 Fatores que influenciam a hepatotoxicidade do paracetamol
Paracetamol eacute considerado um componente hepatotoacutexico dose-dependente e pode
promover lesatildeo hepatocelular atraveacutes de trecircs mecanismos ocorrendo de maneira
independente ou em associaccedilatildeo sendo a mais comum a sobredose (ingestatildeo de doses
superiores) segundo a excessiva ativaccedilatildeo do sistema citocromo P450 (CYP) resultante da
ingestatildeo de determinados medicamentos provedores da formaccedilatildeo de radicais livres de
oxigecircnio responsaacuteveis pela lesatildeo hepatocelular e por uacuteltimo a depleccedilatildeo dos niacuteveis de
glutationa do hepatoacutecito por ingestatildeo alcooacutelica sobredose e desnutriccedilatildeo responsaacutevel pela
inativaccedilatildeo da NAPQI (JUNIOR 2011)
Os fatores que podem reduzir o limiar para a sobredosagem ou aumentar a
probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica satildeo
Aacutelcool natildeo predispotildee a hepatotoxicidade pelo paracetamol em pacientes natildeo etilistas
crocircnicos ocorrendo competiccedilatildeo do aacutelcool com o paracetamol para a metabolizaccedilatildeo e menor
produccedilatildeo de NAPQI com provaacutevel efeito protetor O uso crocircnico do aacutelcool ativa a via
metaboacutelica CYP depleta os niacuteveis de glutationa aumentando a produccedilatildeo de NADPI sendo
assim os niacuteveis a hepatotoxicidade pelo paracetamol pode ocorrer em doses menores Estudos
recentes demonstraram que 10 dos pacientes etilistas crocircnicos necessitaram de doses
inferiores de 4gdia para lesatildeo hepaacutetica (LARSON et al 2005) Idade e sexo como as crianccedilas apresentam normalmente altos estoques de glutadiona
o esperado eacute que as mesmas fossem menos vulneraacuteveis ao paracetamol mas em estado de
febre prolongada diarreia vocircmitos ou subnutriccedilatildeo haacute diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de glutadiona
tornando as crianccedilas suscetiacuteveis tanto quanto os adultos podendo ocasionar danos hepaacuteticos
severos aleacutem da icteriacutecia (ZHAO 2011) Geneacutetica polimorfismos ocorrem nas isoenzimas do CYP levando a reduccedilatildeo do
metabolismo ausecircncia de metabolismo ou metabolizaccedilatildeo excessiva de determinado composto
(JUNIOR 2011) De acordo com Zhao (2011) vaacuterias mutaccedilotildees foram identificadas na fase I e
II genes de desintoxicaccedilatildeo necessaacuteria para o metabolismo do paracetamol que podem afetar
a velocidade de eliminaccedilatildeo do mesmo ou a produccedilatildeo do metaboacutelito toacutexico NAPQI
Tabagismo tabaco conteacutem produtos indutores do CYP1A2 e aumenta o metabolismo
oxidativo Tabagismo eacute considerado fator de risco independentemente da mortalidade
associada agrave sobredose por paracetamol (JUNIOR 2011) Hepatopatas em doentes com doenccedila hepaacutetica grave o aumento na meia-vida de
eliminaccedilatildeo do faacutermaco foi associado com hipoalbuminemia e aumento do tempo protrombina
A Associaccedilatildeo Americana para o Estudo das Doenccedilas do Fiacutegado (AASLD) recomenda que
prescreva doses baixas de paracetamol para tratamento de dor e febre aos pacientes com
doenccedila do fiacutegado (dose maacutexima de 2gdia) (ZHAO 2011) Estado nutricional jejum promove a reduccedilatildeo dos niacuteveis de glicogecircnio no hepatoacutecito
consequentemente ocorre agrave depleccedilatildeo de glutationa e a induccedilatildeo do CYP2E1 aumentando a
toxicidade do paracetamol particularmente em pacientes etilistas crocircnicos (JUNIOR 2011) Medicamentos faacutermacos que estimulam a atividade do CYP podem incrementar os
niacuteveis de NAPQI favorecendo a hepatotoxicidade pelo paracetamol A Administraccedilatildeo
concomitante de paracetamol com zidovudina leva a potencializaccedilatildeo da toxicidade de ambas
Medicamentos capazes de ativar enzimas microssomais hepaacuteticas como fenobarbital e
isoniazida aumentam o efeito hepatotoacutexico do paracetamol (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
42 Paracetamol na gestaccedilatildeo e amamentaccedilatildeo
Apesar do frequente uso do acetaminofeno no periacuteodo gestacional dados a respeito da
possiacutevel relaccedilatildeo causal entre defeitos congecircnitos e seu uso satildeo escassos sendo que estudos
apresentam tanto dados negativos quanto inconclusivos O principal risco do uso do
paracetamol durante a gestaccedilatildeo parece ser o acometimento hepaacutetico em doses toacutexicas que
pode ocorrer tanto na gestante quanto no feto Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do mesmo em
qualquer periacuteodo da gestaccedilatildeo parece estar relacionada ao surgimento de sintomas respiratoacuterio
no primeiro ano de vida Realizado um estudo com gestantes que fizeram uso de paracetamol
observou um pequeno poreacutem significativo aumento no risco de diagnoacutestico de asma em
crianccedilas que completaram 18 meses de idade (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
Embora se tenha identificado a presenccedila do acetaminofeno no leite materno natildeo haacute
evidecircncias concludentes que associem o acetaminofeno a anormalidades em decorrecircncia do
consumo de leite materno em receacutem-nascido (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
5 CONSUMO INDISCRIMINADO E IRRACIONAL
O consumo de medicamentos eacute influenciado por diversos fatores desde a oferta de
produtos no mercado variedade preccedilo caracteriacutestica cultural ateacute mesmo problemas
relacionados ao consumo de medicamentos sem prescriccedilatildeo meacutedica (automedicaccedilatildeo) Esta
praacutetica refere-se a uma iniciativa de um doente em obter ou utilizar um produto que acredita
que traraacute benefiacutecios no tratamento das doenccedilas ou aliacutevios dos sintomas No entanto a
automedicaccedilatildeo inadequada pode ter como consequecircncias eventos indesejaacuteveis enfermidades
iatrogecircnicas e o mascaramento de doenccedilas evolutivas (ARRAIS et al 2005)
Conforme Loyola et al (2002) haacute vaacuterias maneiras de praticar a automedicaccedilatildeo
adquirir o medicamento sem receita compartilhar remeacutedios com outros membros da famiacutelia
ou do ciacuterculo social utilizar sobras de prescriccedilotildees reutilizar antigas receitas descumprir a
prescriccedilatildeo profissional prolongando ou interrompendo precocemente a dosagem e o periacuteodo
de tempo indicado na receita Estudos realizados por Beckhauser et al (2010 p 262-268)
demonstraram que as principais classes envolvidas na automedicaccedilatildeo foram os medicamentos
analgeacutesicos e antiteacutermicos que atuam no sistema nervoso (75) representados pelo
paracetamol (45) pela dipirona (15) seguidos pelo ibuprofeno (6) e pelo aacutecido
acetilsaliciacutelico (3) sendo que foi observado que o paracetamol eacute o antiteacutermico mais
utilizado para o manejo da febre com prevalecircncia de 71
De acordo com os dados da FDA em funccedilatildeo do desconhecimento a populaccedilatildeo tende a
consumir grande variedade de medicamentos isentos de prescriccedilatildeo (MIP) a base de
acetaminofeno sendo utilizados concomitantemente para inuacutemeras indicaccedilotildees O uso de
muacuteltiplas preparaccedilotildees que conteacutem paracetamol (em geral combinaccedilotildees em doses fixas)
constitui um fator de risco para a hepatotoxicidade (WANMMACHER 2005)
Segundo a American Academy of Pediatrics (APP) descreve a intoxicaccedilatildeo do
paracetamol em quatro fases A primeira consiste na anorexia naacuteuseas vocircmitos mal-estar
sudorese e o que pode provocar a administraccedilatildeo de doses adicionais do paracetamol Na
segunda fase os sinais da primeira satildeo substituiacutedos pela dor no quadrante superior direito ou
sensibilidade aumento do fiacutegado e oliguacuteria em alguns pacientes a bilirrubina e os niacuteveis de
enzimas hepaacuteticas tornam elevados e o tempo de protrombina prolongado Na terceira fase
geralmente 3 a 5 dias no curso anorexia naacuteuseas vocircmitos e mal-estar reaparecem junto com
sinais de insuficiecircncia hepaacutetica incluindo icteriacutecia hipoglicemia encefalopatia coagulopatia
insuficiecircncia renal e cardiopatia A quarta fase estaacute associada com a recuperaccedilatildeo ou a
progressatildeo para a morte por insuficiecircncia hepaacutetica completa
O desconhecimento por parte da populaccedilatildeo perante aos riscos do paracetamol
conduzem agrave utilizaccedilatildeo indiscriminada no entanto eacute importante que os consumidores sejam
adequadamente educados e informados promovendo o uso seguro e racional Esta educaccedilatildeo
visa agrave efetividade terapecircutica e pode ser alcanccedilada pela intervenccedilatildeo do farmacecircutico
No quadro 1 demonstra os tipos de riscos referentes ao consumo do acetaminofeno
determinados pelos fatores socioeconocircmicos e culturais e os relacionados a uso inerente do
medicamento que trata-se das caracteriacutesticas da substacircncia e paciente
Tabela 1 Fatores de risco para hepatotoxicidade pela utilizaccedilatildeo do paracetamol
Fonte (GANDOLFI ANDRADE 2006) com adaptaccedilotildees
Riscos relacionados ao medicamento
Fatores de riscos gerais (socialmente determinado)
Automedicaccedilatildeo
Associaccedilatildeo medicamentosa (polifarmaacutecia e irracionais)
Erros de prescriccedilatildeo (dose quantidade) de dispensaccedilatildeo e de administraccedilatildeo por profissional
leigo
Utilizaccedilatildeo inadequada (sem orientaccedilatildeo ao consumo uso fora de indicaccedilatildeo abuso e baixa
eficaacutecia e seguranccedila)
Eventos previsiacuteveis (risco inerente)
Efeitos farmacoloacutegicos secundaacuterios conhecidos
Toxicidade
Fatores de risco do indiviacuteduo (risco inerente)
Estado orgacircnico do indiviacuteduo idade condiccedilatildeo renal e hepaacutetica
Personalidade somaacutetica e psiacutequica
51 Intervenccedilatildeo do profissional farmacecircutico
O papel paliativo ou curativo de um medicamento natildeo se limita somente agrave
acessibilidade deve ser acompanhado de informaccedilotildees apropriadas sejam verbais ou por
escritas com intervenccedilatildeo de forma decisiva na sua utilizaccedilatildeo no intuito de minimizar os
riscos previsiacuteveis Dentro deste contexto pode ser dito que um medicamento eacute a soma do
produto farmacecircutico com a informaccedilatildeo sobre o mesmo (GOMES 2003 aput BOLZAN
2008)
O farmacecircutico perante a sociedade tem a corresponsabilidade pelo bem estar do
paciente privilegiando a sauacutede e trabalhando para que a qualidade de vida natildeo seja
comprometida por um problema evitaacutevel decorrente de uma terapia farmacoloacutegica Faz-se
necessaacuterio atentar ao uso racional de forma que os pacientes recebam os medicamentos para
a indicaccedilatildeo apropriada nas doses nas vias de administraccedilatildeo e no tempo de tratamento
adequado orientando as possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees (VIEIRA 2007) Segundo Nunes (2008) o farmacecircutico eacute o uacuteltimo profissional da sauacutede que tem
contato direto com o paciente depois da decisatildeo meacutedica Desta forma dentro do sistema de
sauacutede representa umas das uacuteltimas oportunidades de identificar corrigir ou reduzir possiacuteveis
erros associados agrave terapecircutica Com efeito diversos estudos demonstraram diminuiccedilatildeo
significativa do nuacutemero de erros de medicaccedilotildees e reforccedilaram a ideia de que a intervenccedilatildeo
farmacecircutica reduz o nuacutemero de eventos adversos aumenta a qualidade de assistencial e
diminui os custos hospitalares (Tabela 2)
Tabela 2 Recomendaccedilotildees e cuidados agrave utilizaccedilatildeo do paracetamol pelo profissional
farmacecircutico
Fonte FDA 2001
Nesta loacutegica o serviccedilo farmacecircutico deve assumir o papel complementar ao serviccedilo
meacutedico na atenccedilatildeo agrave sauacutede promovendo o uso seguro dos medicamentos e prevenindo as
Oriente-se com o profissional farmacecircutico
Orientar-se quando a dose frequecircncia a duraccedilatildeo do tratamento resistecircncia
especiacutefica e formulaccedilatildeo
Cuidados aos perigos de substituir as formas farmacecircuticas de adultos em
preparaccedilotildees pediaacutetricas
Dissipar o equiacutevoco de medicamentos insetos de prescriccedilatildeo ldquomais eacute melhorrdquo evite
tomar mais de um produto que conteacutem paracetamol
Recomenda-se que a terapia de acetaminofeno retal seja evitada ao menos que
discutido com o prescritor
Preparaccedilotildees de preparaccedilotildees prolongadas natildeo devem ser substituiacutedas por liberaccedilatildeo
imediata sem alterar o intervalo de dosagem
Para crianccedilas com febre refrataacuteria e para aqueles com o risco aumentado para
toxicidade do paracetamol considerar medicamentos alternativos
Atentar-se aos fatores de risco principalmente aos hepatopatas e os etilistas
Informe sobre a terapia de droga concomitante particularmente faacutermacos
hepatotoacutexicos
praacuteticas inadequadas aos efeitos adversos e toacutexicos dos faacutermacos Diante do perfil de dose
dependente do acetaminofeno eacute de extrema importacircncia que os consumidores sejam
adequadamente informados para natildeo exceder as doses maacuteximas diaacuterias e ser alertados para
atentar agrave somaccedilatildeo de doses quando usam com frequecircncia as comuns associaccedilotildees em doses
fixas o que pode levar agrave sobredosagem (WANMMACHER 2005)
6 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes da revisatildeo descritiva observou-se que o paracetamol eacute considerado seguro e
eficaz em suas doses terapecircuticas (4g dia) mas quando consumido em doses superiores agraves
recomendadas pode ocasionar hepatotoxicidade geralmente acima de 15mgKg Fatores
como o consumo de aacutelcool idade e o uso concomitante de outros faacutermacos podem reduzir o
limiar para a sobredosagem ou aumentar a probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica
O paracetamol aparece como uns dos medicamentos mais consumidos pela populaccedilatildeo
decorrente da faacutecil acessibilidade aleacutem do desconhecimento dos riscos referentes agrave utilizaccedilatildeo
natildeo racional Deste modo o farmacecircutico tem a responsabilidade de orientar e educar a
sociedade quanto agrave dose frequecircncia duraccedilatildeo do tratamento e vias de administraccedilatildeo salientando as
possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees
As accedilotildees de atenccedilatildeo farmacecircutica bem estruturadas constituem uma abordagem
imprescindiacutevel para a promoccedilatildeo da sauacutede atraveacutes da relaccedilatildeo paciente-farmacecircutico em busca
da otimizaccedilatildeo dos resultados terapecircuticos
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Embora o paracetamol foi utilizado clinicamente haacute mais de um seacuteculo existe debates sobre o
seu principal local de accedilatildeo que pode ser a inibiccedilatildeo da siacutentese de prostaglandinas ou a ativaccedilatildeo
de receptores canabioacuteides (ANDERSON 2008)
O paracetamol eacute indicado para dor suave agrave moderada como as dores de cabeccedila
resfriados gripe dores musculares entorses dores nas costas (incluindo dor lombar)
dismenorreacuteia dores de artrite menor e dores de dente O paracetamol eacute o medicamento de
escolha para o tratamento secundaacuterio moderado natildeo inflamatoacuterio condiccedilotildees em que os
pacientes satildeo propensos aos danos gaacutestricos (AIRAKSINEN 2006)
O tratamento desse faacutermaco compreende na utilizaccedilatildeo da cefaleacuteia mialgia moderada
artralgia dor crocircnica do cacircncer dor poacutes-parto e poacutes-operatoacuterio e febre (SILVA 2006)
31 Farmacocineacutetica
As doses orais de adultos para o tratamento de dor ou febre satildeo 650-1000 mg a cada 4
horas conforme necessaacuterio ateacute uma dose maacutexima diaacuteria recomendada de 4 g Para uso
pediaacutetrico utiliza-se doses de 10-15 mgkg dose a cada 4-6 h ateacute um maacuteximo de 5 doses dia
Eacute recomendado aumentar o intervalo de dosagem para cada 6 horas em doentes com
insuficiecircncia renal moderada (GFR = 10 a 50 mLmin) e a cada 8 h em pacientes com
insuficiecircncia renal grave (GFR = menos de 10 mLmin)
As concentraccedilotildees terapecircuticas variam de 5 a 20 mgmL O iniacutecio da atividade
analgeacutesica em indiviacuteduos em jejum apoacutes a administraccedilatildeo oral eacute cerca de 05 h a duraccedilatildeo do
efeito analgeacutesico eacute de cerca de 4 h O tempo para a concentraccedilatildeo de pico eacute de cerca de 45-60
minutos apoacutes a administraccedilatildeo oral de comprimidos de libertaccedilatildeo regulares e pode haver
grande variaccedilatildeo de um indiviacuteduo para o outro
Apresentaccedilotildees liacutequidas do paracetamol (gotas xarope) tecircm um tempo de pico de cerca
de 30 min As de accedilatildeo prolongada tem um pico de 60-120 min mas por 5h 95 da droga eacute
absorvida As concentraccedilotildees maacuteximas de paracetamol apoacutes recomendadas doses orais variam
8-32 mcgmL
Quando o paracetamol eacute coadministrado com alimentos a taxa de absorccedilatildeo do
faacutermaco eacute reduzida diminuindo a concentraccedilatildeo maacutexima de paracetamol por via oral em 49
e para o aliacutevio raacutepido de dor o paracetamol natildeo deve ser tomado com alimentos ou apoacutes uma
refeiccedilatildeo especialmente se elevado em hidratos de carbono
O paracetamol eacute uniformemente distribuiacutedo por toda maioria dos fluidos corporais
atravessa livremente a placenta e penetra a barreira hematoencefaacutelica atingindo o pico
liquoral concentraccedilotildees em 2 a 3 h apoacutes a administraccedilatildeo oral Seguindo a dose oral habitual aproximadamente 25 do paracetamol eacute metabolizado
na primeira passagem atraveacutes do fiacutegado (BERTOLINI 2006)
4 HEPATOTOXICIDADE DO PARACETAMOL
Nos Estados Unidos mais de 50 dos casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda estatildeo
relacionados a medicamentos No Banco de Transplantes de Oacutergatildeos dos Estados Unidos entre
todos os transplantados pelo menos 15 foram relacionados a medicamentos e em alguns
paiacuteses europeus a causa mais comum de insuficiecircncia hepaacutetica induzida por medicamentos eacute o
consumo de acetaminofenoparacetamol Este fato estaacute relacionado diretamente ao seu
metabolismo na produccedilatildeo de um metaboacutelito secundaacuterio que pode se responsabilizar pela
toxicidade (PARANAacute WAKSMAN 2011) A toxicidade induzida pelo paracetamol eacute uma consequecircncia muito comum da
overdose e pode levar agrave insuficiecircncia hepaacutetica aguda (ALF) Outro estudo nos Estados Unidos
mostrou dentre os 662 pacientes de cuidados terciaacuterios 48 apresentaram hepatotoxicidade
grave por paracetamol e natildeo tinham intenccedilatildeo de envenenarem-se tomaram o medicamento
para fins terapecircuticos estes pacientes tendem a ser mais velhos comparados aos pacientes
intencionais (tentativa de suiciacutedio) (LARSON et al 2005)
Dados histoacutericos sugerem que a toxicidade geralmente ocorre apenas acima de
150mgkg A metabolizaccedilatildeo do paracetamol pode produzir intermediaacuterios altamente reativos
nas ceacutelulas hepaacuteticas neste processo a maior parte sofre conjugaccedilatildeo com o sulfato e aacutecido
glicurocircnico e uma pequena percentagem atraveacutes do citocromo P-450 este uacuteltimo caminho
criaraacute um composto eletrofiacutelico reativo chamado NAPQI ou N-acetil-p-benzoquinoneimina
(PARANAacute WAKSMAN 2011) Em dosagem terapecircutica a NAPQI se liga a glutadiona
nucleofiacutelica mas em doses excessivas o esgotamento da glutadiona pode levar a achados
patoloacutegicos de necrose hepaacutetica Na administraccedilatildeo de doses elevadas haacute exaustatildeo das reservas de sulfato antes mesmo
da maior parte do acetaminofeno sofrer biotrasformaccedilatildeo Como o processo de glicuronidaccedilatildeo
eacute de velocidade limitada a maior parte do medicamento eacute desviada para metabolizaccedilatildeo pelo
sistema do citocromo P450 Atraveacutes dessa reaccedilatildeo de conjugaccedilatildeo com a glutationa este
intermediaacuterio reativo pode ser inativado Entretanto a reserva de glutadiona eacute depletada pelo
paracetamol impedindo a neutralizaccedilatildeo e permitindo que o intermediaacuterio reativo reaja com
substituintes nucleofiacutelicos presentes em macromoleacuteculas promovendo a hepatotoxicidade Se
ocorrer uma induccedilatildeo da via metaboacutelica do P450 ou se a reserva de sulfato eou da glutationa
for depletado por um estresse a dose do paracetamol seraacute aumentada Desse modo a toxicidade hepaacutetica do acetaminofeno necessita de doses suficientes
para promover a depleccedilatildeo do sulfato inibir a glicuronidaccedilatildeo aumentar a biotrasformaccedilatildeo pela
via do citocromo P450 e finalmente depletar a glutationa (SILVA 2006)
41 Fatores que influenciam a hepatotoxicidade do paracetamol
Paracetamol eacute considerado um componente hepatotoacutexico dose-dependente e pode
promover lesatildeo hepatocelular atraveacutes de trecircs mecanismos ocorrendo de maneira
independente ou em associaccedilatildeo sendo a mais comum a sobredose (ingestatildeo de doses
superiores) segundo a excessiva ativaccedilatildeo do sistema citocromo P450 (CYP) resultante da
ingestatildeo de determinados medicamentos provedores da formaccedilatildeo de radicais livres de
oxigecircnio responsaacuteveis pela lesatildeo hepatocelular e por uacuteltimo a depleccedilatildeo dos niacuteveis de
glutationa do hepatoacutecito por ingestatildeo alcooacutelica sobredose e desnutriccedilatildeo responsaacutevel pela
inativaccedilatildeo da NAPQI (JUNIOR 2011)
Os fatores que podem reduzir o limiar para a sobredosagem ou aumentar a
probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica satildeo
Aacutelcool natildeo predispotildee a hepatotoxicidade pelo paracetamol em pacientes natildeo etilistas
crocircnicos ocorrendo competiccedilatildeo do aacutelcool com o paracetamol para a metabolizaccedilatildeo e menor
produccedilatildeo de NAPQI com provaacutevel efeito protetor O uso crocircnico do aacutelcool ativa a via
metaboacutelica CYP depleta os niacuteveis de glutationa aumentando a produccedilatildeo de NADPI sendo
assim os niacuteveis a hepatotoxicidade pelo paracetamol pode ocorrer em doses menores Estudos
recentes demonstraram que 10 dos pacientes etilistas crocircnicos necessitaram de doses
inferiores de 4gdia para lesatildeo hepaacutetica (LARSON et al 2005) Idade e sexo como as crianccedilas apresentam normalmente altos estoques de glutadiona
o esperado eacute que as mesmas fossem menos vulneraacuteveis ao paracetamol mas em estado de
febre prolongada diarreia vocircmitos ou subnutriccedilatildeo haacute diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de glutadiona
tornando as crianccedilas suscetiacuteveis tanto quanto os adultos podendo ocasionar danos hepaacuteticos
severos aleacutem da icteriacutecia (ZHAO 2011) Geneacutetica polimorfismos ocorrem nas isoenzimas do CYP levando a reduccedilatildeo do
metabolismo ausecircncia de metabolismo ou metabolizaccedilatildeo excessiva de determinado composto
(JUNIOR 2011) De acordo com Zhao (2011) vaacuterias mutaccedilotildees foram identificadas na fase I e
II genes de desintoxicaccedilatildeo necessaacuteria para o metabolismo do paracetamol que podem afetar
a velocidade de eliminaccedilatildeo do mesmo ou a produccedilatildeo do metaboacutelito toacutexico NAPQI
Tabagismo tabaco conteacutem produtos indutores do CYP1A2 e aumenta o metabolismo
oxidativo Tabagismo eacute considerado fator de risco independentemente da mortalidade
associada agrave sobredose por paracetamol (JUNIOR 2011) Hepatopatas em doentes com doenccedila hepaacutetica grave o aumento na meia-vida de
eliminaccedilatildeo do faacutermaco foi associado com hipoalbuminemia e aumento do tempo protrombina
A Associaccedilatildeo Americana para o Estudo das Doenccedilas do Fiacutegado (AASLD) recomenda que
prescreva doses baixas de paracetamol para tratamento de dor e febre aos pacientes com
doenccedila do fiacutegado (dose maacutexima de 2gdia) (ZHAO 2011) Estado nutricional jejum promove a reduccedilatildeo dos niacuteveis de glicogecircnio no hepatoacutecito
consequentemente ocorre agrave depleccedilatildeo de glutationa e a induccedilatildeo do CYP2E1 aumentando a
toxicidade do paracetamol particularmente em pacientes etilistas crocircnicos (JUNIOR 2011) Medicamentos faacutermacos que estimulam a atividade do CYP podem incrementar os
niacuteveis de NAPQI favorecendo a hepatotoxicidade pelo paracetamol A Administraccedilatildeo
concomitante de paracetamol com zidovudina leva a potencializaccedilatildeo da toxicidade de ambas
Medicamentos capazes de ativar enzimas microssomais hepaacuteticas como fenobarbital e
isoniazida aumentam o efeito hepatotoacutexico do paracetamol (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
42 Paracetamol na gestaccedilatildeo e amamentaccedilatildeo
Apesar do frequente uso do acetaminofeno no periacuteodo gestacional dados a respeito da
possiacutevel relaccedilatildeo causal entre defeitos congecircnitos e seu uso satildeo escassos sendo que estudos
apresentam tanto dados negativos quanto inconclusivos O principal risco do uso do
paracetamol durante a gestaccedilatildeo parece ser o acometimento hepaacutetico em doses toacutexicas que
pode ocorrer tanto na gestante quanto no feto Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do mesmo em
qualquer periacuteodo da gestaccedilatildeo parece estar relacionada ao surgimento de sintomas respiratoacuterio
no primeiro ano de vida Realizado um estudo com gestantes que fizeram uso de paracetamol
observou um pequeno poreacutem significativo aumento no risco de diagnoacutestico de asma em
crianccedilas que completaram 18 meses de idade (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
Embora se tenha identificado a presenccedila do acetaminofeno no leite materno natildeo haacute
evidecircncias concludentes que associem o acetaminofeno a anormalidades em decorrecircncia do
consumo de leite materno em receacutem-nascido (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
5 CONSUMO INDISCRIMINADO E IRRACIONAL
O consumo de medicamentos eacute influenciado por diversos fatores desde a oferta de
produtos no mercado variedade preccedilo caracteriacutestica cultural ateacute mesmo problemas
relacionados ao consumo de medicamentos sem prescriccedilatildeo meacutedica (automedicaccedilatildeo) Esta
praacutetica refere-se a uma iniciativa de um doente em obter ou utilizar um produto que acredita
que traraacute benefiacutecios no tratamento das doenccedilas ou aliacutevios dos sintomas No entanto a
automedicaccedilatildeo inadequada pode ter como consequecircncias eventos indesejaacuteveis enfermidades
iatrogecircnicas e o mascaramento de doenccedilas evolutivas (ARRAIS et al 2005)
Conforme Loyola et al (2002) haacute vaacuterias maneiras de praticar a automedicaccedilatildeo
adquirir o medicamento sem receita compartilhar remeacutedios com outros membros da famiacutelia
ou do ciacuterculo social utilizar sobras de prescriccedilotildees reutilizar antigas receitas descumprir a
prescriccedilatildeo profissional prolongando ou interrompendo precocemente a dosagem e o periacuteodo
de tempo indicado na receita Estudos realizados por Beckhauser et al (2010 p 262-268)
demonstraram que as principais classes envolvidas na automedicaccedilatildeo foram os medicamentos
analgeacutesicos e antiteacutermicos que atuam no sistema nervoso (75) representados pelo
paracetamol (45) pela dipirona (15) seguidos pelo ibuprofeno (6) e pelo aacutecido
acetilsaliciacutelico (3) sendo que foi observado que o paracetamol eacute o antiteacutermico mais
utilizado para o manejo da febre com prevalecircncia de 71
De acordo com os dados da FDA em funccedilatildeo do desconhecimento a populaccedilatildeo tende a
consumir grande variedade de medicamentos isentos de prescriccedilatildeo (MIP) a base de
acetaminofeno sendo utilizados concomitantemente para inuacutemeras indicaccedilotildees O uso de
muacuteltiplas preparaccedilotildees que conteacutem paracetamol (em geral combinaccedilotildees em doses fixas)
constitui um fator de risco para a hepatotoxicidade (WANMMACHER 2005)
Segundo a American Academy of Pediatrics (APP) descreve a intoxicaccedilatildeo do
paracetamol em quatro fases A primeira consiste na anorexia naacuteuseas vocircmitos mal-estar
sudorese e o que pode provocar a administraccedilatildeo de doses adicionais do paracetamol Na
segunda fase os sinais da primeira satildeo substituiacutedos pela dor no quadrante superior direito ou
sensibilidade aumento do fiacutegado e oliguacuteria em alguns pacientes a bilirrubina e os niacuteveis de
enzimas hepaacuteticas tornam elevados e o tempo de protrombina prolongado Na terceira fase
geralmente 3 a 5 dias no curso anorexia naacuteuseas vocircmitos e mal-estar reaparecem junto com
sinais de insuficiecircncia hepaacutetica incluindo icteriacutecia hipoglicemia encefalopatia coagulopatia
insuficiecircncia renal e cardiopatia A quarta fase estaacute associada com a recuperaccedilatildeo ou a
progressatildeo para a morte por insuficiecircncia hepaacutetica completa
O desconhecimento por parte da populaccedilatildeo perante aos riscos do paracetamol
conduzem agrave utilizaccedilatildeo indiscriminada no entanto eacute importante que os consumidores sejam
adequadamente educados e informados promovendo o uso seguro e racional Esta educaccedilatildeo
visa agrave efetividade terapecircutica e pode ser alcanccedilada pela intervenccedilatildeo do farmacecircutico
No quadro 1 demonstra os tipos de riscos referentes ao consumo do acetaminofeno
determinados pelos fatores socioeconocircmicos e culturais e os relacionados a uso inerente do
medicamento que trata-se das caracteriacutesticas da substacircncia e paciente
Tabela 1 Fatores de risco para hepatotoxicidade pela utilizaccedilatildeo do paracetamol
Fonte (GANDOLFI ANDRADE 2006) com adaptaccedilotildees
Riscos relacionados ao medicamento
Fatores de riscos gerais (socialmente determinado)
Automedicaccedilatildeo
Associaccedilatildeo medicamentosa (polifarmaacutecia e irracionais)
Erros de prescriccedilatildeo (dose quantidade) de dispensaccedilatildeo e de administraccedilatildeo por profissional
leigo
Utilizaccedilatildeo inadequada (sem orientaccedilatildeo ao consumo uso fora de indicaccedilatildeo abuso e baixa
eficaacutecia e seguranccedila)
Eventos previsiacuteveis (risco inerente)
Efeitos farmacoloacutegicos secundaacuterios conhecidos
Toxicidade
Fatores de risco do indiviacuteduo (risco inerente)
Estado orgacircnico do indiviacuteduo idade condiccedilatildeo renal e hepaacutetica
Personalidade somaacutetica e psiacutequica
51 Intervenccedilatildeo do profissional farmacecircutico
O papel paliativo ou curativo de um medicamento natildeo se limita somente agrave
acessibilidade deve ser acompanhado de informaccedilotildees apropriadas sejam verbais ou por
escritas com intervenccedilatildeo de forma decisiva na sua utilizaccedilatildeo no intuito de minimizar os
riscos previsiacuteveis Dentro deste contexto pode ser dito que um medicamento eacute a soma do
produto farmacecircutico com a informaccedilatildeo sobre o mesmo (GOMES 2003 aput BOLZAN
2008)
O farmacecircutico perante a sociedade tem a corresponsabilidade pelo bem estar do
paciente privilegiando a sauacutede e trabalhando para que a qualidade de vida natildeo seja
comprometida por um problema evitaacutevel decorrente de uma terapia farmacoloacutegica Faz-se
necessaacuterio atentar ao uso racional de forma que os pacientes recebam os medicamentos para
a indicaccedilatildeo apropriada nas doses nas vias de administraccedilatildeo e no tempo de tratamento
adequado orientando as possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees (VIEIRA 2007) Segundo Nunes (2008) o farmacecircutico eacute o uacuteltimo profissional da sauacutede que tem
contato direto com o paciente depois da decisatildeo meacutedica Desta forma dentro do sistema de
sauacutede representa umas das uacuteltimas oportunidades de identificar corrigir ou reduzir possiacuteveis
erros associados agrave terapecircutica Com efeito diversos estudos demonstraram diminuiccedilatildeo
significativa do nuacutemero de erros de medicaccedilotildees e reforccedilaram a ideia de que a intervenccedilatildeo
farmacecircutica reduz o nuacutemero de eventos adversos aumenta a qualidade de assistencial e
diminui os custos hospitalares (Tabela 2)
Tabela 2 Recomendaccedilotildees e cuidados agrave utilizaccedilatildeo do paracetamol pelo profissional
farmacecircutico
Fonte FDA 2001
Nesta loacutegica o serviccedilo farmacecircutico deve assumir o papel complementar ao serviccedilo
meacutedico na atenccedilatildeo agrave sauacutede promovendo o uso seguro dos medicamentos e prevenindo as
Oriente-se com o profissional farmacecircutico
Orientar-se quando a dose frequecircncia a duraccedilatildeo do tratamento resistecircncia
especiacutefica e formulaccedilatildeo
Cuidados aos perigos de substituir as formas farmacecircuticas de adultos em
preparaccedilotildees pediaacutetricas
Dissipar o equiacutevoco de medicamentos insetos de prescriccedilatildeo ldquomais eacute melhorrdquo evite
tomar mais de um produto que conteacutem paracetamol
Recomenda-se que a terapia de acetaminofeno retal seja evitada ao menos que
discutido com o prescritor
Preparaccedilotildees de preparaccedilotildees prolongadas natildeo devem ser substituiacutedas por liberaccedilatildeo
imediata sem alterar o intervalo de dosagem
Para crianccedilas com febre refrataacuteria e para aqueles com o risco aumentado para
toxicidade do paracetamol considerar medicamentos alternativos
Atentar-se aos fatores de risco principalmente aos hepatopatas e os etilistas
Informe sobre a terapia de droga concomitante particularmente faacutermacos
hepatotoacutexicos
praacuteticas inadequadas aos efeitos adversos e toacutexicos dos faacutermacos Diante do perfil de dose
dependente do acetaminofeno eacute de extrema importacircncia que os consumidores sejam
adequadamente informados para natildeo exceder as doses maacuteximas diaacuterias e ser alertados para
atentar agrave somaccedilatildeo de doses quando usam com frequecircncia as comuns associaccedilotildees em doses
fixas o que pode levar agrave sobredosagem (WANMMACHER 2005)
6 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes da revisatildeo descritiva observou-se que o paracetamol eacute considerado seguro e
eficaz em suas doses terapecircuticas (4g dia) mas quando consumido em doses superiores agraves
recomendadas pode ocasionar hepatotoxicidade geralmente acima de 15mgKg Fatores
como o consumo de aacutelcool idade e o uso concomitante de outros faacutermacos podem reduzir o
limiar para a sobredosagem ou aumentar a probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica
O paracetamol aparece como uns dos medicamentos mais consumidos pela populaccedilatildeo
decorrente da faacutecil acessibilidade aleacutem do desconhecimento dos riscos referentes agrave utilizaccedilatildeo
natildeo racional Deste modo o farmacecircutico tem a responsabilidade de orientar e educar a
sociedade quanto agrave dose frequecircncia duraccedilatildeo do tratamento e vias de administraccedilatildeo salientando as
possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees
As accedilotildees de atenccedilatildeo farmacecircutica bem estruturadas constituem uma abordagem
imprescindiacutevel para a promoccedilatildeo da sauacutede atraveacutes da relaccedilatildeo paciente-farmacecircutico em busca
da otimizaccedilatildeo dos resultados terapecircuticos
REFEREcircNCIAS
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grave por paracetamol e natildeo tinham intenccedilatildeo de envenenarem-se tomaram o medicamento
para fins terapecircuticos estes pacientes tendem a ser mais velhos comparados aos pacientes
intencionais (tentativa de suiciacutedio) (LARSON et al 2005)
Dados histoacutericos sugerem que a toxicidade geralmente ocorre apenas acima de
150mgkg A metabolizaccedilatildeo do paracetamol pode produzir intermediaacuterios altamente reativos
nas ceacutelulas hepaacuteticas neste processo a maior parte sofre conjugaccedilatildeo com o sulfato e aacutecido
glicurocircnico e uma pequena percentagem atraveacutes do citocromo P-450 este uacuteltimo caminho
criaraacute um composto eletrofiacutelico reativo chamado NAPQI ou N-acetil-p-benzoquinoneimina
(PARANAacute WAKSMAN 2011) Em dosagem terapecircutica a NAPQI se liga a glutadiona
nucleofiacutelica mas em doses excessivas o esgotamento da glutadiona pode levar a achados
patoloacutegicos de necrose hepaacutetica Na administraccedilatildeo de doses elevadas haacute exaustatildeo das reservas de sulfato antes mesmo
da maior parte do acetaminofeno sofrer biotrasformaccedilatildeo Como o processo de glicuronidaccedilatildeo
eacute de velocidade limitada a maior parte do medicamento eacute desviada para metabolizaccedilatildeo pelo
sistema do citocromo P450 Atraveacutes dessa reaccedilatildeo de conjugaccedilatildeo com a glutationa este
intermediaacuterio reativo pode ser inativado Entretanto a reserva de glutadiona eacute depletada pelo
paracetamol impedindo a neutralizaccedilatildeo e permitindo que o intermediaacuterio reativo reaja com
substituintes nucleofiacutelicos presentes em macromoleacuteculas promovendo a hepatotoxicidade Se
ocorrer uma induccedilatildeo da via metaboacutelica do P450 ou se a reserva de sulfato eou da glutationa
for depletado por um estresse a dose do paracetamol seraacute aumentada Desse modo a toxicidade hepaacutetica do acetaminofeno necessita de doses suficientes
para promover a depleccedilatildeo do sulfato inibir a glicuronidaccedilatildeo aumentar a biotrasformaccedilatildeo pela
via do citocromo P450 e finalmente depletar a glutationa (SILVA 2006)
41 Fatores que influenciam a hepatotoxicidade do paracetamol
Paracetamol eacute considerado um componente hepatotoacutexico dose-dependente e pode
promover lesatildeo hepatocelular atraveacutes de trecircs mecanismos ocorrendo de maneira
independente ou em associaccedilatildeo sendo a mais comum a sobredose (ingestatildeo de doses
superiores) segundo a excessiva ativaccedilatildeo do sistema citocromo P450 (CYP) resultante da
ingestatildeo de determinados medicamentos provedores da formaccedilatildeo de radicais livres de
oxigecircnio responsaacuteveis pela lesatildeo hepatocelular e por uacuteltimo a depleccedilatildeo dos niacuteveis de
glutationa do hepatoacutecito por ingestatildeo alcooacutelica sobredose e desnutriccedilatildeo responsaacutevel pela
inativaccedilatildeo da NAPQI (JUNIOR 2011)
Os fatores que podem reduzir o limiar para a sobredosagem ou aumentar a
probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica satildeo
Aacutelcool natildeo predispotildee a hepatotoxicidade pelo paracetamol em pacientes natildeo etilistas
crocircnicos ocorrendo competiccedilatildeo do aacutelcool com o paracetamol para a metabolizaccedilatildeo e menor
produccedilatildeo de NAPQI com provaacutevel efeito protetor O uso crocircnico do aacutelcool ativa a via
metaboacutelica CYP depleta os niacuteveis de glutationa aumentando a produccedilatildeo de NADPI sendo
assim os niacuteveis a hepatotoxicidade pelo paracetamol pode ocorrer em doses menores Estudos
recentes demonstraram que 10 dos pacientes etilistas crocircnicos necessitaram de doses
inferiores de 4gdia para lesatildeo hepaacutetica (LARSON et al 2005) Idade e sexo como as crianccedilas apresentam normalmente altos estoques de glutadiona
o esperado eacute que as mesmas fossem menos vulneraacuteveis ao paracetamol mas em estado de
febre prolongada diarreia vocircmitos ou subnutriccedilatildeo haacute diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de glutadiona
tornando as crianccedilas suscetiacuteveis tanto quanto os adultos podendo ocasionar danos hepaacuteticos
severos aleacutem da icteriacutecia (ZHAO 2011) Geneacutetica polimorfismos ocorrem nas isoenzimas do CYP levando a reduccedilatildeo do
metabolismo ausecircncia de metabolismo ou metabolizaccedilatildeo excessiva de determinado composto
(JUNIOR 2011) De acordo com Zhao (2011) vaacuterias mutaccedilotildees foram identificadas na fase I e
II genes de desintoxicaccedilatildeo necessaacuteria para o metabolismo do paracetamol que podem afetar
a velocidade de eliminaccedilatildeo do mesmo ou a produccedilatildeo do metaboacutelito toacutexico NAPQI
Tabagismo tabaco conteacutem produtos indutores do CYP1A2 e aumenta o metabolismo
oxidativo Tabagismo eacute considerado fator de risco independentemente da mortalidade
associada agrave sobredose por paracetamol (JUNIOR 2011) Hepatopatas em doentes com doenccedila hepaacutetica grave o aumento na meia-vida de
eliminaccedilatildeo do faacutermaco foi associado com hipoalbuminemia e aumento do tempo protrombina
A Associaccedilatildeo Americana para o Estudo das Doenccedilas do Fiacutegado (AASLD) recomenda que
prescreva doses baixas de paracetamol para tratamento de dor e febre aos pacientes com
doenccedila do fiacutegado (dose maacutexima de 2gdia) (ZHAO 2011) Estado nutricional jejum promove a reduccedilatildeo dos niacuteveis de glicogecircnio no hepatoacutecito
consequentemente ocorre agrave depleccedilatildeo de glutationa e a induccedilatildeo do CYP2E1 aumentando a
toxicidade do paracetamol particularmente em pacientes etilistas crocircnicos (JUNIOR 2011) Medicamentos faacutermacos que estimulam a atividade do CYP podem incrementar os
niacuteveis de NAPQI favorecendo a hepatotoxicidade pelo paracetamol A Administraccedilatildeo
concomitante de paracetamol com zidovudina leva a potencializaccedilatildeo da toxicidade de ambas
Medicamentos capazes de ativar enzimas microssomais hepaacuteticas como fenobarbital e
isoniazida aumentam o efeito hepatotoacutexico do paracetamol (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
42 Paracetamol na gestaccedilatildeo e amamentaccedilatildeo
Apesar do frequente uso do acetaminofeno no periacuteodo gestacional dados a respeito da
possiacutevel relaccedilatildeo causal entre defeitos congecircnitos e seu uso satildeo escassos sendo que estudos
apresentam tanto dados negativos quanto inconclusivos O principal risco do uso do
paracetamol durante a gestaccedilatildeo parece ser o acometimento hepaacutetico em doses toacutexicas que
pode ocorrer tanto na gestante quanto no feto Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do mesmo em
qualquer periacuteodo da gestaccedilatildeo parece estar relacionada ao surgimento de sintomas respiratoacuterio
no primeiro ano de vida Realizado um estudo com gestantes que fizeram uso de paracetamol
observou um pequeno poreacutem significativo aumento no risco de diagnoacutestico de asma em
crianccedilas que completaram 18 meses de idade (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
Embora se tenha identificado a presenccedila do acetaminofeno no leite materno natildeo haacute
evidecircncias concludentes que associem o acetaminofeno a anormalidades em decorrecircncia do
consumo de leite materno em receacutem-nascido (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
5 CONSUMO INDISCRIMINADO E IRRACIONAL
O consumo de medicamentos eacute influenciado por diversos fatores desde a oferta de
produtos no mercado variedade preccedilo caracteriacutestica cultural ateacute mesmo problemas
relacionados ao consumo de medicamentos sem prescriccedilatildeo meacutedica (automedicaccedilatildeo) Esta
praacutetica refere-se a uma iniciativa de um doente em obter ou utilizar um produto que acredita
que traraacute benefiacutecios no tratamento das doenccedilas ou aliacutevios dos sintomas No entanto a
automedicaccedilatildeo inadequada pode ter como consequecircncias eventos indesejaacuteveis enfermidades
iatrogecircnicas e o mascaramento de doenccedilas evolutivas (ARRAIS et al 2005)
Conforme Loyola et al (2002) haacute vaacuterias maneiras de praticar a automedicaccedilatildeo
adquirir o medicamento sem receita compartilhar remeacutedios com outros membros da famiacutelia
ou do ciacuterculo social utilizar sobras de prescriccedilotildees reutilizar antigas receitas descumprir a
prescriccedilatildeo profissional prolongando ou interrompendo precocemente a dosagem e o periacuteodo
de tempo indicado na receita Estudos realizados por Beckhauser et al (2010 p 262-268)
demonstraram que as principais classes envolvidas na automedicaccedilatildeo foram os medicamentos
analgeacutesicos e antiteacutermicos que atuam no sistema nervoso (75) representados pelo
paracetamol (45) pela dipirona (15) seguidos pelo ibuprofeno (6) e pelo aacutecido
acetilsaliciacutelico (3) sendo que foi observado que o paracetamol eacute o antiteacutermico mais
utilizado para o manejo da febre com prevalecircncia de 71
De acordo com os dados da FDA em funccedilatildeo do desconhecimento a populaccedilatildeo tende a
consumir grande variedade de medicamentos isentos de prescriccedilatildeo (MIP) a base de
acetaminofeno sendo utilizados concomitantemente para inuacutemeras indicaccedilotildees O uso de
muacuteltiplas preparaccedilotildees que conteacutem paracetamol (em geral combinaccedilotildees em doses fixas)
constitui um fator de risco para a hepatotoxicidade (WANMMACHER 2005)
Segundo a American Academy of Pediatrics (APP) descreve a intoxicaccedilatildeo do
paracetamol em quatro fases A primeira consiste na anorexia naacuteuseas vocircmitos mal-estar
sudorese e o que pode provocar a administraccedilatildeo de doses adicionais do paracetamol Na
segunda fase os sinais da primeira satildeo substituiacutedos pela dor no quadrante superior direito ou
sensibilidade aumento do fiacutegado e oliguacuteria em alguns pacientes a bilirrubina e os niacuteveis de
enzimas hepaacuteticas tornam elevados e o tempo de protrombina prolongado Na terceira fase
geralmente 3 a 5 dias no curso anorexia naacuteuseas vocircmitos e mal-estar reaparecem junto com
sinais de insuficiecircncia hepaacutetica incluindo icteriacutecia hipoglicemia encefalopatia coagulopatia
insuficiecircncia renal e cardiopatia A quarta fase estaacute associada com a recuperaccedilatildeo ou a
progressatildeo para a morte por insuficiecircncia hepaacutetica completa
O desconhecimento por parte da populaccedilatildeo perante aos riscos do paracetamol
conduzem agrave utilizaccedilatildeo indiscriminada no entanto eacute importante que os consumidores sejam
adequadamente educados e informados promovendo o uso seguro e racional Esta educaccedilatildeo
visa agrave efetividade terapecircutica e pode ser alcanccedilada pela intervenccedilatildeo do farmacecircutico
No quadro 1 demonstra os tipos de riscos referentes ao consumo do acetaminofeno
determinados pelos fatores socioeconocircmicos e culturais e os relacionados a uso inerente do
medicamento que trata-se das caracteriacutesticas da substacircncia e paciente
Tabela 1 Fatores de risco para hepatotoxicidade pela utilizaccedilatildeo do paracetamol
Fonte (GANDOLFI ANDRADE 2006) com adaptaccedilotildees
Riscos relacionados ao medicamento
Fatores de riscos gerais (socialmente determinado)
Automedicaccedilatildeo
Associaccedilatildeo medicamentosa (polifarmaacutecia e irracionais)
Erros de prescriccedilatildeo (dose quantidade) de dispensaccedilatildeo e de administraccedilatildeo por profissional
leigo
Utilizaccedilatildeo inadequada (sem orientaccedilatildeo ao consumo uso fora de indicaccedilatildeo abuso e baixa
eficaacutecia e seguranccedila)
Eventos previsiacuteveis (risco inerente)
Efeitos farmacoloacutegicos secundaacuterios conhecidos
Toxicidade
Fatores de risco do indiviacuteduo (risco inerente)
Estado orgacircnico do indiviacuteduo idade condiccedilatildeo renal e hepaacutetica
Personalidade somaacutetica e psiacutequica
51 Intervenccedilatildeo do profissional farmacecircutico
O papel paliativo ou curativo de um medicamento natildeo se limita somente agrave
acessibilidade deve ser acompanhado de informaccedilotildees apropriadas sejam verbais ou por
escritas com intervenccedilatildeo de forma decisiva na sua utilizaccedilatildeo no intuito de minimizar os
riscos previsiacuteveis Dentro deste contexto pode ser dito que um medicamento eacute a soma do
produto farmacecircutico com a informaccedilatildeo sobre o mesmo (GOMES 2003 aput BOLZAN
2008)
O farmacecircutico perante a sociedade tem a corresponsabilidade pelo bem estar do
paciente privilegiando a sauacutede e trabalhando para que a qualidade de vida natildeo seja
comprometida por um problema evitaacutevel decorrente de uma terapia farmacoloacutegica Faz-se
necessaacuterio atentar ao uso racional de forma que os pacientes recebam os medicamentos para
a indicaccedilatildeo apropriada nas doses nas vias de administraccedilatildeo e no tempo de tratamento
adequado orientando as possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees (VIEIRA 2007) Segundo Nunes (2008) o farmacecircutico eacute o uacuteltimo profissional da sauacutede que tem
contato direto com o paciente depois da decisatildeo meacutedica Desta forma dentro do sistema de
sauacutede representa umas das uacuteltimas oportunidades de identificar corrigir ou reduzir possiacuteveis
erros associados agrave terapecircutica Com efeito diversos estudos demonstraram diminuiccedilatildeo
significativa do nuacutemero de erros de medicaccedilotildees e reforccedilaram a ideia de que a intervenccedilatildeo
farmacecircutica reduz o nuacutemero de eventos adversos aumenta a qualidade de assistencial e
diminui os custos hospitalares (Tabela 2)
Tabela 2 Recomendaccedilotildees e cuidados agrave utilizaccedilatildeo do paracetamol pelo profissional
farmacecircutico
Fonte FDA 2001
Nesta loacutegica o serviccedilo farmacecircutico deve assumir o papel complementar ao serviccedilo
meacutedico na atenccedilatildeo agrave sauacutede promovendo o uso seguro dos medicamentos e prevenindo as
Oriente-se com o profissional farmacecircutico
Orientar-se quando a dose frequecircncia a duraccedilatildeo do tratamento resistecircncia
especiacutefica e formulaccedilatildeo
Cuidados aos perigos de substituir as formas farmacecircuticas de adultos em
preparaccedilotildees pediaacutetricas
Dissipar o equiacutevoco de medicamentos insetos de prescriccedilatildeo ldquomais eacute melhorrdquo evite
tomar mais de um produto que conteacutem paracetamol
Recomenda-se que a terapia de acetaminofeno retal seja evitada ao menos que
discutido com o prescritor
Preparaccedilotildees de preparaccedilotildees prolongadas natildeo devem ser substituiacutedas por liberaccedilatildeo
imediata sem alterar o intervalo de dosagem
Para crianccedilas com febre refrataacuteria e para aqueles com o risco aumentado para
toxicidade do paracetamol considerar medicamentos alternativos
Atentar-se aos fatores de risco principalmente aos hepatopatas e os etilistas
Informe sobre a terapia de droga concomitante particularmente faacutermacos
hepatotoacutexicos
praacuteticas inadequadas aos efeitos adversos e toacutexicos dos faacutermacos Diante do perfil de dose
dependente do acetaminofeno eacute de extrema importacircncia que os consumidores sejam
adequadamente informados para natildeo exceder as doses maacuteximas diaacuterias e ser alertados para
atentar agrave somaccedilatildeo de doses quando usam com frequecircncia as comuns associaccedilotildees em doses
fixas o que pode levar agrave sobredosagem (WANMMACHER 2005)
6 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes da revisatildeo descritiva observou-se que o paracetamol eacute considerado seguro e
eficaz em suas doses terapecircuticas (4g dia) mas quando consumido em doses superiores agraves
recomendadas pode ocasionar hepatotoxicidade geralmente acima de 15mgKg Fatores
como o consumo de aacutelcool idade e o uso concomitante de outros faacutermacos podem reduzir o
limiar para a sobredosagem ou aumentar a probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica
O paracetamol aparece como uns dos medicamentos mais consumidos pela populaccedilatildeo
decorrente da faacutecil acessibilidade aleacutem do desconhecimento dos riscos referentes agrave utilizaccedilatildeo
natildeo racional Deste modo o farmacecircutico tem a responsabilidade de orientar e educar a
sociedade quanto agrave dose frequecircncia duraccedilatildeo do tratamento e vias de administraccedilatildeo salientando as
possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees
As accedilotildees de atenccedilatildeo farmacecircutica bem estruturadas constituem uma abordagem
imprescindiacutevel para a promoccedilatildeo da sauacutede atraveacutes da relaccedilatildeo paciente-farmacecircutico em busca
da otimizaccedilatildeo dos resultados terapecircuticos
REFEREcircNCIAS
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(JUNIOR 2011) De acordo com Zhao (2011) vaacuterias mutaccedilotildees foram identificadas na fase I e
II genes de desintoxicaccedilatildeo necessaacuteria para o metabolismo do paracetamol que podem afetar
a velocidade de eliminaccedilatildeo do mesmo ou a produccedilatildeo do metaboacutelito toacutexico NAPQI
Tabagismo tabaco conteacutem produtos indutores do CYP1A2 e aumenta o metabolismo
oxidativo Tabagismo eacute considerado fator de risco independentemente da mortalidade
associada agrave sobredose por paracetamol (JUNIOR 2011) Hepatopatas em doentes com doenccedila hepaacutetica grave o aumento na meia-vida de
eliminaccedilatildeo do faacutermaco foi associado com hipoalbuminemia e aumento do tempo protrombina
A Associaccedilatildeo Americana para o Estudo das Doenccedilas do Fiacutegado (AASLD) recomenda que
prescreva doses baixas de paracetamol para tratamento de dor e febre aos pacientes com
doenccedila do fiacutegado (dose maacutexima de 2gdia) (ZHAO 2011) Estado nutricional jejum promove a reduccedilatildeo dos niacuteveis de glicogecircnio no hepatoacutecito
consequentemente ocorre agrave depleccedilatildeo de glutationa e a induccedilatildeo do CYP2E1 aumentando a
toxicidade do paracetamol particularmente em pacientes etilistas crocircnicos (JUNIOR 2011) Medicamentos faacutermacos que estimulam a atividade do CYP podem incrementar os
niacuteveis de NAPQI favorecendo a hepatotoxicidade pelo paracetamol A Administraccedilatildeo
concomitante de paracetamol com zidovudina leva a potencializaccedilatildeo da toxicidade de ambas
Medicamentos capazes de ativar enzimas microssomais hepaacuteticas como fenobarbital e
isoniazida aumentam o efeito hepatotoacutexico do paracetamol (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
42 Paracetamol na gestaccedilatildeo e amamentaccedilatildeo
Apesar do frequente uso do acetaminofeno no periacuteodo gestacional dados a respeito da
possiacutevel relaccedilatildeo causal entre defeitos congecircnitos e seu uso satildeo escassos sendo que estudos
apresentam tanto dados negativos quanto inconclusivos O principal risco do uso do
paracetamol durante a gestaccedilatildeo parece ser o acometimento hepaacutetico em doses toacutexicas que
pode ocorrer tanto na gestante quanto no feto Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do mesmo em
qualquer periacuteodo da gestaccedilatildeo parece estar relacionada ao surgimento de sintomas respiratoacuterio
no primeiro ano de vida Realizado um estudo com gestantes que fizeram uso de paracetamol
observou um pequeno poreacutem significativo aumento no risco de diagnoacutestico de asma em
crianccedilas que completaram 18 meses de idade (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
Embora se tenha identificado a presenccedila do acetaminofeno no leite materno natildeo haacute
evidecircncias concludentes que associem o acetaminofeno a anormalidades em decorrecircncia do
consumo de leite materno em receacutem-nascido (FIGUEIROacute-FILHO et al 2011)
5 CONSUMO INDISCRIMINADO E IRRACIONAL
O consumo de medicamentos eacute influenciado por diversos fatores desde a oferta de
produtos no mercado variedade preccedilo caracteriacutestica cultural ateacute mesmo problemas
relacionados ao consumo de medicamentos sem prescriccedilatildeo meacutedica (automedicaccedilatildeo) Esta
praacutetica refere-se a uma iniciativa de um doente em obter ou utilizar um produto que acredita
que traraacute benefiacutecios no tratamento das doenccedilas ou aliacutevios dos sintomas No entanto a
automedicaccedilatildeo inadequada pode ter como consequecircncias eventos indesejaacuteveis enfermidades
iatrogecircnicas e o mascaramento de doenccedilas evolutivas (ARRAIS et al 2005)
Conforme Loyola et al (2002) haacute vaacuterias maneiras de praticar a automedicaccedilatildeo
adquirir o medicamento sem receita compartilhar remeacutedios com outros membros da famiacutelia
ou do ciacuterculo social utilizar sobras de prescriccedilotildees reutilizar antigas receitas descumprir a
prescriccedilatildeo profissional prolongando ou interrompendo precocemente a dosagem e o periacuteodo
de tempo indicado na receita Estudos realizados por Beckhauser et al (2010 p 262-268)
demonstraram que as principais classes envolvidas na automedicaccedilatildeo foram os medicamentos
analgeacutesicos e antiteacutermicos que atuam no sistema nervoso (75) representados pelo
paracetamol (45) pela dipirona (15) seguidos pelo ibuprofeno (6) e pelo aacutecido
acetilsaliciacutelico (3) sendo que foi observado que o paracetamol eacute o antiteacutermico mais
utilizado para o manejo da febre com prevalecircncia de 71
De acordo com os dados da FDA em funccedilatildeo do desconhecimento a populaccedilatildeo tende a
consumir grande variedade de medicamentos isentos de prescriccedilatildeo (MIP) a base de
acetaminofeno sendo utilizados concomitantemente para inuacutemeras indicaccedilotildees O uso de
muacuteltiplas preparaccedilotildees que conteacutem paracetamol (em geral combinaccedilotildees em doses fixas)
constitui um fator de risco para a hepatotoxicidade (WANMMACHER 2005)
Segundo a American Academy of Pediatrics (APP) descreve a intoxicaccedilatildeo do
paracetamol em quatro fases A primeira consiste na anorexia naacuteuseas vocircmitos mal-estar
sudorese e o que pode provocar a administraccedilatildeo de doses adicionais do paracetamol Na
segunda fase os sinais da primeira satildeo substituiacutedos pela dor no quadrante superior direito ou
sensibilidade aumento do fiacutegado e oliguacuteria em alguns pacientes a bilirrubina e os niacuteveis de
enzimas hepaacuteticas tornam elevados e o tempo de protrombina prolongado Na terceira fase
geralmente 3 a 5 dias no curso anorexia naacuteuseas vocircmitos e mal-estar reaparecem junto com
sinais de insuficiecircncia hepaacutetica incluindo icteriacutecia hipoglicemia encefalopatia coagulopatia
insuficiecircncia renal e cardiopatia A quarta fase estaacute associada com a recuperaccedilatildeo ou a
progressatildeo para a morte por insuficiecircncia hepaacutetica completa
O desconhecimento por parte da populaccedilatildeo perante aos riscos do paracetamol
conduzem agrave utilizaccedilatildeo indiscriminada no entanto eacute importante que os consumidores sejam
adequadamente educados e informados promovendo o uso seguro e racional Esta educaccedilatildeo
visa agrave efetividade terapecircutica e pode ser alcanccedilada pela intervenccedilatildeo do farmacecircutico
No quadro 1 demonstra os tipos de riscos referentes ao consumo do acetaminofeno
determinados pelos fatores socioeconocircmicos e culturais e os relacionados a uso inerente do
medicamento que trata-se das caracteriacutesticas da substacircncia e paciente
Tabela 1 Fatores de risco para hepatotoxicidade pela utilizaccedilatildeo do paracetamol
Fonte (GANDOLFI ANDRADE 2006) com adaptaccedilotildees
Riscos relacionados ao medicamento
Fatores de riscos gerais (socialmente determinado)
Automedicaccedilatildeo
Associaccedilatildeo medicamentosa (polifarmaacutecia e irracionais)
Erros de prescriccedilatildeo (dose quantidade) de dispensaccedilatildeo e de administraccedilatildeo por profissional
leigo
Utilizaccedilatildeo inadequada (sem orientaccedilatildeo ao consumo uso fora de indicaccedilatildeo abuso e baixa
eficaacutecia e seguranccedila)
Eventos previsiacuteveis (risco inerente)
Efeitos farmacoloacutegicos secundaacuterios conhecidos
Toxicidade
Fatores de risco do indiviacuteduo (risco inerente)
Estado orgacircnico do indiviacuteduo idade condiccedilatildeo renal e hepaacutetica
Personalidade somaacutetica e psiacutequica
51 Intervenccedilatildeo do profissional farmacecircutico
O papel paliativo ou curativo de um medicamento natildeo se limita somente agrave
acessibilidade deve ser acompanhado de informaccedilotildees apropriadas sejam verbais ou por
escritas com intervenccedilatildeo de forma decisiva na sua utilizaccedilatildeo no intuito de minimizar os
riscos previsiacuteveis Dentro deste contexto pode ser dito que um medicamento eacute a soma do
produto farmacecircutico com a informaccedilatildeo sobre o mesmo (GOMES 2003 aput BOLZAN
2008)
O farmacecircutico perante a sociedade tem a corresponsabilidade pelo bem estar do
paciente privilegiando a sauacutede e trabalhando para que a qualidade de vida natildeo seja
comprometida por um problema evitaacutevel decorrente de uma terapia farmacoloacutegica Faz-se
necessaacuterio atentar ao uso racional de forma que os pacientes recebam os medicamentos para
a indicaccedilatildeo apropriada nas doses nas vias de administraccedilatildeo e no tempo de tratamento
adequado orientando as possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees (VIEIRA 2007) Segundo Nunes (2008) o farmacecircutico eacute o uacuteltimo profissional da sauacutede que tem
contato direto com o paciente depois da decisatildeo meacutedica Desta forma dentro do sistema de
sauacutede representa umas das uacuteltimas oportunidades de identificar corrigir ou reduzir possiacuteveis
erros associados agrave terapecircutica Com efeito diversos estudos demonstraram diminuiccedilatildeo
significativa do nuacutemero de erros de medicaccedilotildees e reforccedilaram a ideia de que a intervenccedilatildeo
farmacecircutica reduz o nuacutemero de eventos adversos aumenta a qualidade de assistencial e
diminui os custos hospitalares (Tabela 2)
Tabela 2 Recomendaccedilotildees e cuidados agrave utilizaccedilatildeo do paracetamol pelo profissional
farmacecircutico
Fonte FDA 2001
Nesta loacutegica o serviccedilo farmacecircutico deve assumir o papel complementar ao serviccedilo
meacutedico na atenccedilatildeo agrave sauacutede promovendo o uso seguro dos medicamentos e prevenindo as
Oriente-se com o profissional farmacecircutico
Orientar-se quando a dose frequecircncia a duraccedilatildeo do tratamento resistecircncia
especiacutefica e formulaccedilatildeo
Cuidados aos perigos de substituir as formas farmacecircuticas de adultos em
preparaccedilotildees pediaacutetricas
Dissipar o equiacutevoco de medicamentos insetos de prescriccedilatildeo ldquomais eacute melhorrdquo evite
tomar mais de um produto que conteacutem paracetamol
Recomenda-se que a terapia de acetaminofeno retal seja evitada ao menos que
discutido com o prescritor
Preparaccedilotildees de preparaccedilotildees prolongadas natildeo devem ser substituiacutedas por liberaccedilatildeo
imediata sem alterar o intervalo de dosagem
Para crianccedilas com febre refrataacuteria e para aqueles com o risco aumentado para
toxicidade do paracetamol considerar medicamentos alternativos
Atentar-se aos fatores de risco principalmente aos hepatopatas e os etilistas
Informe sobre a terapia de droga concomitante particularmente faacutermacos
hepatotoacutexicos
praacuteticas inadequadas aos efeitos adversos e toacutexicos dos faacutermacos Diante do perfil de dose
dependente do acetaminofeno eacute de extrema importacircncia que os consumidores sejam
adequadamente informados para natildeo exceder as doses maacuteximas diaacuterias e ser alertados para
atentar agrave somaccedilatildeo de doses quando usam com frequecircncia as comuns associaccedilotildees em doses
fixas o que pode levar agrave sobredosagem (WANMMACHER 2005)
6 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes da revisatildeo descritiva observou-se que o paracetamol eacute considerado seguro e
eficaz em suas doses terapecircuticas (4g dia) mas quando consumido em doses superiores agraves
recomendadas pode ocasionar hepatotoxicidade geralmente acima de 15mgKg Fatores
como o consumo de aacutelcool idade e o uso concomitante de outros faacutermacos podem reduzir o
limiar para a sobredosagem ou aumentar a probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica
O paracetamol aparece como uns dos medicamentos mais consumidos pela populaccedilatildeo
decorrente da faacutecil acessibilidade aleacutem do desconhecimento dos riscos referentes agrave utilizaccedilatildeo
natildeo racional Deste modo o farmacecircutico tem a responsabilidade de orientar e educar a
sociedade quanto agrave dose frequecircncia duraccedilatildeo do tratamento e vias de administraccedilatildeo salientando as
possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees
As accedilotildees de atenccedilatildeo farmacecircutica bem estruturadas constituem uma abordagem
imprescindiacutevel para a promoccedilatildeo da sauacutede atraveacutes da relaccedilatildeo paciente-farmacecircutico em busca
da otimizaccedilatildeo dos resultados terapecircuticos
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Brasil Ministeacuterio da sauacutede Secretaria de ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos Uso
racional de Medicamentos Temas Selecionados Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia
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analgeacutesicos e antiteacutermicos que atuam no sistema nervoso (75) representados pelo
paracetamol (45) pela dipirona (15) seguidos pelo ibuprofeno (6) e pelo aacutecido
acetilsaliciacutelico (3) sendo que foi observado que o paracetamol eacute o antiteacutermico mais
utilizado para o manejo da febre com prevalecircncia de 71
De acordo com os dados da FDA em funccedilatildeo do desconhecimento a populaccedilatildeo tende a
consumir grande variedade de medicamentos isentos de prescriccedilatildeo (MIP) a base de
acetaminofeno sendo utilizados concomitantemente para inuacutemeras indicaccedilotildees O uso de
muacuteltiplas preparaccedilotildees que conteacutem paracetamol (em geral combinaccedilotildees em doses fixas)
constitui um fator de risco para a hepatotoxicidade (WANMMACHER 2005)
Segundo a American Academy of Pediatrics (APP) descreve a intoxicaccedilatildeo do
paracetamol em quatro fases A primeira consiste na anorexia naacuteuseas vocircmitos mal-estar
sudorese e o que pode provocar a administraccedilatildeo de doses adicionais do paracetamol Na
segunda fase os sinais da primeira satildeo substituiacutedos pela dor no quadrante superior direito ou
sensibilidade aumento do fiacutegado e oliguacuteria em alguns pacientes a bilirrubina e os niacuteveis de
enzimas hepaacuteticas tornam elevados e o tempo de protrombina prolongado Na terceira fase
geralmente 3 a 5 dias no curso anorexia naacuteuseas vocircmitos e mal-estar reaparecem junto com
sinais de insuficiecircncia hepaacutetica incluindo icteriacutecia hipoglicemia encefalopatia coagulopatia
insuficiecircncia renal e cardiopatia A quarta fase estaacute associada com a recuperaccedilatildeo ou a
progressatildeo para a morte por insuficiecircncia hepaacutetica completa
O desconhecimento por parte da populaccedilatildeo perante aos riscos do paracetamol
conduzem agrave utilizaccedilatildeo indiscriminada no entanto eacute importante que os consumidores sejam
adequadamente educados e informados promovendo o uso seguro e racional Esta educaccedilatildeo
visa agrave efetividade terapecircutica e pode ser alcanccedilada pela intervenccedilatildeo do farmacecircutico
No quadro 1 demonstra os tipos de riscos referentes ao consumo do acetaminofeno
determinados pelos fatores socioeconocircmicos e culturais e os relacionados a uso inerente do
medicamento que trata-se das caracteriacutesticas da substacircncia e paciente
Tabela 1 Fatores de risco para hepatotoxicidade pela utilizaccedilatildeo do paracetamol
Fonte (GANDOLFI ANDRADE 2006) com adaptaccedilotildees
Riscos relacionados ao medicamento
Fatores de riscos gerais (socialmente determinado)
Automedicaccedilatildeo
Associaccedilatildeo medicamentosa (polifarmaacutecia e irracionais)
Erros de prescriccedilatildeo (dose quantidade) de dispensaccedilatildeo e de administraccedilatildeo por profissional
leigo
Utilizaccedilatildeo inadequada (sem orientaccedilatildeo ao consumo uso fora de indicaccedilatildeo abuso e baixa
eficaacutecia e seguranccedila)
Eventos previsiacuteveis (risco inerente)
Efeitos farmacoloacutegicos secundaacuterios conhecidos
Toxicidade
Fatores de risco do indiviacuteduo (risco inerente)
Estado orgacircnico do indiviacuteduo idade condiccedilatildeo renal e hepaacutetica
Personalidade somaacutetica e psiacutequica
51 Intervenccedilatildeo do profissional farmacecircutico
O papel paliativo ou curativo de um medicamento natildeo se limita somente agrave
acessibilidade deve ser acompanhado de informaccedilotildees apropriadas sejam verbais ou por
escritas com intervenccedilatildeo de forma decisiva na sua utilizaccedilatildeo no intuito de minimizar os
riscos previsiacuteveis Dentro deste contexto pode ser dito que um medicamento eacute a soma do
produto farmacecircutico com a informaccedilatildeo sobre o mesmo (GOMES 2003 aput BOLZAN
2008)
O farmacecircutico perante a sociedade tem a corresponsabilidade pelo bem estar do
paciente privilegiando a sauacutede e trabalhando para que a qualidade de vida natildeo seja
comprometida por um problema evitaacutevel decorrente de uma terapia farmacoloacutegica Faz-se
necessaacuterio atentar ao uso racional de forma que os pacientes recebam os medicamentos para
a indicaccedilatildeo apropriada nas doses nas vias de administraccedilatildeo e no tempo de tratamento
adequado orientando as possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees (VIEIRA 2007) Segundo Nunes (2008) o farmacecircutico eacute o uacuteltimo profissional da sauacutede que tem
contato direto com o paciente depois da decisatildeo meacutedica Desta forma dentro do sistema de
sauacutede representa umas das uacuteltimas oportunidades de identificar corrigir ou reduzir possiacuteveis
erros associados agrave terapecircutica Com efeito diversos estudos demonstraram diminuiccedilatildeo
significativa do nuacutemero de erros de medicaccedilotildees e reforccedilaram a ideia de que a intervenccedilatildeo
farmacecircutica reduz o nuacutemero de eventos adversos aumenta a qualidade de assistencial e
diminui os custos hospitalares (Tabela 2)
Tabela 2 Recomendaccedilotildees e cuidados agrave utilizaccedilatildeo do paracetamol pelo profissional
farmacecircutico
Fonte FDA 2001
Nesta loacutegica o serviccedilo farmacecircutico deve assumir o papel complementar ao serviccedilo
meacutedico na atenccedilatildeo agrave sauacutede promovendo o uso seguro dos medicamentos e prevenindo as
Oriente-se com o profissional farmacecircutico
Orientar-se quando a dose frequecircncia a duraccedilatildeo do tratamento resistecircncia
especiacutefica e formulaccedilatildeo
Cuidados aos perigos de substituir as formas farmacecircuticas de adultos em
preparaccedilotildees pediaacutetricas
Dissipar o equiacutevoco de medicamentos insetos de prescriccedilatildeo ldquomais eacute melhorrdquo evite
tomar mais de um produto que conteacutem paracetamol
Recomenda-se que a terapia de acetaminofeno retal seja evitada ao menos que
discutido com o prescritor
Preparaccedilotildees de preparaccedilotildees prolongadas natildeo devem ser substituiacutedas por liberaccedilatildeo
imediata sem alterar o intervalo de dosagem
Para crianccedilas com febre refrataacuteria e para aqueles com o risco aumentado para
toxicidade do paracetamol considerar medicamentos alternativos
Atentar-se aos fatores de risco principalmente aos hepatopatas e os etilistas
Informe sobre a terapia de droga concomitante particularmente faacutermacos
hepatotoacutexicos
praacuteticas inadequadas aos efeitos adversos e toacutexicos dos faacutermacos Diante do perfil de dose
dependente do acetaminofeno eacute de extrema importacircncia que os consumidores sejam
adequadamente informados para natildeo exceder as doses maacuteximas diaacuterias e ser alertados para
atentar agrave somaccedilatildeo de doses quando usam com frequecircncia as comuns associaccedilotildees em doses
fixas o que pode levar agrave sobredosagem (WANMMACHER 2005)
6 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes da revisatildeo descritiva observou-se que o paracetamol eacute considerado seguro e
eficaz em suas doses terapecircuticas (4g dia) mas quando consumido em doses superiores agraves
recomendadas pode ocasionar hepatotoxicidade geralmente acima de 15mgKg Fatores
como o consumo de aacutelcool idade e o uso concomitante de outros faacutermacos podem reduzir o
limiar para a sobredosagem ou aumentar a probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica
O paracetamol aparece como uns dos medicamentos mais consumidos pela populaccedilatildeo
decorrente da faacutecil acessibilidade aleacutem do desconhecimento dos riscos referentes agrave utilizaccedilatildeo
natildeo racional Deste modo o farmacecircutico tem a responsabilidade de orientar e educar a
sociedade quanto agrave dose frequecircncia duraccedilatildeo do tratamento e vias de administraccedilatildeo salientando as
possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees
As accedilotildees de atenccedilatildeo farmacecircutica bem estruturadas constituem uma abordagem
imprescindiacutevel para a promoccedilatildeo da sauacutede atraveacutes da relaccedilatildeo paciente-farmacecircutico em busca
da otimizaccedilatildeo dos resultados terapecircuticos
REFEREcircNCIAS
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Acetaminophen Toxicity in Children
Committee on Drugs Pediatrics v 108 n 4 oct 2001 Disponiacutevel em
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O papel paliativo ou curativo de um medicamento natildeo se limita somente agrave
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escritas com intervenccedilatildeo de forma decisiva na sua utilizaccedilatildeo no intuito de minimizar os
riscos previsiacuteveis Dentro deste contexto pode ser dito que um medicamento eacute a soma do
produto farmacecircutico com a informaccedilatildeo sobre o mesmo (GOMES 2003 aput BOLZAN
2008)
O farmacecircutico perante a sociedade tem a corresponsabilidade pelo bem estar do
paciente privilegiando a sauacutede e trabalhando para que a qualidade de vida natildeo seja
comprometida por um problema evitaacutevel decorrente de uma terapia farmacoloacutegica Faz-se
necessaacuterio atentar ao uso racional de forma que os pacientes recebam os medicamentos para
a indicaccedilatildeo apropriada nas doses nas vias de administraccedilatildeo e no tempo de tratamento
adequado orientando as possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees (VIEIRA 2007) Segundo Nunes (2008) o farmacecircutico eacute o uacuteltimo profissional da sauacutede que tem
contato direto com o paciente depois da decisatildeo meacutedica Desta forma dentro do sistema de
sauacutede representa umas das uacuteltimas oportunidades de identificar corrigir ou reduzir possiacuteveis
erros associados agrave terapecircutica Com efeito diversos estudos demonstraram diminuiccedilatildeo
significativa do nuacutemero de erros de medicaccedilotildees e reforccedilaram a ideia de que a intervenccedilatildeo
farmacecircutica reduz o nuacutemero de eventos adversos aumenta a qualidade de assistencial e
diminui os custos hospitalares (Tabela 2)
Tabela 2 Recomendaccedilotildees e cuidados agrave utilizaccedilatildeo do paracetamol pelo profissional
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Fonte FDA 2001
Nesta loacutegica o serviccedilo farmacecircutico deve assumir o papel complementar ao serviccedilo
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tomar mais de um produto que conteacutem paracetamol
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discutido com o prescritor
Preparaccedilotildees de preparaccedilotildees prolongadas natildeo devem ser substituiacutedas por liberaccedilatildeo
imediata sem alterar o intervalo de dosagem
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toxicidade do paracetamol considerar medicamentos alternativos
Atentar-se aos fatores de risco principalmente aos hepatopatas e os etilistas
Informe sobre a terapia de droga concomitante particularmente faacutermacos
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dependente do acetaminofeno eacute de extrema importacircncia que os consumidores sejam
adequadamente informados para natildeo exceder as doses maacuteximas diaacuterias e ser alertados para
atentar agrave somaccedilatildeo de doses quando usam com frequecircncia as comuns associaccedilotildees em doses
fixas o que pode levar agrave sobredosagem (WANMMACHER 2005)
6 CONCLUSAtildeO
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eficaz em suas doses terapecircuticas (4g dia) mas quando consumido em doses superiores agraves
recomendadas pode ocasionar hepatotoxicidade geralmente acima de 15mgKg Fatores
como o consumo de aacutelcool idade e o uso concomitante de outros faacutermacos podem reduzir o
limiar para a sobredosagem ou aumentar a probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica
O paracetamol aparece como uns dos medicamentos mais consumidos pela populaccedilatildeo
decorrente da faacutecil acessibilidade aleacutem do desconhecimento dos riscos referentes agrave utilizaccedilatildeo
natildeo racional Deste modo o farmacecircutico tem a responsabilidade de orientar e educar a
sociedade quanto agrave dose frequecircncia duraccedilatildeo do tratamento e vias de administraccedilatildeo salientando as
possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees
As accedilotildees de atenccedilatildeo farmacecircutica bem estruturadas constituem uma abordagem
imprescindiacutevel para a promoccedilatildeo da sauacutede atraveacutes da relaccedilatildeo paciente-farmacecircutico em busca
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praacuteticas inadequadas aos efeitos adversos e toacutexicos dos faacutermacos Diante do perfil de dose
dependente do acetaminofeno eacute de extrema importacircncia que os consumidores sejam
adequadamente informados para natildeo exceder as doses maacuteximas diaacuterias e ser alertados para
atentar agrave somaccedilatildeo de doses quando usam com frequecircncia as comuns associaccedilotildees em doses
fixas o que pode levar agrave sobredosagem (WANMMACHER 2005)
6 CONCLUSAtildeO
Atraveacutes da revisatildeo descritiva observou-se que o paracetamol eacute considerado seguro e
eficaz em suas doses terapecircuticas (4g dia) mas quando consumido em doses superiores agraves
recomendadas pode ocasionar hepatotoxicidade geralmente acima de 15mgKg Fatores
como o consumo de aacutelcool idade e o uso concomitante de outros faacutermacos podem reduzir o
limiar para a sobredosagem ou aumentar a probabilidade de insuficiecircncia hepaacutetica
O paracetamol aparece como uns dos medicamentos mais consumidos pela populaccedilatildeo
decorrente da faacutecil acessibilidade aleacutem do desconhecimento dos riscos referentes agrave utilizaccedilatildeo
natildeo racional Deste modo o farmacecircutico tem a responsabilidade de orientar e educar a
sociedade quanto agrave dose frequecircncia duraccedilatildeo do tratamento e vias de administraccedilatildeo salientando as
possiacuteveis reaccedilotildees adversas e contraindicaccedilotildees
As accedilotildees de atenccedilatildeo farmacecircutica bem estruturadas constituem uma abordagem
imprescindiacutevel para a promoccedilatildeo da sauacutede atraveacutes da relaccedilatildeo paciente-farmacecircutico em busca
da otimizaccedilatildeo dos resultados terapecircuticos
REFEREcircNCIAS
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