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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
JULIANE DE MOLINER
AS CONCEPÇÕES E PRÁTICAS EM SAÚDE MENTAL DE UMA EQUIPE DE
ESTRÁTEGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Itajaí
2011
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JULIANE DE MOLINER
AS CONCEPÇÕES E PRÁTICAS EM SAÚDE MENTAL DE UMA EQUIPE DE
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho, da Universidade do Vale do Itajaí, com requisito para a obtenção do título de mestre.
Orientador (a): Dra. Stella Maris Brum Lopes.
Itajaí
2011
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Dedico esse trabalho aos meus pais, que sempre
possibilitaram e me apoiaram na busca das minhas
realizações profissionais. O meu eterno obrigado!
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AGRADECIMENTOS
A minha mãe Eunice, pelo seu carinho, dedicação e apoio.
A meu pai Volni, pelo seu constante incentivo nessa jornada.
As minhas irmãs, Emanuele e Franciele, pela sua amizade e companheirismo.
Aos meus sobrinhos, Luiz Felipe e Julia, por alegrarem minha casa e minha vida.
A professora e orientadora Stella Maris Brum Lopes, pelo seu cuidado, carinho e
acima de tudo paciência durante todo o percurso.
Aos profissionais da Equipe de Saúde da Família de Lages, que prontamente se
dispuseram a colaborar com esse trabalho, o meu muito obrigado.
Ao professor e amigo Marcos Aurelio Maeyama, pela sua disponibilidade para
conversar durante longas horas, acolhendo minhas duvidas e sugerindo novos
olhares para a construção do trabalho.
Aos professores Luiz Roberto Agea Cutolo e Rodrigo Otávio Moretti Pires, por
aceitarem participar da banca de defesa.
A grande amiga Natalia que ganhei nesse percurso! Saudades!
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RESUMO
Partindo da ideia de que a Atenção Básica,não só visa à ampliação das ações de saúde, como também, que o modelo de atenção esteja organizado e funcionando de forma integral e ampliada, e que os usuários se tornem participantes do processo de saúde. No que tange ao campo das práticas em saúde mental, esta contempla os princípios da integralidade, interdisciplinaridade, intersetorialidade e da territorialidade.Esta pesquisa teve como objetivo investigar como a atenção básica compreende e vem atuando na atenção em saúde mental, através de uma equipe de Estratégia Saúde da Família (ESF). A pesquisa foi realizada por meio de entrevistas semiestruturadas e individuais, com dez profissionais da equipe de ESF, esses tinham entre 20 e 50 anos de idade, sendo todas mulheres. A partir da análise de conteúdo dos dados foram definidas algumas categorias e subcategorias. Entendimento de saúde mental, com as subcategorias: saúde mental igual à doença mental, saúde mental entendida de forma ampliada, saúde mental entendida como um aspecto emocional e da cabeça e saúde mental relacionada à capacidade de resoluções dos problemas.Quem são os usuários de saúde, com as subcategorias: o usuário que tem necessidade da medicação, o usuário atendido pelo Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), o usuário confuso (por serem desligados e não compreenderem, como também os “barraqueiros”) e o usuário com a doença mental (diagnosticado ou ainda sem diagnostico). As práticas da equipe de ESF, com as subcategorias: as possibilidades de ações, atendimento preferencial aos usuários de saúde mental, a família e medicação. Dificuldades para a efetivação de práticas, com as subcategorias: família não envolvida, o preconceito, o CAPS que cuida da saúde mental e tempo e espaço físico. Os resultados indicaram concepções voltadas à doença mental. Sendo a saúde mental não percebida como um aspecto presente em todos os usuários, por conseguinte, as práticas não se voltam para todos. As práticas também se apresentam voltadas a medicalização, não primando por ações pautadas na atenção integral. Os resultados mostraram que há necessidade de que as concepções acerca da saúde, e da saúde mental, tenham espaços nos momentos de compartilhamento e de capacitação das equipes de ESF, assim como as práticas sejam voltadas mais para o cuidado integral.
Palavras-chave: Saúde Mental, Atenção Primária à Saúde, Saúde da Família.
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ABSTRACT
Based on the idea that primary healthcare seeks not only to widen health actions, but also to ensure that the healthcare model is organized and functioning in an integral and expanded form, and that the users become active participants in the healthcare process. In relation to the field of mental health practices, this includes the principles of comprehensiveness, interdisciplinary and inter-sector actions, and territoriality. This research investigates how primary healthcare understands mental healthcare, and how it has been working in this area, through the Estratégia Saúde da Família (ESF- Family Health Strategy). The survey was conducted through semi-structured and individual interviews with ten professional staff of the ESF aged between 20 and 50 years, all women. Based on the content analysis of the data, some categories and subcategories were defined. “Understanding of mental health”, with the subcategories: “mental health the same as mental illness”, “mental health understood in its broader sense”, “mental health understood as an emotional aspect and in the head” and “mental health-related decision-making and problem-solving ability”. “Who are the health users” with the subcategories: “the user who needs medication”, “the user served by the Centro de Atenção Psicossocial (CAPS - Psychosocial Care Center)”, “the confused user” (because they are disconnected and do not understand, and also "scene makers") and “the user with mental illness” (whether diagnosed or undiagnosed). “Practices of the ESF team”, with the subcategories: “the possibilities of actions”, “preferential service for mental healthcare users”, and “the family and medication” and “Difficulties in implementing the practices” with the subcategories: “family not involved”, “prejudice”, “CAPS, which takes care of mental health”, and “physical time and space”. The results strongly indicate the interviewee’s concepts of mental illness. Because mental health is not perceived as an aspect that is present in all users, the practices, as a consequence, are not geared towards everyone. The practices are also focused on a perspective of medical interventions, rather than on actions based on comprehensive care. The results show that in relation to concepts of health and mental health, there is a need for spaces in moments of sharing and empowerment of the ESF teams, and that the practices need to be focused more on comprehensive healthcare.
Keywords: Mental Health, Primary HealthCare, Practices
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LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
ACD – Atendente de Consultório Dentário.
ACS – Agente Comunitário de Saúde.
CAPS – Centro de Atenção Psicossocial.
CNS – Conselho Nacional de Saúde.
ESF – Estratégia Saúde da Família.
MRSM – Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental.
NAPS – Núcleo de Atenção Psicossocial.
NASF – Núcleo de Apoio a Saúde da Família.
NOAS – Norma Operacional de Assistência a Saúde.
OMS – Organização Mundial de Saúde.
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde.
PSF – Programa Saúde da Família.
RMSFC- Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade.
SRT – Serviço de Residências Terapêuticas.
SUS – Sistema Único de Saúde.
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
TDH – Técnico em Higiene Dental.
USF – Unidade de Saúde da Família.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...........................................................................................09
2. FUNDAMENTAÇÃO TEORICA.................................................................15
2.1 História da assistência saúde mental...................................................15
2.2 O Sistema Único de Saúde e a Política de Saúde Mental...................18
2.3 Atenção Básica.....................................................................................23
2.4 Saúde Mental e Atenção Básica..........................................................27
2.5 Apoio Matricial......................................................................................29
3. MÉTODO....................................................................................................33
3.1 Caracterização da pesquisa..................................................................33
3.2 Caracterização do local e dos participantes..........................................33
3.3 Procedimento de coleta de dados.........................................................37
3.4 Procedimento de análise dos dados e como serão
apresentados..............................................................................................39
3.5 Aspectos éticos....................................................................................40
4. RESULTADOS...........................................................................................41
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................60
REFERÊNCIAS..........................................................................................63
APÊNDICE.................................................................................................69
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1 INTRODUÇÃO
A concepção de saúde mental que norteou a formação profissional desta
pesquisadora era delineada na ideia de que saúde mental significava ausência de
doença mental.
Por meio de leituras a respeito do modelo de Atenção Básica em Saúde essa
concepção inicial foi sendo modificada.
A pesquisadora passou a entender que a saúde, na sua totalidade, deve ser
pensada e praticada em prol da saúde mental e não da doença mental. Dessa
forma, os sofrimentos psíquicos, que perpassam a vida de todas as pessoas,
precisam ser compreendidos pelos profissionais da saúde, antes mesmo que os
sintomas apareçam e que o atendimento tenha que ser realizado pelo profissional
especialista.
Essas questões, que por um longo tempo envolveram as reflexões desta
pesquisadora, levaram-na a um novo repensar, embora ela não tivesse experiências
no contexto de trabalho da Atenção Básica.
Com o ingresso da pesquisadora no curso de mestrado profissionalizante em
Saúde e Gestão do Trabalho, o qual desencadeou a presente pesquisa, ela teve
oportunidades para discutir as suas inquietações em relação à temática Saúde
Mental na Atenção Básica.
Foi na função de preceptora da Residência Multiprofissional em Saúde da
Família e Comunidade (RMSF) em 2010, na Universidade do Planalto Catarinense
(UNIPLAC), que pode ter experiências em saúde coletiva e perceber que as suas
concepções sobre a Atenção Básica e sobre Saúde Mental, construídas
anteriormente, não eram condizentes com as práticas ali realizadas. O que
acontecia era uma prática assistencial, realizada tanto nas ações da saúde coletiva
quanto da saúde mental, pois essas eram fragmentadas e centradas no cuidado
curativo e medicalizante. Portanto, contraditório ao princípio da integralidade.
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Por meio de conversas informais com profissionais da saúde e de uma vasta
leitura1, foram surgindo muitas perguntas sobre como a saúde mental é
compreendida e praticada pelos profissionais da saúde no âmbito da atenção básica
e, assim, a presente pesquisa foi sendo configurada.
Na medida em que este estudo foi se desenvolvendo, a pesquisadora foi
modificando sua concepção sobre saúde mental na atenção básica. Inicialmente, ela
se deparou com a dificuldade em definir o conceito de saúde mental, até mesmo
pela Organização Mundial de Saúde (OMS). De forma não oficial, a definição de
saúde mental dessa Organização é sustentada na ideia de qualidade de vida
cognitiva e emocional dos sujeitos.
Nesse processo de indagações sobre a saúde mental na atenção básica, a
história sobre saúde mental foi revisitada e revelou que por um longo período ela foi
considerada ausência de transtorno mental. As práticas dessa época se pautavam
nas questões emergenciais que envolviam os usuários de saúde mental, os quais
eram tratados exclusivamente por internações, tendo como lógica a exclusão e o
isolamento.
A pesquisadora deste estudo entende que a entrada da Saúde Mental na
Atenção Básica teve, inicialmente, como pano de fundo todo o processo de
desistitucionalização, o qual trouxe a regulamentação e reestruturação do modelo de
atendimento até então conhecido2, e também dispôs dos direitos dos sujeitos há
muito tempo institucionalizados.
A atenção básica não visa apenas a ampliação das ações de saúde, mas
também um modelo de atenção organizado e que funcione de forma integral e
ampliada, cujos usuários se tornem participantes do processo de saúde. No que
tange ao campo das práticas em saúde mental, essa contempla os princípios da
integralidade, interdisciplinaridade, intersetorialidade e da territorialidade.
1Alguns dos autores lidos que evidenciam a necessidade de aprofundamento da temática Saúde
Mental na Atenção Básica foram, Lancetti e Amarante (2006); Campos, Furtado e Marçal (2007); Dimensteinet al. (2005); Mattos (2001); Carvalho e Cunha (2006) entre outros.
2 Institucionalização da loucura (AMARANTE, 2007).
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Na atenção básica ocorre a prática em vigilância da saúde3 no modelo de
atenção preconizada pela legislação do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo
exercida pela Estratégia Saúde da Família (ESF).
Em termos de políticas públicas, a saúde mental na atenção básica foi se
definindo inicialmente com os movimentos da Reforma Psiquiátrica e pela Lei Paulo
Delgado, os quais foram firmados pela Lei nº 10.216/20014. O número crescente de
usuários com sofrimento psíquico que buscavam as Unidades de Saúde da Família
(USF) também contribuiu. Em meados de 2002 as discussões em torno da saúde
mental ganharam forças no nível de atenção básica quando o Ministério da Saúde
começa a monitorar as equipes ESF, identificando que 51% dos atendimentos
dessas equipes eram em saúde mental, sobretudo os transtornos leves (LYRA,
2007).
Antes disso, a Organização Mundial de Saúde (OMS), em seu relatório de
2001, informou o número de 450 milhões de pessoas acometidas de perturbações
mentais ou neurológicas, ou de problemas psicossociais, tais como abuso de álcool
ou drogas, problemas esses que acabavam não recebendo a mesma relevância
dada à saúde física (OMS, 2001).
No mesmo ano, a OMS revelou a estimativa de que 12% das doenças
mundiais eram transtornos mentais e de comportamento5, constatando-se que as
verbas para saúde mental, na grande maioria dos países, tinham uma representação
de 1% dos gastos totais. Mostrou, ainda, que 40% dos países careciam de políticas
de saúde mental e mais de 30% não possuíam programas nessa área.
No Brasil, em 2003, foi constatado que 56% das demandas que chegavam à
atenção básica eram demandas de saúde mental. Em relação ao cuidado em
saúde mental, 3% da população necessitavam de cuidados contínuos, e 9% de
3Esse texto assume vigilância da saúde como colocado pelo Ministério da Saúde, a partir da
legislação do SUS, como o modelo de atenção, tendo no seu conceito contemporâneo, relacionado com o cuidado em saúde.
4 Política Nacional de Saúde Mental.
5 Transtornos mentais e do comportamento, segundo o CID-10 (10ª Revisão da Classificação
Internacional de Doenças), o termo “transtorno” não é um termo exato, mas é usado para indicar a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecível associado, na suamaioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais. O CID- 10 classificam os Transtornos mentais e do comportamento, em leves, moderados e graves (OMS, 1997).
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atendimento eventual, tendo-se uma perspectiva de que 6 a 8% da população
necessitavam de algum cuidado, decorrente do uso de álcool ou outras drogas
(BRASIL, 2003).
A partir da relevância dos dados apresentados anteriormente, as ações de
saúde mental começaram a se efetivar na atenção básica, e em 2005, a saúde
mental começou a fazer parte dos indicadores de atenção básica. Em 2008
constatam-se as ações de saúde mental na atenção básica nas diretrizes da
Programação Pactuada e Integrada em Assistência à Saúde (PPI) (VECCHIA e
MARTINS, 2008).
A partir daí, outras discussões foram colocadas em pauta, destacando que a
grande maioria das doenças, mentais ou físicas, podem ser influenciadas por uma
série de combinações quem envolvem fatores biológicos, psicológicos e sociais.
Com isso, a lógica da atenção biomédica bem como da verticalização da assistência
- que privilegiava as técnicas e o curativo sem olhar para o sujeito e para as relações
que o envolvem - até então instalada nas práticas de saúde e também no âmbito da
saúde mental, começam a preocupar os envolvidos que passam a buscar a
identificação dos usuários na sua totalidade, considerando todas as dimensões
prováveis de se intervir (CARVALHO, BOSI e FREIRE, 2008).
No entanto, para que isso aconteça é necessário consolidar e ampliar a rede
de atenção básica, com preceitos de base comunitária e territorial, através do
atendimento integral e ampliado, tendo como prioridades as ações promocionais e
preventivas nos transtornos leves e moderados. Fazem-se também necessários os
serviços assistenciais para os transtornos moderados e graves, com vistas a
reintegrar os usuários, evitando que esses não sofram mais com a exclusão e com a
violência social.
Outro desafio que também se faz presente na Política Nacional de Saúde
Mental6 é o de aumentar o orçamento anual do SUS para a saúde mental e,
consequentemente, a saúde mental se efetivar na Atenção Básica (BRASIL, 2009).
No Brasil, a estimativa de gastos orçamentários do SUS para a saúde mental
é de 2,3%, considerando-se a prevalência de 3% da população que sofre de
transtornos mentais graves e persistentes, 6% da população que apresenta
6Disponível em: http://portal.saude.gov.br
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transtornos psiquiátricos graves decorrentes de abuso de álcool e outras drogas
e12% da população que necessita de algum atendimento em saúde mental, seja ele
contínuo ou eventual (BRASIL, 2007).
O atendimento a saúde mental, sendo cuidado no nível de atenção básica,
possibilita um acesso mais fácil e mais rápido aos serviços, pois o atendimento
primário além de proporcionar melhores cuidados, também reduz a realização de
exames - algumas vezes supérfluos - e ainda evita tratamentos muitas vezes
impróprios ou não especificados. E, principalmente, desenvolve ações do tipo
preventivas e promocionais de saúde mental (NUNES, JUCÁ e VALENTIM, 2007).
Para uma prática ampliada e integral na saúde mental é importante a
proposta de um olhar para além da doença, com vistas a olhar a saúde através das
situações que ampliam o risco ou vulnerabilidade dos usuários, criando um grau de
autonomia e capacidade para que eles consigam lidar com sua própria rede ou
sistema de dependência (CAMPOS e AMARAL, 2007).
Assim, para que a saúde mental aconteça na atenção básica, com práticas
exercidas de forma ampliada e integral, faz-se necessário que os profissionais da
saúde em geral sejam preparados a ouvir e acolher, além da doença, os sofrimentos
trazidos pelos usuários. Requer também a comunicação entre os profissionais da
saúde e família e entre os serviços de saúde mental.
Para ampliação e abrangência das ações da atenção básica, bem como para
sua resolubilidade – por meio da inserção da ESF na rede de serviços e do processo
de territorialização e regionalização - foram estabelecidos os Núcleos de Apoio a
Saúde da Família (NASF). Eles irão atuar em parceria com os profissionais das
equipes da ESF, compartilhando as práticas em saúde nos territórios de
responsabilidade delas e atuando através do apoio matricial7 a essas equipes
(BRASIL, 2008).
Essa proposta, se bem realizada, permitirá o desenvolvimento de
investigações na interface entre atenção básica e saúde mental, a qual permanece
ainda quase inexplorada e, potencialmente, uma área emergente de máxima 7 Antes de se configurar o NASF, pela Portaria nº 154/2008, a perspectiva do matriciamento foi
trazida como um arranjo institucional pelo Programa Paidéia de Campinas (SP) em 2001, dentro da organização em equipes de referência para famílias, como uma possibilidade de ampliar a clínica, na realização de projetos Terapêuticos, facilitando então a vinculação e a responsabilização das equipes, evitando-se a lógica do encaminhamento (GOMES, CAMPOS e FURTADO, 2006).
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relevância social. O estabelecimento de interlocução sistemática entre esses dois
campos poderá trazer significativo avanço para ambos, conforme apontam
experiências exitosas nesse sentido (CAMPOS e AMARAL, 1997).
Diante de todo o contexto apresentado, o presente estudo teve como objetivo
geral investigar como a equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF) compreende e
vem atuando na atenção em saúde mental. E os objetivos específicos foram os
seguintes:
Identificar as concepções dos profissionais da ESF acerca da saúde mental e
dos usuários de saúde mental.
Verificar as demandas de saúde mental na Atenção Básica.
Identificar as práticas dos profissionais da ESF em saúde mental.
Reconhecer o processo de trabalho das equipes de saúde mental em relação
à Atenção Básica.
A apresentação deste estudo está dividida nas três partes descritas a seguir:
na primeira encontra-se a fundamentação teórica, que serviu também de base para
a apresentação e discussão dos resultados; em seguida, a metodologia que foi
adotada para a realização da coleta, análise dos dados e discussão dos resultados;
e, na terceira está a apresentação e a discussão dos resultados.
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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Esta fundamentação teórica foi dividida em cinco grandes tópicos: história da
assistência a saúde mental, fazendo um aparato do histórico da saúde mental no
Brasil, Sistema Único de Saúde (SUS) e a Política de Saúde Mental, Atenção
Básica, Saúde Mental na Atenção Básica e o Apoio Matricial.
Com vistas a problematizar os temas circundantes do objetivo deste trabalho -
investigar como a atenção básica compreende e vem atuando na atenção em saúde
mental -, nos dois primeiros tópicos buscou-se apresentar o modo pelo qual a
história e as políticas que permeiam a assistência à saúde mental tem se
configurado como sendo a única possibilidade de prática em saúde mental; nos
demais, há reflexões para um novo fazer.
2.1 História da Assistência a Saúde Mental
A história da assistência à saúde inicia-se com o surgimento do hospital. Esse
surge anteriormente a Idade Média, como um lugar para os pobres e doentes,
excluídos e isolados do convívio social. O hospital estava relacionado ao
assistencialismo e ao caráter religioso, e no seu início era gerenciado pela igreja,
que não tinha no seu cunho o caráter terapêutico de suas práticas.
Para Foucault (1979, p.102),
o hospital permanece com essas características até o começo do séc. XVIII e o Hospital Geral, lugar de internamento, onde se justapõem e se misturam doentes, loucos, devassos, prostitutas, etc. é ainda, em meados do séc. XVII, uma espécie de instrumento misto de exclusão, assistência e transformação espiritual, em que a função médica não aparece.
A forma como a assistência aos usuários de saúde mental vem sendo
prestada hoje, vem de consequências históricas da assistência à saúde, que sofreu
importantes transformações ao longo do tempo.
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O transtorno mental, conhecido como loucura até o início da Idade Média, não
era visto como algo que merecesse grande atenção por parte das pessoas e das
organizações. Foi com a Revolução Industrial que o processo de institucionalização
da “loucura” ocorreu. Os hospitais passam a ser asilos para os “loucos” e
marginalizados, com um grande número de internações, sem que esses recebessem
medicamentos e nem mesmo o acompanhamento do médico (AMARANTE, 2001).
Um dos primeiros movimentos em torno de reformas nesse contexto ocorreu
em 1793, na França, com Pinel, um dos primeiros estudiosos a tratar da loucura e a
instalar ações comunitárias. Mas foi com a Reforma Psiquiátrica, no período pós-
segunda grande guerra, que as críticas e as reformas posteriores a Pinel
questionam o papel e a natureza das instituições e do saber psiquiátrico. Tais
críticas são levantadas por Amarante (2001) e passam pelas tentativas de reforma
por meio das instalações de estratégias diferenciadas de atendimento, denominadas
de comunidades terapêuticas e psicoterapia institucional, psiquiatria de setor e
psiquiatria preventiva.
Segundo Laing (1985) citado por Amarante (2001, p. 44) “a loucura é um fato
social, político, e, até mesmo, uma experiência positiva de libertação, uma reação a
um desequilíbrio familiar, não sendo assim um estado patológico, nem muito menos
o louco o objeto passível de tratamento”. A partir dessa perspectiva o autor defende
a ideia que só será possível sair dessa “alienação universal” quando ocorrer uma
revolução interior.
No Brasil os hospitais psiquiátricos começam a surgir no final do século XIX,
influenciados pela psiquiatria francesa e pelo tratamento moral. Os hospitais eram
nomeados por Santas Casas de Misericórdia, e tinham como principal finalidade
limpar as cidades, ou seja, retirar das ruas os mendigos e os ditos loucos
abandonados pelas suas famílias. Portanto, pode-se afirmar que a psiquiatria no
Brasil foi instalada em um modelo massificado, de acordo com o modelo econômico
social vigente no período militar da década de 50 e 60 (RESENDE, 1987), e que
teve como influência a psiquiatria democrática Italiana de Franco Basaglia no
movimento pelos direitos desses pacientes psiquiátricos.
Segundo Amarante (2007), Franco Basaglia considerou a psiquiatria como o
estudo que fragmentou “a doença” da existência global e complexa que envolve os
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sujeitos e do corpo social, pois por muito tempo considerou-se a doença o objeto
natural e externo ao sujeito, deixando esses a margem do esquecimento.
Segundo Amarante (2007), em meados dos anos 70, algumas denúncias de
maus-tratos e de falta de humanidade nos hospitais psiquiátricos brasileiros
começaram a ganhar voz. Para ele tal fato foi consequência dos movimentos que
vinham acontecendo nas diversas partes do mundo: na França, François Tosquelles
iniciou discussões acerca dos ideais e das funções das instituições psiquiátricas; nos
Estados Unidos, a Psiquiatria Preventiva, conhecida também como Saúde Mental
Comunitária, com Gerald Caplan teve início uma verificação detalhada das
condições de assistência dos hospitais psiquiátricos; e, na Itália, o movimento
antipsiquiatria, que teve como seu grande precursor Franco Basaglia.
Contudo, foi a partir do ano de 1978, que se iniciou o Movimento da Reforma
Psiquiátrica no Brasil, com o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental
(MTSM) formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitário, de
associações de familiares, sindicalistas, membros de associações de profissionais e
de pessoas com uma longa história de internações psiquiátricas (BRASIL, 2005). O
MTSM surgiu com o objetivo de construir um espaço de luta contra o modelo
institucional vigente da época.
Vários foram os fatores sociais e econômicos que fizeram todo o país
construir uma nova política de saúde mental, com uma atenção mais humanizada e
efetiva, e com possibilidades de tratamentos extra-hospitalares e de retirada do
médico como o único profissional da atenção aos portadores de transtornos mentais
(MACHADO e MOCINHO, 2003). Mas foi com a promulgação da Constituição de
1988 e com a criação do SUS que a atenção e as políticas de saúde mental
começaram a ser formuladas de fato.
Com a Constituição Brasileira recentemente promulgada, criaram-se as condições de um grande salto da saúde mental brasileira: ela propugnou que a saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado (LANCETTI e AMARANTE, 2006, p. 626).
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2.2 O Sistema Único de Saúde (SUS) e a Política de Saúde Mental
As possibilidades de mudança no Brasil ocorreram com o processo de
abertura política do país, tendo em seus principais momentos a promulgação da
Constituição de 1988, que instituiu os princípios do Movimento da Reforma Sanitária.
A partir daí, ocorre um avanço nas demandas políticas e sociais, e é proposto
um sistema de proteção social que reformulou e transformou toda organização do
setor saúde como, por exemplo, a saúde mental. Desse modo a saúde passa a ser
um direito de todos e dever do estado, e assim nasce o Sistema Único de Saúde
(SUS).
A participação social, não apenas na saúde mental, mas nas políticas de saúde de forma geral, teve impulso decisivo com a introdução do capítulo da saúde na Constituição de 1988 e, posteriormente, com a instituição do SUS, regulamentado pela Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990. Logo após, em 28 de dezembro do mesmo ano, a Lei 8.142 estabeleceu a participação da comunidade na gestão do sistema [...] (AMARANTE, 2007, p. 79).
O SUS começou a ser estruturado com a Constituição de 1988. Antes disso, a
saúde no Brasil, além de ser pensada apenas em termos biológicos, não era vista
como direito de todos os cidadãos, mas sim de uma pequena parcela da população
contribuinte da previdência social. Já em termos de tratamentos psiquiátricos, o
isolamento social, a submissão e a discriminação dos indivíduos eram
predominantes.
Destacam-se os princípios e diretrizes do SUS, quais sejam: universalidade
de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; integralidade de
assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e dos
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em
todos os níveis de complexidade do sistema; preservação da autonomia das
pessoas na defesa de sua integridade física e moral; igualdade de assistência à
saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; direito à informação das
pessoas assistidas sobre sua saúde; divulgação de informações quanto ao potencial
dos serviços de saúde e a utilização pelo usuário; utilização da epidemiologia para o
estabelecimento de prioridades para a alocação de recursos e a orientação
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programática; participação da comunidade; descentralização político-administrativa,
com direção única em cada esfera do governo; integração, em nível executivo, das
ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; conjugação dos recursos
financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, do Distrito Federal e dos
Municípios, na geração de serviços de assistência à população; capacidade de
resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e, organização dos
serviços públicos de modo a evitar a duplicidade de meios para fins idênticos.
Segundo o Ministério da Saúde (2005, p. 06):
O Sistema Único de Saúde, instituído pela Constituição de 1988 e regulamentado pela Lei 8080/1990 e 8142/1990, é o conjunto de ações e serviços de saúde que têm por finalidade a promoção de maior qualidade de vida para toda a população brasileira; no intuito de garantir o acesso de todos a uma assistência integral e equitativa à saúde. Avança de forma consistente na consolidação de rede de cuidados que funcione de forma regionalizada, hierarquizada e integrada.
Em sintonia com o SUS, em 1989 surge o processo de desistitucionalização
com o projeto de Lei nº 3657/1989 que é apresentado e recebe o nome de Lei Paulo
Delgado. Essa lei propõe uma mudança radical no sistema de saúde, sendo
proibidas, a partir de sua aprovação, novas construções de leitos em hospitais
psiquiátricos, bem como uma previsão de que toda rede de hospitais do tipo seria
extinta em cinco anos. O projeto também propôs tratamentos substitutivos e a
interferência de uma autoridade judiciária em internações involuntárias. O projeto
teve uma longa tramitação e foi muito alterado no senado, sendo posteriormente
promulgado, em 06 de abril de 2001, sob o cunho da Lei nº 10.216 (SCHNEIDER,
2008).
A Lei nº 10.216/2001, conhecida como a lei da reforma psiquiátrica brasileira,
teve como objetivo regulamentar e reestruturar o modelo de atendimento até então
conhecido e de dispor dos direitos das pessoas ditas portadoras de transtornos
mentais. Discorre que esses cidadãos devem ser tratados, preferencialmente, em
serviços comunitários “com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de
beneficiar a saúde, visando alcançar sua inserção na família, no trabalho e na
comunidade” (Art.2º, II - BRASIL, 2004).
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Contudo, outras medidas governamentais foram tomadas no sentido de
estabelecer ações e de oferecer as garantias dadas por meio da Lei nº 10.216/2001.
A partir daí, outras legislações foram organizadas no cumprimento dos direitos das
pessoas com transtornos mentais.
Exemplo disso foi o serviço criado oficialmente a partir da Portaria GM
224/1992. Nessa mesma portaria foram criados os Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS) e os Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), que são definidos como
unidades de saúde locais/regionalizadas e que contam com uma população adscrita
definida pelo nível local. Essas unidades oferecem atendimento de cuidados
intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois
turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional (BRASIL, 2004). Atualmente
esses serviços são regulamentados pela Portaria nº 336/GM, de 19 de fevereiro de
2002, integrando a rede do SUS.
A Portaria nº 336/GM temo intuito de prevenir e tratar a doença mental de
forma mais humanizada. Essa portaria ampliou o funcionamento e a complexidade
dos CAPS, que têm o objetivo de oferecer atendimento diuturno às pessoas que
possuem transtornos mentais severos e persistentes, num dado território, cuja
severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência em um regime de cuidado
intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida. O CAPS oferece cuidados
clínicos e de reabilitação psicossocial, evitando as internações e favorecendo o
exercício da cidadania e inclusão social, bem como visa promover o fortalecimento
do vínculo familiar (BRASIL, 2004).
[..] no Artigo 3º desta Portaria, e deverão estar capacitadas para realizar prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua área territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e não-intensivo, conforme definido adiante (BRASIL, 2002, p. 1).
O CAPS é um nível intermediário entre o hospital e o ambulatório de saúde
mental, e acabou sendo previsto também como a porta de entrada em saúde mental.
Esse serviço deve também capacitar e supervisionar as equipes de atenção básica e
outros serviços de saúde mental, bem como contribuir na elaboração de programas
nessa área. O CAPS atende uma clientela de 15 pacientes por turno de 4 horas e
abrange uma população com cerca de 200.000 habitantes (BRASIL, 2004).
21
O CAPS é constituído das seguintes modalidades (BRASIL, 2002, p. 3):
CAPS I (20.000 e 70.000 habitantes);
CAPS II (70.000 e 200.000 habitantes): são CAPS para atendimento diário de
adultos, em sua população de abrangência, com transtornos mentais severos
e persistentes;
CAPS III (mais de 200.000 habitantes): são CAPS para atendimento diário e
noturno de adultos, durante sete dias da semana, atendendo à população de
referência com transtornos mentais severos e persistentes;
CAPSi (mais de 200.000 habitantes): CAPS para infância e adolescência,
para atendimento diário a crianças e adolescentes com transtornos mentais,
tendo destaque em suas atividades o desenvolvimento de ações inter
setoriais, principalmente com as áreas de assistência social, educação e
justiça;
CAPSad (mais de 100.000 habitantes): CAPS para usuários de álcool e
drogas, para atendimento diário à população com transtornos decorrentes do
uso e dependência de substâncias psicoativas. Esse tipo de CAPS possui
leitos de repouso com a finalidade exclusiva de tratamento de desintoxicação.
As características que compõem o CAPS I, II e III são: responsabilizar-se, sob
coordenação do gestor local, pela organização da demanda e da rede de
cuidados em saúde mental no âmbito do seu território; possuir capacidade
técnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede
assistencial no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial, definido
na Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), por determinação do
gestor local; coordenar, por delegação do gestor local, as atividades de
supervisão de unidades hospitalares psiquiátricas no âmbito do seu território;
supervisionar e capacitar as equipes de atenção básica, serviços e programas
de saúde mental no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial;
realizar e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos essenciais para a área de saúde mental regulamentados pela
Portaria/GM/MS nº 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos
excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS nº 341 de 22 de agosto
de 2001, dentro de sua área assistencial. Inclui as seguintes atividades:
atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre
22
outros); atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de
suporte social, entre outras); atendimento em oficinas terapêuticas
executadas por profissional de nível superior ou nível médio; visitas
domiciliares; atendimento à família; atividades comunitárias enfocando a
integração do doente mental na comunidade e sua inserção familiar e social.
Existem no país 618 CAPS I implantados, 382 CAPS II, 39 CAPS III, 101
CAPSi e 186 CAPSad (BRASIL, 2009).Apenas 74 municípios com mais de 300.000
habitantes não possuem o serviço tipo CAPS em sua rede de atenção a saúde. O
número de serviços teve um aumento muito grande nos anos que se antecederam a
pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde e descrita no Relatório de Gestão 2003-
2006, mas ainda assim foi constada uma concentração maior nas regiões do Sul e
Sudeste (BRASIL, 2007).
Segundo Saraceno, Asioli e Tognoni (2001) a integração do serviço de
atendimento em saúde deve estar de acordo com as realidades da comunidade, ou
seja, de acordo com a população, com as redes de atenção básica, com os serviços
de educação, com as instituições do Estado e do município e das demais
organizações sociais.
Mas para que isso aconteça é necessário que as equipes básicas de saúde
se comuniquem e trabalhem juntas aos CAPS, uma vez que esses não são os
únicos tipos de serviço de atenção em saúde mental, pois nessa atenção estão
também incluídos: a atenção básica; os serviços de residências terapêuticas (SRT) -
que são casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder às
necessidades de moradia de pessoas com transtornos mentais graves,
institucionalizadas ou não e tendo suporte interdisciplinar dos CAPS ou da
Estratégia Saúde da Família (ESF); os ambulatórios que prestam assistência,
sobretudo às pessoas com transtornos mentais menores e apresentam, em sua
grande maioria, um funcionamento pouco articulado à rede de atenção à saúde; e,
os centros de convivência, clubes de lazer e outros.
23
2.3 Atenção Básica
Na Conferência de Alma-Ata, em 1978, a atenção primária foi entendida como
atenção a saúde essencial, baseada em tecnologias e métodos práticos,
cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis. O acesso à atenção à saúde
deveria ser para todos os sujeitos da comunidade e para as suas famílias, levando-
se em consideração a plena participação de todos e o local onde os sujeitos vivem e
trabalham com vistas à concretização de uma atenção continuada a saúde.
Ao ser implementado o Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, a atenção
primária8 ficou conhecida pelas práticas em saúde individuais ou coletivas, sendo
esses preceitos adotados pela saúde coletiva brasileira através da Atenção Básica e
organizados por meio de equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF).
A Atenção Básica, através da Política Nacional de Atenção Básica,
promulgada pela Portaria nº 648 de 28 de março de 2006, adota um conjunto de
ações de saúde que englobam as estratégias de intervenção, de promoção e de
proteção da saúde, a prevenção de agravo, o diagnóstico, o tratamento, a
reabilitação e a manutenção da saúde. O exercício das práticas gerenciais e
sanitárias ocorre de forma democrática e participativa, através do trabalho em
equipe, dirigidas a populações de território9 bem delimitadas. Seus princípios são a
universalidade, a acessibilidade e coordenação do cuidado, do vínculo e da
longitudinalidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da
equidade e da participação social (BRASIL, 2006).
A diretriz conceitual do Ministério da Saúde em relação à Atenção Básica
surgiu em 1994 com o Programa de Saúde da Família (PSF) com o intuito de
expandir e qualificar a atenção básica, estando efetuadas atualmente pelas
8Segundo Giovanella e et al. (2008), a atenção primária representa o primeiro nível de contato com o
sistema de saúde, estando a atenção a saúde mais próxima possível do ambiente onde as pessoas trabalham e residem.
9Entende-se por território o espaço onde grupos sociais vivem, além de suas relações e condições de
subsistência (trabalho, renda, habitação, acesso à educação e o seu saber preexistente, como parte do meio ambiente, possuidor de uma cultura, de concepções sobre saúde e doença, de família, de sociedade, entre outros).
24
Unidades de Saúde da Família (USF), e realizadas pelos Programas de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) e pelas equipes ESF.
Segundo a Política Nacional de Atenção Básica, a atenção básica deve ser a
porta de entrada do sistema de saúde e para que isso venha acontecer, é
necessário que essa seja acessível à população, desde o aspecto geográfico ao
organizacional e pessoal. Outro atributo importante é a longitudinalidade, ou seja, a
continuação da relação profissional/equipe/unidade de saúde ao longo da vida das
pessoas, mesmo na ausência ou presença de doença. È importante considerar que
para que uma boa relação se estabeleça entre equipe e usuários, é necessário que
a unidade de saúde saiba identificar sua população, através da adscrição territorial
de clientela ou pela inscrição voluntária dos usuários.
Para Starfield (2002) citado por Cunha (2007), a atenção básica também
exige recursos muito especiais, considerando como características típicas da
atenção básica: ser geral, não tendo restrições a faixas etárias e tipos de problemas
ou condições; ser acessível, em relação ao tempo, lugar, financiamento e cultura;
ser integrada, ou seja, curativa, reabilitadora, promotora e preventiva; ser
longitudinal; utilizar do trabalho em equipe; ter uma perspectiva do físico, psicológico
e social dos sujeitos e da comunidade; ser a atenção centrada no sujeito e não na
doença; ser orientada para a família e comunidade e ser coordenada e confidencial.
Assim, a equipe de ESF passa a ter como um dos seus atributos, a
abordagem à família e ao seu espaço social, e não mais apenas o individual. Nessa
proposta, a família é escolhida em seu contexto sociocultural, como núcleo básico
no atendimento à saúde. Partindo desse princípio, fica para a equipe a ideia de se
aliar à família, fortalecendo e incentivando no desempenho de suas
responsabilidades, e ainda no auxílio de descobertas e desenvolvimento de suas
potencialidades individuais e coletivas (SARACENO et al., 2001).
A saúde com enfoque na família veio para desconstruir práticas tradicionais e
a abordagem apenas individual ou de relação com os grupos comunitários. Porém
essa nova configuração sugerida em 1994 pelo Ministério da Saúde vem até hoje
apresentando dificuldades de distinção do que deve ser abordado no nível individual,
da família e dos diferentes grupos comunitários, estando o termo família perdido na
sua especificidade (VASCONCELOS, 1999).
25
Ainda se torna difícil para as equipes e seus profissionais que fazem parte
dela, perceber as situações de risco vivenciadas pelas famílias ou ainda os
problemas de saúde que se situam nos contextos familiares. Como aponta
Vasconcelos (1999) isso ocorre, pois o eixo que orienta as intervenções com a
família é pautado pelos programas de saúde pública, definidos e padronizados nas
instancias hierarquizadas do setor saúde, assumidos pelos programas, sejam eles
de hipertensão, diabetes entre outros. Que levam nas abordagens possíveis do
contexto familiar focar apenas nas especificidades sugeridas pelos programas.
Para Ribeiro (2004), a inserção da família como parte da política construída
através da equipe de ESF gerou multiplicidade de abordagens tais como: família-
indivíduo; família-indivíduo-domicílio; família-comunidade; família-risco social;
família-família. Essas abordagens, por não dialogarem entre si, acabam por compor
um quadro insuficientemente identificado, o que dificulta a atenção, sugerindo um
exame das condições apontadas como forma de dar, efetivamente, espaço para a
inserção da família no campo de intervenção da saúde.
O trabalho em equipe através da ESF é organizado de forma multiprofissional,
compostas por, no mínimo, médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou técnico
de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). As ações de saúde bucal
também estão organizadas na ESF, com o cirurgião-dentista, o atendente de
consultório dentário (ACD) e o técnico em higiene dental (THD). As equipes de ESF
atendem no máximo 4.000 habitantes, sendo a média recomendada de 3.000
habitantes e tendo na sua jornada 40 horas semanais (BRASIL, 2006).
Segundo Mendes (1996) e Teixeira (2003) citado por Assis et al. (2007), o
modelo de equipe multiprofissional na ESF, passa a definir os problemas e um
conjunto de prioridades, além de obter recursos para atendimento das necessidades
da comunidade em relação a sua saúde.
Diante das práticas das equipes de ESF, a atenção básica emprega
tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, devendo essas resolver os
problemas de saúde de maior presença e relevância no território. Para Merhy10
(1998), as tecnologias leves se encaixam no enquadramento apontado pela política
diante as práticas e o encontro entre o profissional da saúde e o usuário deve estar
10
Merhy (1998) classifica as tecnologias de trabalho em saúde, como duras (inscritas nas máquinas e instrumentos); leves-duras (presentes no conhecimento técnico estruturado) eleves (estabelecidas pelas relações).
26
pautada nos momentos de falas, escutas e interpretações, viabilizadas através do
acolhimento e do vínculo com o usuário que busca pelo serviço.
Por meio de uma das diretrizes do SUS, a integralidade, pode-se efetuar
práticas de saúde na atenção básica que vão além do princípio da organização
contínua das práticas dos profissionais da saúde. Essa diretriz contribui para que o
trabalho deles seja voltado à compreensão das necessidades de ações e serviços
que o usuário procura. O trabalhador da saúde irá olhar não apenas para as
demandas pontuais que concernem à prática biomédica. Ao contrário, ele buscará
ampliar a compreensão das necessidades dos usuários de modo articulado, e irá
ofertar ações e procedimentos promocionais e preventivos à saúde (MATTOS,
2001).
Os sentidos adotados pela integralidade, segundo Silva e Mascarenhas
(2004), envolvem o acolhimento, como um dispositivo para reflexões e mudanças
sobre a forma como se organizam os serviços e sobre os saberes que acabam não
sendo utilizados para a melhoria das práticas de saúde e, ainda, um dispositivo para
o resgate da humanização das relações entre profissionais e usuários.
Para Franco e Mehry (1999, p. 32) o acolhimento deve acontecer:
ao usuário, através da escuta qualificada, o compromisso em resolver seu problema de saúde, a criatividade posta a serviço do outro e, ainda, a capacidade de estabelecer vínculo formam a argamassa da micropolítica do processo de trabalho em saúde, com potência para a mudança do modelo.
O acolhimento se configura então, como uma tecnologia das relações, dos
territórios próprios e das tecnologias leves (FRANCO, BUENO e MERHY, 1999). A
partir da visão das tecnologias, Merhy (1998) apresenta as tecnologias leves em
saúde, que de uma maneira ou de outra podem ser exercidas por todos os
profissionais que fazem clínica. Entende-se por fazer clínica, uma prática que, além
de diagnosticar, prognosticar e curar os problemas de saúde, busca a construção de
espaços de produção de relações e intervenções, de forma partilhada.
Carvalho e Cunha (2006) propõem um novo olhar para clínica, para que essa
não seja mais voltada para a doença, mas sim para uma prática que busque
prolongar e melhorar a qualidade de vida dos sujeitos, evitando e aliviando a dor e o
sofrimento. Assim, a clínica ampliada tem no seu escopo possibilitar um espaço de
27
produção compartilhada, através do encontro entre o profissional da saúde e o
usuário.
Nesta mesma perspectiva, Cunha (2007) ressalta que a clínica ampliada na
atenção básica deve considerar a atuação no plano biológico e, também, nas
intervenções que busquem, junto aos usuários, produzir e abrir caminhos para as
questões terapêuticas dos usuários.
Para um novo fazer da clínica ampliada na atenção básica, será necessário
ao profissional de saúde desenvolver capacidades para ajudar as pessoas não
apenas no combate da doença, mas na transformação das ideias que envolvem as
noções de saúde e doença como limitantes.
2.4 Saúde Mental e Atenção Básica
A VIII Conferência Nacional de Saúde indicou que a atenção básica deve ter
responsabilidade de 80% a 90%, em países com experiência histórica, das
necessidades da população, pensando na integralidade das ações e tendo o sujeito
e a comunidade como foco. A partir do enfoque integral das práticas, a saúde mental
passou a fazer parte dos indicadores da atenção básica (CAMPOS, FURTADO e
MARÇAL, 2007).
A saúde mental na atenção básica foi se responsabilizando pela assistência
de certas demandas, inicialmente identificada nos transtornos leves e nos
transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Porém, atualmente já se
apresentam na saúde mental na atenção básica outras demandas, a saber: de
sofrimento psíquico subjetivo relacionado a outros problemas de saúde, ou também,
de adoecimentos relacionados a situações socioeconômicas e de desigualdade,
entre outros, como fatores resultantes de sofrimento (CAMPOS, FURTADO e
MARÇAL, 2007).
A atenção básica deverá também servir de porta de entrada e de acolhimento
ao sofrimento psíquico. Experiências de atendimento mostram que o acolhimento
das demandas de saúde mental na atenção básica é algo constatado por 56% das
equipes de saúde da família. Nessa perspectiva, as ações de saúde mental na
28
atenção básica devem obedecer ao modelo de rede de cuidados, de base territorial
e de atuação transversal com outras políticas específicas que busquem o
estabelecimento de vínculos e acolhimento (BRASIL, 2003).
Segundo Lyra (2007), para que as relações de vínculo e o acolhimento se
estabeleçam é preciso que o usuário confie no profissional ou na unidade de saúde,
para ajudá-lo nos seus sofrimentos. Para que isso aconteça, faz-se necessário que
os profissionais estejam dispostos a acolher as demandas apresentadas pelo
usuário ou comunidade sem preconceito ou julgamento prévio.
Para tanto é necessário profissionais capacitados as atividades de escuta e
de acolhimento. No entanto isso só será possível se os profissionais que atuam na
atenção básica estejam dispostos e sejam capacitados para tal postura.
Se a saúde mental for considerada na atenção básica como uma
especialidade, a prática profissional será sustentada apenas no diagnóstico, sem
questionar a multicausalidade que envolvem os eventos, os quais estão
relacionados tanto com as condições de vida quanto com as de produção social.
A saúde mental não deve também ser pensada apenas para os casos mais
clássicos em que a doença já esteja instalada. Ela deve ser pensada como um
auxílio no tratamento de qualquer adoecimento que um usuário venha a ter
(CAMPOS, et al., 2007). Ou seja, se a saúde mental for pensada como saúde geral,
e não como uma especialidade, poder-se-á garantir uma atenção mais integral aos
sujeitos, inclusive nas ações de prevenção e promoção de saúde.
Segundo o Ministério da Saúde (2003) os princípios de atuação da atenção
básica na saúde mental são os seguintes: a noção de território, a organização da
atenção à saúde mental em rede, a intersetoralidade, a reabilitação psicossocial, a
multiprofissionalidade/interdisciplinar, a desistitucionalização, a promoção da
cidadania dos usuários e a construção de autonomia possível de usuários e
familiares.
Nesse contexto, a atenção básica torna-se importante na realização dos
cuidados da saúde mental. Além de auxiliar no enfrentamento de agravos
vinculados ao uso abusivo de álcool e drogas, ela também presta o acolhimento
inicial para as queixas que se relacionam ao sofrimento psíquico e aos
componentes subjetivos das doenças, além de preconizar práticas preventivas e de
promoção da saúde (AFONSO e MACHADO, 2008).
29
Autores como Franco et al. (1999) e Schimith e Lima (2004) ressaltam nos
resultados de suas pesquisas, na área da saúde mental na Atenção Básica, que o
investimento na reorganização das práticas ampliará não só a resolubilidade, como
também favorecerá a integralidade do cuidado, possibilitando relações de
acolhimento, que são estabelecidas ao longo do processo de trabalho.
Desde 2003, o Ministério da Saúde, através do documento “Saúde Mental e
Atenção Básica: o vínculo e diálogo necessários”, prioriza o apoio matricial como a
forma de organização das ações de saúde mental junto à Atenção Básica.
A assistência na rede básica deve ser realizada através do apoio matricial as equipes da atenção básica explicitando, que a responsabilização compartilhada dos casos exclui a lógica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de saúde pela equipe local (BRASIL, 2003, p. 03).
Segundo Lyra (2007), a proposta do apoio matricial, é de qualificar as
equipes da ESF, tendo os profissionais especialistas como consultores. Ainda que
tenha importância no sentido de modificar a cultura segregacionista vigente, essa
estratégia não tem trabalhado no sentido de transformar o paradigma biocartesiano
vigente da medicina moderna, o qual reduz o sujeito a um corpo biológico e os
transtornos mentais, apenas como uma alteração no metabolismo cerebral.
Portanto, desafios no âmbito da saúde mental na atenção básica permeiam a
reflexão acerca do sofrimento psíquico cada vez mais presente na sociedade, o
olhar para a subjetividade dos sujeitos e, também, as diretrizes da política de saúde
mental vigente no país (LYRA, 2007).
2.5 Apoio Matricial
O apoio matricial se configura como suporte técnico especializado, ofertados
por equipes interdisciplinares de saúde, que deverão ampliar o campo de atuação e
qualificar as práticas de saúde na atenção básica (FIGUEIREDO e CAMPOS,
2009).
O surgimento do apoio matricial se deu quando foi constatado que para a
reforma psiquiátrica tivesse avanços seria necessário que a atenção básica fosse
incorporada nesse processo (DIMENSTEIN et al., 2009). Assim, além do apoio
30
matricial capacitar os profissionais responsáveis das equipes de referência,
também busca matriciar as equipes, criando outras ofertas de atendimentos,
estendendo o cuidado de saúde mental para todos os níveis de assistência,
principalmente em nível de atenção básica.
Uma das primeiras experiências de apoio matricial aconteceu na década de
70, em Campinas (SP), durante a construção da saúde mental na atenção básica.
Nessa ocasião houve a instalação do modelo de atenção primária, no qual, além de
médicos generalistas e auxiliares de saúde, equipes de saúde mental também foram
colocadas nos então postos de saúde. Já em 2001, inicia-se a implantação do
Programa Paidéia. Esse, na sua organização, tinha as equipes de referência para
famílias de um determinado território geográfico, estando as especificidades, tal
como a saúde mental, organizadas como equipe de apoio. Isso fez surgir o apoio
matricial como arranjo institucional no auxilio da assistência à saúde mental na
atenção básica (GOMES, CAMPOS e FURTADO, 2006).
Atualmente essas ações vêm sendo propostas pelos Núcleos de Apoio à
Saúde da Família (NASF), os quais foram efetivados por meio da publicação da
Portaria GM nº154, em 24 de janeiro de 2008. Eles têm o objetivo de ampliar a
abrangência e o escopo das ações da atenção básica e a resolubilidade, por meio
do apoio às ESF na rede de serviços e no processo de territorialização e
regionalização. O NASF é composto por diferentes profissionais da área da saúde
que irão atuar em parceria com os profissionais das ESF, compartilhando as
práticas em saúde nos territórios sob a responsabilidade das ESF no qual o NASF
está cadastrado (BRASIL, 2008).
Segundo a Portaria GM nº154, os NASF estão classificados em duas
modalidades NASF 1 E NASF 2.
O NASF 1 deverá estar vinculado a Equipes de Saúde da Família, num total
de oito a vinte Equipes, e ser composto por um número mínimo de cinco a treze
profissionais de nível superior, tais como: psicólogo, assistente social,
farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, profissional da Educação Física,
nutricionista, terapeuta ocupacional, médico ginecologista, médico homeopata,
médico acupunturista, médico pediatra e médico psiquiatra.
O NASF 2 deverá estar vinculado a no mínimo três ESF e ser composto por
um mínimo de três a oito profissionais de nível superior de ocupações não-
31
coincidentes, tais como: assistente social, profissional de Educação Física,
farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e terapeuta
ocupacional. Independente da classificação do NASF, esse deverá ter pelo menos
um profissional da área da saúde mental, em virtude da demanda apresentada.
A definição quanto aos profissionais que irão compor os núcleos é de
responsabilidade dos gestores municipais, e espera-se que os critérios sejam
seguidos conforme as prioridades identificadas a partir das necessidades locais e
da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupações
(BRASIL, 2008).
Segundo Gonçalves (2002) citado por Machado e Mocinho (2003), o grande
desafio do NASF é capacitar as equipes para pensar e agir em saúde mental sem
recorrer às velhas estruturas, buscando a construção do trabalho com as famílias e
com a comunidade, e procurando desconstruir rótulos e estigmas. Também é
necessário ampliar a capacidade de escuta das equipes, para que elas valorizem as
intervenções que preparam as famílias para a superação de dificuldades, e para que
removam a ideia do transtorno mental.
O apoio matricial pode também ser uma possibilidade para os Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS) ou ambulatórios de saúde mental. As ações de apoio
matricial estão permeadas pela responsabilidade compartilhada, pela construção de
uma agenda integrada - na qual deverá ocorrer o atendimento conjunto, a discussão
dos casos com supervisão, a criação de estratégias comuns para abordar as
questões de violência, o abuso de álcool e outras drogas, entre outras -, pela
elaboração de um projeto terapêutico singularizado, pela formação continuada e
pelo fomento de ações intersetoriais.
Segundo o documento apresentado na Conferência Regional de Reforma
dos Serviços de Saúde Mental, em 2005, o apoio matricial:
é um arranjo organizacional que viabiliza o suporte técnico em áreas específicas para equipes responsáveis pelo desenvolvimento de ações básicas de saúde. Nesse arranjo, a equipe de saúde mental compartilha alguns casos com as equipes de Atenção Básica. Esse compartilhamento se produz em forma de corresponsabilização pelos casos, que podem se efetivar através de discussões conjuntas de casos, intervenções conjuntas junto às famílias e comunidades ou em atendimentos conjuntos, e também na forma de supervisão e capacitação (BRASIL, 2005, p.34).
32
O apoio matricial é um arranjo institucional, em que uma equipe de
referência deve ser responsável pelo matriciamento de seis até nove equipes de
ESF ou de atenção básica geral. Juntas, essas equipes desenvolverão ações
conjuntas, discutirão acerca de casos identificados pela equipe, criarão estratégias
de abordagem, evitarão práticas que levem à psiquiatrização e à medicalização,
desenvolverão ações de mobilização de recursos comunitários, priorizarão
abordagens coletivas e de grupos, adotarão estratégias de redução de danos nos
grupos de maior vulnerabilidade, e buscarão trabalhar o vínculo com as famílias,
fazendo dessa parceira no tratamento e na busca de se constituir redes de apoio e
integração (BRASIL, 2003).
33
3 MÉTODO
3.1 Caracterização da pesquisa
A presente pesquisa teve como objetivo investigar como a atenção básica
compreende e vem atuando na atenção em saúde mental, por meio da
compreensão das concepções e práticas que permeiam uma equipe de Estratégia
de Saúde da Família (ESF). Para tanto, optou-se pela realização de uma
investigação de abordagem qualitativa e exploratória.
Segundo a classificação de Gil (1999), este estudo se caracteriza como uma
pesquisa exploratória, que tem como principal finalidade desenvolver, esclarecer e
modificar conceitos e ideias, com vistas à formulação de problemas mais precisos,
buscando proporcionar uma visão mais geral, diante de um determinado fato.
Também é uma pesquisa de caráter qualitativo por essa abordagem ser uma opção
adequada para se entender a natureza de um fenômeno social (RICHARDSON et
al., 1999).
Para Minayo (2010), a metodologia de pesquisa qualitativa é entendida
como aquela que é capaz de incorporar as questões de significados, de
intencionalidade, de aprofundamento da complexidade dos fenômenos, fatos e
processos, na investigação de crenças, valores, representações, hábitos, opiniões e
atitudes que se expressam na linguagem comum do cotidiano. Nessa abordagem os
seres humanos sentem, pensam, agem e se relacionam a partir da sua maneira de
definir e interpretar os acontecimentos.
A fala torna-se reveladora de condições estruturais, de sistemas e valores, normas e símbolos (sendo ela mesma um deles), e ao mesmo tempo, possui a magia de transmitir, através de um porta-voz (o entrevistado), representações de grupos determinados em condições históricas, sócio- econômicas e culturais especificas (MINAYO e SANCHES, p. 245, 1993).
Segundo Minayo (2010), o número de participantes, assim como os critérios
de participação na pesquisa qualitativa, vão sendo definidos durante o processo de
34
investigação, e o número maior ou não de participantes não irá implicar na riqueza
dos dados. A “reincidência de informações” indica que o fenômeno está
suficientemente caracterizado em relação aos objetivos propostos da pesquisa.
A descrição, a compreensão e a explicação dos fenômenos da pesquisa, na
análise de conteúdo e na abordagem qualitativa, acontecem a partir da
contextualização e integração das abordagens conceituais do pesquisador. O rigor
científico deve correlacionar a perspectiva teórica do pesquisador com a
contextualização e a caracterização dos recortes específicos do objeto estudado e
do procedimento escolhido para acessá-lo e analisá-lo.
3.2 Caracterização do local e dos participantes
A referida pesquisa teve como local de coleta de dados o município de Lages
(SC). O município possui 161.583 habitantes11, faz parte da mesorregião (política) e
região (geográfica) serrana do estado de Santa Catarina. No âmbito da saúde, essa
se caracteriza como um pólo regional que atende mais de 40 municípios, estando
listado como um dos programas que recebe destaque a Estratégia Saúde da Família
(ESF). A cidade possui 29 equipes, abrangendo mais de 70% da comunidade12. A
ESF foi implantada em outubro de 2001, nos três primeiros anos segundo dados
municipais, foram realizadas mais de 1 milhão de visitas domiciliares e atualmente
cerca de 114 mil usuários estão cadastrados e recebem algum tipo de serviço da
ESF.
No inicio de 2010, foi implantado no município o Núcleo de Apoio a Saúde
Família (NASF), composto por quatro equipes, tendo no seu quadro profissional o
psicólogo, assistente social, nutricionista, educador físico e farmacêutico, porém
apenas uma das equipes dispõe do farmacêutico. Sendo que cada equipe fica
responsável por 6 (seis) a 7 (sete) unidades de saúde.
O município também conta como uma rede de atenção psicossocial,
composta pelo Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) modalidade II, o CAPSi e o
11
http://www.lages.sc.gov.br/perfil.php
12http://www.lages.sc.gov.br/prefeitura/saude.php
35
CAPSad. O CAPS II foi implantado em 2002, e segundo dados fornecidos pela
coordenação atende em media 290 pessoas/mês, já o CAPSi foi implantado no ano
de 2007, atendendo um media de 170 pessoas/mês e o CAPSad em 2010,
atendendo a media de 280 pessoas/mês.
Em termos de gestão tanto o NASF como o CAPS II, CAPSi e CAPSad, são
coordenados e geridos pela mesma coordenação da Atenção Básica.
Os participantes da pesquisa foram dez pessoas, profissionais da saúde
inseridos em uma equipe de Estratégia Saúde da Família (ESF) de uma referida
Unidade de Saúde da Família (USF) na cidade de Lages (SC).
Fazem parte da referida equipe de ESF: um médico de saúde da família, um
enfermeiro, um técnico de enfermagem, cinco agentes comunitário de saúde (ACS),
um cirurgião- dentista e uma atendente de consultório dentário (ACD).
No Quadro 1, estão apresentadas as informações gerais referentes a
caracterização dos participantes, tal como a faixa etária, o sexo, a escolaridade e o
tempo de trabalho na Unidade de Saúde da Família (USF).
36
Quadro 1. Referente às informações para a caracterização dos participantes.
n(10)
Faixa etária
20- 30 anos 4
31- 40 anos 3
41- 50 anos 3
Sexo
Feminino 10
Masculino 0
Escolaridade
Ensino Médio 5
Ensino Superior 5
Tempo de trabalho na USF
01 mês 6
09 meses 1
3- 7 anos 3
Quanto à faixa etária, os profissionais que compuseram a amostra têm entre
20 (vinte) e 50 (cinquenta) anos. Todos eles são do sexo feminino. No que diz
respeito ao predomínio do sexo feminino, Moreira (1999) pressupõe que isso se
deve ao fato de algumas profissões ter o cuidado como sua natureza de atuação.
Ele relaciona essas profissões às escolhas que as mulheres fizeram quando da sua
entrada no mundo do trabalho, tendo em vista que o cuidar é um papel tipicamente
exercido pela mulher.
Percebe-se que a maioria dos profissionais está há pouco tempo atuando na
equipe de ESF. Esse fato pode ser justificado pela realização da coleta de dados ter
acontecido quando o processo de entrada de novos profissionais ocorria devido ao
concurso público, realizado em novembro de 2009.
37
3.3 Procedimento de coleta de dados e aspectos éticos
A coleta de dados foi realizada por meio de duas técnicas: observação de
campo e entrevista semiestruturada (apêndice I). As entrevistas foram gravadas e
transcritas.
Os dados coletados na observação de campo foram utilizados para a
caracterização do local de pesquisa, e esse foi um aspecto central no processo de
coleta, análise e interpretação dos dados.
A observação de campo consiste na observação dos fatos percebidos
diretamente no seu local e das atividades habituais dos participantes da entrevista,
sem que haja qualquer intermediação. Para essa observação, portanto, a
pesquisadora fez uso do diário de campo, que é um instrumento que permite o
registro sequencial do que está sendo observado. Esse instrumento permitiu a
pesquisadora familiarizar-se com as rotinas da unidade e com a contextualização da
comunidade, a qual se encontra inserida no território adscrito da Unidade de Saúde
da Família (USF).
Durante o mês de setembro de 2009, a pesquisadora entrou em contato
com a coordenação da Estratégia de Saúde da Família (ESF) do município de Lages
(SC) e foi sugerido, por essa coordenação, uma Unidade de Saúde da Família (USF)
para participar da pesquisa. Vale ressaltar que, nesse período, essa USF contava
com duas equipes com o quadro completo de profissionais estabelecidos pelo
Ministério da Saúde para a ESF, justificado assim pela coordenação a sua escolha
pela referente USF. Outras questões também foram colocadas como relevantes para
a escolha da referida USF pesquisada, pois segundo os mesmosessa se localiza em
um bairro estratégico da cidade, e por ter no seu quadro profissional, um profissional
há muito tempo inserido e que segundo os mesmos “sabe fazer saúde da família”.
Na sequência, buscou-se o contato com a USF e com os profissionais que
ali atuavam. Isso aconteceu em outubro de 2009. Nessa ocasião as enfermeiras das
equipes informaram que esse seria um período delicado para qualquer tipo de
pesquisa, pois poderia haver modificação em toda a estrutura organizacional da
Secretária Municipal de Saúde de Lages (SC), e consequentemente, das Unidades
38
de Saúde da Família (USF), em decorrência de um concurso público que estava
para acontecer.
Diante dessa situação, esperou-se a efetivação do processo de concurso
público, cujas provas ocorreram no dia 08 de novembro de 2009, e a chamada dos
concursados, no início de janeiro de 2010. No final de fevereiro de 2010, novo
contato foi realizado com a coordenação da ESF e com a USF participante da
pesquisa. A partir disso, a pesquisadora buscou conhecer os profissionais que
atuavam na Unidade e informá-los sobre a pesquisa e seus objetivos.
Quando a proposta da pesquisa foi apresentada e houve o esclarecimento
sobre a forma de coleta de dados, a enfermeira responsável pela USF alertou a
pesquisadora que o trabalho com grupos focais, nas duas ESF, seria inviável. Isso
porque apenas uma equipe estava com o seu quadro completo e que, portanto, a
utilização desse instrumento demandaria muito tempo.
A partir dessa constatação, o método de pesquisa foi revisto e adaptado às
possibilidades do local de pesquisa e de seus participantes. Sendo assim, em março
de 2010, foi iniciada a coleta dos dados por meio da observação e da entrevista
semiestruturada. A observação e a entrevista ocorriam no mesmo dia, e a utilização
do tempo variava em cada um.
As entrevistas foram realizadas no período de março a abril de 2010,
conforme a disponibilidade dos participantes. As dificuldades encontradas nesta
pesquisa sinalizam a situação das Unidades Saúde da Família (USF), dispositivos
centrais desse nível de atenção, as quais vêm atendendo uma demanda excedente,
uma vez, que conforme relatado, as equipes não possuíam o quadro completo de
profissionais.
A entrevista era realizada em locais reservados como a sala de vacina, a
sala de acolhimento e a sala de atendimento médico, com o consentimento dos
profissionais que ali trabalhavam. O contato inicial se deu com a realização do
rapport13 com os profissionais da saúde participantes, a fim de estabelecer uma
13
Rapport é uma estratégia de acolhimento do sujeito, abordagem inicial muito utilizada na prática
clínica (OCAMPO, ARZENO, PICCOLO et al., 2001).
39
atitude de empatia e respeito, sem que esses se sentissem avaliados perante suas
atuações.
A entrevista semiestruturada se desenvolveu a partir de uma lista de
perguntas, cuja ordem de realização dependia da interação entre a pesquisadora e o
informante. Os horários para realização da entrevista foram agendados de acordo
com a disponibilidade dos profissionais da USF. As entrevistas duravam em torno
de 30 minutos à uma hora, eram gravadas e, posteriormente, transcritas na íntegra.
Para participar da pesquisa, os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE), documento que garante a condução ética do estudo.
Para o sigilo dos participantes da pesquisa, os entrevistados foram
identificados, ao longo do trabalho, por algarismos arábicos, de 1( um ) a10 (dez),
cuja ordem não seguiu a mesma das entrevistas.
3.4 Procedimento de análise e de apresentação dos dados
A análise dos dados foi realizada de acordo com a metodologia de análise
de conteúdo temática, conforme proposto por Minayo (2010).
A análise temática traz a noção do tema afirmando determinado assunto. O
tema é a unidade de significação que se destaca do texto, sendo esse analisado a
partir de teorias pertinentes que embasam a leitura ao longo do trabalho. O tema
passa a ser utilizado como uma unidade de registro no estudo de valores, atitudes,
crenças, tendências e opiniões. A partir da análise temática se descobre núcleos de
sentido que compõem a comunicação, cuja presença ou frequência indicam sua
pertinência aos objetivos do estudo.
Segundo Minayo (2010), a análise de conteúdo é composta de três fases:
pré-análise, exploração do material e, tratamento dos resultados obtidos e
interpretação.
A pré-análise consiste na escolha dos documentos a serem analisados e a
retomada das hipóteses e dos objetivos iniciais que nortearam a pesquisa,
possibilitando assim, a construção de indicadores que irão orientar a interpretação.
Essa fase é realizada por meio de leituras flutuantes do conjunto do material, tendo
40
como objetivo se deixar impregnar pelos dados e pela constituição do corpus, para a
seleção e organização do material para análise.
Já na exploração do material compilam-se os dados brutos na busca de
núcleos para a compreensão do texto.
Na fase de tratamento dos resultados obtidos e interpretação realiza-se a
descrição e análise dos dados, tendo como objetivo a compreensão dos conteúdos
manifestos e latentes, integrando-os com o aporte teórico escolhido pelo
pesquisador.
3.5 Aspectos éticos
O projeto que deu origem a presente pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa com Seres Humanos da Universidade do Vale do Itajaí, com
parecer favorável (Protocolo nº 457/09) conforme as diretrizes da Resolução 196/96
e suas complementares, do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
A Secretária Municipal de Lages (SC), representada pela Coordenação de
Atenção Básica, também autorizou a realização da pesquisa após a apresentação
do projeto, permitindo o acesso da pesquisadora à Unidade de Saúde da Família
(USF) e o contato com os profissionais da equipe da Estratégia de Saúde da Família
(ESF). A pesquisadora ofereceu explicações verbais aos participantes sobre os
objetivos e o método da pesquisa, além da leitura do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE) (apêndice 2).
Os participantes não tiveram benefícios diretos nem qualquer tipo de ônus
financeiro para participar da pesquisa.
Espera-se que os resultados deste estudo possam auxiliar a aperfeiçoar o
atendimento prestado na Atenção Básica em Saúde Mental. Sendo assim uma cópia
da dissertação será disponibilizada junto ao Programa de Atenção Básica do
município e outra copia junto a USF a qual teve a equipe de ESF participante.
41
4. RESULTADOS
Os resultados da pesquisa vieram a parti da análise dos dados, foram
construídas quatro grandes categorias: 1-Entendimento de Saúde Mental, com as
seguintes subcategorias: Saúde mental igual à doença mental, Saúde mental
entendida de uma forma mais ampliada, Saúde mental entendida como um aspecto
emocional e da cabeça, e Saúde mental relacionada à capacidade de resoluções
dos problemas; 2- Quem são os usuários de saúde mental, com as subcategorias: O
usuário que tem necessidade da medicação, O usuário atendido pelo Centro de
Atenção Psicossocial (CAPS), O usuário confuso (por serem desligados e não
compreenderem, como também os “barraqueiros”), e O usuário com a doença
mental (diagnosticado ou ainda sem diagnóstico); 3 - As práticas da equipe da
Estratégia da Saúde da Família, com as subcategorias: As possibilidades de ações,
Atendimento preferencial aos usuários de saúde mental, Ações futuras e Medicação;
4- Dificuldades para a efetivação das práticas, com as seguintes subcategorias:
Família não envolvida, Preconceito, O CAPS quem cuida da saúde mental e Tempo
e espaço físico.
A partir dessas categorias ouve uma compilação de dados e desse resultou
um artigo científico, sendo que outros resultados relevantes encontrados na
pesquisa, podem gerar outros artigos científicos.
42
O artigo científico esta em avaliação na Revista Saúde e Sociedade (ID-
SAUSOC-957).
Saúde Mental na Atenção Básica: desafios e possibilidades para uma prática
voltada para a ampliação e integralidade da saúde mental14.
Mental Health in Primary Care: challenges and possibilities for a practice
focused on the expansion of mental health and integrity.
Resumo
O presente estudo buscou conhecer como vêm se configurando as práticas em
saúde mental na atenção básica, de uma equipe de Estratégia Saúde da Família
(ESF), a fim de que novas reflexões sejam despertadas acerca da temática. A
pesquisa foi realizada por meio de entrevistas semi-estruturadas e individuais, com
dez profissionais da equipe de ESF, cuja faixa etária estava entre 20 e 50 anos de
idade, sendo todas mulheres. A partir da análise dos dados foram identificadas as
seguintes práticas: o atendimento diferencial, os grupos e as visitas domiciliares, a
responsabilização da família e a medicalização. Os resultados indicam que as
práticas assistenciais refletem a concepção de saúde mental como
doença/transtorno mental e raras vezes houve referência as práticas de caráter
promocional e preventivo à saúde mental. Com isso pode-se constatar que os
princípios da integralidade e de um fazer para a clínica ampliada ainda não se fazem
presentes na referida equipe de ESF. Para a concretização de uma clínica ampliada
e integral faz-se necessário equipes de ESF dispostas a assumir seu papel
estruturante na rede de cuidados, construindo novas concepções e práticas. Estas
pautadas nas necessidades e subjetividades que envolvem os usuários que buscam
14
O texto é inédito, resultado do trabalho de dissertação de mestrado do programa de mestrado em
Saúde e Gestão do Trabalho da UNIVALI. Grupo de Pesquisa em Educação na Saúde e Gestão do
Trabalho.O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade do Vale do Itajaí,
processo nº 457/2009.
43
o serviço, primando por articular a rede de serviços e as práticas promocionais e
preventivas à saúde mental.
Palavras-chave: Saúde Mental, Atenção Primária à saúde, Assistência Integral à
Saúde.
Abstract
This study investigates practices in primary healthcare, through a Estratégia Saúde
da Família (ESF- Family Health Strategy) team, in order to prompt reflection on the
subject. The survey was conducted through semi-structured and individual interviews
with ten professional staff of the ESF age between 20 and 50 years, all women.
Through content analysis of the data, the interviewees’ concepts were divided into
categories, namely “mental illness the same as mental health”, “mental health
understood in its broader sense”, “mental health as an emotional aspect”, and
“mental health as problem-solving”. Healthcare practices appeared as “differential
treatment”, “groups and home visits”, “accountability of the family”, and “over-
emphasis on medical interventions”. The results indicate that the interviewees’
concepts reflect practices that are heavily geared towards mental health as mental
disease/disorder, which is the main focus of the healthcare practices, with practices
only rarely focusing on promotional and preventative mental healthcare. Thus, it is
seen that the principles of comprehensiveness and a practice for the wider clinical
practice are still not present in the ESF team studied. For the implementation of a
comprehensive and expanded healthcare practice, the ESF teams need to be willing
to assume a pivotal role in structuring the healthcare network, building new concepts
and practices that are governed by the needs and subjectivities of the users who
seek the service, and striving to implement, within the network of services, practices
aimed at promotion and prevention in mental healthcare.
Key words: Mental Health, Primary Care Health, Comprehensive Health Care.
44
Introdução
Este artigo resulta de uma pesquisa na rede de atenção básica de um
município de Santa Catarina, que buscou identificar as práticas e concepções dos
profissionais da atenção básica acerca da saúde mental e dos usuários de saúde
mental. Justifica-se tal investigação pelo fato de se entender que é na atenção
básica que ocorrem as práticas em vigilância da saúde no modelo de atenção
preconizado pela legislação do Sistema Único de Saúde (SUS), as quais são
exercidas pela Estratégia Saúde da Família (ESF).
A articulação entre saúde mental e atenção básica é o desafio que vem sendo
enfrentado pelos profissionais da atenção básica. Pois, a atenção básica, através da
ESF, vem sendo postulada como o campo de práticas e produção de novos modos
de cuidado em saúde mental, sendo exigido destas melhorias da assistência e
ampliação do acesso.
Contudo, a lógica que está instalada nas práticas de saúde, assim como no
âmbito da saúde mental, ainda está voltada para a atenção biomédica e para a
verticalização da assistência, privilegiando, deste modo, a técnica e o curativo, sem
olhar para o sujeito e para as relações que podem ser construídas entre profissional
e usuário (Carvalho e col., 2008).
Historicamente no Brasil, a saúde mental foi se configurando por meio da
especificação de pessoas acometidas por doenças/transtornos mentais, sendo estas
simplesmente internadas em hospitais psiquiátricos e excluídas da sociedade.
O processo de mudança da prática começou a ser discutido com a Reforma
Psiquiátrica, na década de 80, a qual partiu do princípio do resgate da cidadania, do
direito e da reinserção das pessoas acometidas de doenças/transtornos mentais.
Para que isto se tornasse possível, fez-se necessário substituir os atendimentos
referenciados na internação para outros tipos de atendimentos extra-hospitalares e
não exclusores. Mas, foi com a promulgação da Constituição Federal de 1988 e com
a criação do SUS que as políticas de saúde mental começaram, de fato, a serem
formuladas.
O modelo de atenção as pessoas com doença/transtorno mental previsto pelo
Ministério da Saúde para o SUS busca garantir os direitos conferidos pela Lei nº
45
10.216/2001, pela Política Nacional de Saúde Mental15. Tal modelo tem como
objetivo reduzir progressivamente os leitos psiquiátricos e, qualificar, expandir e
fortalecer a rede extra-hospitalar através dos Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS), dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) e das Unidades
Psiquiátricas em Hospitais Gerais (UPHG). Além destes, inclui ainda: ações da
saúde mental na atenção básica buscando implementar uma política de atenção
integral aos usuários de álcool e outras drogas; implantar o programa "De Volta Para
Casa"; manter um programa permanente de formação e de recursos humanos para
reforma psiquiátrica; promover direitos de usuários e familiares, incentivando a
participação no cuidado que garanta tratamento digno e de qualidade ao usuário16
de saúde mental; e avaliar continuamente os hospitais psiquiátricos por meio do
Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares - PNASH/ Psiquiatria
(Brasil, 2009).
Inúmeros são os desafios para que se concretizem as políticas de saúde
mental. Para tanto, é necessário consolidar e ampliar a rede de atenção básica com
preceitos de base comunitária e territorial e, ainda, que o entendimento dos
profissionais que atuam na atenção básica esteja voltado para a ideia de saúde, pois
se entende que as concepções definem as práticas. Também se prevê que, nos
casos da doença/transtorno mental já instalada, a atenção básica busque reintegrar
as pessoas acometidas, para que não sofram mais com a exclusão e com a
violência social.
O atendimento da saúde mental no nível primário de atenção possibilita um
acesso mais fácil e mais rápido aos serviços quando necessário, pois este
atendimento, além de proporcionar melhores cuidados, reduz a realização de
exames algumas vezes supérfluos e ainda evita tratamentos muitas vezes
impróprios ou não especificados. Também é possível pensar no desenvolvimento
das ações do tipo preventivas e promocional de saúde mental, no nível primário de
atenção básica (Nunes e col., 2007).
15
Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/LEIS_2001/L10216.htm
16 O termo usuário foi introduzido pelas leis 8.080/90 e 8.142/90 (Legislação do SUS), com o objetivo
de que esses passassem de pacientes a protagonistas sociais, utilizando dos recursos públicos (Amarante, 2007).
46
Para que o atendimento à saúde mental aconteça em nível primário da
atenção básica é importante que os profissionais sejam preparados para ouvir e
reconhecer que a demanda em saúde mental vai além da doença/transtorno mental
instalado, além de reconhecer a importância da comunicação entre os profissionais
de saúde com os serviços de saúde mental.
Segundo o Ministério da Saúde (2003) os princípios de atuação da atenção
básica na saúde mental são: a noção de território, a organização da atenção à
saúde mental em rede, a intersetoralidade, a reabilitação psicossocial, a
multiprofissionalidade/interdisciplinaridade, a desistitucionalização, a promoção da
cidadania dos usuários e a construção de autonomia possível de usuários e
familiares.
A saúde mental na atenção básica responsabilizou-se pela assistência de
certas demandas, inicialmente identificada nos transtornos leves e nos transtornos
decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Porém, atualmente outras demandas
já se apresentam na saúde mental na atenção básica, a saber: de sofrimento
psíquico subjetivo relacionado a outros problemas de saúde, como também, de
adoecimentos relacionados a situações socioeconômicas e de desigualdade, entre
outros, como fatores resultantes de sofrimento (Marçal, 2007).
Desde 2003, o Ministério da Saúde, através do documento “Saúde Mental e
Atenção Básica: o vínculo e diálogo necessários” prioriza o apoio matricial como a
forma de organização das ações de saúde mental junto à atenção básica.
Contudo, a demanda nas unidades de atenção básica é elevada e o número
de profissionais ainda é restrito. Para tanto, a perspectiva que se apresenta como
uma forma de melhor atendimento e abrangência é a dos Núcleos de Atenção a
Saúde da Família (NASF) 17, que tem como objetivo ampliar a abrangência das
ações de atenção básica bem como sua resolubilidade. Tal vinculação deve permitir
o aprimoramento da conceituação da terminologia saúde mental, desenvolvendo
investigações e aperfeiçoamento na interface entre atenção básica e saúde mental,
17
Antes de se configurar o NASF, pela Portaria nº 154/2008, a perspectiva do matriciamento foi trazida como um arranjo institucional pelo Programa Paidéia de Campinas (SP) em 2001, dentro da organização em equipes de referência para famílias, como uma possibilidade de ampliar a clínica, na realização de projetos Terapêuticos, facilitando então a vinculação e a responsabilização das equipes, evitando-se a lógica do encaminhamento (Gomes e col.,2006).
47
que permanece ainda quase inexplorada, e que é, potencialmente, uma área
emergente de máxima relevância social. O estabelecimento de interlocução
sistemática entre esses dois campos poderia trazer significativo avanço para ambos,
conforme apontam experiências exitosas nesse sentido (Campos e Amaral, 1997).
Frente a isto, este trabalho pretende reunir subsídios que contribuam para a
prática da saúde mental na atenção básica, pois se entende que conhecer as
práticas dos profissionais em relação saúde mental neste nível de atenção, permitirá
que ações e práticas se tornem mais viáveis na perspectiva apresentada à atenção
básica da promoção e prevenção da saúde mental.
Método
Este estudo utilizou como metodologia a pesquisa qualitativa, que, segundo
Minayo (2010), é entendida como aquela capaz de abordar os seres humanos, o que
esses sentem, pensam, como agem e como se relacionam, a partir da sua maneira
de definir e interpretar os acontecimentos.
A pesquisa foi realizada em um município do estado de Santa Catarina,
tendo como cenário uma Unidade de Saúde da Família (USF) onde atuam duas
equipes multidisciplinares, conforme Portaria GM/648/2006, sendo que apenas uma
das equipes estava com seu quadro completo de profissionais. Esse estudo foi
encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), com parecer favorável
(Protocolo nº 457/09) conforme as diretrizes da Resolução 196/96 e suas
complementares, do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Quanto à faixa etária, os profissionais que compuseram a amostra têm entre
20 (vinte) e 50 (cinquenta) anos. Todos eles são do sexo feminino. Sobre a
escolaridade, cinco possuem curso superior completo e cinco o ensino médio.
Quanto ao tempo de atuação na equipe de ESF, seis profissionais responderam que
atuam há um mês, um profissional há nove meses e três afirmaram atuar entre três a
sete anos. A maioria dos profissionais está há pouco tempo atuando na equipe de
ESF. Tal fato se justifica, pois a coleta de dados realizou-se no momento da entrada
de novos profissionais, aprovados no concurso público realizado em novembro de
2009.
48
A coleta de dados foi realizada por meio de duas técnicas: observação de
campo e entrevista semi-estruturada. As entrevistas foram gravadas e transcritas.
Para participar da pesquisa, os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE), documento que garante a condução ética do estudo.
Os dados coletados na observação de campo foram utilizados para a
caracterização do local de pesquisa, e esse foi um aspecto central no processo de
coleta, análise e interpretação dos dados.
Antes da entrevista, foi realizado um processo de aproximação com o
campo por meio de visitas à comunidade e à unidade de saúde. Nestas visitas
realizou-se observação indireta para registrar a dinâmica da comunidade e da USF,
viabilizando uma maior interação do pesquisador com o campo.
Os dados foram analisados seguindo o seguinte percurso: inicialmente as
entrevistas foram transcritas, seguidas de uma leitura flutuante que permitisse a
apreensão das práticas. Num segundo momento, assinalamos palavras e
expressões que poderiam dar significado a estas práticas. O terceiro momento
caracterizou-se pela análise inferencial, na qual se procurou articular as práticas as
concepções dos profissionais em relação à saúde mental e ao usuário da saúde
mental (Bogdan e Biklen, 1994; Minayo, 2010; Trivinos, 1987; Ludke e Andre, 1986).
Resultados e discussão
As práticas que permeiam o dia a dia dos profissionais da ESF, quando
remetidos as questões que envolvem saúde mental, compreenderam: atendimento
diferencial, os grupos e as visitas domiciliares, a responsabilização da família e a
medicalização.
O atendimento diferencial é uma de suas práticas, quando identificam
demandas em saúde mental.
Mas como eu te falei quando chegam essas pessoas a gente
atende de uma maneira, não seria mais eficaz, mas mais
diferenciada (Entrevistado 5).
49
O acolhimento aqui, mesmo para as pessoas “ditas não
normais” que a gente acha que são mais normais que a gente,
é bem atendida, dão prioridade para essas pessoas
(Entrevistado 1).
Este usuário, segundo os profissionais, necessitaria de um atendimento
diferenciado por ser uma pessoa não normal, existindo vários elementos que
marcariam esta diferença, desde a necessidade de medicamento ou atendimento no
CAPS até um comportamento diferenciado ao chegar à unidade.
Assim, o usuário de saúde mental em relação à medicação, seria aquele que
faz uso de medicação contínua, indicada pelo médico, como aparece na
representação das falas dos Entrevistados 1 e 7.
Para mim, é essa a forma que eu te falei, a pessoa que
realmente precisa estar fazendo o uso de certas
medicações que venha periodicamente no psiquiatra
(Entrevistado 1).
Os que fazem uso de medicamento controlado,
psicotrópico, que tem suas crises, que tem seus problemas é
um monte (Entrevistado 7).
Estes usuários já estariam condicionados ao uso contínuo de psicotrópicos,
muitas vezes relacionados à necessidade de medicamentos para as tristezas e
angústias que afligem suas vidas diárias, acreditando no medicamento como a
possibilidade única de melhora e de ajuda. Como apresentado nas falas dos
Entrevistados 8 e 6.
Eles vêm atrás de um psiquiatra, como um cardíaco vem atrás
do cardiologista. Ele vem atrás dos remédios dele né, para a
síndrome dele, que ele usa, do mesmo jeito que o hipertenso
vem atrás. Então, eu não tenho muita diferença (Entrevistado
8).
50
E já vem quando estão com alguma dificuldade ou tristeza, já
vem condicionando necessidade de remédio, já fazendo o
pedido e achando que isso é o mais importante e tendo aquela
ansiedade que a gente vê (Entrevistado 6).
E o que a gente lida mais assim, dona de casa, aposentado,
pessoas que já saíram do mercado de trabalho, que nunca
tiveram, procuram muita medicação, sempre estão com uma
dor que nunca cura, uma angústia que nunca cura, com insônia
que não tem remédio (Entrevistado 8).
Segundo os entrevistados 5 e 8, esses usuários são confusos muitas vezes
diante da procura pela USF e perante suas queixas, ou seja, não sabem o motivo
que os levou até o serviço, não corresponde a busca deste com o que o profissional
identifica.
São pessoas que não têm noção do que dizem, eles vem no
posto fazer alguma coisa, mas quando chegam aqui não
sabem mais o que querem, não sabem se vieram pegar
receita, eles falam uma coisa, mas na mesma hora mudam
(Entrevistado 5).
Outro dia as dores não se relacionam, mas eles dizem o que
eles estão sentindo, mas não se encaixa no contexto da
conversa do que você esta vendo (Entrevistado 8).
Diante das falas apresentadas os profissionais identificam os usuários de
saúde mental nos moldes que se assemelham aos dos portadores de /transtornos
mentais. No discurso dos profissionais de saúde identifica-se ainda um olhar
rotulado para aquele sujeito “diferente”.
51
Na identificação do usuário de saúde mental, como aquele “confuso”, também
é destacado pelos entrevistados a confusão que esses usuários fazem quando lhes
é explicado ou repassado alguma informação pelos profissionais, como pontua o
entrevistado 8. Apesar da dificuldade de entendimento isto não os impede de
receber e de “acolher” este usuário.
A gente tem um pouco mais de dificuldade de explicar, de
fazer eles entenderem o que a gente que dizer, mas no fundo,
no grosso da coisa eles são atendidos no acolhimento igual a
todos (Entrevistado 8).
Você conversa com ele, ele não te dá muita atenção, ele te
responde, ele me identifica, me conhece, mas assim, tem
coisas assim (Entrevistado 4).
Segundo Dimenstein e col. (2005), muitos ainda são os entraves para a
acessibilidade dos usuários de saúde mental nas USF, que vem respondendo por
menos de 10% da demanda, quando deveria ser o local privilegiado de acolhimento
dos usuários, evitando, desta forma que tanto os hospitais psiquiátricos como os
CAPS assumam o papel de porta de entrada em saúde mental.
Nos dias de hoje ainda nota-se a tendência hospitalocêntrica e das
especialidades quando se trata de saúde mental. Tal fato é relatado nas falas dos
entrevistados quando referem sobre os usuários de saúde mental ser atendidos pelo
CAPS, não sendo então de responsabilidade da USF.
Neste contexto, a proposta de acolhimento diferenciado limita-se à agilidade
do encaminhamento e à atenção para o evitamento de “confusões”. Percebe-se
então, que ao atender o usuário não faz parte da prática o acolhimento na
perspectiva de acolher a subjetividade e as questões que permeiam o usuário. Pelo
contrário, ainda se tem na prática o atender a demanda que se torna explicita e
emergencial.
52
O acolher entra em uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), o
da integralidade, que busca atender a todos os cidadãos que procuram os serviços
de saúde, e que seja garantido a esses a acessibilidade de forma universal e
igualitária.
Para Franco e col. (1999), o trabalho entre o profissional da saúde e o usuário
deve visar a produção de relações de escuta e de responsabilização, sendo
articuladas com o estabelecimento de vínculos e do compromisso no projeto de
intervenção. Buscando, desse modo, a produção de algo que possa representar a
conquista do controle do sofrimento ou da produção de saúde.
As possibilidades de atuação com este grupo de usuários com questões
relacionadas à Saúde Mental, identificadas pelos profissionais, aparecem como
práticas não voltadas à medicalização ou ao encaminhamento para as atividades em
grupo e à visita domiciliar.
Estas práticas foram assinaladas e relacionadas reflexivamente como práticas
advindas para um fazer na atenção básica, porém quando trazidas para atuação
acabam sendo distorcidas, por um modelo que ainda permeia as concepções e
práticas de profissionais e gestores de saúde.
Os grupos apresentam-se segmentados como grupos de hipertenso, de
gestantes, de diabetes, entre outros. Estando a saúde mental incluída nos grupos
realizados com as famílias, e ainda pouco apropriado pelos profissionais em sua
atuação.
Tem né, são feito os grupos né, tem feito grupos, grupos
separados, agora o doente mental, entra no da família
mesmo, tem o de gestante, de idoso, tudo separado e o
doente mental vai no da família, que é geral né, tem reunião
com esse grupo (Entrevistado 3).
Quanto à visita domiciliar, esta é referida para os casos de usuários que não
buscam a USF, tornando, portanto, necessário o profissional, mais especificamente
o médico, realizar a visita ao domicílio.
53
Porque tem uns que são doente mental, mas não vem até aqui,
a médica vai na casa deles (Entrevistado 1).
[...] ela não vem muito aqui, mas a médica vai lá ver ela
(Entrevistado 2).
A visita domiciliar e os grupos podem ser usados como um instrumento
facilitador, tanto no que tange à abordagem ao usuário como a sua família. Pois no
âmbito da saúde mental, a família é compreendida como um dos pontos chaves a
serem trabalhados. Mas para isso, se faz necessário que a proposta a essas
atividades ultrapassem a compreensão do individual e busquem compreender a
dinâmica que envolve os usuários e a família (Reinaldo e Rocha, 2002).
No entanto, para os profissionais aqui pesquisados, a família é envolvida
nas práticas quando há a necessidade de responsabilização destas diante dos
cuidados e das dificuldades, as quais os profissionais não incluem como sendo de
sua competência.
Quando os problemas envolvem a esfera do mental, as sensações de
impotência e incapacidade tornam inviáveis as construções de alternativas para o
cotidiano e para o manejo delas, diante dos eventos do dia a dia. Severo e col.
(2007) observou que a ausência e os bloqueios da família passam a ser reforçados
pelos profissionais que atendem o membro doente, e indiretamente a família.
Quando são pacientes que precisam de um responsável,
daí sim, a gente vai atrás do responsável, não tem como
entregar uma medicação para eles (Entrevistado 5).
Quando tem algum problema com o paciente e não
consegue resolver, a gente chama a família, chama o
responsável para ajudar [...] (Entrevistado 7).
54
Podemos relacionar esse papel definido às famílias, relembrando os
momentos históricos que foram definindo o lugar da família em saúde mental.
Constatou-se que, por um longo período de negociações, a família foi sendo
rediscutida, para que uma nova relação fosse firmada no convívio do usuário de
saúde mental junto a ela. A importância da família foi considerada não apenas como
responsável pelo membro doente, mas também a ser cuidada, pois quando um dos
seus membros está doente, seja física ou mentalmente, apresenta-se uma
atmosfera de tensão no sistema familiar.
Outra modelo de prática exercido pela equipe de ESF é a medicalização. Para
estes suas práticas entram no acompanhamento e controle para que o uso do
medicamento seja feito de forma correta e contínua.
A gente só procura saber informações sobre remédio, se ele ta
tomando remédio, que remédio eles estão tomando, a Dra.
N. passa o fichário dos remédios que eles estão tomando até
para saber (Entrevistado 5).
Tudo que eles precisam a gente faz, se precisa buscar o
remédio a gente vai, fazem visitas, as pessoas vão lá e vêm
se ta tomando remédio, faz injeção, vacina né, ele é bem
cuidado né (Entrevistado 2).
A medicalização é relatada pelos profissionais como sendo a prática
principal e mais importante a ser realizada, quando se identificam as demandas em
saúde mental. Este enfoque, que acaba sendo privilegiado, muitas vezes irá impedir
que o profissional olhe e cuide das outras questões que permeiam os sujeitos e seus
sintomas.
Entretanto, em contrapartida a um processo que se instalou como
medicalizante, aparece a reflexão acerca do papel que as equipes de ESF vem
exercendo como estratégia. Estas se percebem cumprindo o pedido do usuário,
cuidando apenas da medicalização, que na sua reflexão trata-se da medicalização
55
do sofrimento, ou seja, não se escuta, não se acolhe, não se tenta buscar uma
resolução para os problemas, apenas se medicaliza.
Vem aqui e pede o remédio, e a gente da o remédio, esse que
é o pior problema, porque se fala em medicalização do
sofrimento a gente já esta na medicalização do conflito
(Entrevistado 6).
Identifica-se o quanto a medicalização permeia as práticas em saúde
mental, pois esses são apresentados como a prática mais recorrente e de maior
demanda aos profissionais. Contudo, alguns dos entrevistados já conseguem
perceber que o medicar, por mais que seja um pedido do usuário e que se
apresenta, talvez, como a prática mais imediata e resolutiva, pode estar gerando o
efeito de tornar-se a única possibilidade em saúde mental na atenção básica.
Considerações finais
O desafio que vem sendo enfrentado pelos profissionais da atenção básica é
a articulação entre saúde mental e atenção básica. Esta articulação, através da
Estratégia Saúde da Família (ESF), vem sendo postulada como o campo de práticas
e produção de novos modos de cuidado em saúde mental.
Nesta pesquisa identificou-se que concepção de saúde mental perpassa as
práticas é o conceito de saúde igual à doença, sendo este ainda um conceito
biologista e objetivo, sem olhar para as questões subjetivas e a dimensão social que
envolve os usuários.
A concepção saúde mental igual à doença mental se apresenta por meio de
uma prática de atendimento diferenciada pelos profissionais, que a definem através
da tecnologia do acolher e priorizando o então reconhecido usuário de saúde
56
mental. Contudo o acolhimento deve ser uma ferramenta usada de forma igualitária
com a finalidade de constituir uma relação entre o profissional e o usuário.
O acolher na atenção básica, se bem realizado nas práticas de saúde, assim
como sugere Franco e Merhy (1999), vai atender e olhar para as questões que
permeiam a saúde mental, pois se buscará no acolhimento produzir ferramentas
para o controle do sofrimento junto do usuário.
É imprescindível ainda, que o enfoque à saúde mental não venha apenas
ligado à doença mental, pois assim só se cuidara da saúde mental quando existir a
doença/transtorno mental instalado, sem pensar nos sofrimentos que permeiam
antes a doença/transtorno mental ou até mesmo no momento da doença biológica
se instalar.
Para uma nova concepção e, consequentemente, uma nova prática, faz-se
necessário que a temática saúde mental, tenha um novo enfoque, tanto em termos
de formação dos profissionais como também dos programas de saúde, que por
vezes enfocam a saúde mental apenas na prática assistencial da doença/transtorno
mental. A atenção básica deve atender tanto as ações de assistência como de
promoção e prevenção da saúde mental, devendo estas ser articuladas. Portanto,
para que isso se faça possível, é necessário a ampliação do olhar para a saúde do
usuário.
A medicalização também se apresenta como uma prática recorrente que
remete as concepções que permeiam a saúde como doença. Esta se apresenta
como uma das práticas mais referidas no âmbito da atenção básica em saúde
mental, quando novamente o olhar da atenção básica se volta para a assistência até
mesmo do sofrimento, pois se assiste o sofrer através do medicamento.
A prática que envolve a realização de grupos e visitas domiciliares aparece
pouco estruturada pela equipe de ESF. Os grupos seguem ainda a lógica
segmentada e as visitas domiciliares são apropriadas apenas nos casos de maior
dificuldade. Entretanto, estas práticas carregam um potencial para o
estabelecimento de novas maneiras de se relacionar com os usuários e o território.
As atividades grupais podem ser tanto terapêuticas como operativas, pois estes dois
modelos no seu desenvolvimento trazem questões relacionadas à subjetividade dos
57
usuários e potencialização de suas ferramentas pessoais, para lidar com situações
adversas e vulneráveis.
Outra possibilidade são as visitas domiciliares, que quando bem empregadas
e realizadas pelos profissionais da saúde, pode resultar no conhecimento do sistema
do qual os usuários fazem parte, envolvendo não apenas o olhar para o sujeito, mas
para toda a sua família. Em relação à família, não apenas responsabilizando-a pelos
cuidados, mas também cuidando dela para que o cuidado seja mais efetivo.
Tanto os grupos como as visitas se configuram como uma das possibilidades
para um fazer em saúde mental na atenção básica, sendo necessário, para a
concretização deste, um olhar integral e ampliado acerca da clínica e das práticas
que lhe concernem.
Neste contexto é fundamental o processo de educação permanente que vá
além da caracterização dos transtornos, mas aborde tecnologias de atuação em
grupo, visitas domiciliares e abordagem ao contexto familiar e comunitário. A
implantação das equipes do NASF e a atuação destas baseada na perspectiva do
matriciamento e clinica ampliada também serão fundamentamentais para
consolidação de práticas que auxiliem a implementação das ações voltadas a saúde
mental.
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60
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O processo de desenvolvimento desta pesquisa contribuiu não apenas para
o crescimento profissional como também pessoal desta pesquisadora, pois por
meio do estudo e aprofundamento da temática saúde mental na atenção básica,
novos conceitos foram sendo construído se aprofundados para uma prática mais
integral na atenção básica.
Para os entrevistados participantes, acredita-se, que apenas o fato de toda a
equipe de Estratégia Saúde da Família (ESF) ter contribuído para a realização da
pesquisa, e estarem discutindo acerca da saúde mental, possibilitou a esses
perceberem que essa temática compete a todos que trabalham na vigilância da
saúde no modelo de atenção hoje preconizado pelo do Sistema Único de Saúde
(SUS).
O estudo também permitiu conhecer as concepções e práticas em saúde
mental de uma equipe de ESF. Os objetivos foram satisfatoriamente alcançados,
entretanto alguns questionamentos foram suscitados a partir da análise dos
resultados.
O entendimento de saúde mental, ainda esta fortemente relacionada à
doença mental, ou seja, aos casos onde a doença/transtorno mental já esta
instalado. Consequentemente esses são entendidos como devendo estar aos
cuidados do especialista e da atenção secundária.
Não se percebe que a saúde mental esta presente em todos os aspectos
que envolvem os usuários, por conseguinte, não se percebe suas práticas
envolvendo a saúde mental.
As concepções também se apresentam em como a equipe de ESF identifica
os usuários de saúde mental, estando esse ligado ao protótipo da figura até então
conhecida do louco, que faz barraco, que não compreende, que esta sempre
desligado e que é atendido pelo Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).
61
Os entrevistados também trazem na identificação dos usuários de saúde
mental, aquele usuário que vem até a unidade pedindo pelo medicamento, se
ressaltando a necessidade desenfreada em que os usuários da atenção básica
assim como a grande parte da população pela busca imediata e resolutiva dos seus
problemas.
Mas mostrou-se predominante nas práticas da equipe de ESF, o foco na
medicalização, onde a atenção se volta ao individual e se intervém de forma
curativa. Deixando-se de planejar ações onde a atenção integral fosse contemplada,
ou seja, onde a ações predomina-se a promoção, prevenção e quando necessária
as ações curativas.
As dificuldades para a efetivação das práticas em saúde mental na atenção
básica foram apresentadas pela falta de envolvimento da família, estando essas
compreendidas pela equipe de ESF, como a responsável e cuidadora do usuário. E
ainda pela falta de espaço físico e de tempo da equipe de ESF.
Apresentando-se para as práticas da equipe de ESF a possibilidade de
ações futuras, estando o Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF), contemplado
nas expectativas das equipes de ESF, que esses venham dar conta de atender a
saúde mental, por terem em sua equipe a presença do psicólogo.
Assim, ainda se faz necessário que pesquisas busquem conhecer acerca das
expectativas das equipes de ESF diante as equipes matriciais, e também das
concepções das equipes matriciais acerca das suas práticas, pois as equipes
matriciais através do NASF devem servir como apoio na efetivação da atenção
integral diante da organização de uma clínica ampliada. Lembrando que esses
princípios não só devem permear as equipes que possuem as equipes de apoio
matricial, mas a todas as equipes de ESF, através do compartilhamento das práticas
e da desconstrução de concepções enraizadas nos profissionais de saúde.
Diante a realização desta pesquisa pode-se verificar a necessidade de que
asconcepções acerca da saúde, e da saúde mental, tenham espaços nos momentos
de compartilhamento e de capacitação das equipes de ESF. Que as práticas das
equipes de ESF, sejam voltadas mais para o cuidado, que tenham na sua prática
62
diária a escuta, o vínculo, que busquem conhecer aonde vive o usuário que vem em
busca de atendimento.
Que os profissionais das equipes de ESF estejam dispostos a conheceras
especificidades dos sujeitos, as dificuldades que os rodeiam, o contexto em que
esses vivem, assim como suas crenças e suas potencialidades em lidar com as
dificuldades e principalmente com os problemas de saúde. A partir daí se
possibilitara uma atenção integral, ou seja, uma atenção a saúde mental dos
usuários da atenção básica.
63
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69
APÊNDICE
70
APÊNDICE 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário (a), em uma
pesquisa de mestrado. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no
caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final do documento, que está em
duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de
recusa você não será penalizado (a) de forma alguma.
Título do projeto: As concepções e práticas em saúde mental de uma Equipe de
EstratégiaSaúde da Família.
Pesquisadores responsáveis: Juliane de Moliner e Stella Maris Brum Lopes
Contato: (49) 9919-9689 – email: [email protected]
Este trabalho pretende reunir subsídios que venham a contribuir na discussão
acerca da Saúde Mental sendo pensada e trabalhada na Atenção Básica, numa
perspectiva de apoio matricial a ESF, pois assim espera-se gerar um aumento da
capacidade resolutiva das demandas e do processo de trabalho das equipes. Essa
investigação não só colaborara para a saúde coletiva, como também buscara uma
relevância para os profissionais que atuam na área como também para os usuários
e seus familiares. Também se espera que a partir da pesquisa uma síntese
propositiva venha a ser elaborada sobre o processo de trabalho da saúde mental e
atenção básica na perspectiva da clínica ampliada e da integralidade.
Sua contribuição com a pesquisa será com a entrevista semiestruturada.
71
As entrevistas serão gravadas em data, local e horários previamente marcados de
acordo com a sua disponibilidade. As informações serão analisadas, classificadas e
categorizadas. Esta pesquisa garante o caráter sigiloso de identidade, bem como o
seu direito de retirar o consentimento de participação a qualquer tempo. O
participante poderá entrar em contato com a pesquisadora para solicitar
esclarecimentos, dar sugestões e fazer contribuições. Após o término da pesquisa,
todos os participantes da pesquisa serão convidados para um encontro, onde os
resultados serão divulgados.
________________________________
Pesquisadora: Juliane de Moliner e Stella Maris Brum Lopes
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO
Eu,___________________________,RG__________,CPF________________,
concordo em participar do presente estudo como sujeito. Fui devidamente informado
e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os
possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido
que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a
qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento.
Local e data: _______________________________
Nome: ____________________________________
Assinatura: ________________________________
Contato: __________________________________
72
APÊNDICE 2
Roteiro de entrevista
Dados de identificação
Nome:
Idade:
Sexo:
Escolaridade:
Ocupação:
Quanto tempo na UBS:
Qual é sua rotina de trabalho?
Quais os maiores desafios junto aos usuários?
Roteiro de Entrevista semiestruturada
1. O que você entende por saúde mental?
2. Você tem conhecimentos de usuários de saúde mental na área de
abrangência da UBS?
3. Os usuários de saúde mental são atendidos na USF? Se sim, falar sobre
esses atendimentos.
4. Como é para você o contato com esses usuários?
5. Você se sente preparado para atendê-los?
6. Existe um planejamento em saúde mental na USF?
7. Ações de acolhimento são desenvolvidas aos usuários de saúde mental.
Quais?
8. São desenvolvidas ações de integração para os usuários de saúde mental e
família?
73
9. É feita alguma intervenção a partir do contexto familiar, ou seja, a família se
torna parceira no tratamento?
10. Quais as possibilidades de ações em saúde mental na USF?
11. Há motivos que os impedem de realizar outras ações?
12. Quais os serviços de referencias utilizados pela UBS em relação à saúde
mental?
13. Quais os serviços de referencia a UBS utilizam com maior frequência?
14. Como é feito o acompanhamento aos usuários encaminhados aos serviços de
referencia?
15. Já teve caso de internação psiquiátrica? Se sim, houve ações de reintegração
ao usuário de saúde mental internado?
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