Artrose 1. Descrever a epidemiologia e os fatores de risco para o desenvolvimento das doenças

articulares. 2. Identificar os tipos de articulação e suas características funcionais, anatômicas e

semiológicas enfatizando as principais patologias articulares degenerativas. (cotovelo, punho, quadril, joelho e tornozelo)

3. Descrever a propedêutica relacionada ao diagnóstico (laboratório, clínico, imagem) das doenças articulares.

4. Elaborar um plano terapêutico para o paciente e sua reabilitação (órtese e prótese). OSTEOARTROSE • Introdução o É a forma mais comum de artrite, afeta pessoas principalmente na 4ª década de vida o É de fundamental importância conhecer os pródromos, a fim de iniciar medidas

preventivas e terapêuticas para controlar e evitar a sua evolução o Conceito: conhecida também como osteoartrite ou doença articular degenerativa. Possui

caráter progressivo, envolve a perda de cartilagem, pode se apresentar em qualquer articulação, porém afeta preferencialmente as articulações de carga ou suporte.

o Osteoartrite (OA) é um grupo de doenças distintas com diferentes etiologias, mas com desfecho biológico, morfológico e clínico semelhantes. A doença não afeta apenas a cartilagem, envolvendo toda a articulação, incluindo o osso subcondral, ligamentos, cápsula, membrana sinovial e musculatura peri-articular → resulta em desequilíbrio de síntese e degradação da cartilagem

o Classificação: primária/idiopática ou secundária. Pode ser definida ainda como atrófica ou hipertrófica, dependendo do aspecto radiológico. Primária: sem evento desencadeador, predomínio de fatores intrínsecos (idade,

genética e sobrecarga mecânica) Secundária: possui causa bem esclarecida, fratura, lesão articular extensa, infecção

articular → o fator desencadeante tem prioridade para resolução para evitar a cascata de eventos.

o Diagnóstico: Queixas comuns: dor, rigidez e crepitação, aumento do volume articular,

deformidades (osteofitos, angulares), limitações funcionais. Radiológico: diminuição da interlinha articular, esclerose óssea subcondral,

osteofitose e cistos subcondrais. Laboratorial: inespecíficos, pedir provas inflamatórias (geralmente inalteradas, auto-

anticorpos (negativos)m líquido sinovial (alta viscosidade, amarelo claro com poucos leucócitos, ausencia de cristais e cultura negativa).

o Tipos de articulação:

• Etiopatogenia o Fatores de risco: Sistêmicos: idade (alterações articulares relacionadas ao envelhecimento, diminuição da

capacidade de regeneração), obesidade (excesso de carga, inibe a síntese de matriz, estimula genes pró-inflamatórios), hormônios (menopausa), síndrome metabólica, predisposição genética (padrões familiares, doenças genéticas)

Locais: muscular (fraqueza e o déficit proprioceptivo), deformidades (alteração do alinhamento do eixo dos membros inferiores, distribuição assimétrica de carga), instabilidades (insuficiência ligamentar, movimentação anormal, sequelas de fraturas, lesões meniscais), traumas

o AO consiste em uma tentativa de falha do organismo em reparar danos causados por estresse mecânico excessivo → a cartilagem sofre alterações progressivas → geram reações inflamatórias → Os sinoviócitos ativados, as células inflamatórias e a própria cartilagem articular produzem citocinas de vias catabólicas como a interleucina 1 (IL-1) e o TNF-alfa → produção de metaloproteinase e NO → inibição das vias anabólicas → diminuindo a capacidade de síntese de matriz extracelular compensatória pelos condrócitos (pela inibição da expressão de TGF-beta) e induzindo os condrócitos à apoptose.

o Dessa forma, há desequilíbrio entre o catabolismo e anabolismo o Resulta em deformidade, degradação focal, limitação funcional, alterações sinoviais o A expressão clínica e radiológica dessas alterações são os diversos graus de crescimento

ósseo marginal (osteófitos) e em nível subcondral (esclerose) • Epidemiologia o Causa mais frequente de cirurgias e artroplastia do quadril e joelho o É uma causa importante causa de absenteísmo ao trabalho e à aposentadoria precoce o Antes dos 50 anos prevalência em homens e após essa fase, as mulheres passam a ser mas

mais afetadas.

o A incidência e prevalência aumentam de 2 a 10 vezes dos 30 aos 65 anos • Diagnóstico o Diagnóstico clínico como a presença de sinais e sintomas + RX o Quadro clínico: dor, rigidez, deformidades e limitação funcional, aumento do volume

articular, diminuição do movimento, deformidades angulares (varo ou vago ao nível do joelho), crepitação à mobilização articular passiva e ativa, osteofitose marginal (nódulos de Heberden)

o No início a dor pode ser aliviada ao repouso o RX: diminuição do espaço articular, esclerose óssea, cistos subcondrais e osteofitose o Diagnóstico diferencial: neuropatia de Charcot (DM), condrocalcinose por deposição

intraarticular de cristais e a degeneração articular, hemofilia e na displasia epifisiária. • Tratamento o Conservador Controlar os sintomas, melhora da função articular, melhora da qualidade de vida Medidas gerais: emagrecimento, atividades que não sobrecarreguem a articulação,

exercícios de reforço muscular, Fisioterapia Uso de tutores e/ou palmilhas para melhorar a distribuição de carga entre os

compartimentos articulares. o Farmacológico: Via sistêmica (AINES/COX-2) ou tópica (capsaicina e diclofenaco gel) Glicosamina: aumenta a síntese de glicosaminoglicana em cartilagem lesada, aumentar

a produção sinovial de ácido hialurônico e não inibe as enzimas cicloxigenase com certa segurança gastrintestinal

Condroitina: é um mucopolissacarídeo que diminui o catabolismo da cartilagem, diminuindo a produção de interleucina 1 e a ativação da metaloprotease em culturas de condrócitos humanos

Glicosamina e condroitina são precursoras das moléculas de proteogliglicanos que formam a base do tecido cartilaginoso. Quando administradas VO sob forma de sulfato pode estimular a produção de colágeno e proteoglicanos pelo condrócito. + estimulação dos sinovítos e mediação de efeito anti-inflamatório pela estabilização de membranas basais e produção de matriz intracelular.

Injeção intra-articular de corticosteroide ou de ácido hialurônico o Cirúrgico Refratários ao tratamento, de caráter constante, com limitação funcional Artroscopia, osteotomias, artroplastias

PUNHO E MÃO • Epidemiologia o Distribuição geográfica variável, sendo os caucasianos o grupo mais frequente, sendo

encontrados 25% de cartilagem normal pós morte o Existe a hipótese que seja a doença do homem moderno, devido à maior demanda do uso

das mãos. o Alta prevalência em idosos >75 anos, mais frequente em mulheres (menopausa)

• Etiopatogenia o Fatores de risco: hipermobilidade articular, obesidade, menopausa, osteoporose, fatores

genéticos, frouxidão ligamentar, trauma com lesão de cartilagem, sobrecarga de peso,

o a articulação mais afetada é a carpocametacarpal de primeiro raio, ou seja, a articulação trapézio metacarpal.

o O osso subcondral funciona como amortecedor dos impactos sobre a cartilagem, o que levaria, no caso da osteoporose, a um maior impacto e aparecimento de desgaste da cartilagem.

• Fisiopatologia o A nutrição dos condrócitos ocorre por mecanismo de bombeamento, por isso a aplicação

de força ou descarga de peso é fundamental para a preservação e sobrevivência da cartilagem.

o Quando as forças são aplicadas de maneira prolongada, ocorre uma deterioração no metabolismo cartilagíneo.

o O osso subcondral possui capacidade de se deformar para amortecer as forças aplicadas na cartilagem, quando essa capacidade de deformação é ultrapassada, ocorre deformações morfológicas

o Sobrecarga → Fibrilação + necrose do condrócito → fissuras e erosões → redução dos proteoglicanos → degeneração

o Ocorre invasão vascular a partir do osso subcondral → formação de osteófitos pela proliferação de osso subcondral e mitose de condrócitos (tentativa de aumentar a superfície e diminuir o efeito da carga)

• Quadro clínico o As articulações da mão e punho são as mais envolvidas, interfalângicas distais, trapézio

metacarpal, interfalângicas proximais o Normalmente é bilateral, de intensidade variável, aumento gradual das articulações e

deformidades progressivas, o Pode-se encontrar nódulos localizados na articulação interfalângica distal (nódulos de

Heberden) e na interfalângica proximal (nódulos de Bouchard) o Dor relacionada com as atividades, melhora ao repouso, há limitação de movimento,

manifestação matinal o Espasmos, contraturas (presença do osteófito) o Paciente pode desenvolver um quadro de depressão

• Diagnóstico o Clínico + RX (diminuição do espaço articulr, osteófitosm esclerose do osso subcondral) o Cintiligrafia o Dosagem de citoquinina, sulfato de condroitina, sulfato de queratina estão com valores

alterados • Tratamento o medicamentoso: analgesia, antiinflamatórios, corticoides locais o órteses de repouso (alívio da dor e reduz inflamação) o cirúrgico: artroplastia, neurodectomia, tenoplastia, artrdese

COTOVELO • Artrose primária o Afecção rara com acometimento menor que 2%, com etiologia incerta, mais comum e

homens entre 3ª e 8ª década de vida em pacientes que praticavam esportes de impacto ou musculação

o Relativa preservação do espaço articular, mas com formação osteofitária e contratura capsular

o Quadro clínico: dor e limitação do movimento (até 30°), a flexão pode estar comprometida

o RX: osteófitos no olecrano e processo coronoide. Em estágios avançados a cartilagem radioulnar e radio umeral pode estar envolvida

• Classificação o Rigidez extra-articular: retração das estruturas capsuloligamentares e musculatura ou por

ossificação localizada o Rigidez intra-articular: aderências, perda de cartilagem secundária e alterações

isquêmicas locais • Avaliação o Anamnese: Idade, lado dominante, tipo de atividade limitada, tempo e velocidade de

progressão, gravidade subjetiva dos sintomas, presença/ausência de dor, traumas, tratamento prévio

o Exame físico: pele e partes moles ao redor, avaliação neurológica completa com atenção especial para o nervo ulnar, avaliar movimentação ativa passiva.

o Exames de imagem: RX de AP e perfil, TC (ossificações heterot´opica, deformidades articulares graves) RM (avaliação ligamentar, defeitos de cartilagem)

• Tratamento o Prevenção: Lesões ligamentares, Fraturas reduzidas e estabilizadas o mais rigidamente

possível para evitar deformidades; o Utilização de órteses dinâmicas ajustadas progressivamente para ganhos de flexão e

extensão

o Fisioterapia para alongamentos ativos e passivos e ganho de amplitude de movimento o Manipulações forçadas sob anestesia são evitadas, pois podem piorar o quadro de rigidez

ao produzir novo processo inflamatório em razão da lesão de tecidos moles, ou ao produzir lesões condrais.

o O tratamento cirúrgico pode ser indicado na falha do tratamento conservador, em média por 4 a 6 meses para os casos sem degeneração articular grave. O arco funcional para a maioria dos indivíduos é de 30 a 130° de flexão e de 50° de pronação e supinação. Para a indicação do tratamento cirúrgico, a limitação deve impedir o arco funcional, mesmo após o tratamento conservador

OSTEOARTRITE DO QUADRIL • Introdução o Uma das causas mais frequentes de dor no aparelho locomotor (2-3% da população) o Restrição da locomoção, diminuição da qualidade de vida e alto custo, grande prejuízo

social decorrente do afastamento dos pacientes das suas atividades laborais • Epidemiologia

o Incidência na população geral sintomática é de 88/100.000 habitantes. o Adultos > 55 anos 4,4% são sintomáticos o Fatores de risco gerais: idade, histórico familiar, diabetes e hipertensão, etilismo e alto

índice de massa corpórea não aumentam o risco. Osteoporose e tabagismo são fatores

de associação negativos, enquanto obesidade curiosamente tem maior associação com osteoartrite do joelho, não havendo relação direta com osteoartrite do quadril

o Fatores de risco específicos: aqueles que levem a uma alteração anatômica local, entre eles: displasia do desenvolvimento do quadril, osteonecrose da cabeça femoral, doença de Legg-Calvé- Perthes, epifisiolistese do fêmur proximal, sequelas de fraturas acetabulares ou do fêmur proximal, sequelas de infecções osteoarticulares. Lesão articular prévia e atividades relacionadas a grande esforço físico

• Etiopatogenia o A falência do sistema imunológico em preservar sua autotolerância → perda de equilíbrio

imunológico o Aumento de PGE2 no líquido sinovial dos pacientes com artrite reumatoide. o A osteoartrite do quadril acomete os três tecidos principais locais – osso, membrana

sinovial e cápsula articular –, com predomínio da destruição óssea. • Classificação

o O termo osteoartrite do quadril engloba toda situação clínica em que haja destruição da cartilagem hialina, seja de origem inflamatória ou secundária a fator mecânico. O termo osteoartrose, porém, geralmente denota destruição articular relacionada à causa mecânica, com poucos sinais de artrite inflamatória.

o A osteoartrose é dita secundária quando um fator mecânico é bem evidente o Osteoartrose primária toda osteoartrite do quadril em que se descartou qualquer

patologia reumática inflamatória e qualquer causa mecânica que possa ter alterado a biomecânica da articulação e levado à perda da cartilagem hialina

o A dor relacionada às atividades de caráter progressivo ao longo do dia que melhora com repouso sugere causa mecânica e a dor acompanhada de rigidez matinal não relacionada ao uso da articulação sugere predomínio inflamatório.

• Avaliação o O quadro clínico da osteoartrite do quadril é caracterizado tipicamente por dor e rigidez

articular progressiva. Geralmente a dor irradia para a região inguinal e face medial da coxa ou, eventualmente, para joelho ipsilateral com relação direta com o uso da articulação

o São considerados movimentos críticos: marcha e persistência desta, subir e descer escadas, levantar-se de assentos baixos e atividades que exijam flexão excessiva associada a rotação, como o hábito de se vestir e calçar sapatos.

• Diagnóstico o Clínico: dor intensa às rotações e abdução do quadril o RX: diminuição do espaço articular, esclerose subcondral, cistos ósseos e presença de

osteófitos. Colapso homogêneo de toda a epífise, com histórico pregresso de patologia do quadril na primeira

o Diagnóstico diferencial Osteoartrose secundária à osteonecrose da cabeça femoral: Dor bilateral, com

predompinio em um dos quadris, antecendente de etilismo ou corticoretapia, sem história de dor pregressa, rx compatível com osteoartrose

Displasia do desenvolvimento do quadril: dor nos quadris, cujo exame radiográfico mostra um aumento da angulação femoral proximal acima de 135°,

Osteoartrite inflamatória: diminuição do espaço articular com preservação da esfericidade da cabeça em relação às osteoartroses mecânicas

Uso prolongado de corticoides: osteoartrose com osteopenia • Tratamento o O objetivo principal deve ser sempre o alívio da dor e, secundariamente, o aumento da

amplitude articular. o Medicamentoso Frequentemente a automedicação: O risco de complicações renais, hepáticas,

gastrintestinais e cardíacas deve sempre ser considerado nesses tratamentos prolongados

Analgésicos (acetaminofeno até 2g/dia); antiinflamatórios não hormonais (seletivos para cox 2 - aumento no risco cardiovascular)

Condroprotetores: glicosamina + condroitina, A diacereína constitui o terceiro tipo de droga utilizada e tem função de inibir a atividade da interleucina 1 e de diminuir a secreção da metaloproteases

o Não medicamentoso Redução do peso, calor profundo, estimulação elétrica e acupuntura

o Cirúrgico Deve sempre ser considerado na falência das opções de tratamento clínico.

São opções de tratamento cirúrgico: artroplastia total do quadril, osteotomia femoral, osteotomia acetabular, artrodese e artroplastia de ressecção. As osteotomias, sejam femorais ou acetabulares, são técnicas reconstrutivas da articulação ou de salvação

São pré-requisitos para as osteotomias do quadril: flexão mínima de 50°, aumento da distribuição de carga e osteoartrose leve de caráter mecânico não inflamatório

A artrodese do quadril torna a articulação rígida e assintomática, porém em longo prazo, costuma causar dor lombar significativa, dor e instabilidade do joelho ipsilateral, devendo-se sempre, ao indicar artrodese do quadril, considerar a sua futura conversão em artroplastia total do quadril. A artrodese é indicada em casos de acometimento unilateral

Complicações: infecção, trombose venosa profunda, luxação, lesão neurológica, lesão vascular, embolia pulmonar e óbito.

PATOLOGIAS DE JOELHO E QUADRIL • Introdução o É comum pacientes apresentarem artrose ao mesmo tempo nessas duas articulações,

independentemente da origem da patologia. o As patologias secundárias costumam ter caráter reumático, mas também podem ser

causadas por distúrbios de alinhamento do membro, por fratura ou mesmo por traumas que envolveram tanto a articulação do joelho como a do quadril. As vezes a patologia isolada em uma ou outra articulação pode resultar em dor de caráter irradiado por envolverem o mesmo osso, bem como a presença de desequilíbrio muscular

• Distúrbios de alinhamento diafisário o Falta de alinhamento → deformidades no joelho → necessidade de correção da

deformidade no seu local de origem para que a artroplastia possa ser feita com maior precisão e maior potencial de durabilidade, evita-se dessa forma, cortes ósseos excessivos e bom balanço ligamentar

o Se a presença da deformidade extra-articular for maior que 10° no plano coronal ou 20° ou mais no plano sagital, a correção dessa deformidade deve ser feita por meio de osteotomia no local da deformidade e artroplastia do joelho em um ou dois tempos.

o A correção não depende apenas da deformidade angular, mas do local onde a osteotomia será realizada

o É escolhida a fixação das osteotomias diafisárias com pino intramedular travado retrógrado, obtendo, dessa forma, estabilidade adequada na correção diafisária para a colocação da prótese do joelho, mas a utilização de placa e parafuso também é uma opção adequada.

o Normalmente, a consolidação dessa osteotomia é difícil em razão da qualidade do osso no vértice da deformidade que, em geral, é um calo ósseo fruto de uma consolidação viciosa. A colocação de enxerto abundante nesse local é um fator positivo.

o Quando lidamos com pacientes que apresentam osteoartrose do quadril e deformidade femural diafisária, também devemos corrigir a deformidade no fulcro desta, realizando a osteotomia corretiva no local dessa deformidade e fixando-a com próteses com componentes femorais de hastes longas com estabilização distal, hastes de fixação distal ou placas associadas a prótese, caso a deformidade seja no terço distal do osso.

• Tratamento concomitante da osteoartrose do quadril e joelho o Deve-se priorizar a realização da prótese em primeira instância na articulação mais

deformada e dolorosa.

o No caso de não se observar uma característica que exija a colocação da prótese inicialmente no joelho, a sugestão é primeiro colocar a prótese do quadril, respeitando, assim, o princípio das correções de proximal para distal e facilitando a correção do alinhamento dos membros inferiores

o A artroplastia concomitante pode ser feita em casos especiais, uma vez que se trata de um procedimento altamente agressivo e debilitante.

o Há possibilidade de o paciente desenvolver artrose do joelho por causa de sobrecarga dessa articulação pela presença de artrodese do quadril há longo tempo

ARTROSE FEMORO PATELAR • Introdução o Pode-se dividir as queixas femoropatelares em dois grandes grupos: instabilidade

(acompanham vários graus de displasias) e dor. o A dor dessse segmento é dita genericamente como condromalácia. Este termo deve ser

usado estritamente para descrever alterações na cartilagem patelar → descreve alterações patológicas da cartilagem presentes em diversas síndromes da articulação femoropatelar e não é por si uma entidade nosológica

o Dois grupos podem apresentar condromalácea O relacionado ao envelhecimento da articulação, que leva a alterações na cartilagem

como amolecimento e fibrilações sem serem sintomáticas (a cartilagem por si só não dói);

E o relacionado com problemas femoropatelares (como mau alinhamento) que podem causar dor por outros fatores, como hiperpressão localizada.

o Se o problema progride a ponto de gerar alterações ósseas (osteófitos, esclerose subcondral e cistos) e sinoviais (sinovite), é melhor classificar como artrose femoropatelar → a maioria dos casos com artrose dessa articulação possui algum fator anatômico ou funcional de sobrecarga.

• Epidemiologia o 40-60% em autopsia o 20-50% em artrotomia por outro diagnóstico o Prevalência isolada é alta, 11% em homens e 24% em mulheres acima de 55 anos

sintomática o A maior prevalência em mulheres pela maior frequência de desalinhamentos e displasias. o Pode ainda ser desencadeada por trauma local

• Etiopatogenia o Amolecimento da cartilagem, fissuras, fibrilações da superfície até a exposição do osso

subcondral o A microscopia revela alterações na estrutura de toda a espessura o A principal etiologia da condromalacia em joelhos com mau alinhamento do aparelho

extensor as altas forças de compressão geradas na faceta lateral e de cisalhamento na crista central da patela

o A artrose tem sua origem na sobrecarga mecânica e em lesões da cartilagem que levam a uma cascata inflamatória

• Diagnóstico o Anamnese: procura de fatores de sobrecarga e a relação com a dor o Exame físico: A palpação da superfície articular patelar, a definição do ângulo Q, a análise

do posicionamento patelar (lateralizado, alto ou baixo), o encurtamento muscular, cicatrizes ou traumas prévios

o RX: poucas informações, mas é o exame mais utilizado para a análise da presença de artrose (osteófitos, pinçamento articular – em geral lateral –, esclerose subcondral e cistos).

o TC: análise da posição patelar, tuberosidade anterior da tíbia, conformação troclear) o RM: edema ósseo e a cobertura de cartilagem e, inclusive, classificar a condromalacia

• Tratamento o Não cirúrgico Tosos os pacientes Alívio da dor e melhora da condição da cartilagem Analgesia, antiinflamatórios, corticoides sistêmicos ou injetáveis Diacereína, glucosamina e condroitina, insaponificáveis de soja e abacate Infiltrações com ácido hialurônico. Medidas físicas (perder peso, diminuir sobrecarga patelar como subir/descer escadas,

agachar-se etc.). Fisioterapia (para alongamentos e fortalecimento).

o Cirúrgico Procedimentos para melhora da mecânica do mecanismo extensor

Liberação retinacular lateral Elevação da tuberosidade anterior da tíbia Realinhamento patelar

Procedimentos sobre a cartilagem articular Artroscopia/lavagem/condroplastia Perfurações Enxertia autóloga de cartilagem

Procedimentos de salvação Artroplastia femoropatelar Patelectomia

ARTROSE DO RETROPÉ • Etiologia o Causas principais: sequelas traumáticas, deformidades congênitas e adquiridas, doenças

inflamatórias e neuropáticas. o Artrose primária pode ocorrer, mas o mais comum é estar associado à uma etiologia

mecânica que desencadeia. o A artrose decorre tanto do acometimento da cartilagem articular diretamente pela fratura

como pelas deformidades residuais persistentes após tratamentos inadequados.

o Há uma má distribuição das cargas no retropé, criando pontos de hiperpressão na cartilagem articular levando à sua degeneração.

o A sequela mais comum após uma fratura de calcâneo é o varo do retropé associado à perda de altura do calcâneo.

Varismo aumento da carga na face lateral do pé + manutenção da articulação de Chopart bloqueada diminui poder de absorção de impacto do pé.

Perda de altura é compensada pela dorsiflexão do tálus impacto anterior na articulação tibiotalar.

o As deformidades congênitas mais comuns são as coalizões tarsais e o pé torto congênito. o Deformidades adquiridas mais comuns: pé plano do adulto decorrente de uma

insuficiência do tendão tibial posterior. o Doença degenerativa causado: artrite reumatoide. o Doenças neuropáticas: DM e hanseníase fazem a destruição da articulação por

microtraumas repetidos sobre articulações que perderam as sensibilidades proprioceptivas e dolorosa protetoras.

• Quadro clínico o Dor no retropé relacionada a atividades. o Marcha prolongada e em terrenos irregulares pioram o sintoma doloroso. o A retirada de carga e o repouso podem aliviar totalmente a dor. o Artrose da articulação de Chopart provoca dor dorsal e lateral no mediopé. A palpação e a

mobilização da articulação afetada podem reproduzir a dor referida pelo paciente. o Pacientes com deformidades permanecem sem dor enquanto houver compensação pelas

articulações vizinhas. o Pacientes que serão submetidos a tratamento cirúrgico devem sempre ser avaliados

quanto a tabagismo, diabetes, doenças com deficiência de vascularização dos pés e neuropatias.

• Tratamento conservador o Pode ser medicamentoso ou mecânico. o Medicação: AINEs, glicosamina é um aminomonossacarídeo, componente vital dos

glicosaminoglicanos da cartilagem articular e condroitina. o Viscossuplementação (ácido hialurônico) injetados na articulação com o objetivo de

melhorar a lubrificação articular. o Mecânico: uso de palmilhas ou órteses para restringir os movimentos dos pés e, assim,

reduzir os sintomas dolorosos. Três técnicas básicas podem ser usadas: o suporte do arco longitudinal medial (elevação da borda medial), o controle do movimento do calcâneo e a imobilização do pé por calçados rígidos.

• Tratamento cirúrgico o Está indicado quando os sintomas dolorosos não podem mais ser controlados por medidas

conservadoras. o Há a necessidade de fusões ósseas no tarso para a eliminação da dor. As artrodeses podem

ser feitas de forma isolada entre 2 ossos do tarso, dupla incluindo 2 articulações ou tríplice, incluindo todas elas.

SINAIS SEMIOLÓGICOS DO PROBLEMA o Pernas curvadas tipo cowboy: verismo. o Mcmurray: descrito para a identificação das lesões dos cornos posteriores dos meniscos.

Com o paciente deitado na posição supina, os quadris a 90º e os joelhos em flexão máxima, o examinador ao lado do joelho a ser examinado palpa as interlinhas articulares com uma das mãos e, com a outra, segura o pé do paciente, provocando movimentos de rotação interna e externa da perna, alternadamente. A presença de dor, com ou sem estalidos, junto à interlinha articular medial após rotação externa, pode caracterizar lesão do menisco medial. Quando se realiza rotação interna com sintomatologia junto à interlinha articular lateral, pode-se estar diante de uma lesão do menisco lateral.

o Apley: realiza-se o teste com o paciente em decúbito ventral, joelho fletido 90º e quadril em extensão. Aplica-se uma força axial junto ao pé a medida em que se realiza-se rotação interna e externa da perna. As lesões são caracterizadas pela presença de dor ou estalidos junto às interlinhas articulares durante a fase de compressão de teste, para o menisco medial em rotação externa da perna e para o lateral em rotação interna. O teste de Apley pode ser duvidoso nos casos de acomentimento da articulação femoropatelar.