artrose osteoartrite tratamento

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  • 1. ARTIGO E SPECIALSPEClAL A RTICLEOsteoartrite (Artrose): Tratamentoc*)Coimbra IB, Pastor EH, Greve JMD, Puccinelli MLC, Fuller R, Cavalcanti FS, Maciel FMB, Honda EDESCRiO DO MTODO DE COLETA DEEVIDNCIASForam utilizados os estudos disponveis na literatura mdicapresentes nas seguintes bases de dados, acessveis atravs dainternet: O VID (EBM-Reviews, incluindo-se as bases de dadosda Cochrane) e o Medline, de 1966 at o presente, atravs doPubmed. Foram selecionados trabalhos de meta-anlise eestudos duplo-cegos randomizados, quando presentes. R elatosou srie de casos foram utilizados quando publicados emjornaisde reconhecida idoneidade. As opinies dos especialistaspresentes foram utilizadas em relao a terapias no disponveisna literatura e que fossem consideradas pela unanimidade dospresentes como importante para o manejo dos pacientes comosteoartrite. Envio prvio da bibliografia principal aos parti-cipantes. R eunio para elaborao do documento. Colocaodo rascunho na internet por dez dias para mudanas. Elaboraofinal do documento.INTRODUOA osteoartrite, doena articular degenerativa, artrose ouosteoartrose, como ainda conhecida no nosso m eio, adoena reumtica mais prevalente entre indivduos commais de 65 anos de idade. Estudos americanos apontamque mais de 50 milhes de pessoas apresentam hoje estaenfermidade. N o Brasil, no existem dados precisos sobreesta prevalncia. O s conhecimentos adquiridos recente-mente no conhecimento da fisiopatogenia levaram a umaalterao no conceito desta doena. Antes se acreditavatratar-se de uma doena progressiva, de evoluo arrastada,sem perspectivas de tratam ento, encarada por muitos comonatural do processo de envelhecimento. H oj e, no entanto,GRAU DE RECOMENDAO E FORA DEEVIDNCIAA: Estudos experimentaise observacionaisde melhor consistncia.B: Estudos experimentais e observacionaisde menor consistncia.C: R elatos de casos (estudos no controlados).O: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada emconsensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.OBJETIVOSConciliar informaes e condutas referentes ao tratamento daosteoartrite pelas trs principais especialidades envolvidas,reumatologia, fisiatria e ortopedia. As condutas consensuais paraa maioria dos participantes foram ento agrupadas e constamnas recomendaes deste documento.CONFLITO DE INTERESSEOs autores Coimbra IB, Pucinelli MLC, Cavalcanti FS e MacielFMB, declararam vnculo com a Indstria Farmacutica. vista como uma enfermidade em que possvel modificaro seu curso evolutivo, tanto em relao ao tratam entosintomtico im ediato, quanto ao seu prognstico. umadas causas m ais freqentes de do r do sistema msculo-esqueltico e de incapacidade para o trabalho no Brasil eno mundo. uma afeco dolorosa das articulaes queocorre por insuficincia da cartilagem, ocasionada por umdesequilbrio entre a formao e a destruio dos seus prin-cipais elem entos, associada a uma variedade de condiescomo: sobrecarga m ecnica, alteraes bioqumicas dacartilagem e membrana sinovial e fatores genticos. A deno-minao mais aceita internacionalmente da doena osteo-artrite. O termo artrose ainda muito utilizado, conhecidoe associado aos aspectos m ecnicos. uma doena crnica, Trabalho realizado por representantes da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Elaborao final: 29 de setembro de 2003.O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da reamdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submeti-das avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.Endereo para correspondncia: Secretaria editorial. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2.466, conj. 93, CEP OI402-000, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: sbre@terracom.br450 Rev Bras Reumatol, v. 44 , n. 6, p. 450-3, nov./dez., 2004

2. multifatorial, que leva a uma incapacidade funcional pro-gressiva. O tratamento deve ser tambm multidisciplinar,e buscar a melhora funcional, mecnica e clnica e, poresta razo a realizao deste consenso tornou-se necessria.Profissionais que lidam com a enfermidade, das reas dereumatologia, fisiatria e ortopedia, reuniram-se para a suaelaborao.TRATAMENTO NO FARMACOLGICOPROGRAMAS EDUCATlVOS( I )(D) Esclarecimento sobre a doena: salientar que a doenano sinnimo de envelhecimento e est relacionada coma capacidade funcional, sendo que a interveno teraputicatrar considervel melhora de qualidade de vida. Motivar e envolver o paciente no seu tratamento, poiso paciente um agente ativo no seu programa de reabilitao. A prtica de atividades esportivas deve ser estimulada,porm, sob orientao de um profissional habilitado. Orientao para cuidados com relao ao uso de rampase escadas. Orientao com relao ergonomia do trabalhodomstico e/ou profissional.EXERCCIOS TERAPUTICOSCOM ORIENTAO (PRESCRiOINDIVIDUALIZADA PELA FISIOTERAPIA) Fortalecimento - ganho de massa muscular. O fortale-cimento do msculo quadrceps deve ser feito nas artritesdo joelho(2)(A) . Aerbios - Condicionamento fisico(21(A) . Alongamento - Flexibilidade, como parte da cinesio-terapia(3I(A).rteses e equipamentos de auxlio marcha tambmpodem ser indicados quando h necessidade de melhorar,auxiliar ou substituir uma funo(41(0).Estabilizao mediaI da patela, atravs de goteiras elsticas, efetiva no tratamento da sintomatologia dolorosa da osteo-artrite remuro-patelar(51(A).Palmilhas anti-varo, associadas estabilizao de torno-zelo, so eficientes na melhora da dor e funo na osteo-artrite do compartimento mediaI do joelho(61(A) .Agentes fisicos - termoterapia(7)(O), eletroterapia anal-gsica(81(A) e o TENS(91(0) so meios coadjuvantes efetivosno tratamento sintomtico da dor, embora as revises siste-mticas apontem a necessidade de novos estudos com meto-dologia adequada. Em um estudo de reviso sistemtica, oRev Bra s Reumatol , v. 44, n. 6. p. 450-3, nov./dez., 2004Osteoartrite (Artrose): Tratamentoresultado com o uso do ultra-som no foi melhor queplacebo(101(A) .TRATAMENTO FARMACOLGICOO tratam.ento sempre deve ter uma abordagem multifa-torial, pois cada vez mais claro que a prescrio medica-mentosa isolada no suficiente para o controle ideal dadoena.ANALGSICOS E ANTIINFLAMATRIOS Paracetamol em doses efetivas, isto , at 4g/ dia, parase obter analgesia, principalmente em pacientes commanifestao leve ou moderada, indicado como medi-cao de primeira escolha, ressaltando-se contudo noutiliz-lo em pacientes com histria de hepatopatias(111(0) .Segundo a experincia dos autores, a dipirona, em nossomeio disponvel gratuitamente na rede bsica de sade,pode ser usada com o mesmo objetivo (O). lnibidores especficos da COX-2(121(0) ou os antiinfla-matrios no seletivos, esses ltimos associados a inibidorde bomba de prtons ou famotidina(1 31(A) , podem serindicados nos casos que apresentam quadro inflamatrioevidente.Em casos cujos fatores de risco esto presentes na tabela 1,devem ser utilizados os inibidores especficos da COX-2(A).Opiides naturais ou sintticos. Nos casos de m respostateraputica aos medicamentos anteriores, ou ainda, quandohouver contra-indicao ao uso de inibidores especficosda COX-2 ou aos antiinflamatrios no seletivos, pode-seassociar os opiides naturais ou sintticos. Tambm emcasos de pacientes em uso de antiinflamatrios e que apre-sentem reagudizao da dor, os opiides como o tramadolpodem ser utilizados(151(A)TABELA 1FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO USO DE ANTlINFLAMATRIOSPARA EFEITOS ADVERSOS EM TRATO GASTROINTESTINAL ALTo141(A) Idade maior ou iguaL a 65 anos Outras condies mdicas GLicocorticides orais Histria de Lcera pptica Histria de sangramento gastrointestinaL AnticoaguLantes451 3. Coimbra et aI.AGENTES TPICOS Capsaicina um bom agente teraputico para sinto-matologia dolorosa(16)(A), porm, os efeitos colaterais decor-rentes do uso tpico, como a irritabilidade ocular ou epidr-mica, limitam seu uso. Antiinflanu trio no-hormonal tpico, como cetopro-feno, ibuprofeno, felbinaco e piroxicam, tem um efeitosignificativo no tratamento sintomtico da dor aguda oucrnica(17)(A).DROGAS SINTOM TICAS DE AO DURADOURASo consideradas drogas de ao duradoura aquelas quetm ao prolongada na melhora da dor e cujo efeito tera-putico persiste mesmo aps a sua suspenso. Estas drogasvm se firmando na literatura como boas no tratamentosintomtico da osteoartrite. As drogas disponveis no mer-cado brasileiro so: sulfato de glucosamina, diacerena eextratos no saponificveis de soja e abacate. Sulfato de glucosamina para o tratamento sintomticoda osteoartrite de joelhos usado na dose de 1,5 g/ dia(18)(A). A cloroquina vem sendo utilizada em vrios serviosbrasileiros, com base na experincia pessoal dos especialistas,mostrando bons resultados. A indicao inicial foi paraosteoartrite erosiva de mo e, posteriormente, passou a serusada em outras formas da doena. Por tratar-se de drogacom efeitos colaterais e que requer acompanham entoprofiltico para evit-los, dever apenas ser manuseada porprofissionais treinados.TERAPIA INTRA-ARTICULAR A infiltrao intra-articular com triancinolona hexace-tonida tambm pode apresentar controle da dor e da infla-mao em casos com quadro inflamatrio evidente(19)(A). Uso intra-articular do cido hialurnico est indicadopara o tratamento da osteoartrite do joelho grau 11 e lU nasfases aguda e crnica(20l (D).RE F ER NCI A S1. Superio-Cabuslay E, Ward M M , Lori g KR. Patient educationinterventions in osteoarthritis and rheumatoid arthri tis: a meta-analytic comparision with nonsteroidal an ti inflammatory drugtreatment. Arthritis Care R es 9:292-301 , 1996.2. Ettinger WH ) r, Burns R , Messier SP, et aI. A randomized trialcomparing aerobic exercise and resistance exercise with a healtheducation program in older adults with knee osteoarthritis. T heFimess Arthritis and Seniors Trial (f AST).)AMA 277:25-31 , 1997.3. Van Baar ME, D ekker) , O