tema Artritis Séptica

ÁREA DE LA SALUD HUMANA

MODULO V

INTEGRANTESAdriana Elizabeth Estrella L.Diana Elizabeth Eras T.Maritza Elizabeth Jaramillo V.Michael Stalin Cueva G.

1 Artritis Séptica

ARTRITIS SÉPTICAEs la inflamación de una articulación debido a una infección bacteriana o mitótica. La

artritis séptica que se debe a las bacterias que causan la gonorrea.

ETIOLOGÍA

La artritis séptica se desarrolla cuando las bacterias u otros organismos

(microorganismos) patógenos diminutos se propagan a través del torrente

sanguíneo a una articulación.

También puede ocurrir cuando la articulación se infecta directamente con

microorganismos a raíz de una lesión o durante una cirugía. Los sitios más

comunes para este tipo de infección son la rodilla y la cadera.

El germen causal más frecuente es el estafilococo, 70% a 80% de los casos; en

segunda frecuencia está el estreptococo y gonococo.

Los gérmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli,

pseudomona, Proteus, Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor

incidencia de infecciones articulares por ellos, en los recién nacidos y lactantes,

especialmente cuando cursan con sepsis a Gram negativos; lo mismo ocurre en

pacientes de edad avanzada, donde encontramos la mayor parte de las

infecciones urinarias y sistémicas.

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2 Artritis Séptica

FISIOPATOLOGÍA

Los gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías:

Vía hematógena, que es la más frecuente.

Diseminación desde un foco de osteomielitis de la metafisis o epifisis, mecanismo

importante en los niños.

Diseminación de infección de partes blandas periarticulares: bursitis.

Vía directa, a través de una herida penetrante a la articulación, por una inyección

articular infectada o infección quirúrgica.

El proceso inflamatorio séptico o piógeno que se aloja en una articulación, lo hace en un

espacio pequeño, cerrado y escasamente expansible, debido a elementos blandos,

ligamentosos que estabilizan una articulación. Una vez instalado el germen, se inicia el

proceso inflamatorio habitual, de mayor o menor grado según la edad del paciente, su

estado nutritivo, su madurez inmunitaria, el tipo de germen y su virulencia. En períodos

normales, el líquido sinovial que baña la articulación es mínimo (1 a 2 CC.), filante,

transparente: en un proceso inflamatorio, aumenta en cantidad, disminuye en financia, su

aspecto es opalescente a francamente purulento, y a medida que pasan las horas, sin

tratamiento, aumenta en cantidad y volumen. El pus tiene una conocida actividad

condrolítica. Por ello es indispensable evitar esta acción sobre el cartílago articular, y

nuestra conducta es evacuar el pus (punciones, artroscopia, cirugía) antes de 48 horas,

antes de un daño sobre el cartílago, de difícil recuperación .Por otra parte, nos

encontramos con que el pus acumulado en la articulación por efectos del proceso

inflamatorio, va aumentando en volumen, en una cavidad poco expansible, por ende, va

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3 Artritis Séptica

aumentando su presión intra-articular. Este aumento depresión significa un colapso de los

vasos subsinoviales que nutren los componentes de la articulación, con la isquemia y

necrosis consiguientes. En los recién nacidos y lactantes menores, que presentan una

mayor laxitud articular, este proceso podría ser menos grave, pero a su vez retarda el

diagnóstico tratamiento, haciendo mayor el compromiso articular y la secuela. En niños

mayores, con tejidos de sostén más firmes, menos expansibles, el aumento de volumen y

depresión intra-articular permitiría una clínica más aguda y, por lo tanto, un diagnóstico

más oportuno. Este aumento de presión intra-articular puede llevar a una pérdida de la

relación articular, sub-luxación o luxación, conocida como luxación patológica –notable a

nivel de hombro y cadera – que es necesario ir a descomprimir, reinstalar y estabilizar

LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES DE LA ARTRITIS SEPTICA

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4 Artritis Séptica

EPIDEMIOLOGIA

Los niños y adolescentes son los más afectados por artritis piógenas, siendo mucho

menos frecuente en el adulto; en el paciente de edad avanzada hay un pequeño aumento

debido a la disminución de las defensas orgánicas y al aumento de las infecciones en

general.

En el paciente varón, adulto joven, hay una mayor incidencia de artritis por gonococo; en

países como Estados Unidos, alcanza incidencias similares a las producidas por

estafilococo. La artritis séptica se puede observar a cualquier edad. En los niños, ocurre

con mayor frecuencia en aquellos menores de 3 años de edad. La cadera es un lugar de

infección frecuente en los bebés.

La artritis séptica no es común desde los 3 años de edad hasta la adolescencia. Los niños

con artritis séptica son más propensos que los adultos a resultar infectados con

estreptococos del grupo B o Haemophilus influenza si no han sido vacunados.

INCIDENCIA SEGÚN LA EDAD DE LAS DIFERENTES BACTERIAS

CAUSANTES DE ARTRITIS SÉPTICA

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5 Artritis Séptica

FACTORES PREDISPONENTES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE

PADECER ARTRITIS SÉPTICA

Factores generales.

Neoplasias.

Alcoholismo.

Cirrosis hepática.

Diabetes mellitus.

Enfermedades del tejido conectivo.

Enfermedades linfoproliferativas.

Hemoglobinapatías.

Infecciones sistémicas

Insuficiencia renal.

Inmunodeficiencias primarias y adquiridas.

Inmunosupresión por fármacos (corticoides e inmunosupresores).

Usuarios de drogas por vía parenteral.

Cirugía de trasplante de órganos.

Factores locales:

Afección articular previa (artrosis, artritis crónica).

Traumatismos y heridas penetrantes.

Infiltraciones intraarticulares.

Artroscopía

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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6 Artritis Séptica

Los síntomas por lo general aparecen de manera rápida. Se presenta fiebre e inflamación

articular que generalmente está en una sola articulación. También se presenta dolor

articular intenso que empeora con el movimiento.

Recién nacidos o bebés

Llanto al mover la articulación infectada (por ejemplo: el cambio de pañal provoca

llanto si la cadera está infectada)

Fiebre

Incapacidad para mover la extremidad con la articulación infectada

(seudoparálisis)

Irritabilidad

En niños y adultos

Incapacidad para mover la extremidad con la articulación infectada

(seudoparálisis)

Dolor articular intenso

Inflamación de la articulación

Enrojecimiento de la articulación

Febrícula

Se pueden presentar escalofríos, pero no es común.

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO:

El diagnóstico clínico de la Artritis séptica se inicia tras realizar una historia clínica y

exploración física en la que se pone de manifiesto una monoartritis aguda febril con

intensos signos inflamatorios con derrame sinovial, aunque en pacientes

inmunodeprimidos, con AS o sometidos a tratamiento esteroideo, el grado

de inflamación puede ser mínimo.

La sospecha clínica se verá reforzada al localizar una infección primaria o a distancia

(cutánea-mucosa, otológica, nasofaríngea, pulmonar, endocárdica, gastrointestinal,

urogenital, abdominal u ósea) y la existencia de factores de riesgo o predisponentes

(traumatismos o enfermedades articulares previas).

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7 Artritis Séptica

La tenosinovitis asociada a una AS es un hallazgo frecuente en pacientes con

traumatismo previo, en la AR, por infección gonocócica y por micobacterias atípicas.

Las infecciones de prótesis articulares son de difícil diagnóstico por la frecuente ausencia

de fiebre. El dolor articular muy intenso con la movilidad, la no desaparición del mismo

con el tiempo o su reaparición en una articulación previamente asintomática harán

sospechar la presencia de una AS. En las monoartritis de inicio subagudo o crónico hay

que sospechar una tuberculosis o una infección por hongos.

RADIOLÓGICO:

El estudio radiológico como método diagnóstico precoz en las artritis sépticas es

secundario, ya que los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos y no nos

ayudan frente al cuadro agudo, apareciendo después de los 10 a 15 días. La radiografía

nos permite conocer la condición previa de la articulación, pesquisar la posibilidad de

otros diagnósticos y valorar después la evolución de la enfermedad.

Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden:

Articulación normal.

Aumento de las partes blandas periarticulares: en la cadera del lactante puede ser de

gran valor comparar con la cadera contralateral, observándose el límite de la cápsula

ligeramente abombado, lo que no se observa al lado sano.

Disminución del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartílago

articular que, por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el sello del compromiso

articular provocado por el proceso inflamatorio. Muy ocasionalmente el aumento del

líquido articular podrá producir una aumento del espacio articular.

Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria: es bastante característica, si se

aprecia junto con los signos radiológicos anteriores en un proceso inflamatorio articular

Borramiento e irregularidad del contorno articular. Por último, progresiva destrucción

de las superficies articulares.

Todos estos signos radiológicos son propios de la artritis séptica y son relevantes sólo

después de algunas semanas de evolución del proceso infeccioso, y significan un

avanzado deterioro de la articulación.

OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS POR IMAGEN.

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8 Artritis Séptica

Gammagrafía ósea: es inespecífico pero es útil en pacientes con afectación sacro ilíaca,

esternoclavicular y articulaciones interapofisarias.

TAC o RNM: es útil en la detección de AS en sacro ilíacas, esternoclaviculares y de

columna vertebral. Método diagnóstico de gran utilidad para la localización de abscesos

retroperitoneales, mediastínicos e intrapsoas.

Resonancia magnética: método muy útil en el estudio de partes blandas musculo

esqueléticas y de abscesos paravertebrales, revelando anormalidades a las 24-48 horas,

y de elección en los pacientes con patología séptica de cadera, ya que puede diferenciar

entre sinovitis, osteoporosis transitoria y osteonecrosis en los pacientes con coxalgia

aguda.

Ecografía:

Para ver el espacio articular y permite reconocer la elevación del periostio

tempranamente.

El líquido intraarticular es fácilmente detectable.

Puede valorar edema como áreas de alta ecogenicidad.

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No puede valorar estructuras intraóseas.

Útil en el diagnóstico de las infecciones protésicas, cuya punción diagnóstica

puede guiarse ecográficamente

EXAMEN DEL LÍQUIDO SINOVIAL

El diagnóstico de AS se confirma con la punción articular al obtener líquido articular turbio

o purulento. Debe estudiarse sus características físico-químicas y la presencia de

gérmenes mediante tinción directa de Gram, cultivo y antibiograma.

El estudio del líquido sinovial es, por lo tanto, obligatorio y su obtención, mediante una

punción articular, habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del

mismo dentro de la articulación comprometida. La inflamación produce turbidez del

líquido, debido al aumento de células. Otras enfermedades inflamatorias pueden

presentar turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis

producida por cristales de piro-fosfato de calcio), la artritis reumatoide o la gota.

El líquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y, en una artritis séptica, es

cremoso o grisáceo. La viscosidad del líquido está en relación a la presencia del

hialuronato; si al colocar una gota entre pulgar e índice, se separan los dedos por más de

uno a varios centímetros y el líquido se mantiene unido, la viscosidad está probablemente

normal. El líquido articular normal y de la artrosis, tiene una viscosidad normal o alta, en

cambio en los casos de artritis reumatoide, gotosa o séptica, está disminuido. El coágulo

de mucina que se forma al agregar ácido acético está dado por la cantidad de proteínas

unidas a polisacáridos contenidas en el líquido sinovial. La formación de este coágulo de

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mucina será normal en casos de artrosis; será friable o pobre en artritis reumatoides, gota

y artritis sépticas.

El examen celular del líquido es de gran utilidad. Contiene normalmente alrededor de 100

leucocitos por milímetro cúbico. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o

EDTA) para el estudio celular. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor

de 1.000 a 2.000 células por milímetro cúbico; en los procesos inflamatorios sobre 10.000

células por milímetro cúbico y en las artritis sépticas sobre 100.000 por milímetro cúbico

con predominio polimorfo nucleares. De tal modo que el recuento y tipo de células

encontradas será un muy buen índice del tipo de líquido sinovial, orientándonos a un

líquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o séptico.

TÉCNICA DE LA PUNCIÓN ARTICULAR

Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias para puncionar una articulación:

preparación de la piel, lavado con agua y jabón, pincelación con antiséptico (por ejemplo:

povidona iodada, alcohol iodado, merthiolate, etc.), aislamiento del campo con paños

estériles, lavado quirúrgico de manos y uso de guantes estériles por parte del médico.

El procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad

articular y extraer la mayor cantidad posible de líquido sinovial; ello ayuda a descomprimir

la cavidad articular.

El sitio de punción de la rodilla: cuadrante supero externo o supero interno, 1 cm. por

sobre y por fuera o dentro de la rótula. Si se desea usar anestesia local se hace una

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pápula con dimecaína al 1% o 2% en la piel, se infiltra con anestesia local el celular y la

cápsula, hasta caer dentro de la articulación.

En la cadera, el sitio de punción será 1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm.

por fuera de la arteria femoral que se identifica por palpación de su latido.

OTROS EXÁMENES DE LABORATORIO:

Ante un paciente con bacteriemia es importante realizar hemocultivos y cultivos de

las zonas afectadas (uretra, faringe y recto en las artritis gonocócicas);

Urocultivo: en caso de infección renal y coprocultivo en caso de diarrea febril.

Los reactantes inespecíficos de fase aguda, la velocidad de sedimentación

globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) están aumentadas en las AS, pero

en las artritis tuberculosas la VSG puede estar normal o discretamente elevada.

La leucocitosis con desviación izquierda es un hallazgo frecuente en los niños y

adultos jóvenes, pero puede no detectarse en ancianos. En las formas crónicas

puede detectarse una moderada anemia.

Biopsia sinovial: Está indicada en procesos crónicos mal definidos, con

aspiración articular difícil, cultivos negativos y con sospecha de gérmenes de

crecimiento lento. Es especialmente útil en el diagnóstico de la infección por

micobacterias y por hongos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos:

Enfermedad reumática activa (artritis migratorias).

Artritis por cristales (gota o seudogota).

Artritis reumatoidea mono-articular.

Artritis traumática.

Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas.

Osteomielitis aguda.

CONSIDERACIONES SOBRE ALGUNAS ARTRITIS SÉPTICAS

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Artritis gonocócica: es más frecuente en adultos jóvenes y puede aparecer algunos días

a pocas semanas después de una uretritis gonocócica tratada en forma inadecuada.

Puede haber compromiso oligoarticular o mono articular con las características de una

artritis piógena aguda. El cultivo del gonococo es difícil, pero el Gram puede mostrar el

diplococo Gram negativo. El antibiótico de elección es la penicilina, que se trata en forma

conservadora, sin drenaje quirúrgico. La inmovilización en posición funcional es

imperiosa.

Artritis sifilítica: son excepcionales. Ocasionalmente, la hemos visto en recién nacidos de

madre sifilítica. Recordemos que la sífilis terciaria puede producir una artropatía de

Charcot en el adulto.

Artritis brucelósica: es poco frecuente. El segmento más comprometido es la columna

(espondilitis brucelósica), por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnóstico

diferencial con otras espondilitis. La tetraciclina es el tratamiento de elección.

Artritis tífica: se presenta habitualmente en el período de la convalecencia de una

tifoídea. De todas las ubicaciones articulares, la vertebral es la más frecuente (espondilitis

tífica).

TRATAMIENTO

Tratamiento antibiótico empírico inicial

 Seleccionar aquellos antibióticos que sean:

Activos frente al germen conocido o sospechado en base al Gram del

líquido articular, foco de origen, frecuencia, edad del paciente y/o grupo de

riesgo al que pertenece

Capaces de penetrar y alcanzar concentraciones terapéuticas en el

foco. La difusión de los antibióticos en el líquido sinovial suele ser buena y

las concentraciones sinoviales son próximas a las tasas séricas. Sin

embargo la difusión disminuye al retroceder la inflamación y hay factores

locales que pueden disminuir la actividad de los antibióticos (ph ácido,

anaerobiosis y tabicamientos)

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El plan antibiótico inicial habitualmente asocia un betalactámico con un

aminoglucósido. La biterapia puede ser reemplazada por una monoterapia luego de

conocer que el germen es sensible al antibiótico principal (ejemplo: betalactámico)

Si la infección fue adquirida en el hospital, hay que considerar la epidemiología local, para

iniciar empíricamente con los antibióticos que sean activos frente a Staphylococcus spp,

Enterococcus spp. y bacilos gram negativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa.

Posteriormente el plan se adaptará al germen aislado.

Inicialmente se prefiere la vía venosa. Después de unos 15 días el tratamiento puede

ser proseguido por v/o, según el germen, el antibiótico empleado y la evolución. Es

posible el tratamiento oral desde el comienzo si el germen es sensible, el antibiótico tiene

buena biodisponibilidad oral o no puede usarse la vía venosa.

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ESQUEMAS TERAPÉUTICOS.

A - Plan antibiótico empírico inicial

SITUACIONES ANTIBIÓTICO (según sospecha etiológica y orientación del gram)

ALTERNATIVA

 

a) artritis comunitaria

coco Gram positivo: cefalosporina 1ª G con o sin gentamicina

Bacilo Gram negativo: cefalosporina 3ªG con o sin aminósido

Desconocimiento del Gram: cefalosporina 1ªG + cefalosporina 3ªG

Coco Gram positivo:aminopenicilina/IBL con o sin gentamicinao FQ + rifampicina

Bacilo Gram negativo: cefalosporinas 3ª G + FQ

Desconocimiento del gram: aminopenicilina/IBL + FQ (o aminósido)

 

b) artritis hospitalaria

Coco Gram positivo: vancomicina + gentamicina (o rifampicina)

Bacilo Gram negativo: ceftazidime con o sin amikacina

Desconocimiento de Gramvancomicina + ceftazidime (o FQ)

Gonocóccica Ceftriaxona o cefotaxime

Prótesis, post-operatoria, post-maniobra intraarticular

Vancomicina + FQ (o amikacina o cefoperazona o ceftazidime)

FQ + rifampicina

Bursitis Cefalosporina 1ªG con o sin gentamicina

FQ (o vancomicina) + rifampicina

Artritis esternoclavicular o sacroilíaca en UDIV

Ceftazidime + amikacina FQ + amikacina

En UDIV frente a una artritis esternoclavicular o sacroilíaca, debe sospecharse la etiología

por Pseudomonas spp. Es necesaria la punción articular para obtener material de estudio.

Mientras se espera el resultado microbiológico y el antibiograma se indica una asociación

de ceftazidime y amikacina (o FQ).

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Tratamiento con conocimiento del germen

GERMEN ATB ALTERNATIVAStaphylococcus meticilino-sensible

Cefalosporina 1ªG con o sin gentamicina (primeros días)

FQ + rifampicina

Staphylococcus meticilino-resistente

vancomicina (o FQ) + rifampicina

Vancomicina + ác. fusídico (o fosfomicina)

Enterococcus spp. Aminopenicilina + gentamicina Resistente o alérgico a penicilina: vancomicina + gentamicina

enterobacilos FQ + aminósido Cefalosporina 3ªG + aminósidoPseudomonas spp Ceftazidime + amikacina Ceftazidime + FQNeisseria meningitides Penicilina G acuosa

o ceftriaxonaFQ

Streptococcus pyogenes

Penicilina G acuosa clindamicina  o cefalosporina 1ª G

Streptococcus viridans Penicilina G acuosa + gentamicinao ceftriaxona

alérgico a penicilina: vancomicina

Haemophilus influenzae

Cefalosporina 2ª o 3ª G aminopenicilina/IBL  o FQ

anaerobios Clindamicina Cloranfenicol

Dosis de antibióticos más usados (para función renal normal)

Penicilina: 200.000 a 400.000 UI/kg/d, en perfusión continua i/v o fraccionado c/4h

Aminopenicilinas: 150 a 200 mg/kg/d, en perfusión continua o fraccionado c/4 h

Aminopenicilina/IBL 3 a 6 g/d i/v, fraccionado c/6 h

Gentamicina: 3 a 4 mg/kg/d i/v, fraccionado c/8-12 h

Cefalosporina: 1ªG 150 a 200 mg/kg/d i/v, fraccionado c/4-6 h

Ceftriaxone: 2 g/d i/v o i/m, en 1 dosis diaria

Cefotaxime: 3 a 6 g/d i/v, fraccionado c/6-8 h

Ceftazidime: 4 a 6 g/d i/v fraccionado c/6-8 h

Rifampicina: 15 a 20 mg/kg/d v/o, fraccionado c/12 h

Vancomicina: 30 mg/kg/d i/v, fraccionado c/8-12 h

Clindamicina: 1.800 a 2.400 mg/d i/v o v/o, fraccionado c/6-8 h

Ciprofloxacina: 800 mg/d i/v, fraccionado c/12 h o 1500 mg/d v/o, fraccionado c/12 h

Pefloxacina: 800 mg/d i/v o v/o, fraccionado c/12 h

   

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Duración del tratamiento

Gonocóccica: 7 a 10 días.

La mayoría de las artritis deben ser tratadas durante 4 a 6 semanas.

Se han propuesto tratamientos de 2 a 3 semanas para artritis a estreptococo o

hemófilo.

Cuando el diagnóstico es precoz y el tratamiento se inició en las primeras 48

horas, no parece necesario prolongar el tratamiento más de 6 semanas.

Si a pesar del tratamiento antibiótico bien conducido y las punciones repetidas,

persiste el dolor o los signos inflamatorios, debe valorarse la necesidad de un

drenaje quirúrgico.

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REFERENCIA BIBLBIOGRAFICA

http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc03/

Trau_Sec03_01.html

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000430.htm

http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_56.pdf

http://www.infecto.edu.uy/terapeutica/guiaatb/artritis.html

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