avances en artritis gotosa 2018€¦ · diferenciar gota e hiperuricemia los niveles aislados de...

JUAN PABLO RESTREPO

INTERNISTA-REUMATÓLOGO

FARMACOECONOMISTA

AVANCES EN ARTRITIS GOTOSA

CONFLICTO DE INTERESES

� Abbott, Abbvie

� Jansen

� Schering Plough

� Novartis

� Roche

� Biopas

� Pfizer

� Lafrancol

� Sanofi-Aventis

� Procaps

� Bristol Myers Squibb

� EuroEtika

� Roemmers

IMPORTANCIA DE LA

ENFERMEDAD

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

DIFERENCIAR GOTA E

HIPERURICEMIA

� Los niveles aislados de ácido úrico por encima de 6.8 mgr/dl se considera hiperuricemia.

� Gota: son las manifestaciones clínicas de esta hiperuricemia.

No toda hiperuricemia es gota, ni toda gota tiene hiperuricemia (crisis agudas).

Restrepo JP. Rev Col Reumatol 2008; 15: 12-19.

EPIDEMIOLOGÍA

PREVALENCIA POR GÉNERO

Mikuls T. Ann Rheum Dis 2005; 64: 267-272.

INCREMENTO INCIDENCIA DE GOTA

INCIDENCIA ACUMULADA A 5 AÑOS

DE GOTA

Roddy E. Arthritis Res Ther 2010; 12: 223- 234.

FISIOPATOLOGÍA

METABOLISMO ÁCIDO ÚRICO

Schlee S. Z Gerontol Geriat 2018; 51: 453-460.

EXCRECIÓN RENAL DE ÁCIDO ÚRICO

Gabat R. J Adv Res 2017; 8: 495-511.

FISIOPATOLOGÍA

� AUMENTO EN LA SÍNTESIS DE PURINAS

� DISMINUCIÓN EN LA EXCRECIÓN DE ÁCIDO

ÚRICO

Campo C. Blood Press 2003; 12: 277-283.

CLASIFICACIÓN DE TRANSPORTADORES

DE URATO

Xu L. Oncotarget 2017; 8: 100852-100862.

TRANSPORTE RENAL DEL URATO

Abhishek A. Clin Med 2017; 17: 54-59.

REABSORCIÓN SECRECIÓN

TRANSPORTADORES DE URATO

Sidari A. Prim Care Clin Pract 2018; 45: 213-236.

FACTORES DE RIESGO PARA

HIPERURICEMIA

Dubchak N. Int J Nephrol Renovasc Dis 2010; 3: 145-166.

MEDICAMENTOS ASOCIADOS A

HIPERURICEMIA

Dubchak N. Int J Nephrol Renovasc Dis 2010; 3: 145-166.

FISIOPATOLOGÍA

Major T. Nat Rev Rheumatol 2018; 14: 341-353.

ACTIVACIÓN DEL INFLAMASOMA

Busso N. Arthritis Res Ther 2010, 12: 206-212.

ASOCIACIONES

ASOCIACIONES

� HTA

� SINDROME METABÓLICO

� DM 2

� FALLA CARDÍACA

� FALLA RENAL CRÓNICA

Gustafsson D. BMC Nephrology 2013: 14: 164- 172.

ASOCIACIÓN CON SINDROME

METABÓLICO

Choi H. Arthritis Rheum 2007; 57; 109-115.

ACCIONES RENALES DEL ÁCIDO ÚRICO

Bove M. Curr Hypertens Rep 2017; 19:95.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

James Gillray 1757-1815

PROGRESIÓN CLÍNICA

Ruoff G. Postgr Med 2016; 7: 706-715.

FASES DE GOTA

� HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA (duración hasta 20 años).

� GOTA AGUDA: monoarticular 90%, Miis, podagra: 60%.

� PERIODO INTERCRÍTICO: segundo ataque en 2 años.

� GOTA CRÓNICA: tofos, MsSs, a los 10 años primer ataque.


PODAGRA

Burns C. Ther Adv Musculoskel 2012; 3: 271-286.

GOTA TOFÁCEA

Restrepo JP. Rev Col Dermatol 2011; 19: 231-236.

DIAGNÓSTICO

BURSITIS SÉPTICA


IMÁGENES EN GOTA

ECOGRAFÍA EN LA VIDA REAL

Restrepo JP. Annals of the Rheumatic Diseases Jun 2013, 71 (Suppl 3) 446-

447; DOI: 10.1136/annrheumdis-2012-eular.2848

NIVELES DE ÁCIDO ÚRICO EN CRISIS

Type of cohort (n)

LOE* SettingMethod of diagnosis

% with normal serum uric acid

Prospective1 (28) 1b

Veterans Administration rheumatology clinic

Crystal positivity 11%

Prospective2 (38) 1bMultiple settings (eg, inpatient, clinic, ED)

Clinical criteria or crystal positivity

43%

Retrospective3

(226)2b

Hospitalized patients

Clinical criteria or crystal positivity

12%

Retrospective4

(339)2b Multiple settings Crystal positivity 32%

Retrospective5

(41)2b

Rheumatology clinic

Clinical criteria 49%

Retrospective6

(69)2b Multiple settings Clinical criteria 33%†

Leiszler M. J Fam Pract 2011; 60: 618-620.

http://www.jfponline.com/index.php?id=22143&tx_ttnews%5Btt_news%5D=176338






Sivera F. Ann Rheum Dis 2014; 73: 328-335.

ESTUDIO LÍQUIDO ARTICULAR


CRISTALES DE URATO MONOSÓDICO

TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

� Detener el ataque agudo lo más pronto posible.

� Prevenir ataques recurrentes.

� Reversar o prevenir complicaciones.

� Tratamiento de las comorbilidades: obesidad, HTA, hipertrigliceridemia.


HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA

� Per se NO es una indicación para el tratamiento.

� Hiperuricemia es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria.

� Tto de la hiperuricemia asintomática puede prevenir la progresión a falla renal crónica.

Burns C. Ther Adv Musculoskel 2012; 3: 271-286.Dubchak N. Int J Nephrol Renovasc Dis 2010; 3: 145-166.

OPCIONES DE TRATAMIENTO EN GOTA

Gaffo A. Core evidence 2009; 4: 25-36.

ATAQUE AGUDO

� Colchicina

� AINES

� Esteroides intrarticulares

� Esteroides sistémicos

Khanna D. Arthritis Res Care 2012; 64: 1431-1446.

COLCHICINA

� Dosis bajas igualmente efectiva a dosis altas pero con menos efectos adversos.

� No utilizar después de 36 horas después de la crisis.

� Se debe hacer profilaxis por 6 meses.

Terkeltaub R. Arthritis Rheum 2010; 62: 1060-1068. Khanna D. Arthritis Res Care 2012; 64: 1431-1446.

AINES

� Igualmente efectivos.

� Utilizar dosis plenas.

� Duración del tratamiento 5-7 días

� Vigilar efectos adversos:

� Contraindicados: falla renal, cardíaca, hepática, úlcera GI, trastorno de coagulación.


ESTEROIDES

� Prednisona dosis intermedias por 5-7 días.

� Alternativa en casos de contraindicaciones a otros medicamentos.

� En casos de compromiso poliarticular.

� Monoarticular: de manera inyectable si no hay infección.


TRATAMIENTO CRÓNICO

METAS A CUMPLIR

� El blanco terapéutico es niveles de ácido úrico < 6 mgr/dl y < 5 mgr/dl en tofos.

� Nivel de disolución de cristales de UMS < 6.8 mgr/dl.

Khanna D. Arthritis Ther Res 2012; 64: 1431-1446. Chen L.Ther Adv Musculoskel Dis 2009; 1: 67-69.

MANEJO SEGÚN GUÍA EULAR

Richette P. Ann Rheum Dis 2017; 76: 29-42.

BLANCOS DEL TRATAMIENTO

Sidari A. Prim Care Clin Pract 2018; 45: 213-236.

MECANISMOS DE ACCIÓN

García I. Ther Adv Musculoskel 2011; 3: 245- 253.

ALOPURINOL

� Inhibidor de la xantina oxidasa.

� Metabolismo hepático.

� Excreción renal.

� Vida media: 12-17 horas.

� Dosis usual: 300 mgr QD, máxima: 800 mgr QD.

� 20% pacientes tienen efectos adversos y 5% suspenden

medicación.

� RAM: molestias gastrointestinales, rash cutáneo, supresión médula ósea, hepatitis, fiebre, alopecia.


ALOPURINOL

� Interacciones:

� Warfarina

� Teofilina

� Azatioprina

� Se cumplen metas entre 20-40%.


INDICACIONES DE ALOPURINOL

Crittenden D. Bull Hosp Jt Dis 2013; 71: 189-193.

SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD POR

ALOPURINOL (DRESS)� Rash, deterioro de la función renal, toxicidad hepática aguda.

(CRITERIOS MAYORES).

� Leucocitosis, eosinofilia y fiebre.

(CRITERIOS MENORES).

� Ocurre 2-6 semanas de recibir alopurinol. 0.4% pacientes.

� De todas las causas de DRESS, alopurinol ocasionó 5.3%.

� Asociación con HLA-B5801.

� Mortalidad: 10-25%.

Nettis E. J Investig Allergol Clin Inmunol 2009; 19: 321-329.

SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD POR

ALOPURINOL

Ariyasinghe L. Singapore Med J 2008; 49: 384-387.

DOSIS AJUSTADA A FUNCIÓN RENAL

Hande K. Am J Med 1984; 76: 47-56.

FEBUXOSTAT

� Es un inhibidor NO purínico de la xantina oxidasa.

� Estructura química diferente.

� Metabolismo hepático.

� Eliminación renal mínima.

� Dosis: 40-120 mgr/día.

� No ajuste en ancianos o IRC

leve a moderada o IH.

� No interferencia con alimentos.

Terkeltaub R. Arthritis Res Ther 2009; 11: 236-247.

ESTUDIOS FEBUXOSTAT


EFECTOS COLATERALES

FRECUENTES


FORMACIÓN Y ELIMINACIÓN DE ÁCIDO

ÚRICO

Gustafsson D. BMC Nephrology 2013: 14: 164- 172.

PEGLOTICASA� Es una uricasa recombinante pegilada.

� Aprobada por la FDA para gota tofácea severa.

� Dosis: 8 mgr quincenal IV.

� Vida media: 6.4-13.8 días.

� Reducciones dramáticas en 24-72 horas hasta 21 días (1 mgr/dl).

� RAM: crisis de gota, reacciones infusionales, desarrollo de auto-anticuerpos.

� Contraindicada en déficit G6PD.

� Resolución total de los tofos en el 20% a las 13 semanas.

Wright D. Arthritis Rheum 2009; 60: Suppl 10; 1104.

TERAPIAS ANTI- IL1

Menu P. Clin Exp Inmunol 2011; 166: 1-15.

avances en artritis gotosa 2018€¦ · diferenciar gota e hiperuricemia los niveles aislados de...

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