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DR. FRANCISCO ESTRADA ALVAREZ RESIDENTE MEDICINA INTERNA Servicio Medicina Interna CAULE

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DR. FRANCISCO ESTRADA ALVAREZ

RESIDENTE MEDICINA INTERNA

Servicio Medicina Interna

CAULE

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varón de 65 años

que ingresa por disnea

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no AMC.

Institucionalizado en centro de disminuidos físicos.

Ex fumador de 2 paquetes/día desde 1998. Ex bebedor de unos 100 gr. etanol/día desde 1998.

Tuberculosis pulmonar en 1997.

Broncopatía crónica.

Paraplejia post traumática por afectación de D8 hace 33 años.

Operado de ulcus gástrico con síndrome de dumping tardío secundario.

Epilepsia.

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Tratamiento actual:

Tegretol 200,

Myolastan,

Pantecta 40,

Airtal,

Termalgin

Duphalac.

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Desde hace una semana tos sin expectoración y odinofagia, con ocasional febrícula y ligera disnea.

La tarde del ingreso incremento de disnea con cuadro de mareo y alteración del nivel de conciencia.

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TA: 170/90; Tª 36.8ºC. Consciente y colaborador.

Buen estado general, nutrido e hidratado. Cianosis labial y acra. Taquipneico con O2, Sat. con O2 al 100%: 89%.

AC: rítmica a 72 lpm.

AP: algún crepitante en vértices.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas, ni megalias.

Extremidades: no edemas ni signos de TVP, pulsos distales palpables simétricos, acropaquias.

Exploración neurológica: paraplejia espástica EEII, resto normal.

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Hemograma: Hb 15.1, con índices eritrocitarios normales; leucocitos 7100 (FN), plaquetas 224000. Coagulación: normal. Dímero D 384.

Bioquímica: glucosa 87, urea 51, creatinina 0.59, GGT 66, resto de parámetros dentro del rango de referencia. Colesterol total 229, triglicéridos 81, HDL 50, LDL 162.8, PCR 36.7.

Hormonas tiroideas: normales.

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Gasometria arterial: pH 7.42, pCO2 35.5, pO2 48.4, bicarbonato 23.5, Sat. 84.8%.

Sistemático de orina: leucocitos 500, eritrocitos 150, proteínas 25; sedimento: 8-100 leucos/campo, 15-20 hematíes/campo, abundante bacteriuria.

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Rx de tórax: importantes engrosamientos pleurales apicales bilaterales y lesiones de aspecto cicatricial en ambos lóbulos superiores, más llamativos en el lado izquierdo, con probables bronquiectasias asociadas. Índice cardiotorácico en límite alto de la normalidad.

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Antígeno de Legionella y neumococo en orina: negativos.

Urocultivo: positivo para Cándida parapsilosis y E.coli.

Hemocultivos (2 muestras): negativos.

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Baciloscopia de esputo (3 muestras): negativas.

ECG: ritmo sinusal a 76 lpm, eje 15º, hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Espirometría: FEV 1.11 (43.5%), FVC 1.85 (56.9%), FEV 1/FVC 60: síndrome ventilatorio mixto de predominio

obstructivo severo.

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paciente ingresado por cuadro de agudización de su broncopatía crónica e infección urinaria que evoluciona favorablemente con tratamiento antibiótico y broncodilatador.

Tras estabilización del paciente se sigue observando cianosis e hipoxemia severa a pesar de tratamiento con O2 a altos flujos, con gasometría con O2 al 100%: pH 7.44, pCO2 38.8, pO2 41, bicarbonato 25.3, Sat68.5%.

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Varon 65 años. Institucionalizado en centro de disminuidos físicos. Paraplejia post traumática

Broncopatía crónica sin OCD

Cuadro de agudización de su broncopatía crónica e infección urinaria que evoluciona favorablemente.

Tras estabilización del paciente se sigue observando cianosis e hipoxemia severa a pesar de tratamiento con O2 a altos flujos

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pH 7.44, pCO2 38.8, pO2 41, bicarbonato 25.3, Sat 68.5

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neumonía, EPOC, asma, broncoespasmo, insuficiencia

cardiaca, edema agudo de pulmón, tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, SDRA, fibrosis pulmonar, atelectasia, neumotórax,...

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El shunt condiciona la existencia de hipoxemia con aumento del gradiente (A-a) y sin hipercapnia. La característica que orienta a un shunt es la falta de normalizacion de la PO2 con oxigeno al 100%

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Enfermedades intersticiales difusas◦ Fibrosis pulmonar idiopática◦ Neumonitis por hipersensibilidad

Enfermedades pulmonares vasculares ◦ Hipertensión pulmonar primitiva◦ Esclerosis sistémica◦ Otras enfermedades del colágeno y angitis en

general◦ Tromboembolismo pulmonar◦ Linfangitis pulmonar carcinomatosa

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Clasificación◦ - Fibrosis pulmonar idiopática y derivados,

trastornos del colágeno intersticial y vascular (artritis reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia, etc), sarcoidosis, eosinofiliaspulmonares, anomalías de bases inmunológicas, etc.

◦ - Inhalación de polvos inorgánicos (neumoconiosis), inhalación de sustancias orgánicas (neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgicas extrínsecas) fármacos como los quimoterapéuticos), radioterapia, por enfermedades hereditarias, etc

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Disnea progresiva y asociar tos con expectoración

Fiebre y dolor torácico pleurítico.

Disminución del murmullo vesicular junto con crepitantes y otros datos de consolidación.

NEUMONIA NOSOCOMIAL

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Antígeno de Legionella y neumococo en orina: negativos.

Urocultivo: positivo para Cándida parapsilosis y E.coli.

Hemocultivos (2 muestras): negativos.

REALIZAR:

•AUSCULTACION

•RX TÓRAX control

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La disnea es de comienzo en general súbito y se suele acompañar de dolor torácico de carácter lancinante.

La radiografía de tórax es la primera prueba a realizar. Además, predisponen a ello el enfisema, el traumatismo torácico reciente y algunas enfermedades pulmonares intersticiales.

El murmullo vesicular y el frémito, estarán disminuidos en el lado afecto, donde la percusión será timpánica.

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Ausencia de dolor, no reagudización, taquipnea

Probables bronquiectasias asociadas, patología

fibrotica cronica

REALIZAR:

•EXPLORACION FISICA, AUSCULTACION Y PERCUSION

•RX TÓRAX DE CONTROL

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Disnea

Dolor torácico

Hipoxemia y cianosis

Taquicardia e hipotensión.

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Broncopata cronico

Engrosamientos pleurales apicales bilaterales, lesiones de

aspecto cicatricial en lóbulos superiores y bronquiectasias

REALIZAR:

•AUSCULTACION: Semiología de Atelectasia

•RX TÓRAX CONTROL

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Infiltrados pulmonares difusos bilaterales

Insuficiencia Respiratoria aguda: taquipnea, cianosis, utilización de musculatura accesoria

La causa mas frecuente es la sepsis.

Hipoxemia resistente al O2, shunt D-I intrap.

Rx con infiltrados algodonosos confluyentes

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Clínica muy aguda

Hipoxemia no corregible con O2

Infeccion urinaria. Sepsis

Realizar:

• Rx tórax de control

• Cateterismo

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sospecha por síntomas inespecíficos como disnea (el más frecuente), dolor torácico pleurítico o síncope, aislados o en combinación

el inicio de la disnea puede ser progresivo incluso en semanas (por episodios repetidos de TEP)

EKG: (patrón S1Q3T3, inversión de la onda T de V1 a V3 o BRDHH)

La radiografía de tórax suele ser bastante inespecífica (infarto, derrame)

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Gasometría arterial basal (GAB): la hipoxemia arterial hipocapnica no corregible con O2

Dimero D elevado: alto VPN

TC toracico helicoidal

Gammagrafia pulmonar de ventilacion/perfusion

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gasometría con O2 al 100%: pH 7.44, pCO2 38.8, pO2 41, bicarbonato

25.3, Sat 68.5%.

Dimero D: 384

ECG: ritmo sinusal a 76 lpm, eje 15º, hipertrofia de ventrículo izquierdo

Rx tórax inespecifico

Paraplejia: Encamamiento?

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SOLICITAR:

•RX TÓRAX control

•Nuevo Dimero D

•EKG nuevo

•TAC Protocolo TEP

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Disnea o mareo leve durante la actividad es el primer síntoma.

Es posible que se presente frecuencia cardíaca rápida (palpitaciones).

Con el tiempo, los síntomas ocurren con actividad más ligera o incluso estando en reposo.

Edemas

Cianosis, fatiga, debilidad

Presión o dolor torácico, vértigo o sincope

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Hipoxémica

Hipertrofia de cavidades derechas

Ingurgitación yugular

Enfermedad de las arterias pulmonares: embolismos pulmonares de repetición

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Epoc

Hipoxemia

Signos de Hipertrofia izquierda

SOLICITAR:

• Ecocardiograma

• Cateterismo (Hipertensión Pulmonar precapilar)

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Shunt Arteriovenoso pulmonar

º TEP

º Atelectasia

º Neumotorax

º SDRA

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Exploración fisica

Rx tórax

Hemograma, Bioquimica, Dimero D

Nuevo EKG

TAC Protocolo TEP

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Manual 12 de Octubre

Uptodate Gasometriaarterial. Roberto Rodriguez-

Rosinhttp://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/normativa_006.pdf

AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Clínica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982.

Tratado de Insuficiencia respiratoria

Tratado de Medicina Interna Farreras

Harrison. Insuficiencia respiratoria

Fisterra

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