ARCHIVOS

DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICAHISPANO-AMERICANA

1929 – sEptiEMbrE

Sobre la extracción total de la catarata senil con pinza capsularJ. Basterra 517

Tratamiento quirúrgico del glaucoma según su formaR. Guiral y Viondi 533

El glaucomatoso sifilíticoC. Espíldora Luque 545

La facoerisis simplificada de FisherPoyales 555

Albinismo familiar acompañado de nistagmusR. Tutó 558

Sinergia funcional de la masticación y la elevación del párpado superiorA. Camisón 560

ARCHIVOS DE OFTALMOLOGIAH IS P A N O - A M E R IC A N O S

T o m o IV S E G U N D A S E R I E N ú m . 45

I. — T R A B A J O S O R I G I N A L E S

SOBRE LA EXTRACCIÓN TOTAL DE LA

CATARATA SENIL CON PINZA CAPSULAR

N U E V O M O D E L O D E P I N Z A C A P S U L A R <»

Por el D r . J. B a s t e r r a

En este trabajo, de carácter clínico, nos proponemos llenar

dos fines : exponer nuestro criterio sobre el factor principal en

la extracción total con pinza, y dar a conocer un nuevo modelo

de pinza capsular.Los procedimientos de extracción total que, por su impor­

tancia, han llamado verdaderamente la atención en nuestra es­

pecialidad, y deben, por lo lanío, ser citados, son tres : el mé­

todo indio o de Smith, aceptado únicamente en el país donde nació, o sea en la India ; el de I. Barraquer, y el de extracción

con pinza capsular.Hemos empleado el método de Barraquer en más de l o o

casos. Con la facoérisis hemos tenido grandes éxitos, pero tam­

bién accidentes, sobre todo pérdidas de vitreo. Al reflexionar

sobre estos accidentes, hemos sacado el convencimiento que po­díamos haberlos evitado empleando otra técnica. No hay que

olvidar que la operación de la catarata es, en contra de lo que

(1) Ampliación a mi comunicación, sobre este tema, a la Academia Médico-Quirúrgica, de Madrid, el 6 de mayo de 1929.

ARCHIVOS DE OFTALMOLOGÍA. 35

se cree por los ajenos a la especialidad, debido probablemente

a que aun queda algo de rescoldo de la época remota y nefasta de la reclinación y depresión de la catarata, una de las operaciones

más finas, más delicadas y precisas de la cirugía ; cualidades que aumentan considerablemente con un erisífaco en la mano.

Por nuestra parte, bien porque carezcamos de condiciones para facoerizar, o por falta de material abundante para no perder el debido entrenamiento, o por ambas cosas a la vez, nos hemos

visto obligados a desistir del método de Barraquer ; pero recono­

ciendo, lo mismo ahora que siempre, que el autor del procedi­miento, a quien hemos visto operar varias veces en Barcelona,

en el Hospital Clínico y en su clínica particular, aproximada­mente unos 20 casos, facoeriza con una técnica irreprochable,

sin que hayamos tenido ocasión de observar ningún accidente

durante el acto operatorio en los casos que le hemos visto ope­

rar. Indudablemente el método de Barraquer tiene algo muy per­sonal que no está al alcance de lodos los que quisieran seguir

sus pasos.

No ha sido vano, sin embargo, el uso que hemos hecho de

la facoéresis ; ha servido para ponernos de manifiesto las positi­vas ventajas de la extracción total y para que persistamos en el grupo, cada vez mayor, de sus partidarios, acudiendo, claro

está, a otro medio de técnica mucho más sencilla y menos peli­

grosa, pero también menos eficaz en cuanto al número de ex­

tracciones in tolo. Nos referimos a la extracción con pinza cap­

sular.Stanculeanu, de Bucarest, en 1911, fué el primero en em­

plear la pinza que lleva su nombre para la extracción in tolo.

Ivalt, de París, en 1910, dió a conocer su pinza, destinada, se­

gún su autor, a arrancar un trozo de la cristaloides anterior (capsnlectomía) ; pero a veces — añade él en su trabajo publi­

cado en los A nuales d 'O culistique — la cápsula resiste, no llega

a romperse v sale juntamente con el cristalino (extracción total). Esto sucede — según dice K alt— una vez cada cinco o seis casos,

o sea el 20 por 100. Este accidente operatorio señalado por Kalt

ha sido aprovechado por otros colegas americanos y por el mismo

Kalt para extraer, con dicha pinza, el mayor número posible de

cataratas in tolo. Así vemos aparecer en la literatura americana los trabajos de Simpson (1912), K napp (1914), Torok (1916) y

el de Verhoeff (1916) modificando la pinza de Kalt. A partir de

los trabajos de Torok y Verhoeff (Transactions of tile American

Ophthatm ological Society, 1916, págs. 482 y 489, respectiva­

mente), se suceden en la literatura americana, alemana, inglesa y española interesantes trabajos sobre la extracción total con

pinza capsular. En la literatura española encontramos los nom­

bres de Poyales, Castresana, R os y de Castroviejo (hijo). Kubik, de la clínica de Elschnig, ha publicado en K ¡ . M . /. . 1., mayo

de 1929, pág. 592, un interesantísimo trabajo sobre extracción total con pinza, en el que habla de la pinza capsular de Elsch­

nig, la cual también es una modificación de la de Kalt.En todas las publicaciones que hemos leído sobre extracción

total, particularmente las referentes a la extracción in tota con pinza, nos 'ha llamado siempre la atención la gran preocupación

de sus autores por el estado de la zónula o ligamento suspenso­

rio del cristalino : su grado mayor o menor de esclerosis o lo que es lo mismo la resistencia que pueda ofrecer a la extracción to­

tal del cristalino. Según ellos, el éxito operatorio está íntima­

mente ligado al estado del ligamento suspensorio ; la cápsula, en cambio, tiene un valor nulo o muy secundario.

A nuestro juicio, en la extracción total de la catarata con pinza, el verdadero problema reside, en general — porque pue­

de haber excepciones — en la cápsula y no en la zónula. Todo

depende de que la cápsula del cristalino opacificado o en vías

de opacificación sea plegable v ofrezca resistencia a la tracción

que es preciso hacer sobre dicho pliegue al extraer la catarata.

El plegamiento capsular está subordinado al tipo de cata­rata. Con la cápsula del cristalino sucede lo mismo que con la

piel del dorso de nuestra mano : si colocamos la mano en ex­

tensión y pretendemos, con una pinza, coger un pliegue en la piel del dorso, fácilmente se consigue ; pero si la colocamos en

fuerte flexión, será imposible o nos causaremos una erosión,

desde luego, sin importancia ; pero que en tratándose de la cápsula en lugar de la piel supondría su rotura. Bajo este punto

de vista pueden catalogarse las cataratas en dos grandes gru­

pos : unas, de cápsula plegable, como las incipientes, las incom­pletas, muchas veces las blandas y semiblandas, y algunas las

hipermaduras ; otras que no es plegable, como en general las duras, cuya cápsula se halla muy apretada, muy adaptada sobre la superficie del cristalino, como está el forro de una pelota ; las

blandas y semiblandas cuya cápsula se halla en gran tensión por hidratación de las capas corticales ; las quísticas, las mor-

gagnianas y las hipermaduras en estado avanzado de regresión.

Cuando en esta clase de cataratas se pretende pellizcar la cáp­sula, la pinza resbala o patina sin conseguirlo, y si por insistir

se llega a pellizcarla, la cápsula estalla, se rompe. Viene a su­ceder lo mismo que con esos globos llenos de gas que tanto ape­

tecen a los niños : si están sometidos a gran presión y se les

quiere coger con la mano, no es posible ; la mano resbala, el

globo se nos va de las manos, o se rompe si conseguimos hacer

pres^.

El plegamiento capsular está, pues, intimamente ligado al grado de esclerosis del cristalino, al mayor o menor grado de

hidratación del mismo y, por consiguiente, al grado de tensión

de la cápsula.¿O pone la zónula algún obstáculo a la extracción total de

la catarata? A nuestro juicio, a pesar del criterio opuesto de los

demás colegas, muy escaso o nulo, por lo menos en las cataratas seniles y preseniles. Para pensar de este modo nos apovamos en

la observación clínica, en hechos reales que vamos a analizar y razonar sin olvidar la Anatomía y la Fisiología.

Sabemos por Fisiología, que la función crea al órgano, y

también sabemos lo mutuamente que se influyen en el estado

patológico. Cualquiera alteración de uno de ellos repercute en mayor o menor cuantía sobre el otro.

IEI cristalino, sin duda alguna, es la parte del globo ocular

que mayores modificaciones sufre, de carácter degenerativo o

esclerósico, a la par que se va haciendo más adulto. Por este motivo, la acomodación, a partir de cierta edad, comienza a

disminuir hasta llegar a desaparecer. Si el cristalino sufre alte­

raciones de carácter degenerativo, es lógico pensar que también las sufran — como sucede en realidad — todas aquellas partes

que forman parte de él, como la cápsula y el epitelio, o que

anatómica y funcionalmente, como la zónula, está íntimamente

ligada a él, sobre todo su parte terminal o cristaliniana.Las fibras zonulares se hacen cada vez más finas al dividirse

y subdividirse a la par que se aproximan al ecuador del cristali­

no, en donde conectan con una fina cutícula (membrana peri- capsular de Retzius). Esta parte terminal de la zónula es, al pa­

recer, la más débil de la misma, por donde, precisamente, como

más tarde diremos, se rompen casi todas las fibras zonulares en

la extracción total.La cápsula del cristalino aumenta de espesor con la edad, y

este aumento — siempre mayor en la cristaloides anterior que en

la posterior — es más considerable en la zona que se extiende desde el polo anterior 'hasta el ecuador, o sea en la zona de apla­namiento del cristalino durante la acomodación (según la teoría

de Tscherning). Este dato anatómico tiene un valor bastante apreciable en la extracción total con pinza capsular.

Todos los que a la Oftalmología se dedican habrán tenido ocasión de observar, al ver operar cataratas a otros colegas o al

operar ellos mismos, que muchas cataratas, por comprimir el ojo con la pinza de fijar (defecto de técnica) mientras se practica la queratotomía, se desplazan o subluxan, lo cual indica que la

zónula, por la presión practicada, se ha roto en una mayor o menor extensión. Muchos habrán visto, también, salir in toto

el cristalino, con gran sorpresa del operador, después de haber

creído que ha practicado la cjuistetomía o capsulectomía (según

el instrumento empleado), al hacer presión sobre el globo ocular para extraer la catarata. Los que llevan algunos años de prác­

tica, habrán observado cataratas luxadas espontáneamente en cámara anterior o en el vitreo o a consecuencia de un ligerísimo traumatismo; cataras, subluxadas o en vías de luxación (catarata

trémula). Estas observaciones clínicas demuestran que la zónula

participa en el proceso esclerósico del cristalino, y que, del mismo modo que el cristalino degenera, también degenera la zónula, ya se trate de catarata senil o presenil y quizá también

en las cataratas traumáticas en personas jóvenes a partir de

cierta edad, pues nosotros hemos practicado la extracción total,

con pinza, de una catarata traumática en un individuo de vein­

tisiete años (catarata, por contusión, con integridad capsular y sin desplazamiento del cristalino), y aunque un caso poco o nada dice, sin embargo, una opacilitación rápida del cristalino, sea

por traumatismo o proceso general (diabetes), no deja de ser una

degeneración del mismo. El caso invita, por lo menos, a estudiar o comprobar si en personas más jóvenes o a partir, de qué edad

pueden extraerse ¡n tolo cristalinos opacificados totalmente.

Las cataratas que en mayor número se extraen in tofo, con

pinza capsular son las incipientes y las incompletas. La opinión de los autores es casi unánime en este punto. Dice Verhoeff que es debido a que la cápsula en las cataratas incompletas está

menos degenerada v puede, por lo tanto, plegarse o pellizcarse mejor. La opinión de Verhoeff es muy razonable, dado el estado

evolutivo de esclerosis del cristalino, menos avanzado, como es

natural, en las cataratas incompletas que en las totales ; pero si

la cápsula está menos degenerada, ¿cómo está la zónula? pre­guntamos nosotros. Razonando con igual criterio, es lógico pensar que esté menos degenerada, y a pesar de ello, son las

cataratas que en mayor número salen in loto. lEstos tipos de ca­taratas son una manifiesta contradición para los que creen que

el estado de esclerosis de la zónula es el factor principal en la extracción in foto, y favorables a nuestro modo de pensar. Nos­

otros opinamos que en las cataratas incipientes e incompletas, si sale mayor número de veces el cristalino in toto, es debido,

aparte la mayor resistencia de la cápsula por estar menos dege­nerada, a que al coger el pliegue capsular también cogemos

cierta cantidad de fibras corticales cristalinianas, las cuales, con­

servando su consistencia mucilaginosa, por estar menos degene­rado el cristalino o no haber alcanzado la degeneración gran intensidad en las capas corticales, forman .una especie de almo­

hadillado que hace aumentar la resistencia del pliegue capsular

a ia tracción que es preciso ejercer sobre él para sacar el cristali­

no. La zónula, aunque menos degenerada, como ya hemos dicho en estos casos, no ofrece resistencia a juzgar por el gran número

de cataratas incompletas que se extraen in toto, lo cual, además de hablar a nuestro favor, contrasta con lo que sucede con las

cataratas típicas, seniles, como son las duras. En las cataratas duras el cristalino ha llegado a los grados máximos de esclero­

sis, todo o casi todo el cristalino se ha transformado en núcleo. L a zónula, juzgando por el grado de esclerosis del cristalino,

debe hallarse, también, en estado avanzado de degeneración, y, sin embargo, son las cataratas duras las que menos pueden ex­

traerse ¡n loto con pinza capsular. ¿ Por qué razón? Porque en

las cataratas duras todo o casi todo el cristalino es núcleo, y la cápsula se halla muy adaptada, muy apretada sobre su superfi­cie ; se halla en igual estado de tirantez — según la compara­

ción que ihemos hecho anteriormente — que en el que se halla

el forro de una pelota. En estas condiciones es muy difícil ple­gar la cápsula, al intentarlo se rompe, llevándonos con la pinza un trozo mayor o menor de cápsula (capsulectomía). Por lo

tanto, en las cataratas duras el problema también es de cápsula y no de zónula. Para este tipo de catarata poseemos una buena

contraprueba en apoyo de nuestra tesis, v es la siguiente : las

cataratas duras, juntamente con las incipientes e incompletas, son las más apropiadas para extraerlas con el erisífaco, porque con el erisífaco, en esta clase de cataratas, no existe el problema

de la cápsula, por la sencilla razón de que el erisífaco no pliega

la cápsula como la pinza, lo que hace es adaptarse sobre la su­perficie del cristalino ; pero también se presenta el problema de la cápsula con el erisífaco en aquellos tipos de catarata cuya

cápsula se halla sometida a cierta tensión — cataratas quísticas, morgagnianas y en algunos casos las blandas y semiblandas — ,

porque aunque el erisífaco no pliega la cápsula, en los tipos de

catarata citados, la simple insinuación de la cápsula en la conca­vidad de la ventosa por la aspiración del vacío es bastante para

que estalle. Esta debe ser la razón de que Barraquer, en esta

clase de cataratas, intente sacarlas con menos vacío o presión negativa.

Igual que en las cataratas duras puede suceder en las hiper-

maduras que no estén en estado avanzado de regresión, con la ventaja de que la opacificación capsular, aumentando su resis­

tencia, puede permitir su plegamiento sin romperse. Cuando la opacificación capsular es muy densa, la catarata suele salir in

loto, haciendo presa con la pinza en la parte opacificada. A este propòsito nos parece conveniente recordar un caso de nuestra consulta particular operado de extracción total con pinza en el ojo izquierdo en el mes de junio de 1927. Se trataba de un en­fermo de setenta años. El ojo derecho, perdido desde el año 1904 a consecuencia, al parecer, de un desprendimiento de la retina. Con el ojo izquierdo siempre había visto peor que con el ojo derecho antes de perderlo. E n el ojo izquierdo tenía una catarata polar anterior, hecha senil, con adherencia (sinequia), congenita, del iris, hacia las seis horas, a la opacificación central del cris­talino. Practicada la queratotomía, rompimos la sinequia con una espátula, se hizo iridectomía y se extrajo in loto el cristalino haciendo presa con la pinza en la opacificación central. Con corrección : visión igual a la unidad.

En las cataratas blandas y semiblandas, en las que el crista­lino se halla en estado avanzado de regresión — cataratas mor- gagnianas, qu ísticas— , puede hallarse la cápsula en tal estado de tensión, que sea imposible pellizcarla. L a pinza patina sin poder plegar la cápsula, o la rompe, porque estalla, al cogerla. En todos estos casos el problema es también de cápsula y no de zónula.

Existe, por último, un detalle muy favorable a nuestro cri­terio : obsérvese todo cristalino extraído in tolo con pinza cap­sular, sumergido en suero fisiológico, con un microscopio de laboratorio o con el microscopio corneal. Llam ará nuestra aten­ción la ausencia casi completa de fibras zonulares en todo el ecuador del cristalino, sólo veremos, en alguno que otro sitio del ecuador, alguna fibra zonular, rota a corta distancia del ecuador ; esto indica que las fibras zonulares se rompen, la mayoría de ellas en el ecuador, en su inserción cristaliniana, que es la parte débil de las mismas ; y otras, en muy reducido número, a cierta distancia, siempre muy corta, del ecuador. A lg o parecido se observa en los cristalinos extraídos con el erisífaco, aunque, a nuestro modo de ver, en dichos cristalinos se ven mayor número de fibras y de mayor longitud, debido, probablemente, a que con la ventosa, por su mayor superficie de adaptación sobre el cristalino, en comparación con la pinza capsular, se despliega

mucha más fuerza, mucha más tracción, y, aunque las fibras zonulares estén debilitadas por el proceso degenerativo, ofrece­rán más resistencia al tratar de romperlas todas juntas o en grandes grupos, como sucede con el erisifaco, que al romperlas en pequeños grupos como se hace con la pinza ; por igual razón es difícil o imposible romper todas las hojas juntas o en grandes grupos de un libro y muy sencillo una por una o en pequeños grupos.

# % *

El gran número de pinzas capsulares existentes en el comer­cio con el nombre de sus respectivos autores, pueden reunirse

en dos grupos : de pinzas con dientes y sin ellos. Las primeras, destinadas a extraer un trozo mayor o menor de cápsula (capsu- lectomía) o restos de cápsula (catarata secundaria), no nos inte­resan ahora. L a s segundas, las destinadas a extraer in lolo el cristalino, y que nosotros conozcamos, son las siguientes : la de Stanculeanu, que ya no se usa ; la de K alt ; la de Verhoeff, S in ­clair y la de lElschnig, que son pinzas con ligeras modificaciones

de K alt, y por último, la nuestra (fig. i), que es completamente

distinta de las anteriormente citadas.

Nuestra pinza es de dimensiones reducidas, apropiadas para

el tamaño del órgano y campo operatorio en el que hay que in­

tervenir. En lugar de dientes, tiene dos pestañas de forma rec­tangular de 2 mm. de largo por i de ancho. Los ángulos de las pestañas están redondeados y romos sus bordes. Cuando la pinza está cerrada, las pestañas forman un ángulo, aproximadamente, de 170o e impiden que las ramas de la pinza puedan ponerse en

contado, con lo cual queda descartado el peligro de pellizcar el

iris al mismo tiempo que la cápsula.L a pinza se halla en venta y ha sido construida, siguiendo

nuestras indicaciones, por la casa Moria, de París, Boulevard

Saint-Germain, 108-

Desde el año 1925 empleamos la pinza capsular para la ex­tracción in tolo en las cataratas seniles y preseniles.

Con la pinza capsular, o se extrae in tolo el cristalino o se extrae un trozo mayor o menor de cápsula. L a pinza satisface a los partidarios del método clásico y a los de la extracción to­tal ; por este motivo creemos que se generalizará su empleo.

Cuando la pinza patina o resbala sin conseguir plegar la cápsula después de dos o tres intentos, preferimos substituirla por la pinza de Fuchs (pinza provista de dientes).

L a primera pinza que hemos usado para la extracción in loto es la de K alt . Esta pinza adolece de un inconveniente fácil de advertir al poco tiempo de usarla : al cerrar la pinza, sus ra­mas se ponen en contacto en todo el espacio comprendido desde el talón hasta el extremo destinado a plegar o pellizcar la cáp­sula, corriéndose el riesgo de pellizcar el iris con el talón al

mismo tiempo que la cápsula, aun con pupila dilatada. M ás de

una vez nos ha sucedido este contratiempo, y alguna vez tam­

bién nos hemos visto obligados a soltar el cristalino, que ya sa­

lía in foto, por el dolor que acusaba el enfermo al hacer tracción

sobre el iris pellizcado con la pinza. Esta es la causa fundamen­

tal que nos indujo a idear una pinza que, además de cumplir

su cometido, descartara el peligro de pellizcar el iris. Por esta

razón modificó también Verhoeff la pinza de Kalt, y nos figu­ramos que Sinclair y Elsc.hnig.

L a casa Moria, de París, siguiendo nuestras indicaciones e

interpretándolas muy bien, nos ha fabricado tres modelos de

pinza, los tres iguales, variando solamente el ángulo que forma­

ban las pestañas estando la primera cerrada. Después de haber

ensayado los tres modelos, hemos optado por el de la figura 1, porque nos ha parecido el mejor. Con este modelo de pinza he­

mos operado desde octubre de 1928 hasta abril de 1929, 39 ca­

taratas.

Para simplificar, hemos incluido los 39 casos en un cuadro

estadístico, comprendiendo : éxitos, facasos, accidentes, técnica operatoria, etc. Por iguales razones se han incluido todos los tipos de catarata en cuatro grupos.

L as extracciones simples dominan sobre las combinadas y con iridectomía periférica, porque preferimos, siendo posible, la extracción simple ; después la extracción con iridectomía peri­férica y, por último, la combinada. La iridectomía total, a nues­tro juicio, favorece la extracción ¡n loto, porque el iris ofrece un pequeño obstáculo a la salida del cristalino, sobre todo cuan­do se tropieza con esfínteres rígidos por la edad. L a extracción simple y en grado menor la con iridectomía periférica (téngase en cuenta, también, que las extracciones simples se hallan en

una proporción tres veces mayor), dan mayor número de encla- vamientos, de pérdidas de vitreo y de deformaciones pupilares.

En la estadística constan 3 pérdidas de vitreo (7,6 por 100). Esta cifra es algo elevada, puesto que en dos de los tres casos fuimos nosotros los culpables de dicha pérdida, por terquedad, por empeñarnos en sacar un pequeño resto de cápsula que había quedado en el campo pupilar, en situación paracentral, y que seguramente no hubiese repercutido en la visión. Según hemos observado, la pérdida de vitreo en la extracción total es de mu­cha menos trascendencia que la pérdida de vitreo con el proce­dimiento clásico. El curso postoperatorio es también mucho más favorable en el primer caso que en el segundo.

Tenemos la costumbre y estamos muy satisfechos de escin­dir los enclavamientos inmediatamente que se observan, por esta razón nosotros vigilamos el ojo operado todos los días.

L a deformación pupilar por inversión del iris, es un contra­tiempo que no habíamos observado hasta que hemos practicado la extracción total. Puede simular un enclavamiento del iris. No tiene ninguna influencia sobre la agudeza visual, solamente so­bre la estética. E sta s deformaciones pupilares se observan tam­bién en los ojos facoerizados. No conseguimos explicarnos bien la causa de estas deformaciones pupilares. El estudio histopato- lógico de algún caso dará la solución.

E n ios 39 casos, ni en los que llevamos operados con pinza capsular, no hemos tenido ningún desprendimiento de la retina ; pero ha sido observado por otros colegas. Con la facoérisis tuvi­mos un caso a los tres meses de la intervención, y he tenido ocasión de ver desprendimientos de la retina en casos operados por otros colegas por el método clásico y después de una cata­rata secundaria. Al recapacitar sobre los desprendimientos de la retina postafácjuicos, hemos pensado en la supuesta adherencia

del cristalino con el vitreo (ligamento hialoideocapsular de W :e- ger), en las fibras zonulares que se implantan en el vitreo que, de un modo indirecto pueden actuar sobre la base del cuerpo vitreo (Glaskórperbasis de Salzmann), cuyo valor, en los momen­tos actuales, aumenta considerablemente con la nueva hipótesis, sostenida por Gonin, Vogt y Hanssen, del desgarro de la retina

en la génesis del desprendimiento o desdoblamiento de la retina.El número de extracciones ¡n loto, en nuestra pequeña esta­

dística, se eleva a 19 casos, o sea el 47,7 por 100, y si añadimos, como pueden añadirse, los 4 casos (10 por 100) extraídos in toto en dos tiempos, tendremos un total de 57,7 por 100 de extraccio­nes totales, [.lamamos extracciones en dos tiempos, aquellos ca­sos en los que por rotura de la cápsula al franquear el cristalino los labios de la queratotomía, sale primero el cristalino, que­dando la cápsula enclavada, en parte o totalmente, en los labios del colgajo ; bastando entonces tirar de ella suavemente con una pinza para que la extracción resulte total.

Como hay tres cataratas hipermaduras y las tres ¡11 tofo, conviene advertir que se trataba de cataratas con densa opacifi- cación capsular, ya que de ordinario el porcentaje en las cata­ratas hipermaduras no es, ni con mucho, tan elevado.

L as cataratas incompletas (de 4,3, o sea el 76,9 por 100) son, como ya lo hemos dicho, las más apropiadas para la extracción ¡ti tolo ; pero ello no debe servir de abuso. Aunque siempre lie­mos considerado un error el estimar la madurez de la catarata como factor necesario para la intervención, puesto que el nú­mero de cataratas secundarias (con capsulectomía) no es mayor en las cataratas incompletas que en las supuestas totales, cree­mos que lo que debe servir de guía en nuestra conducta, ante un caso de catarata incompleta, es la incapacidad que el déficit visual ocasione según el estado social y económico del paciente, máxime hoy día que la lucha por la vida es tan violenta.

H ay dos momentos en la extracción con pinza capsular, en los que suele fracasar la extracción total de primer intento : uno, al plegar la cápsula ; otro, al franquear el cristalino los labios de la queratotomía. En el primer caso resultará una capsulecto­mía, a veces tan amplia que, para los efectos de la visión equi­valdrá a una extracción total. En el segundo, una capsulecto­mía más o menos amplia o una extracción total en dos tiempos.

Toda extracción total, con fondo de ojo normal equivale, si la extracción ha sido correcta, a una agudeza visual normal o casi normal. E l curso postoperatorio puede ser tan simple que no se necesite instilar atropina.

Aunque es natural que en la extracción total hay más pe­ligro de perder vitreo durante el acto operatorio, que con el mé­todo clásico ; sin embargo, no es mucho mayor. Casi con más frecuencia sobrevienen una vez realizada la extracción por movi­mientos intempestivos del enfermo que durante la operación

misma.Gran desilusión sufrirá quien, provisto de una pinza cap­

sular, crea que ya tiene todo resuelto. L a extracción total con pinza requiere el cumplimiento de pequeños detalles de técnica que carecen de dificultad, y operar, por lo tanto, con el delibe­rado' propósito de practicar la extracción in loto. No basta po­seer una pinza capsular ; hay, además, que saberla manejar, pues de lo contrario la extracción total será una sorpresa para el operador, y lo corriente una intervención según el método clá­

sico.

T é c n ic a o p e r a t o r i a

En nuestra manera de proceder en la extracción total con pinza capsular no existe ninguna originalidad, salvo en peque­ños detalles que carecen de importancia. En esta intervención, más que en ninguna otra, procuramos que no nos domine la pasión ni el fanatismo por determinados detalles de técnica. H a ­cemos uso de aquellos que se han dado a conocer, estos últimos años, y que sin duda ninguna son verdaderamente útiles y bene- ciosos, pero no necesarios en todos los casos.

Además del examen general y local de todo caso, procede­mos como sigue : U n a hora antes de la intervención, instilación

cada cinco o diez minutos de un midríasico (euftalmina-cocaína u homatropina-cocaína). L a pomada de euftalmina-cocaína que prepara Cusí va muy bien. Sea en solución o en pomada, el hecho es dilatar la pupila al máximo.

Lavado de la piel de los párpados y de las regiones próxi­mas con partes iguales de alcohol absoluto y éter sulfúrico. El globo ocular con suero fisiológico.

Anestesia del globo ocular con una pequeña cantidad de cocaína pura, y un par de minutos después instilación de nn par de gotas de una solución de adrenalina al milésimo. P a ­

rálisis o aquinesia del orbicular (van Lint, modificado por nosotros) con 5 cm3 de una solución de novocaína al 4 por 100. E l quid del éxito de la parálisis del orbicular está en poner la inyección profunda por razones anatómicas. En los casos de ojos enoftálmicos, de ojos hundidos en sujetos depau­perados con escasa grasa orbitaria, en los casos de estrecha hendidura palpebral o cortedad de los fondos de saco, en los ojos prominentes por miopía o mucha grasa orbitaria, substi­tuimos la parálisis del orbicular por la cantotomía o blefaroto- mía externa (Axenfeld). L a cantotomía es intervención breve e indolora, previa anestesia con novocaína-adrenalina. L a hemo­rragia consecutiva se domina rápidamente. L a sangre que mo­mentáneamente baña los fondos de saco obra como bactericida (Vogt). L a cantotomía no tiene ninguna influencia en el curso postoperatorio y cicatriza sin dejar huella a los ocho días. Puede, en caso necesario, combinarse la cantotomía con la pa­rálisis del orbicular.

E n los enfermos pusilánimes y nerviosos empleamos un asa de seda a través del recto superior (ElschnigV L a utilidad de esta asa en el recto superior no se estima hasta que se presen­tan esas inesperadas sorpresas durante el acto operatorio.

L a queratotomía, más amplia en la extracción total, com­prende dos quintos de la circunferencia de la córnea, con am­plio colgajo conjuntival.

Punto de sutura conjuntivoconjuntival en el vértice del col­gajo, que se deja preparado para apretarlo al terminar la ex­tracción del cristalino.

A poder ser, no hacemos iridectomía, o iridectomía perifé­rica ; en último caso, iridectomía total.

L a pinza capsular debe ser manejada con la mano izquier­da. En la derecha, una pinza muy fina de disección, que tam­bién nos sirve de portaagujas, y para hacer presión con ella en el limbo esclerocorneal, en la parte inferior del diámetro vertical de la córnea. L a pinza capsular se introduce cerrada en la cá­mara anterior, levantando''al mismo tiempo el colgajo con la pinza de disección. L a pinza capsular puede introducirse por de­

bajo del iris cuando éste se contrae. D ada la disposición de las

pestañas, no es posible pellizcarle tampoco con el talón de la pinza. L a cápsula debe ser plegada o pellizcada con la pinza en la zona comprendida entre el polo anterior y la parle infe­rior del ecuador del cristalino. Al plegar la cápsula, forzosamen­te hay que hacer una presión sobre el cristalino, para contra­rrestarla ; en el momento de coger la cápsula debe hacerse una ligera presión con la pinza de disección en la parte inferior del diámetro vertical de la córnea. En los casos de opacificación capsular, siempre central o paracentral, el pliegue capsular se obtendrá en la zona de opacificación capsular.

U na vez pellizcada la cápsula, es necesario tener calma ; todas las maniobras deben ser hechas con suavidad y sin preci­pitación. E l papel de la pinza capsular, una vez cogido el cris­talino por su cápsula, es más bien pasivo. No consideramos ne­cesarios los movimientos laterales, de arriba a abajo y de ro­tación, que otros colegas imprimen al cristalino para romper las fibras zonulares ; es suficiente hacer con la pinza una tracción suave hacia arriba y hacia afuera, hacia el operador ; a esta ligera tracción con la pinza debe acompañar, constantemente, una presión con la pinza de disección u otro instrumento en la parte inferior del diámetro vertical de la córnea. Cuando se coge el pliegue capsular entre el polo anterior y el ecuador, el cris­talino sale dando una voltereta ; la cara anterior sale en situación posterior, igual que en la facoérisis. Como al franquear el crista­lino los labios de la queratotomía, suele ser uno de los momen­tos en que la cápsula se rompe, en muchos casos, una vez que el cristalino se halla en plena cámara anterior y en vías de fran­quear los labios de la queratotomía, solemos soltar el cristalino para ayudarle a salir con suaves presiones. Inmediatamente que se extrae el cristalino se anuda el punto de sutura conjuntivo- conjuntival, y si lia}' tendencia a entreabrirse la herida o hubie­se salido vitreo, se añaden otros dos puntos, uno a cada lado, igualmente equidistantes del primero (Barraquer). A continua­ción se repone el iris si es necesario, se limpia el campo opera­torio y se pone eserina. Por último, en todos los casos, desde que, hace cuatro años, en un enfermo, nos encontramos el pár­pado superior, por el lagoftalmos consecutivo a la parálisis del

orbicular, al levantar el apósito a las veinticuatro horas, intro­ducido entre los labios de la queratotomía, ponemos un asa, usando las agujas de córnea y la seda para la sutura del colgajo conjuntival, cogiendo un pliegue de unos 2 mm. de la piel del párpado superior, a 2 mm. del borde ciliar, y sirviéndonos siem­pre de portaagujas, la fina pinza de disección. Dicha asa se fija a la mejilla con una pequeña tira de esparadrapo. De este sencillo modo queda el párpado superior cerrado, sin tirantez, y descar­tado el peligro de que, por el lagoftalmns, pueda repetirse el accidente que nosotros sufrimos, bien porque se suelte el punto conjuntival o porque no se haya puesto ; además, estando así el párpado cerrado, el enfermo mantiene su ojo operado más tranquilo. L a s contrariedades clínicas son las que más nos ense­ñan y las que nos obligan a tomar medidas para que, a poder ser, no se repitan.

Nostros empleamos el vendaje de Barraquer, y protejemos el ojo operado contra los golpes con un casquete de aluminio, de Snellen. E l enfermo permanece acostado veinticuatro horas. A las veinticuatro horas se quita el vendaje binocular, dejando descubierto el ojo no operado. Al operado se le quita el asa del párpado y es vigilado todos los días, para que en el caso de que suceda algún contratiempo se pueda proceder con rapidez.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL GLAUCOMA

SEGÚN SU FORMA

Por el D r . R. GuiRAL y VlONDl, Habana (Cuba)

E n la actualidad, numerosos oftalmólogos tratan de la m a ­nera de evitar la operación en algunas de las form as en que se puede presentar el glaucoma, sobre todo en la form a simple. P a ra ello indican el uso de drogas derivadas de la adrenalina,, de la ergotina, etc., etc., y dan a conocer sus resultados, a ñ a ­diendo que la hipotensión que obtienen es de la rg a duración y que en muchos casos han evitado la operación.

ARCHIVOS DE OFTALMOI.OGÍA. 36

Refiriéndom e solamente al tratamiento quirúrgico, quiero in­dicar los resultados obtenidos por mí, según el método operato­rio empleado y según la form a de la.enferm edad.

H a y que tener presente las dos principales form as del glau- coma, la aguda y la crónica. T ratarem os de la primera, que en este estudio es la más importante.

Un enfermo con glaucom a agudo, ¿debe ser operado por la trepanación o por la iridectomía clásica de G raefe ? De acuerdo con el Pro fesor Terrien, todo glaucom a agudo debe y tiene que ser operado por la iridectomía clásica, y para estar seguro de esta afirmación, basta leer las obras clásicas modernas, y sobre todo, la del P ro fesor L ag ran g e , para comprender cómo este proceder cura al enfermo. L a enorme hipertensión del ojo con glaucom a agudo es suficiente por sí solo, para mantener distendida la heri­da operatoria y dar lugar a una especie de cicatriz filtrante, que evita la nueva hipertensión y a la vez garantiza la no repetición del ataque ; hecho que a diario se comprueba en la clínica por los casos curados con este proceder. E s ta es la operación más deli­cada que el oftalmólogo practica. L a dureza del ojo, la gran con­gestión que impide actúe la cocaína, y por tanto, la imposibili­dad de hacer una buena anestesia local, el g ran dolor que siente el enfermo, la fa lta de cáma,ra anterior que fácilmente puede dar lu ga r a tocar el cristalino y provocar una catarata, todos son de­talles que obligan al oftalmólogo a proceder con gran cuidado y procurar salir airoso de su empresa.

E s ta operación puede ser hecha, bien con el cuchillo tr iangu­lar, o con el cuchillo de G raefe . Ocupémonos del primero. E s necesario, indispensable, que éste sea perfecto en slv punta y filo.

Se debe tener en cuenta que el ojo glaucomatoso tiene gran du­reza, que la penetración del cuchillo triangular cuesta trabajo si

no es perfecto y que un cuchillo malo puede provocar un desas­tre completo. L a entrada del cuchillo tiene que ser, por lo menos,

a un milímetro del limbo, p iie s si no es así, no se podrá cortar la

base del iris, que es la f inalidad de la operación, y el g laucom a

no curará, el ángulo de filtración no habrá quedado abierto y

nada de particular tiene que la hipertensión se repita. A lgunos operadores practican esta operación en pleno limbo, como si

fuera una operación corriente de iridectomía, y el ataque, cortado en los primeros días, al cabo de poco tiempo repite por defectos de la técnica empleada.

A l introducir el cuchillo triangular, se ha de cuidar mucho de que su punta no toque al cristalino, y para ello bastará d ir ig ir la punta como si fuera contra la córnea, tan pronto aparece en la cám ara anterior. Cuando se emplea el cuchillo de G raefe la ope­ración de la introducción es más fácil, pero aquí el cirujano tiene que medir muy bien el tamaño del colgajo , pues de lo contrario, si lo hace grande, nada de particular tiene que el cristalino sariga por la herida demasiado g r a n d e ; debe cuidar también de no tocar al iris, que cas i se encuentra en contacto con la córnea, por la fa lta de cám ara anterior.

A l indicar las dificultades de la operación, decía que la falta de un i buena anestesia local dificultaba mucho la o p e ra c ió n ; pero en la actualidad, y g rac ias a los trabajos de la escuela f ra n ­

cesa, se ha podido, siguiendo la técnica del Pro fesor Duverger, conseguir ésta de una maniera perfecta, por medio de la solución de novocaína al 4 por 100 en inyección intraorbitaria, añadién­dole dps gotas de adrenalina po.r cada centímetro cúbico que se use, siendo la cantidad necesaria la ele tres centímetros cúbicos y

puesta la inyección en el sitio ya señalado por este Profesor.L a anestesia cine por este medio se obtiene se puede decir qué

es casi superior a la anestesia g e n e r a l ; a los diez minutos ele puesta, el enfermo no experimenta dolor alguno, éste se h a quitado como por encanto y se puede proceder a la operación

con la segu ridad absoluta* que el enfermo nada ha de s e n t i r ; es más, la profusión del ojo, la inmovilidad que provoca, la cantidad de solución inyectada, hacen de esta anestesia el ideal para hacer las operaciones en los ojos. Desde hace más de cuatro años em ­pleo esta anestesia p a ra todas las operaciones de los ojos en los

adultos y puedo in d icar que cada vez estoy más satisfecho.A h o ra b ien ; esta anestesia ¿puede dar lu g a r a trastornos

que h agan menos útil s,u uso en los enfermos que esperan recu­perar una buena visión ?

S i la experiencia no me hubiera dado a conocer una serie de trastornos que he podido comprobar en los enfermos de glauco-

ma agudo operados por medio de esta anestesia, diría qu.e sólo y exclusivamente se usara ésta en todos los casos de intervención en los ojos ; pero una serie de casos en los cuales los trastornos sólo han podido ser atribuidos a la anestesia, es por lo que quijero indicarlos, p ara evitar un daño m ayor que los riesgos que pudiera darnos la anestesia por el gas, anestesia que es suficiente p ara una operación tan rápida como ésta.

P a ra comprender su mecanismo habrem os de estudiar los

casos, no en los primeros tiempos de la operación, es necesario

esperar cuatro o seis meses p a ra comprender los daños que el

ojo ha experimentado en su funcionamiento. P a ra que la inyec­

ción dé resultado es necesario que comprenda al ganglio ciliar,

o por lo menos, que la zona donde se encuentra quede infiltrada

para alcanzarlo ; de este modo sus filetes motrices, sensitivos y

simpáticos, quedan anestesiados y la anestesia perfecta es la que da lu ga r a esta seguridad en la operación.

E s ta insensibilidad de los filetes del ganglio ciliar, ¿ es p a sa ­

jera o, por el contrario, es más profunda de lo quie conviene?

D esgraciadam ente, la clínica demuestra que no sólo no es p a sa ­

jera, sino que es destructiva, y que se m anifiesta : l . Q P or d ila­

tación completa de la pup ila ; 2 . a P or zonas atróficas reparti­

das por diVersas partes del d ia fragm a, sobre todo en sus bordes ;

3 .Q P or borrosidad de la tram a normal del iris, comprobada a la

lám para de hendidura y al microscopio c o r n e a l ; 4. Q Por inm o­

vilidad completa de la pupila, que no obedece ni a la pilocarpina,

ni a la eserina, ni a la luz ; y acctilón tóxica sobre el nervio óptico, dando lu g a r a u n a atrofia incompleta del nervio que impide una

visión útil al enfermo.

¿Cóm o explicarnos estos trastornos? Unicamente admitien­do que la novocaína, a la dosis indicada, destruye los filetes del ganglio ciliar, que son los que, por decirlo así, controlan la pu­pila, sensibilidad, motiilidad y contractilidad, y en el nervio óptico

por una verdadera intoxicación del mismo por su contacto con

la solución anestésica, hecho que nada tiene de particular si tene­

mos presente los trabajos de G a llen ga en la parte que se refiere

a las inflamaciones de la vaina del nervio óptico en el glaucoma,

y por tanto, basta la menor causa p ara que éste exagere su in ­fluencia y sufra grandem ente en su nutrición.

L a s zonas de atrofia del iris se explican comò desórdenes tróficos por la misma causa, así como la modificación de todo el d ia fragm a en cuanto a su aspecto njormal. Al examen al m icros­

copio parece una tela rígida, sin ningunío de los detalles de esta

m em brana y careciendo por completo de la movilidad tan pre­

cisa, tan típica que se observa con este aparato.

¿ A qué tiempo aparecen estos trastornos ? Se puede asegurar que desde los primeros diez días ya se observa que la pupila .está

dilatada, inmóvil, sin que todavía se vean zonas blancas en su

superficie. L a papila en estos días aparece de buena coloración

aspecto normal y el enfermo siólo dilce que se encuentra muy

bien. Aconsejado que vuelva a los dos o tres meses p ara verle

otra vez, entonces ya el aspecto es diferente. Empieza por in d i­

car que tiene ante la vista una nube que le impide ver claro, que

no puede distinguir a las personas de una acera a la otra y que

con dificultad ve para cam inar bien por la calle. E l examen prac­

ticado en estos momentos acusa : Pupila dilatada al máximum,

zonas blancas atróficas en el borde del coloboma, inmovilidad

absoluta (sometido a la eserina, pilocarpina, por cuatro o seis

días, nada cam bia su tamaño), al examen oftalmoscòpico se ve

una papila blanca, no se puede uno d ar cuenta de si hay o no ex­

cavación, ni fis io lógica ni patológica, sólo se ven unos vasos muy

finos en los que no se reconocen arterias. Sólo las venas y al

examen directo, el aspecto, recuerda eil de una neuritis ya en vías

de curación, en los cuales los contornos de la papila quedan bo­

rrosos.E s te estado permanece estacionario, nada lo modifica, y en

los enferm as por mí observados en tres años, en nada se ha mo­

dificado, ni aumenta ni mejora. ¿ S e rá que esta dosis es muy fu er­

te y podría usarse otra más débil ? H e tratado de usar la solución,

al 2 por 10 0 inyectando cuatro centímetros cúbicos y los resul­

tados no han sido tan perfectos .como con la dosis ele 4 por 100

en cuanto a la anestesia. H a y 'dolor, sobre todo al haicer la iri- dectomía, y el enfermo trata de defenderse (lo que es humano),

y la operación no es tan correcta como con la dosis indicada para esta anestesia.

E l campo visual, en vez de mejorar, se hace circular, pero en tal grado que apenas alcanza veáinte grados para el blanco y, cosa d igna de ser señalada, la visión central apenas sufre, los en fer­mos leen bastante bien y ven la hora del reloj, las letras de prue­ba del número dos, etc., etc., pero para cam inar necesitan quien los acompañe.

Y o me pregunto : la anestesia local en esta form a, ¿compensa los trastornos que provoca ? ¿ Será mejor usar el gas, que en la actualidad se aplica también y que se puede decir que, dado el tiempo de su aplicación, resulta inocente ? Yo creo que esta anes­tesia, por lo menos en esta dosis, debe ser evitada, y que cuando tengamos que operar un glaucoma, agudo, lo mejor es la a p li­cación del gas, que nos evita esta serie de destracciones y que hará que nuestro enfermo recupere una buena visión para, s iem ­pre, y no obtener una anestesjia local ideal, pero ̂ que en el día de

mañana provocará a l enfermo mayores m ales que los que p u ­diera darle la anestesia general.

E l glaucom a agudo jam ás debe ser operado por trepanación. A p licar esta operación a esta form a de glaucom a es desconocer el mecanismo de su patogenia y digo así, porque si bien es verdad

que desconocemos su causa, conocemos muy bien sus efectos, la hipersecreción del humor acuoso, y en la form a aguda no existe tal cosa. E s , como indica el Profesor Terson (A .) , un ede­ma del vitreo que, una vez operado, obedece perfectamente, no así la fo rm a crónica, e!n la cual la hipersecreción es constante y hay que ayudar la salida también constante a ese líquido.

L a teoría de A. Terson se confirm a en la clínica, y recuerdo dos casos de glaucom a crónico operados de amputación total

del segmento anterior, los- cuales, dados de alta, volvieron al cabo de dos años con un brote mu,y fuerte de hipertensión, y sometidos a la eserina, cedieron en algo, pero fué necesario prac­

ticar la enucleación, en uno de ellos, y al exam inar el muñón abierto, el vitreo que tenía estaba turbio, y sin que hubiera, hem o­rrag ia, ni antigua ni moderna, lo que probaba que sólo ese ede­ma del vitreo era la causa de la hipertensión. E l otro curó con el

miòtico ordenado, lo que prueba que la acción de estos m edica­mentos 110 es local, sino general, y que en parte confirma las teo­rías del simpático o parasimpàtico, que hoy está dando que hacer a los que quieren ver en este nervio la causa del glaucoma.

C a s o s c l í n i c o s s e g u i d o s t r e s a ñ o s

P a ra evitar repeticiones sólo expondré dos de los más intere­

santes :

Sra. M. G ., die cuarenta y dos años, buena constitución, sin ante­cedientes patológicas especiaLes.

Ha tenido ligeros ataques podrómicos, que atribuía al estómago y que fácilm ente cedían a un purgante, según ella indica.

E l día que solicita nuestros cuidados es atacada de glaucoma agu­dísimo, que nos hace proponer la operación para el día siguiente, sin falta, y esa noche está bajo la acción de la eseirina ; en esta época no usé la anestesia Local y sí la general por el éter, siendo operada sin accidentes y dada de alta cu¡rada a los diez días. Esta enferma no volvió a la consulta, y al caho de dos años inos vuelve a consultan por otro- ataque muy agudo en e.l otro ojo. Y a aquí Usaba la anestesia local por la novocaína, po,r lo que fu.é operada con ella admirablemente en cuan­to a la anestesia. Cuiró, como el otro ojio, y no volvió a la clínlica.

Han pasado tres años y un día se presenta en la consulta quejándose de no ver bien. Exam inada comprobamos : Primer ojo, operado con la anestesia general : iris normal, bordes del coloboma limpios y sin nin­guna zona de atrofia en ninguna parte de éi, fondo de ojo (papila) nqrm al sin excavación anormal, vasos normales y a.1 examen acusa una visión de 2/3, la lectura alcanza casi la normal y el campo visual ape­nas está estrechado.

Ojo operado con la novocaína : Pupila dilatada al máximum. Zonas atróficas en los bordes del coloboma y en diversas partes del estro- ma, pupila inm óvil por completo. Fondo de ojo, papila blanca, no se distingue nada que recuerde' la excavación, vasos apenas visibles por lo delgados que están, bordes borrosos. Campo visual estrechado cir- culairmente y sólo deja una zona como de treinta grados, en la cual se distingue la mira blanca, casi se puede asegurar la existencia de un es­coma central (no bien definido por la enferm a), y como hecho digno de tene,rse en cuenta, la visión central está miuy conservada, la enferma con ese ojo lee bastante bien, pe,ro de lejos sólo ve niebla que no le per­mitirá caminar con soltura por la ca lle ; la visión es de 1/8 (difícil).

Como comprobación de 'la destrucción de los filetes del ganglio ciliair se comprueba dilatación pupilar, no modificación por la eserina, adirenálina, y como prueba ñnal, puesta atropina, en nada se modifica la pupila. La comparación con el ojo operado por anestesia general no permite duda álguna de las ventajas de una y los peligros de la otra.

¿Podrá suponerse que este ataque fué, como si dijéramos, fulm i­

nante er. sus efectos y po;r sí solo hubiera dado lugar a estos trastor­nos? No hay baise que puecla asegurar esta manera de considerar 'la cuestión, pues el otro ojo, operado al mismo tiempo del enfermo, tratado preventivamente igual, y con anestesia general, ha dado un resultado absolutamente diferente, y adem ás, la repetición de casos conducen a negar esta hipótesis y sólo adm itir la inyección como causante.

Otro caso muy notable e.s el de un señor de cincuenta y ocho años de edad, saludable, abogado, que es atacado de herpes zona del lado iz­quierdo y a l tiempo de curar Las vesículas es atacado a la vez de doble glaucom a agudo de ambos ojos. E s operado a la vez de ambos ojos con 'la anestesia local, que 'resulta un éxito completo en cuanto a l do­lor. E s dado de alta a lo.s quince días. Exam inado después de cuatro meses para ordenarle lentes, encontramos el cuadro ya descrito exac­tamente igual en ambos ojos, todo, todo, en nada se diferencia del caso anterior, sólo que aquí eran los dos oj'os los afectados. Sometido a toda c'lase de medicaci ones para tratar de mejiorar este estado, nada he con­seguidlo, y gracias que el enfermo puede leer, pero por la calle tiene que ir acpmpañado por la señora.

E n ninguno de los casos por m í observados en conjunto ( 30), he podido comprobar alteración alguna en la córn ea; ésta perma­nece norm al, así como el cristalino.

E l djolor ha desaparecido para siempre, pero al tonómetro se com­prueba que la presión se qonserva alta. En estos oasos era de 36 en la señora y de 48 en e:l hombre, pero sin que hubiera a l examen m icros­cópico ningún indicio de edema de la córnea ni dolor alguno. Todos los filetes han sidio tronchados, y este último caso tiene ya. año y medio de operado. Estim o que esta lesión es permanente y que con nada puede m ejorar.

Y o me hago la siguiente pregunta : ¿Cum plim os con nues­tro deber operando a un enfermo con un medicamento que nos proporciona la oportunidad de evitarle el dolor y los riesgos de la anestesia general, pero que después ha de ver mal ? Creo que no, y por tanto, yo, como conclusión, deduzco que todo glaucoma agudo debe ser operado con el gas. si queremos sacar el m ayor beneficio de la operación y ser útil por completo al cliente que se ha puesto b a jo nuestro cuidado

H e tenildo una duda al ver estos casos y he d ic h o : ¿ S e rá que al hacer la inyección es la ag u ja la causante de estos trastornos ? Me refiero a que puede pasar en estos casos lo mismo que pasa cuando se opera el ganglio de Gasserio', para la neuralg ia facial, que se ha comprobado que tirando del nervio, provocaba, la que­ratitis neuroparalítica, y que se ha modificado evitando esta complicación, cortando la ram a en vez de tirar. E n prim er lugar,

la agu ja de tres centímetros que uso no puede alcanzar al nervio óptico (com probados por D u verger) , y sólo los diversos m ovi­mientos que ésta sufre para ab arcar toda la región pudiera rom ­per los filetes del gan glio c i l i a r ; pero hecha la inyección con gran cuidado y evitando todo movimiento, he podido comprobar los imismos resultados.

Se acusa a la adrenalina de provocar esfacelo y por eso se aconseja determinados cuidados para hacer las inyecciones de este medicamento, pero he tenido una serie de casos en los cu a­les no he usado la adrenalina y realmente la anestesia no ha sido tan completa como cuando es usada. ¿ S e rá esta última la cau ­sante ? N o he hecho observación en este sentido y nada puedo indicar sino lo que he dicho, la anestesia es menor y dura menos tiempo.

T r a t a m i e n t o d e l c.l a u c o m a s i m p l e

E sta form a es, si cabe, en lo posible, la más importante para el enfermo. S i se encuentra sufriendo de esta forma de glauco- ma y consulta con el médico general, le dirá que es una cata­rata que empieza y qu,e deje que madure, para que vaya al espe­cialista a operarse. Como no hay dolor, el enfermo acepta el diagnóstico y cuando concurre al especialista ya está casi' ciego. E l síntoma importante que acu.sa el enfermo es la niebla que ve ante sus ojos y cree buenamente que con unos lentes todo su mal quedará curado. Al ser examinados estos enfermos pueden presentarse de dos maneras diferentes : o bien está en los co­mienzos de su afección y necesita, por parte del especialista, g ran cuidado para el diagnóstico o, por el contrario, ya su, en fer­medad está avanzada y el diagnóstico es fácil. Todo especialista sabe cómo hacer su diagnóstico en estos casos, y aquí debo indi­car que es fácil engañarse y decir que un compañero está equi­vocado, cuando realmente es él él que no ha hecho el exalmen como se debe y no descubre el principio de la enfermedad.

E n estos casos, el tonómetro poco sirve, de la m anera hab i­tual que tenemos de hacer uso de él. P a ra determinar si la p re­sión es norm al o no, es necesario l levar una e u rv a de ob serva­ción de easi todo el día, y sobre todo, por la m añana temprano,

que es cuando ésta se manifiesta más a menudo ; de lo contra­rio, tomada en la consulta al medio dtta, cas i nunca dará resul­tado y las diferencias entre uno y otro observador pueden ser muy grandes y asi uno diagnosticar glaucom a y otro no.

E n estos casos el examen del campo visual es de una utilidad primordial, y es necesario tener presente que en la actualidad la estrechez del campo v isual del lado nasal, aun conservando su importancia, no es de tanta como los otros escomas que se han descubierto, y sobre todo, el escoma paracentral, que se puede estimar como patognomónieo de e,sta enfermedad, y los otros ele B jerrum . E sto s casos hay que estudiarlos muy bien, sin preoip'ta- cilón, y hacer todo lo necesario p ara evitar el error.

S i la iridectomía de G ra e fe es la única que se debe emplear en los ca,sos de glaucom a agudo, la trepanación es lo único que se debe hacer en lo,s casos de glaucom a crónico. L a experiencia enseña que así como jam ás se debe operar un glaucom a agudo por trepanación, así tampoco se debe hacer la iridectomía clásir ca en los casos de glaucom a crónico, pues sólo dará malos resul­tados en la mayoría de lo,s casos.

Si de G raefe , con su iridectomía clásica para el glaucom a agudo, ha salvado a la humanidad doliente de esta terrible enfer­

medad, el Profesor L a g ra n g e ( F . ) , ha superado a de Graefe , pues con su esclerectomía simple o combinada ha dado lu ga r a que la enorme cantidad de estos últimos, que abundan más que los agudos, puedan conservar su vista y ser útiles a sí mismos y a sus semejantes.

Como sucede siempre en la vida, la operación de L a g ra n g e ha sido objeto de modificaciones, más bien hijas de la falta de

habilidad de estos operadores que necesarias, y que sólo han conseguido aumentar el instrumental sin beneficio para el en fer­mo, y que, después, de todo, sólo son modificaciones más o menos bastardas de la operación de Lag ran ge .

E ste proceder no se ha generalizado todo lo que debiera, de­

bido a que tiene una técnica perfecta, que necesita, de habilidad y dominio en el operador y que generalmente la fa lta de hábito hace que se tema su ejecución, la que fácilmente se puede adqui­rir con una práctica seguida.

L a operacüóh de L a g r a n g e es la única que cura el g laucom a crónico y digo que cura porque si bien es verdad que no quiiita la causa, quita sus efectos, y los fenómenos patológicos cesan y el enfermo conserva la visión.

L a g lor ia del P ro fesor L a g ra n g e será eterna y su nombre será recordado con respeto por la actual generación, así como por todas las futuras. Ja m á s se o lv idará el nombre de este gran benefactor de la humanidad y la escuela francesa puede estar orgullosa de haber dado un Profesor de este valer.

E ste es el único proceder que procura la v e rd a d e ra fistuliza- ción del ojo y los resultados obtenidos nada dejan que desear, conservando los operados la vista por tiempo indefinido, pues el caso más antiguo mí,o tiene ya diez años de operado, y en la actualidad lee, cose y traba ja como si nunca hubiera estado en­fermo.

E n esta operación, no es necesario hacer la inyección intra orbitaria, pues la anestesiia, por la cocaína basta y se puede h a ­cer sin dolor alguno. A veces uso una pequeña inyección subcon-

juntival en el limbo, que me permite ta llar perfectamente el c o l­gajo, y como el tejido conjuntival es levantado por la inyección

éste comprende también el subconjuntival, lo que favorece la protección de la herida.

U na buena imitación de este proceder es la operación de Elliot, que tiene la venta ja de poder ser hecha por cualquier cirujano, aunque tenga poca habilidad y más aun si el trépano

tiene protector, pues en ese caso resulta inofensiva. E ste proce­der tiene el inconveniente de que sii se usa un trépano chico, fá c i l­mente se obstruye y al cabo de poco tiempo la cicatriz de ja de

filtrar, y si es muy grande da una bolsa, muy grande que moles­ta mucho a los e n fe rm o s ; la de L a g ra n g e permite al operador hacer el corte del tamaño que desee, sin estos inconvenientes.

Se acusa a la trepanación de poder infectarse la herida al cabo de cierto tiempo ; yo no he tenido ningún caso infectado, ni antes ni después, por ninguno de los dos procederes.

L a fistulización por la operación de L a g r a n g e es, perfecta. Recuerdo un caso en que traba jaba tan bien la fístula, que todos los días amanecía la enferm a con un quemosis completo, trans-

párente, form ado por el humor acuoso que en el transcurso del día se iba resorbiendo, para reproducirse por la noche. E ste caso lo vi durante seis meses y siempre seguía i g u a l ; puede servir para com probar que la hipersecreción del hum or acuoso era lo que daba lu g a r a los trastornos que aque jaban al enfermo, y que después de la operación cesaron, excepto la hipersecrecdón del acuoso, pero que no provocaban trastornos, por ir fuera del ojo.

P a ra terminar, podemos hacer las siguientes indicaciones : E l glaucom a agudo debe ser operado exclusivamente por iri— dectomía clásica de Graefe .

L a anestesia, para poder operar bien, debe ser general por el gas.

L a anestesia local por la inyección de novocaína al 4 por 10 0 produce trastornos de tal naturaleza, que hacen que no se deba usar intraorbitaria. E l glaucom a crónico sólo debe ser operado por la operación de L a g ra n g e si el operador tiene suficiente hab i­lidad y si no, por el proceder de E lliot. E l tratamiento médico por el glaucosán, aminoglaulcosán, ergotamina, etc., etc., sólo debe ser usado después de la operación y cuan'do ésta no hubiera dado el resultado buscado.

E l tratamiento ideado por el Dr. Abadie, que uso mucho solo sin operación, no me da los resultados indicados por este pro fe­s o r ; usado después de la operación sí ha m ejorado notablemen­te a los operados, y tengo por costumbre indicarlo a cada uno que opero p ara que lo use durante tres o cuatro meses.

Así, pues, a glaucom a agudo, operación clásica de G ra efe ; a glaucom a sim ple, la operación de Lagrange o la de EUiot, si la prim era no se hace por falta de hábito.

EL GLAUCOMATOSO SIFILÍTICO

Por el D r . C. E s p í l d ü r a L u q u e

De la Clínica O ftalm ológica del Salvador (Santiago de Chile)

IV

Aun cuando en el curso de los artículos anteriores ¡hemos dado a conocer las cifras correspondientes a la frecuencia de la sífilis en los glaucomatosos y con ello podríamos darnos por satisfechos, conviene, sin embargo, por la importancia práctica del asunto, que en forma general y sumaria discutamos las rela­ciones clínicas entre aquella infección y el síndrome oftalmo- hipertensivo. Pero nuestra tarea no habrá de limitarse a dar cuenta del número de glaucomatosos .sifilíticos ; nos propone­mos avanzar un poco más, tratando de elevar al rango de causa etiológica, de adjudicar a la sífilis un papel directo y activo en la génesis del glaucoma esencial.

Somos los primeros en reconocer lo difícil e ingrato de nues­tro propósito, ya que hemos de valernos tan sólo de hechos clí­nicos, de observaciones personales, siempre vulnerables y suje­tas a crítica. E s posible que se nos tache de empíricos y quizá de ingenuos ; pero nuestra conciencia se tranquiliza al pensar que fundamos nuestros argumentos sobre una base real de he­chos clínicos observados por espacio de varios años.

Debemos hacer también una previa aclaración : lodo cuanto digamos es el resultado de nuestra personal experiencia recogida en Chile y en chilenos. No pretendemos, por lo tanto, que nues­tras conclusiones sean aplicables con igual rigor en otros países y a otras razas, así como las afirmaciones de autores europeos no corresponden siempre a las circunstancias de nuestro pueblo. Se dice, por ejemplo, que el glaucoma abunda en los sujetos artríticos gotosos principalmente. Ni uno solo de nuestros enfer­mos lo era. En Chile, la gota es excepcional.

E s muy posible que si alguien, fuera de nuestro país, sigue nuestro ejemplo, investigando las relaciones de la sífilis con el glaucoma en gran número de enfermos, arribe a conclusiones,

si no opuestas, al menos en poca armonía con las que aquí se digan. S in embargo, hay ya antecedentes sobrados para supo­ner que lo que sucede en nuestro país, ocurre también en otros muy distantes y de diversa raza. Los trabajos de P flüger (1888), Samelhson (1893), Hirschberg (1919), Carloíti (1923), Anoux (1924) nos demuestran que también en Europa la sífilis ofrece estrechas relaciones con el glaucoma, a pesar de que los tratados clásicos no insisten en este hecho, de gran importancia clínica y

práctica.Por nuestra parte, no es ésta la primera vez que tratamos del

asunto. Pero en las publicaciones de años anteriores (1921 , 1922 y 1923) el material de enfermos alcanzó cuando más a 100 y los porcentajes incluían a sifilíticos seguros y probables. Ahora, con un número tres veces mayor, sólo tomamos en cuenta los casos de sífilis indudable, es decir, aquellos que en cualquier servicio de medicina interna habrían sido tomados y tratados como luéticos. Esto hará disminuir en algo las cifras de frecuen­cia, pero en cambio nos pone al abrigo de exageraciones in­voluntarias.

E n los primeros trabajos la sífilis daba una. cifra global de 60 por 100 de frecuencia; pero si sólo se consideraban los sifilí­ticos indudables, el tanto por ciento se reducía a 46. Haciendo lo propio con los 300 glaucomatosos actuales, obtenemos un por­centaje sensiblemente igual, un, 40 ;por 100 ( u g casos). Esta

cifra nos indica, al repetirse en mayor número de enfermos, que las primeras observaciones correspondían a hechos clínicos rea­les y verdaderos.

H a y una circunstancia que influye considerablemente sobre la frecuencia de la lúes entre los glaucomatosos, y ella debe ser bien conocida para evitar falsas interpretaciones : esta circuns­tancia es la edad de los enfermos con los que se ha confeccionado la estadística. En efecto, si se reúne un grupo de glaucomatosos formado en su mayor parte por sujetos con una edad superior

a cincuenta años, se obtendrá seguramente un porcentaje de sifi­líticos mucho menor que con otra estadística constituida por en­

fermos más jóvenes. Podemos! suponerlo así porque nosotros, averiguando la frecuencia de la sífilis entre los glaucomatosos

jóvenes, maduros, preseniles y seniles, hemos encontrado por­centajes muy distintos en las diversas épocas de la vida.

La sífilis aparece en el 6o por 100 de los glaucomatosos jó­venes, en el ¿¡8 por ioo.en los maduros y preseniles y sólo en el 24 por 100 en los ancianos.

Nos parece mucho más ilustrativo investigar la frecuencia de la lúes en esta forma, que no en un gran número de enfermos cuyas edades se ignoran. E s en este sentido en el que deben ser elaboradas las estadísticas.

Conocida ya la frecuente relación clínica entre la sífilis y el glaucoma, debemos referirnos al modo como se manifiesta aqué­lla en los enfermos. En general, la regla es que ningún giauco- matoso confiese espontáneamente su lúes : es una sífilis ignora­da. El especialista debe investigarla, perseguirla. Debe darla por no existente sólo cuando el Wassermann (repetido antes y después de reactivación), los antecedentes. y el examen clínico, cardiovascular principalmente, le obliguen a ello.

Excepcionalmente la sífilis evoluciona en los glaucomatosos sin provocar alteraciones orgánicas, vasculares sobre todo. IEn estos casos, que son muy pocos, la descubrimos por el resultado positivo de la reacción de W assermann. En los 1 19 glaucomato­sos sifilíticos de nuestra estadística, sólo (i ofrecían un W asser­mann positivo solitario, único signo de la infección, adquirida o heredada. En todos ellos el examen clínico general fué negativo. E s interesante anotar de paso que de estos 11 W assermann po­sitivos solitarios, uno pertenecía a io s glaucomatosos jóvenes (4 por 100), 9 a los maduros preseniles (5 por 100), y uno a los seniles ( 1 , 1 por 100). E s decir, en todas las edades es muy raro que la sífilis evolucione sin producir trastornos viscerales, pero lo es en especial en la ancianidad.

En 59 glaucomatosos más, el W assermann fué también po­sitivo ; pero en éstos el examen clínico descubrió lesiones orgá­nicas, principalmente vasculares. L a s aortitis con o sin compro­miso valvular, la hipertensión arterial, las esclerosis periféricas y el ateroma aórtico son los más frecuentes, según hemos ya indicado en otros artículos.

Vemos, pues, que el W assermann fué positivo en 70 glauco-

matosos, es decir, en el 62,6 por 100 dei total de enfermos consi­derados como sifilíticos.

IEn los 49 enfermos restantes con Wassermann negativo, pudo establecerse la existencia de la lúes, basándose en las lesiones car- dioaórticas, en algunos estigmas clínicos específicos, en la anam­nesis y en algunos enfermos, en el éxito del tratamiento mer­

curial.¿Ofrece alguna característica particular el glaucomatoso si­

filítico? En gran número de casos sí. Desde luego, se trata en general de sujetos jóvenes, por debajo de cincuenta años. He­mos visto que la frecuencia de la lúes es de un 60 por 100 hasta los cuarenta años v de 48 por 100 hasta los sesenta.

Casi todos presentan lesiones vasculares bien acentuadas, no sólo objetivamente constituidas, sino también desde el punto de vista de la sintomatología subjetiva. Carretón S ilva insistió, y con mucha razón, en su tesis de Licenciado, en el hecho' de que las alteraciones vasculares de los glaucomatosos sifilíticos, dan a menudo una serie de molestias que el enfermo confiesa a veces espontáneamente, sin que las preguntas del médico le obliguen a ello. L a disnea de esfuerzo, las palpitaciones, las crisis o estados mantenidos de angustia precordial, se comprueban frecuente­mente en la anamnesis. El glaucomatoso sifilítico tiene con el enfermo de retinitis albuminúrica esta semejanza : ambos son enfermos de la vista con mal estado general ; pero en el glauco- matoso las molestias están localizadas en la esfera cardiovascular.

L a sífilis influye también, evidentemente, sobre la variedad clínica del glaucoma. Hemos encontrado la lúes en muchos en­fermos de glaucoma agudo, que en algunos casos era bilateral. Esta comprobación nuestra va en contra de lo afirmado por Ar- nóux («Le Glaucoma dans ses Rapports avec la Svphilis» . T e­sis de Nancv, 1924, pág. 93), quien asegura que la infección tre- ponémica «no tiene ninguna influencia sobre la producción del glaucoma agudo».

De los 59 glaucomas agudos reunidos en nuestra estadística, 34 pertenecían a sujetos indudablemente sifilíticos (57,6 por 100).

En el glaucoma crónico la frecuencia de la lúes fué mucho menor, ya que de 241 casos sólo 85 la presentaban (35,2 por 100).

C uando el g lau co m a crónico evolucion a en un terreno específico,

se le observa gen eralm en te en estado de am au rosis uni o b ilate­

ral, no p ocas veces acom pañado de sín tom as dolorosos e irrita-

tivos

Hasta este momento hemos tratado solamente de la fre­cuencia de la sífilis entre los enfermos de glaucoma, por lo menos en nuestro país. Nos queda por abordar ahora el punto más de­licado de la cuestión : discutir el escabroso tema del glaucoma sifilítico, es decir, averiguar hasta qué extremo la infección tre- ponérnica es capaz de producir, como causa etiológica directa o indirecta, una hipertensión ocular de tipo primitivo.

Cuando Igersheimer, en su obra Syplilis uncí A uge (1918), discute la influencia de aquélla en el glaucoma, no sólo confiesa sus dudas v sus reservas, sino que aun declara con toda franqueza la poca fe que le merecen los trabajos realizados. E l principal de' fecto que el autor citado encuentra a las investigaciones cono­cidas por él, es el escaso número de enfermos en que han sido

efectuadas.Creemos que la estadística de la Clínica del Salvador está

al abrigo de este reproche. Ni es pequeña, ni las afirmaciones que de ella se deducen son hijas de suposiciones antojadizas. H abla­mos en nombre de 300 enfermos, cuyos exámenes generales tienen el mérito de haber sido hechos por personas no interesadas di­rectamente en el resultado de la investigación. Nosotros mismos hemos tenido buen cuidado de eliminar del grupo de los glau- comatosos sifilíticos a todos aquellos cuyos antecedentes o es­tigmas clínicos no eran suficientemente claros.

Pero volvamos al punto que nos interesa: ¿puede la sífilis considerarse como factor eliológico directo o indirecto en la génesis de las hipertensiones oculares de tipo primitivo ?

S i hemos de contestar basándonos en la clínica, es decir, en la observación directa de los enfermos, no podremos hacerlo en forma resuelta y categórica. No ocurriría lo mismo si hubie­ran de responder la experimentación o el microscopio. Sin em­bargo, hay dos circunstancias en este asunto que inclinan la respuesta hacia la afirmativa. E llas son :

ARCHIVOS DE OFTALMOLOGÍA. 37

1 .a L a frecuencia de la sífilis entre los glaucomatosos.2.a El éxito obtenido en algunos casos tratados específica­

mente, con exclusión de toda intervención quirúrgica en algunos.E l primer apartado constituye a nuestro entender un argu­

mento poderoso. Porque la coincidencia de la sífilis y del glau­coma no tiene el aspecto de un hecho ocasional y fortuito ; hay entre ambos lazos indudables, relaciones ocultas, que se tradu­cen, sin embargo, por hechos muy sugestivos. Por ejemplo, el que el 6o por loo de los glaucomatosos jóvenes sean sifilíticos ; el ser el glaucoma una afección ocular de tipo esencialmente vascular y aparecer precisamente en sujetos con acentuadas ma­nifestaciones arteriales, específicas muchas veces.

Estaría el glaucoma en el mismo estado en que lo estuvo la tabes antes de las afirmaciones de Fournier. Cuando aun no. conocíamos el germen de la lúes, cuando aun no poseíamos la reacción de W assermann, ni la aortitis tenía una significación etiológica definida, aquel sabio médico aseguraba que la etiolo­gía de la tabes era sifilítica, basado justamente en la gran frecuencia con que la lúes aparecía entre los antecedentes de los enfermos. Ffoy nadie duda del valor etiológico de un A rg y ll R o ­bertson.

Se nos dirá que en la tabes no h a y otra causa más frecuen­te que la sífilis, que puede reputarse como única. En cambio, en el glaucoma aparece tan sólo en un 40 por 100 de los ca­sos. Sin duda, porque la etiología de la hipertensión ocular no puede ser únicamente específica, así como no lo es la de una iritis, una escleritis. Nosotros hemos observado casos de hi­pertensión ocular de tipo primitivo a consecuencia de la gripe, del tifus exantemático, como otros la han visto en circunstancias diferentes. Son muchas las causas que se disputan la etiología del síndrome ocular, dominando, al parecer, aquéllas capaces no sólo de lesionar los vasos oculares, sino también las grandes ar­

terias del organismo, como la aorta, las periféricas y las viscera­les del riñón de preferencia. A s í explicaríamos la gran frecuencia de la aortitis, de la hipertensión arterial y de la arterioesclerosis en los glaucomatosos.

L a influencia de la lúes vendríamos a aceptarla «a fortiori» ,

obligados por esta misma frecuencia de las alteraciones vascula­res, hecho que no somos los primeros en señalar.

E l caso de la tabes ha demostrado, así como el de la pa­rálisis general, que no vale tampoco invocar el fracaso del tra­tamiento específico para negar su especificidad. Aun cuando el glaucoma no pudiera ser modificado por el mercurio, el yoduro o el arsénico, siempre habría razones clínicas para pensar, al menos, en su posible etiología sifilítica cada vez que aparezca

en sujetos específicos.Con todo, no se nos oculta que hasta este momento el papel

etiológico de la sífilis en el glaucoma está lejos de ser aceptado por todos, a pesar de la frecuencia de la infección. M uy lejos de lamentarlo, creemos que es hasta saludable y necesario resis­tir las afirmaciones de los que hemos trabajado en este tema, porque así no dejarán de producirse nuevas investigaciones que darán la solución del problema.

Veamos ahora qué resultados produce el tratamiento especí­fico en los glaucomas aparecidos en enfermos sifilítico^

Por desgracia no podemos tratar este punto con toda la ex­tensión que merece. IEs en el glaucoma agudo en el que hay más ocasión para intentar la cura antiluética, por dar la sífilis en estos casos un mayor porcentaje de frecuencia ; pero sucede en la práctica, que para demostrarla se pierden horas y aun días, v no sería prudente exponer al enfermo a los peligros de un ata­que agudo de oftalmohipertensión que tiene ya, por lo general, varios días y acude a nosotros con avanzada ambliopía. En estas condiciones es preciso tomar una resolución rápida que dé resul­tados positivos inmediatos. Y para esto, nada mejor que la iri- dectomía de A'on Graefe. E s ésta la razón por la que no conta­mos con un gran número de enfermos tratados médicamente.

En el glaucoma crónico estamos en una situación parecida. Sin embargo, contamos con algunas observaciones que nos pa­recen interesantes.

A la gentileza del Prof. Charlín debemos la oportunidad de comunicar dos casos de glaucomas agudos tratados con exclu­sión de toda técnica quirúrgica, con los que podremos ofrecer, a nuestro entender, la prueba clínica de la existencia de glauco­mas de etiología específica :

a) Enferm o de cuarenta y nueve años, visto por prim era vez en agosto de 1919 , por un glaucom a agudo izquierdo. H ay fuerte inyección pericor- neal, hifem a parcial, m idríasis, turbidez de los medios transparentes. T n . + 3. V isión : movim ientos de la mano a io cm. G randes dolores.

E n el ojo derecho hay un glaucom a crónico con excavación papilar atrófica y visión reducida a la sola percepción de luz.

■ El carácter hem orrágico del glaucom a y la intensa hipertonía hacen te­m er por el éxito de la iridectom ía, juzgándose m ás prudente en los prim eros mom entos recurrir a la pilocarpina cada hora y la solución oleosa de ese- rina, cada tres.

Felizm ente, el interrogatorio cuidadoso del enferm o arroja un dato de gran utilidad en esas circunstancias, llenas de responsabilidad e incerti- dumbre, que perm ite am pliar con nuevas arm as la terapéutica local insti­tuida. Confiesa el paciente haber recibido en otras ocasiones tratam iento m ercurial, por existir antecedentes de sífilis en su pasado patológico. Sin m ás dilación se ordena un enérgico tratam iento específico a base de cia­nuro, yoduro, v días después de neosalvarsán.

A los nueve d ías de iniciado el tratam iento la tensión ocular se había norm alizado y los dolores desaparecido ; pero la visión no m ejoraba.

Quince d ías después se consigue exam inar el fondo : hay excavación papilar, pero no atrofia. L a visión ha subido a 3/3ü. Fué en este día cuando se anadió el neosalvarsán, subtituyéndole por el mercurio.

T res meses m ás tarde la visión era igual a 1/3 y la tensión norm al. El campo visual delataba un estrecham iento nasal inferior. L a papila, excava­da todavía, había palidecido un tanto.

Dos años m ás tarde, en 19 2 1, el enferm o acudía al servicio del hospi­tal sin la ayuda de nadie y en las m ism as condiciones de visión a- de tensión.

En el exam en clínico general (D r. de la M ahotiére) se había encontrado una aortitis sifilítica y una hipertensión de 23/13 al Pachón. El W asserm ann fué siem pre negativo.

b) L a segunda observación pertenece igualm ente a la clientela del doc­tor Charlín . Se trataba de una niña de diecinueve años, atendida algún tiempo antes por una afección retinal de índole vascular que, por los ante­cedentes de la enferm a, tanto personales como hereditarios, fué tratada v curada con una medicación antisifilítica. L a enferm a, en efecto, era una heredoluética franca : tenía una aortitis com plicada de insuficiencia aórtica, hipertensión arterial de 22/7 al Pachón v, como antecedentes fam iliares, el padre m uerto joven, de hem orragia cerebral, precedida por una hem iplejía y hem ianopsia1. H abía sufrido también una parálisis del oblicuo mayor.

Algunos m eses m ás tarde, en julio de 1919 , completamente restable­cida de su afección retinal, estalla un ataque de glaucom a agudo en el m is­mo ojo, con fuertes dolores óculoorbitarios, intensa hiperemia, m idríasis, inm ovilidad pupilar y turbidez de los medios. T n . + 2. V isión : percepción de luz.

Con los antecedentes de la enferm a se recurre de nuevo y con intensi­dad al tratam iento específico, a base de m ercurio y neosalvarsán. Localm ente pilocarpina, que sólo se usó en los primeros d ías, porque una vez normali­zada la tensión fué suficiente el tratamiento general.

A los ocho días los dolores habían desaparecido v la tensión era igual a la unidad. L a visión había miejorado notablemente. El tratam iento espe­cífico se m antuvo rigurosam ente todo el tiempo que se creyó necesario, aña­diéndose al m ercurio y al arsénico, yoduro de potasio.

En 19 21, sólo restaba del glaucom a agudo una excavación papilar, sin el menor rastro de atrofia. L a tensión era nonmal v la visión la m ism a que antes del ataque de hipertensión. L a enferm a no había hecho uso de mióti- cos, sino sólo de su tratam iento específico.

En 1893, Samelsohn afirmaba en el Congreso de Heidel­berg la existencia de glaucomas sifilíticos, en los que podía substituirse con éxito la iridectomía por ios mercuriales. L as dos observaciones relatadas confirman plenamente aquella opinión

que entonces y ahora se ve tan combatida.Por desgracia, nuestra estadística carece de otros casos tan

demostrativos y convincentes ; pero hay en ella algunas obser­vaciones de glaucomas crónicos en los que, a pesar de haberse intervenido, se comprobaron éxitos, indudablemente ligados al tratamiento antisifilítico. Recordaremos las más interesantes :

I. U na enferm a de cuarenta años (obs. 3214) ingresa en la clínica por un glaucom a crónico derecho. E l exam en clínico dem uestra una ligera hipertensión arterial y una reacción de W asserm ann positiva.

Se practica una esclerectoiridectom ía de L ag ran ge , seg'ún la técnica de H olth. L a visión antes de la operación era igual a ‘ /2 y la tensión + 2 franca.

Am bas m ejoran indudablemente después del acto operatorio (V . O. D. : 5/7,5. T n . : 1) ; pero la enferm a suifre de dolores oculares y cefálicos. Se inicia entonces un tratam iento específico (cianuro v neo), cpnsiguiéndose la desaparición de los síntom as subjetivos y una visión igual a la unidad en el ojo operado.

II . En otra enferm a de cincuenta años (obs. 3893), sifilítica (W asser- man positivo) se obtuvo un buen resultado también, aunque se trataba de un glaucom a absoluto hem orrágico, y el tratam iento t specífico sólo podía influir sobre los intensos dolores. C uatro días después de iniciadas las in ­vecciones de cianuro de H g, desaparecían éstos por completo, el hi'fema se reducía, librándose así la enferm a de la enucleación que parecía im poster­gable.

I I I . M uy curiosa e interesante nos parece la observación núm. 3362, perteneciente a una m ujer de cuarenta v dos años, con W asserm ann posi­tivo y antecedentes de sífilis m uy claros, que ingresa al Servicio ciega casi de ambos ojos. Se diagnostica en ella una afección ocular bilateral de dis­tinta naturaleza : en ü . I. un glaucoma subagudo, y en O. D. una neuritis óptica sin el menor sintonía de hipertensión ocular.

L a urgencia del caso impone un tratam iento quirúrgico inmediato que remedie la agobiante situación del ojo izquierdo, glaucom atoso : se practica

entonces una iridectomía decompresora. Esta circunstancia resta algún in­terés y valor a los resultados obtenidos con el tratam iento específico que se instituyó conjuntam ente, privándonos de conocer la influencia que él pu­diera haber tenido sobre la oftalm ohipertensión, ya modificada con la iri­dectomía.

L a neuritis óptica, en cambio, sometida exclusivam ente a la acción del tratam iento específico mejoró considerablemente, puesto que tres m eses des­pués la visión alcanzaba a l/a, siendo la inicial de sólo percepción de luz. L a agudeza visual del ojo glaucom atoso alcanzó también a una cifra muy satisfactoria : 1¡i .

E sta observación es muy sugestiva. Vem os una enferm a sifilítica que en un ojo tiene una afección específica (neuritis óptica), y podemos afirm arlo así por cuanto el tratam iento específico fué capaz de dom inarla, y que en el otro tiene sim ultáneam ente un glaucom a subagudo. De éste no podemos afirm ar su origen específico, porque la intervención operatoria deshace por completo la prueba terapéutica ; pero, reconozcamos que por esta vez la clínica nos coloca en una bien curiosa situación. No dudam os un instante en calificar de específica la neuritis óptica del ojo derecho, y en cam bio no estamos autorizados para hacer lo propio con el glaucom a del izquierdo.

IV . En otra enferm a de sesenta años (obs. 3030) se practica una escle- rectoiridectomía en el ojo izquierdo por un glaucom a absoluto doloroso, con la esperanza de poder calm ar los intensos dolores que mortificaban a la paciente, sobre todo en la noche.

L a intervención, como suele acontecer en casos sem ejantes, no consiguió el objeto perseguido. Antes de recurrir a la enucleación, y teniendo en cuen­ta los antecedentes fam iliares que hablaban en favor de la lúes, se instituye un tratam iento específico de ensayo, que afortunadam ente dió resultados rá­pidos. Los dolores dism inuyeron poco a poco, el sueño se hizo posible, re­chazando la enferm a toda proposición operatoria.

Sería preciso multiplicar el número de observaciones de glaucomatosos sifilíticos tratados exclusivamente con la medica­ción específica, para que del éxito o del fracaso de ese trata­miento pudieran deducirse conclusiones estables respecto a la etiología luética de algunas hipertensiones oculares de tipo pri­mitivo. Si las pruebas fuesen positivas, el problema estaría prác­ticamente resuelto ; en caso negativo, es decir, si el tratamiento específico fracasa, se está autorizado para negar la acción directa de la infección treponémica sobre el síndrome ocular, pero sería siempre posible admitir una acción lejana indirecta, o si se quie­re, podría interpretarse el glaucoma de los sifilíticos como una manifestación paraespecífica, de igual o parecida naturaleza a la tabes o la parálisis general, también inmodificables por el tra­tamiento, a pesar de su indudable origen sifilítico.

L o repetimos una vez más. L a coincidencia de la sífilis con el glaucoma, comprobada en gran número de enfermos, no tiene los caracteres de un hecho casual. Nos parece lógico, y algunas observaciones clínicas así parecen confirmarlo, suponer que en­tre ambas entidades clínicas existen lazos etiopatogénicos indu­dables, como lo demostraría el ser la sífilis la causa más frecuen­te de alteraciones vasculares y encontrarse éstas tan pródiga­mente repartidas en los glaucomatosos ; ellas, por último, cons­tituyen el substrátum anatómico de la oftalmohipertonía. Esta simultaneidad de lesiones vasculares, oculares y generales, en un sujeto sifilítico, ha de obedecer al mismo factor etiológico que domina el terreno del enfermo. S i así no lo fuera, inventa­ríamos para el glaucomatoso un criterio clínico especial, dúctil y antojadizo

LA FACOERISIS SIMPLIFICADA DE FISHER ")

Por el D r . P o y a l e s (Madrid)

E l Prof. Fisher, de Chicago, entusiasta del método español de la extracción de la catarata (facoerisis de Barraquer), ha idea­do una simplificación que da un gran resultado en la práctica.

L a extracción total del cristalino por aspiración, eliminando toda presión sobre el globo ocular, garantiza al operador las pér­didas de vitreo, los prolapsos del iris, las reacciones inflamatorias y como resultado una mejor visión.

L a preparación del enfermo y la dilatación pupilar con la pomada de euftalmina cocaína se practica de igual modo que en la técnica original de Barraquer.

L a incisión de media córnea a colgajo conjuntival superior (fig. i) ; a continuación coloración del punto conjuntival superior y abertura de la lazada (fig. 2), para que no moleste el hilo en los demás tiempos de la operación.

Barraquer coloca la ventosa deslizándola entre los bordes de la herida y quedando apoyada la cara posterior de la córnea so-

(1) Comunicación presentada a la XV Asamblea de la Sociedad Oftalmológica Hispano- Americana, celebrada en Zaragoza.

bre la anterior del aparato. L a pérdida de homogeneidad de la córnea por sus plegaduras disminuye notablemente la visibilidad para la perfecta adaptación del aparato, que alguna vez hasta puede ser mal colocado y pellizcar el borde pupilar del iris.

Fisher modifica este tiempo, haciendo la inversión total del colgajo sobre el diámetro horizontal de la córnea a modo de charnela (fig. 3) ; de este modo el campo es amplio, se ve per­fectamente la cara anterior del cristalino y la colocación de la ventosa se practica de una manera perfecta. Con el colgajo in­vertido y la ventosa bien colocada se pone en marcha el aparato y a la fijación del cristalino sigue la sección de las fibras zonu- lares por el movimiento vibratorio de la aspiración (fig. 4).

Siempre con el colgajo corneal invertido, se practica el des­lizamiento de la lente a través del orificio pupilar, sin necesidad de realizar el movimiento de torsión de la operación clásica de

Barraquer (fig. 5).L a gran amplitud que significa no tener la córnea apoyada

Fig . 5 Fig. 6

sobre la ventosa, elimina el que la cara posterior del cristalino sea la que roce con la cara posterior de la córnea.

De esta forma no se realiza ninguna presión sobre el vitreo y queda eliminada en su totalidad la posible pérdida total o par­cial de este elemento.

Pasado el esfínter pupilar el mismo cristalino sujeto por la ventosa (fig. 6), va sujetando el movimiento del vitreo al ex­

vacuo de la lente y entonces se va soltando el colgajo corneal lentamente para que el cuerpo vitreo vaya apoyándose en la córnea al mismo tiempo que el cristalino sale sujeto a la ventosa.

Se hace el punto conjuntival (fig\ 7) y con la espátula se repone el iris perfectamente en su lugar.

Modifica después el lugar de la iridectomía periférica. Ba- rraquer lo practica arriba, al final del diámetro vertical, y Fi- sher al extremo del diámetro horizontal (fig. 8) ; esta pequeña variación es en extremo interesante, pues facilita mucho la téc­nica al practicar esta delicada operación, pues las pinzas de iri­dectomía se apoyan en el mismo ángulo de la herida y arrastran la pequeña porción del iris para su sección, la visibilidad es per­fecta, mientras que al practicar la iridectomía superior el mismo colgajo córneo conjuntival que hay que sostener en el aire im­pide ver con claridad el campo operatorio.

Nosotros hemos seguido la modificación de Fisher en varios casos, y realmente simplifica la técnica de Barraquer.

II. — N O TA S CLÍNICAS

ALBINISMO FAMILIAR ACOMPAÑADO DE NISTAGMUS <»

Por el D r . R . T u t ó (Valencia)

El caso que aportamos puede tener algún interés por el nú­mero de individuos pertenecientes a una misma familia, en los cuales la leucosis de la coroides va acompañada de temblor ocu­lar. Uno de estos individuos, el que hemos podido examinar con más detención, es un joven de veintitrés años de edad, natural de Requena, empleado en las obras del puerto de Valencia. Se trata de 1111 mozo de aspecto robusto, el cual, por su facilidad de palabra y forma de exponer los datos anamnésticos, se ve que está dotado de muy buena inteligencia.

E l color del cabello, barba, cejas y pestañas de este pacién-

(1) Comunicación presentada a la XV Asamblea de la Sociedad Oftalmológica Hispano Americana, celebrada en Zaragoza.

te es el blanco típico de los albinos. Los globos oculares tienen, al parecer, su desarrollo normal ; el iris, a la luz difusa, es de color gris blanquecino, y a la luz oblicua de color rojizo. Al oftalmoscopio, el campo pupilar se ilumina de rojo intenso, pre­sentando la superficie iridiana gran número de pequeñas man­chas iluminadas de rojo por filtración de la luz emergente del

fondo a través del estroma indiano.L a agudeza visual es la misma en ambos o jo s : lee o, i de

la escala de W ecker, llegando a 0,2 con una corrección de — 1 dioptría. Puede leer, unas veces con dificultad y otras con rela­tiva facilidad, la letra ordinaria de periódico, lo cual está relacio­nado con la mayor o menor rapidez de las sacudidas nistág-

micas.L o s globos oculares presentan el temblor rítmico caracterís­

tico del nistagmo horizontal. En la fase lenta las pupilas se des­plazan hacia la derecha del paciente, y en la fase brusca reco­

bran su sitio normal.Antecedentes familiares : El paciente da los siguientes da­

tos respecto de su familia : Dice que entre sus padres no existe grado alguno de parentesco, que han gozado siempre de buena

salud, y el sistema piloso es de color castaño en la madre y más obscuro en el padre. Respecto de la vista, supone que sus padres no tienen defecto alguno. No tiene noticia que en sus as­cendientes, ni entre sus parientes próximos o lejanos existan casos de enfermedad semejante a la que ha atacado a su familia. Flan sido ocho hermanos, de los cuales el paciente es el segun­do, y de estos ocho hermanos ha habido cinco atacados de la misma enfermedad que el paciente, esto es, cabello, cejas y pes­tañas blancas, vista defectuosa y temblor de los ojos. Por orden de fechas de nacimiento da los siguientts datos referentes a sus hermanos :

T o ta l : C inco hijos afectad os y tre s norm ales.

Todos los atacados presentan el nistag'mo desde los prime­ros instantes del nacimiento. IE1 paciente tiene noticia por sus padres que, alarmados éstos por haber nacido su primer hijo con temblor de los ojos, su primer cuidado en los nacimientos su­cesivos era examinar los ojos del recién nacido, y se acuerda de los lamentos del padre, al nacer los hijos menores atacados, ex ­clamando : «¡ A éste también le bailan los ojos !»

L o s tres individuos de la familia que se han librado de la enfermedad tienen, según manifiesta el paciente, el sistema pilo­so de color castaño o inegro, los globos oculares no presentan ningún movimiento anormal, y supone no tienen vista defectuo­sa, pues los tres han aprendido a leer y escribir con facilidad. Los atacados son todos analfabetos, no por incapacidad mental, sino por defecto de la vista, habiéndose librado el paciente del analfabetismo gracias a su gran fuerza de voluntad para aprender a leer y escribir.

L a enfermedad no ha tenido predilección por el sexo, pues el único individuo del sexo femenino, una niña que murió a la edad de nueve meses, presentaba temblor de los ojos al momento de nacer.

SINERGIA FUNCIONAL DE LA MASTICACIÓN

Y LA ELEVACIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR

(F E N Ó M E N O D E M A R C U S G U N N )

Por A . C a m i s ó n

Y a en estado fisiológico se observan diversos movimientos de los párpados simultáneos con la acción de distintos músculos, verdaderas asociaciones funcionales en muchos casos ; entre ellas hemos de señalar la elevación sincrónica de los párpados y glo­bos oculares por contracción simultánea de los músculos eleva­dor del párpado superior y de los que dirigen hacia arriba el globo ocular, es decir, del recto superior y oblicuo menor. Sin

embargo, este sincronismo tiene sus límites, puesto que si trata­

mos de forzar la mirada hacia arriba teniendo la cabeza derecha, los párpados superiores tienen que ser ayudados en su acción elevadora por el músculo frontal. De este recurso se sirven ins­tintivamente los enfermos afectos de ptosis palpebral cuando

quieren elevar el párpado caído, recurso que ha servido de fun­

damento a la operación de H ess para corregir la blefaroptosis.

Por el contrario, en la mirada hacia abajo se observa un descen­

so de los párpados superiores.

L a oclusión enérgica de los párpados se acompaña de una

contracción pupilar (fenómeno de Piltz - Westp'hal). L a oclu­

sión palpebral voluntaria, refleja, etc., va acompañada de un

movimiento de los globos oculares hacia arriba y afuera (fenó­

meno de Bell). No obstante, el fenómeno de Bell es, como se

sabe, interrumpido voluntariamente (aunque no siempre), y, ade­

más, cuando nos representamos mentalmente un objeto colocado

enfrente y al cual se dirigía la mirada al ocluir los párpados.

Asimismo se aprecia este fenómeno durante el sueño normal y al comienzo de la anestesia y el coma ; pero ya en la anestesia profunda los globos oculares se dirigen a su posición primaria.

En cambio, las asociaciones funcionales patológicas son ex­

traordinariamente raras. H a sido descrito el movimiento simul­

táneo de los párpados con las o re jas : la máxima abertura pal­

pebral se acompaña en semejantes casos de un movimiento de elevación de ambas orejas. Esta asociación se halla en los lími­

tes de la fisiología. L a asociación de los movimientos de los

párpados con los de los músculos de la nariz (i). L o s movimien­tos simultáneos de los párpados con los músculos de la cara que se observan en el período de reparación de la parálisis facial y

que se traducen por movimientos involuntarios de varios múscu­los inervados por este nervio simultáneamente con el parpadeo

voluntario del lado afecto (Rendu) (2).Pero la sinergia funcional más interesante, mejor observada

y la que ha suscitado más controversias en su interpretación

patogénica, es la descrita primeramente por Marcus Gunn en

1883 y que lleva su nombre.

-Señalaremos a grandes rasgos los síntomas característicos

de este fenómeno para detenernos más tarde en las particulari­dades que ofrecen algunos casos aislados.

Consiste sencillamente en la elevación y descenso de uno de los párpados superiores simultáneamente con el descenso y ele­vación del maxilar inferior en la masticación, mientras que el

F ig . 1

otro párpado no efectúa movimiento alguno. En general, el pár­pado afectado es el izquierdo, que ofrece además una ptosis mo­derada. L a elevación de este párpado es involuntaria, 3̂ sólo ocurre en los movimientos de la masticación. Tan extraño fenó­meno llama poderosamente la atención de cuantas personas ob­servan de cerca a estos enfermos, para los cuales constituye una verdadera pesadilla el tener que comer en público, lo que ordi­nariamente rehúsan, porque saben muy bien la curiosidad que despiertan con su defecto, siendo inevitablemente el blanco a

donde los demás comensales dirigen sus miradas.

Este es brevemente el cuadro tal y como fue descrito prime­ramente por Marcus Gunn ; como veremos después, las modali­

dades y particularidades que ofrece esta asociación funcional son

diversas y perfectamente definidas en clínica.

El fenómeno de Marcus Gunn es extraordinariamente raro.

Sin intentar siquiera hacer historia de esta afección, me limitaré

a señalar que el número de casos conocidos hasta 1925, en que

apareció la bien documentada memoria de W illard (3), era exac­

tamente de 93. Después de esta fecha no me ha sido posible ha­llar en la literatura oftalmológica más que el caso de Fromaget

Fig. 2

y Brun (4), presentado a la Sociedad Francesa de Oftalmología

en 1926, lo que hace un total, salvo error involuntario, de 94 ca­

sos. E sta escasez de observaciones, y por otra parte el no exis­

tir en la literatura española más que dos casos, publicado el pri­mero por el Prof. D em ana (5) y el segundo por el Dr. Mena- cho (6), me incita a describir los que he tenido ocasión de obser­

var. He aquí las historias :

A. S ., de veintitrés años, natural de Menorca. Sin consanguinidad en los ascendientes ni antecedentes fam iliares que merezcan tomarse en con­sideración. Tam poco podemos señalar nada anorm al en los antecedentes individuales de este enfermo, que no recuerda haber padecido afección al­guna. Este sujeto no ofrece estigm as ni taras hereditarias y es de consti­tución atlética, pues cultiva el deporte intensam ente, figurando como pro­fesional de foot-ball.

Desde el nacimiento se apreció en este enfermo una ptosis palpebral del lado izquierdo, que ocluía casi por completo el globo ocular. Y a en los prim eros años de la vida comenzaron a notar sus fam iliares que cuan­do el niño com ía, se elevaba y descendía el párpado paralizado, v que el m áxim o descenso del m axilar coincidía con la elevación total del párpado

paralizado.

F ig . 3

Actualm ente este individuo ofrece una ptosis m oderada del párpado izquierdo y parálisis del m úsculo recto superior del m ism o lado, observán­dose como consecuencia de la falta de tono de este músculo un ligero des­censo del globo ocular, pasando el centro de la pupila' izquierda inm edia­tamente por debajo de la línea interpupilar. En estado de reposo, y aun al articu lar la palabra no se descubre el defecto que tanto atorm enta a este joven y cuyo remedio busca inútilmente (fig. i).

Cuando ejecuta m ovim ientos de m asticación aparece el fenómeno con sus caracteres típicos : sincrónicam ente con el descenso y elevación del ma­x ila r inferior coincide una elevación y un descenso del párpado superior izquierdo paralizado, y si acelera la sucesión de los m ovim ientos m astica­torios, con la m ism a frecuencia asciende y desciende el párpado izquierdo, comunicando al enferm o una m ím ica rara, resaltando en tal form a que difícilm ente puede pasar desapercibida para las personas que se hallen no m uy lejos de este individuo (fig. 2).

E n la diducción del m axilar hacia el lado derecho, la elevación del párpado paralizado alcanza su lím ite m áxim o, m ientras que cuando el m a ­x ilar se d irige hacia la izquierda el párpado perm anece inmóvil (fig. 3). Lo m ism o en el descenso que en la diducción del m axilar, etc., el párpado superior derecho perm anece inmóvil, no modificándose, por tanto la hendi­dura palpebral.

E l ojo derecho es absolutam ente norm al. El ojo izquierdo ofrece una considerable dism inución de la agudeza visual, que no se m ejora con los cristales correctores de su am etropía. Por lo dem ás, la im agen oftalm oscò­pica es normal ; no existe anisocoria ; los reflejos pupilares no están alte­rados v no se descubre ninguna m alform ación congènita.

J . C ., de once años de edad, natural de G ajano (Santander). Vino a consultarm e porque en el Sem inario de C am ó n , donde el niño comienza sus estudios creen ver en la afección que padece un inconveniente para seguir la carrera eclesiástica. En los antecedentes fam iliares hem os de ha­cer notar que su madre tuvo un aborto y después seis partos con hijos sa­nos, todos los cuales viven en la actualidad.

E l padre de este niño padece una nefritis crónica, y la madre murió de un proceso pulm onar agudo. No hay consanguinidad en los ascendien­tes, ni ofrece el enferm ito estigm as de heredosífilis ; es de conformación norm al y sin retraso en sus facultades m entales. Padeció como única afec­ción un saram pión de form a leve.

Desde el nacim ieno fué ostensible una ptosis discreta del párpado iz­quierdo, y cuando el niño empezó a comer observaron que este párpado paralizado ascendía y descendía sim ultáneam ente con la m asticación.

E ste fenómeno es hoy perfectam ente apreciable, no sólo en el descenso del m axilar inferior, sino también con la diducción hacia el lado derecho (figs. 4 y 5). L a elevación del párpado superior izquierdo no es tan m arca­da como en el enferm o anterior, pero sí lo suficiente para que en la m as­ticación resalte notablemente el fenómeno. (L as pruebas que obtuvim os en la posición de descenso sin diducción del m axilar han resultado defectuosas, y no hemos vuelto a ver al enferm o para poder rectificar.)

t n n i i v o s r>ü o f t a l m o l o g ía . 38

El ojo derecho es completamente normal. En el ojo izquierdo sólo se apreoia la ptosis palpebrai m oderada : es emétrope, con agudeza visual nor­mal ; los reflejos pupilares y excursiones del globo ocular, norm ales ; no hay diplopia y el fondo es norm al.

L a exposición de estos casos nos demuestra el carácter con­gènito de la afección, pudiendo incluirlos por esta particulari-

Fig. 5

dad en el grupo de observaciones en las cuales el fenómeno de Marcus Gunn reconoce semejante origen. Esta forma se ofrece con tal constancia, que bien merece ser clasificada como típica. Sólo en contados casos se ha podido demostrar un origen adqui­rido : hasta el momento actual no me ha sido posible 'hallar más que siete publicados, entre los cuales se encuentra el de Mena- cho. E n el enfermo de Lagran ge y Pesme (7), aun cuando apa­rece en la historia un tratamiento craneal, los mismos autores le desechan como factor etiológico y admiten como conclusión un origen congènito.

También en concordancia con casi todos los conocidos, en nuestros enfermos faltan en absoluto los antecedentes heredita­rios, consanguinidad en los ascendientes, y en fin, todas aque­llas particularidades que fueron señaladas en algunos casos y

que pudieran ser tomadas en consideración, como por ejemplo un traumatismo abdominal de la madre durante la gestación (caso de Marín Amat) (8), etc.

En la aparición del fenómeno parece existir una predilec­ción por el sexo masculino, hecho que asimismo aparece confir­mado en mis enfermos.

L a extensa bibliografía reunida por Sinclair demuestra la presencia en todos, menos siete de los casos publicados, de una ptosis que ofrece los siguientes caracteres : ser moderado y uni­lateral, del lado izquierdo y no susceptible de corregirse volun­tariamente. L o s caracteres de unilateralidad y localización son los más constantes ; en tres de las observaciones conocidas, la ptosis era bilateral, y únicamente en diez existía una caída del párpado derecho. En fin, son muy contados también los casos en los cua­les la ptosis era completa. L a elevación de ambos párpados su­periores constituye una verdadera excepción.

A estos caracteres que ofrecen cuando se observan en estado de reposo los enfermos afectos de la sinergia funcional que nos ocupa, se unen a veces otras particularidades, principalmente parálisis de los músculos extrínsecos del globo ocular, bien ex­tendiéndose a un grupo muscular, o lo que es más frecuente, limitándose a un solo músculo, en general al recto superior, como en nuestra observación primera. En ocasiones la diplopía era manifiesta ; en otras no pudo descubrirse. Señalaremos, por último, que sólo en muy contados casos existían malformacio­nes congénitas, y únicamente en cuatro observaciones se apre­ciaba desigualdad pupilar.

Al comienzo describía rápidamente el cuadro clínico del fe­nómeno de M arcus Gunn, tal y como este autor le describió en 1883 ; pero las múltiples observaciones que sucedieron a la suya permitieron clasificar los casos estudiados en tres tipos perfecta­mente diferenciados por S in c la ir : i.°, aquellos que constituyen aproximadamente la mitad de los observados, en los cuales el fenómeno de Marcus Gunn aparece únicamente con el descenso del maxilar inferior, es decir, en el acto de la masticación ; 2 ° de igual frecuencia que el primero, en el cual la elevación del párpado paralizado no sólo ocurre con el descenso del maxilar

inferior, sino también con el movimiento de diducción del ma­xilar hacia el lado opuesto del párpado en ptosis y jamás en los movimientos de diducción del maxilar hacia el mismo lado del párpado afecto. Por último, un tercer grupo, verdadera excep­ción a la regla general, ya que en la estadística de Sinclair no figuran más que dos casos, en los cuales la aparición del fenó­meno tiene lugar exclusivamente con el movimiento de diduc­ción, sin descenso del maxilar inferior.

A estos tres tipos de Sinclair necesitaríamos agregar aquel

otro'en el cual el fenómeno de elevación del párpado se despierta con el acto de tragar, chupar, llorar, etc., es decir, con los lla­mados movimientos principales o comunes de Munk (Prinzipal oder Gemeinsohaftsbewegungen) anteriores en el orden filogé- nico a otros que exigen ya un carácter diferencial, de progreso, en el trabajo muscular, como, por ejemplo, silbar, etc., son los llamados movimientos especiales o particulares de M unk (Son- derbewegung). Éstas constituirían algunas de aquellas formas llamadas anómalas del fenómeno de Marcus Gunn, en las cua­les la sinergia funcional se establece entre el motor ocular co­mún y otro nervio que no es el trigémino (facial, glosofaríngeo,

etcétera).L o s enfermos observados por mí son, como puede apreciar­

se después de lo indicado, dos casos típicos de fenómeno de Mar- cus Gunn, tanto por su carácter congénito como por sus restan­tes particularidades.

L a patogenia de tan extraña sinergia es hoy un problema tan complicado como interesante. Dice muy gráficamente W i- llard que su estudio ha hecho correr raudales de tinta ; no 'han faltado hipótesis más o menos verosím iles ; concepciones ple­nas de teoría pura, pero sin ningún apoyo anatómico. Mientras no estemos en posesión de esta base fundamental, toda incursión en el campo de la patogenia es aventurar una idea, que si en alguna ocasión resulta llena de ingenio, en otras puede acercarse a los campos de la fantasía. Hemos de limitarnos, por tanto, a enumerar someramente las hipótesis que se han emitido para ex­plicar la sinergia que nos ocupa.

L a asociación funcional se establece de una parte entre el

músculo elevador del párpado inervado por el 1 1 1 par, y de

otra por los músculos depresores del maxilar inferior, milohioideo y vientre anterior del digàstrico inervados por el V par, y los músculos diductores del maxilar, pterigoideos externos inerva­dos asimismo por la rama motriz del trigémino. Los maseteros, temporales y pterigoideos internos elevadores del maxilar, no ejercen ningún influjo en la producción del fenómeno.

¿ E n qué territorio se establece la anastomosis del motor ocu­lar común y el trigémino para que el fenómeno se desarrolle? Sólo un autor, Marín Amat (loe. cit.), ha localizado la anasto­mosis entre el I I I y V par en su trayecto infranuclear. Se apoya para sustentar esta teoría en el hecho no raro de existir en el organismo anastomosis periféricas múltiples, y forzando quizá de­masiado la deducción, llega a suponer la existencia de una anas­tomosis motora periférica entre el I I I y V par. Aunque admita­mos, a pesar de ser negado seriamente por numerosos anatómi­cos, la existencia de un ramo anastomótico del trigémino con elI I I par por intermedio del oftálmico, ésta, como todas las anas­tomosis de que habla Marín Amat, son de naturaleza sensitiva y sería ya admitir demasiado que al lado de fibras sensitivas se agrupan cilindroejes de naturaleza motriz.

Durante algún tiempo permaneció como muy probable la hipótesis que localizaba en los centros primarios la estación don­de se relacionaban el III con el V par. L o s defensores de esta teoría aducían como razones la proximidad de los núcleos de origen del motor ocular común situados en la pared inferior del

acueducto de S ilv io y el de las fibras motrices del trigémino en el núcleo mesencefálico a los lados de dicho acueducto, proxi­midad indiscutible a pesar de su distinto origen v localización embriológica, pues el núcleo del trigémino está situado en la columna lateral, y el del I I I par en la medial.

Esta hipótesis es interpretada de distinta manera por los autores : hay quien admite la existencia de fibras de asociación de estos centros (fibrillas colaterales o neurón intercalar de Gol­gi). Para Meesmann (9) se trataría de una ectopia nuclear, en tal forma que el origen de las fibras que inervan el elevador no estaría en el núcleo del motor ocular común, sino en el el trigé­

mino. S i este núcleo es irritado, también lo serán las células de las que parten las fibras del elevador.

Coppez admite una prolongación del núcleo para las fibras del elevador palpebrai hasta ponerse en contacto con el núcleo del trigémino.

E sta teoría es combatida enérgicamente por Lutz (io). Dice este autor que la teoría de los núcleos primarios hav que dese­charla : t,°, por todos aquellos casos en los cuales no existe ptosis ; para esto es preciso admitir que al lado del núcleo nor­mal para las fibras del elevador, también partirían fibras para este músculo de los núcleos del trigémino y facial, lo que cuesta mucho creer ; 2 .0, no pueden explicarse de esta manera los ca­

sos en los cuales el fenómeno de elevación del párpado se asocia con movimientos ejecutados por los músculos que inervan los V I I , I X , X y X I I pares, porque era preciso admitir entonces una asociación con toda esa serie de núcleos ; 3 .0, porque en al­gunos casos desaparece el fenómeno durante la vida, y 4.0, por­que en otras observaciones el fenómeno no es congènito.

E l mismo Lutz defiende su teoría que admite un trastorno de coordinación en los centros subcoríicales (fascículo longitu­dinal posterior y tálamo óptico), y se apoya en los razonamientos siguientes : que la ptosis es incompleta y puede faltar, así como las demás complicaciones ; en la asociación del movimiento del párpado con parálisis de otros nervios cuyos núcleos están ale­jados del núcleo del elevador ; que la musculatura intrínseca del globo jam ás está interesada, lo que sucede la mayor parte de las

veces en las parálisis nucleares. Por último, que la elevación del párpado tiene lugar también con los movimientos principa­les de M uk (chupar, reir, etc.).

L a última publicación de Lutz (X I) sobre este punto, con

la observación de un nuevo caso (ptosis palpebrai del lado de­recho, paresia del oblicuo mayor derecho), que ofrecía como par­ticularidad interesante el que los movimientos principales no ejercían influjo sobre la elevación del párpado derecho en pto­sis, y en cambio éste podía elevarse voluntariamente con inde­pendencia del párpado izquierdo. Este trastorno de coordina­

ción en los dos párpados superiores sirve nuevamente de argu­mento a Lutz para defender su teoría subcortical.

Por último, el Prof. D em ana expone la idea de una al­teración cortical, fundándose en el hecho fisiológico de existir en el mono y quizá en el hombre centros corticales muy próxi­mos (el del elevador, hipogloso, de la masticación, etc.), que pudieran ponerse en comunicación mediante las fibras en U de

Meynert.Por muy sugestivas que resulten estas teorías hemos de con­

venir, como ya comentábamos antes, que ninguna se muestra conforme con los hechos ; que algunas de ellas se hallan abier­tamente en oposición con ellos, y principalmente que careciendo de exámenes anatómicos, todo es aventurado en este capítulo de

la neuroglía ocular.E l fenómeno de Marcus Gunn, no siendo susceptible de me­

jorar con ningún tratamiento, las observaciones clínicas sólo tienen el alto valor de contribuir a la aportación de particulari­dades que confirmen las ya observadas en los casos llamados tipos o enriquecer con nuevos hechos el conocimiento de tan ex­traña anomalía. Por esto me ha parecido que tendrían algún interés las observaciones que acabo de exponer.

B ib l io g r a f ía

(1) Wlilbrand y Saenger : Die Neurologie des Auges, E rster Band, pág. 64.

(2) Rendu, citado por W ilbrand y B eh r : Die Neurologie des Auges ¡11 Ihrem heutigen Stande. Erganzungshtmd, E rster T eil, pág. 48.

(3) H . W'illard : Le phénomène de Marcus Gunn, «Archives d ’O phtal­mologie», agosto de 1925, pág. 5 13

(4) From aget y Brun : Phénomène de Marcus Gunn compliqué, ¡(Ar­chives d ’O phtalm ologie», 1926, pág. 568.

(5) D em aría : Movimientos asociados del párpado superior y Ja mas­ticación, «Archivos de O ftalm ología Hispano-Am ericanos», 19 17 , pág. 60.

(6) Menacho : Mouvements associés de la paupière supérieure et de la mastication (phénomène de Marcus Gunn), «Annales d ’O culistique», abril de 19 17 , pág. 240 ; «Archivos de O ftalm ología H ispano-Am ericanos», no­viembre de 19 17 , pág. 640.

(7) L ag ran ge y Pesm e : Un cas de phénomène de Marcus Gunn, etc., «Archives d ’O phtalm ologie», 1924, pág. 675.

(8) M arín Am at : Sur le syndrome ou phénomène de Marcus Gunn, «Annales d ’O culistique», septiembre de 1919 , pág. 5 13 .

(9) Meestmann : «Deutsche Medizinische W ochenschrift», Band 48, pä- gina 1328.

(10) Anton Lutz : Ueber drei weitere Fälle von eingeborener abnormer Bewegung des Oberlides, «Klinische M onatsblätter für Augenheilkunde», 19 1 1 , pdg. 337.

( 11) Anton L u tz : Ueber einen F a ll von M itbewegung des Oberlides, die auch wilkiirlich hervorgerufen werden kann, «K lin ische M onatsblätter für Augenheilkunde», Band X V , 19 13 , pag. 32 .

III . — S O C I E D A D E S C I E N T Í F I C A S

S O C I E D A D O F T A L M O L Ó G I C A D E V I E N A

S e s i ó n d e l 18 d e f e b r e r o d e 1929

Lindner : ¿ B s la b a c te r ia g r a n u lo s a d e N o g u c h i e l a g e n t e p r o ­v o c a d o r d e l t r a c o m a ? — Noguchi ha hecho estudios sobre el agente provocador del tracom a sobre casos ocurridos en individuos indios que vivían en «Reservas» y, sobre todo, en la ciudad de Albuquerque, en Nuevo Mé­jico. Para: sus experiencias ha vacunado 200 monos, con cuatro casos de tracom a ; ha cultivado un germen (al cual ha dado el nombre de bacteria granulosa) m uy parecido a la bacteria del xerosis, sólo que el G ram es negativo. B a jo ciertas condiciones es capaz de movim ientos y es notable el que prospere a tem peraturas m uy bajas. Puede conservarse en una nevera durante un año. Si se vacuna con cultivos puros, se obtiene una condición especial que perm ite la revacunación de ojo a ojo hasta cinco pasos. En las preparaciones microscópicas tom adas de los monos, Noguchi no pudo comprobar pequeños cuerpos iniciales ni inclusiones de Prow azek y se llegó a dudar de que el tracom a fuera en general una enferm edad in­dividualizada. A la muerte de Noguchi se invitó a Lindner para que com­probara una vez m ás estos casos, presentándole primero en N ueva Y o rk un chim pancé y dos m acacos, que no tenían tracom a, sino m ás bien una foliculosis conjuntival típica : entre los granos gruesos bien pro­m inentes, la conjuntiva estaba pálida v tierna y no había secreción. D es­pués se trasladó Lindner a Albuquerque donde le presentaron no 800 niños, sino 80, por estar en tiempo de vacaciones. Lindner, que no esperaba ver m ás que foliculosis, encontró entre los So niños 20 tracom as, 3 de ellos recientes, otros m ás antiguos, pero nada de foliculosis. En las m ues­tras de los casos de tracom as exam inados había en todas partes inclusiones y cuerpos in iciales. D e los 5 casos que Noguchi había utilizado para sus trabajos, L indner pudo exam in ar 4 , teniendo 2 de ellos la conjuntiva y los otros 2 un tracom a típico. E ra imposible decidir si anteriorm ente ha-

bían tenido una foliculosis o un tracom a, curado sin dejar huellas. Entre todos los casos exam inados sólo se encontró pannus 2 veces. P ara ex­plicar los resultados del trabajo de Noguchi, es preciso tener en cuenta que Noguchi era un excelente parasitólogo y que su técnica era superior, pero no era oculista ; adem ás, que la cuestión del diagnóstico clínico del tracoma es discutida, siendo muchos los oculistas que incluyen la folicu­losis bajo el término de tracom a. Adem ás, Noguchi 110 conocía la técnica de la tinción de contraste, y era de opinión que las inclusiones se encuentran únicamente en los casos recientes de tracom a. Lindner dedicó todos los cuidados posibles a la confección y al estudio de las preparaciones micros­cópicas ; en todos los casos halló inclusiones. H ay que pensar en la posi­bilidad de que existían casos m ixtos de tracom a y de foliculosis. L a fo­liculosis es una enferm edad del tejido adenoide de la conjuntiva, el virus se halla en la profundidad de los tejidos v no en las células del epitelio, no habiendo, por tanto, secreción, y no hallam os al microscopio la imagen de la conjuntivitis. Elsóhnig sostiene, equivocadamente, que el tracom a y la foliculosis son idénticos porque aquél se encuentra donde ésta es fre­cuente. E stas dos enferm edades se producen en un medio caracterizado por un cuerpo m al cuidado y .por una falta de limpieza. D e los ensayos practicados antes por Prow azek se desprende que los seres que m ás pro­penden al tracom a son el hom bre, el orangután y los monos antropoides. Nicolle es el único que considera susceptibles a los m acacos. Noguchi era de opinión que Prow azek no había transm itido el tracom a, pues no había obtenido gránulo.s. Noguchi consideraba el gránulo como característico para el tracom a. E l practicaba a su m aterial inyecciones subconjuntivales y la infección se propagaba subconjuntivam ente por continuidad. Lindner men­ciona la autoinoculación de Axenfeld de foliculosis. Noguchi creía que el orangután no se prestaba a la infección, pero que el m acaco era sus­ceptible. L a gran resistencia que el germen Noguchi opone a las influencias externas no concuerda, en absoluto, con la caducidad del virus del tracom a. Noguchi describe, en sus anim ales de ensayo, la formación de cicatrices que Lindner nunca pudo comprobar en estos monos m ás que las que se ven en las foliculosis. L a s grandes foliculosis descritas por Noguchi apoyan la hipótesis de que se trataba de casos m ixtos, en todos los casos con foliculosis. H ay que decir que la bacteria granulosa no tiene nada que ver con las inclusiones de Prow azek. L a obra de Noguchi es de gran valor, porque prueba de m anera concluyente que el agente provocador de la fo­liculosis nada tiene de común con el del tracom a.

Thim: Resultados etiológicos de estudios sobre las enferme­dades con inclusiones. —- E l autor se refiere a los trabajos de Pro­w azek y a las características de sus inclusiones que se descomponen y dejan libres a los granulos elem entales. Th im ha exam inado casos de uretritis no gonorreica, pudiendo seguirlos durante algunos meses viendo a los en­ferm os cada ocho días, y ha podido comprobar inclusiones intraepiteliales y libres en preparaciones microscópicas secas y húm edas. En una prepara­ción húmeda encontró una inclusión provista de dos flajelos. En tres ejem ­plares un flajelo estaba en comunicación con el núcleo vesicular. T om a las

form as redondas por protozoarios con los flagelos retenidos ; sabido es que los protozoarios retiran sus flajelos en cuanto sienten la m ás ligera irri­tación. E n un segundo caso de uretritis, que él designa por el nombre de uretritis protozoaria, pudo también exam inar cada ocho días por espacio de algunos meses al enferm o así como a su m ujer. Mandó hacer un examen urológico del hombre sin que pudiera comprobarse bacteria alguna, sino en el curso anterior un eritem a de la m ucosa con nódulos blancos ; tra­tábase de una uretritis granulosa G lingar. Otros exám enes dem ostra­rán si estos nódulos tienen relación con los gránulos tracom atosos. En los protozoarios se observan divisiones y enquistam ientos bajo la form a de nódulos de enquistam iento. O bsérvanse también gránulos azules cocói- deos que atacan igualm ente al nodulo. De esta m anera se form an cuerpos iniciales. T iene im portancia el haber encontrado T h im form aciones aná­logas en eritocitos en los cuales pueden también observarse procesos de copulación. Tam bién se encontraron form aciones análogas en los casos de conjuntivitis protozoaria de los recién nacidos v de los adultos, en los casos de conjuntivitis de las piscinas y en los de tracom a, o sea en todas las enferm edades llam adas de inclusiones. En todos estos casos se encontraron también estas form aciones en los glóbulos rojos de la sangre en los que ocasionaban aspectos que recordaban el paludism o. T him no ha publicado, sin antes vacilar, los resultados de un trabajo de diez años, ilustrado con num erosas y excelentes proyecciones, para el que preveía una fuerte oposición.

IV — P R E N S A O F T A L M O L Ó G I C A

A R C H I V O S D E O F T A L M O L O G Í A D E B U E N O S A I R E S

J u n i o d e 1 9 2 8

¿E l estrabism o funcional del niño es una enfermedad toxiinfec-ciosa debida a m icroorganism os de poca acción patógena?A r g a ñ a r a z .

Insiste aquí en considerar al estrabism o como una enferm edad de los centros nerviosos que presiden la visión. T én gase presente que falta por conocer muchos datos anatóm icos, y que muchos hechos fisiológicos de la visión admiten diversas interpretaciones. Así, no debe decirse correspon­dencia sensorial entre am bas retinas, sino m ás bien entre ambos hem isfe­rios cerebrales visuales.

L a falta de sentido de fusión o ausencia de visión binocular debe bus­carse en una lesión toxiinfecciosa localizada en la corteza cerebral, o en un centro hasta ahora desconocido, v que destruye directam ente el elemento nervioso que preside a esta función.

L a am bliopía, con o sin estrabism o, es la expresión clínica de una pa­rálisis sensorial por lesión cerebral en el territorio correspondiente a los centros visuales.

L a desviación de los ejes oculares debe ser considerada como un fenó­meno convulsivo, análogo al provocado por la excitación aguda de un cen­tro nervioso m otor. Se trata de una verdadera contractura de la convergen­cia, por acción de toxinas m icrobianas o de gérm enes desconocidos, sobre el centro de ella (del situado en la corteza cerebral).

Cuando las m ism as lesiones se localizan en los centros m otores cortica­les o subcorticales, su fenom enología clínica es m ás bien oftalm oespasm ó- dica ; en cambio, si son centros inferiores, entonces son más bien oftalmo- paralíticas.

El germ en, desde luego, ha de tener poca acción patógena, pues de otro modo sus .lesiones o serían m ás extensas o bien se habría y a descu­bierto.

Coroiditis gutata. — S a t a n o w s k y

L a existencia de num erosas m anchitas blancas en la retina no es su­ficiente para considerar se trata de una retinitis punctacta albescens, cuando menos la verdadera, pues, según O radle, hay dos form as m ás : una que desaparece con el tratam iento yodado, existiendo las m anchas solamente en las proxim idades de la papila, sin síntom as subjetivos, y otra en que hay disminución de la visión, a veces neuritis óptica, hem orragias y exudados en la retina.

Fuchs y D im m er sólo consideran como retinitis punctacta albescens los casos que se pueden considerar como de degeneración tapetorretiniana. L as m anchas son algo variables de tam año, sin pigm entación periférica. Alguna vez hay adem ás m anchas pigm entarias, o bien en las partes anteriores de la retina. L a papila es nonmal, o ligeram ente am arillenta. H ay casos con tan sólo hem eralopía congènita (forma estacionaria) ; en otros es progresiva, y adem ás hay am bliopía, etc., siguiendo un curso parecido al de la degene­ración pigm entaria de la retina.

Lauber, a la prim era form a la denom ina : Fundus albipunctatus cum hem eralopía congènita, y la segunda : retinitis puntacta albescens.

Desde luego, hay una enferm edad parecid a: la retinitis gutata (coi- ditis gutata). Lauber las considera como excrecencias (drusas) de la lám ina vitrea de la coroides. Satan ow sky relata un caso personal de coroiditis gutata.

El absceso de fijación en oftalm ología. — M a n e s y M o u l i é

Su acción sería superior a las vacunas y a la proteínoterapia (incluida la autohem oterapia). E stá indicado en los procesos congestivos, inflam ato­rios o con tendencia a la supuración.

Inyectan como m áxim um 3 cm ' de esencia de trem entina pura en el tejido celular subcutáneo de la cara externa del muslo.

En un caso especial la inyección la pusieron un día antes de la opera­

ción de catarata. E l resultado preventivo fue excelente, pues no sobrevino complicación alguna.

E n la queratoiritis luética también han observado buenos resultados, como coadyuvante al tratam iento específico. En la neuritis óptica también m erece ensayarse.

Un caso de coloboma en la entrada del nervio óptico. — S e n a

En general, según L agran ge , sus caracteres son : i .° , aumento apa­rente y form a irregu lar de la papila ; 2 .0, excavación parcial o total de su superficie ; 3 .0, blancura y aspecto espejante de su superficie, y 4 .0, d istri­bución especial de los vasos. A continuación cita una observación propia curiosa.

V . — ÍN D IC E Y A N Á L IS IS B IB L IO G R Á F IC O S

Neuritis óptica retrobulbar en relación con estados congestivos de la región nasoorbitaria. — C a r m i y P i e t r a n t o n i

En individuos con procesos inflam atorios de los senos nasales y del nasofarinx, el exam en oftalmoscópico dem uestra, en un buen número de casos, una congestión del fondo ocular, acom pañada a veces de una leve disminución de la visión. Estas alteraciones desaparecen rápidam ente con el tratam iento de la región afectada.

Después de la aplicación local de cocaínaadrenalina sobre la mucosa de una sola fosa nasal, los autores han observado una m idriasis uní o bi­lateral e isquem ia papilar. L a adrenalina sola no provoca siempre m i­driasis, pero puede producir la palidez de la retina.

E l estudio de cortes de recién nacidos con sus vasos inyectados con tinta china ha dem ostrado la existencia de num erosas anastom osis vasculares entre las fosas nasales y la grasa orbitaria, lo cual explica la im portancia del factor circulatorio en la producción de la neuritis retrobulbar y luego en su curación o m ejoría m ediante intervenciones hem orrágicas de la ca­vidad nasal o aplicaciones descongestionantes de adrenalina. (R iv . Oto-Neu- ro-Oftal, m arzo-abril de 1928.)

La perim etría c u a n tita tiv a .—■ G a ü d i s s a r t

E l estudio del campo visual es de gran im portancia para el d iagnós­tico, la localización v tratam iento de los tumores cerebrales. E ste método de exam en sólo rinde su m áxim a eficacia cuando es practicado en condicio­nes rigurosas de exactitud y de precisión.

L a agudeza visual, m áxim a a nivel de la fóvea central, dism inuye a medida que se acerca a la periferia.

M ientras que el ángulo visual mínimo es de i minuto' en la fòvea, es de 8 minutos a los 50o y de 14 m inutos a los 90o.

Un exam en perim ètrico, p ara ser preciso, no sólo debe señalar las la­gunas de poca extensión en el campo visual, sino que debe también poner en evidencia la m enor disminución de agudeza visual de cualquier zona de la retina, para lo cual deben utilizarse índices cuyo tam año se aproxim e al del ángulo visual mínimo.

E l autor utiliza el perím etro clásico de Landolt para el exam en de la periferia del campo visual, y para las regiones centrales un campimetro de B jerrum al que ha modificado dándole la form a de una pirám ide cuadran- gu lar de 2,50 m . por 2 m. de base y 30 om. de altura ; lo denomina Campi­metro combinado.

P ara hacer una periimetría exacta se utilizará :1. — Zona externa go°-95°, perímetro clásico — índice 2,5 mm. ; dis­

tancia 0,30 m.2 . — Zona media 55°-25° — campimetro combinado — índice 2,5 mm. ;

distancia 1 m.3. — Zona interna 25°-io° — campimetro coimbinado — índices 2,5 ó

1,25 mm. ; distancia 2 m.4. — Zona central io°-o° — cam pimetro combinado — índices colorea­

dos 10 ó 5 mm. ; distancia 2 m ., o índice blanco 1,25 m m. a m ás de 3 m etros.

E l autor opina que sólo se necesitan índices blancos, pues toda lesión a los colores puede ser descubierta mediante un índice blanco, con tal que sea de dimensiones convenientes ; sólo la región central necesita ín­dices coloreados. (]onr. de Neurol. el de Psych., diciembre de 1927.)

Estasis papilar bilateral, con alteraciones en la mácula, en un caso de tumor cerebral. — Dobson

U na enferm a con una m etástasis cerebral de un tumor de m am a pre­senta en su fondo de ojo una intensa pap ila de estasis (8 dioptrías), con ve­nas m uy distendidas y sinuosas que han perdido su reflejo central, arterias delgadas. L a retina está totalmente ocupada por hem orragias estriadas. L a región papilom acular es edem atosa.

En la fòvea hay exudados blanquecinos ; la región m acular temporal está ocupada por pliegues radiados entre los cuales se ven hem orragias es­triadas ; la región m acular nasal es de superficie irregular. (Proc. of the Roy. Soc. o¡f Med., marzo de 1928.)

Sintomatologia ocular de los tumores de los senos de la caraSeguini

Describe cinco casos personales de tumores de los senos invadiendo la órbita.

H ace resaltar la im portancia del exam en campimétrico p ara el d iag­nóstico de la compresión del nervio óptico, pues el engrandecim iento de la. m ancha de M ariotte puede notarse antes que aparezcan alteraciones de la papila. (Riv. O to-Neuro.-Ojl., enero - febrero de 1928.)

M odificaciones de la sensibilidad de la córnea en la lues nerviosa. — S a b b a d in i

En el exam en de la sensibilidad de la córnea de 6o tabéticos encontró en cinco casos hipoestesia córneoconjuntival en form a de cuadrante o de la imitad de la córnea. Parece ésta ser una alteración tardía. (Riv. Oto- Neuro-Ojt., septiembre-diciembre de 1927.)

Sintomatolog'ía ocular de la m eningitis serosa. — C a r a m a z z a

Los síntom as oculares de la m eningitis serosa tienen una im portancia diagnóstica excepcional ; ellos pueden resum irse en :

i . ° Alteraciones del fondo ocular consistentes en un edema papilo- rretiniano que puede presentar diversos aspectos :

a) edema retiniano peripapilar en la form a frustrada incipiente ;b) edema retiniano papilom acular en la form a frustrada de larga

duración ;c) edema papilorretiniano de la form a subaguda reciente ;d) edema papilorretiniano con hem orragias de la form a subaguda de

larga, duración o de la form a aguda.2 .0 Alteraciones del campo visual que consiste en una estrechez casi

constante, que se inicia por el verde y es seguida por los dem ás colores v por el blanco ; agrandam iento constante de la m ancha ciega de M ariotte. Sólo en casos antiguos o agudos es alterada la visión m acular.

3 .0 Lesiones de la motilidad ocular ; paresia del motor ocular externo, n istagm us ; en un caso el autor comprobó paresia de la convergencia.

L a punción lum bar dem uestra siempre un aumento de la tensión in ­tracraneana.

El efecto de la punción lum bar es muv favorable siempre que se ex­traiga una pequeña cantidad de líquido lentamente. Riv. Oto-Neuro-Oft., septiembre-diciembre de 1927.)

Los signos diagnósticos diferenciales en la hemianopsiaP a s t o r e

, El autor no considera los síntom as nerviosos que, cuando se asocian a la hemianopsia,, indican la sede de la lesión, que ha interrumpido la vía visual.

De todos los signos oculares, propiam ente dichos, aquellos que tienen una verdadera im portancia desde el punto de vista del diagnóstico diferen­cial, son tres : el campo visual, la reacción pupilar hem ianópsica, lesiones del fondo ocular. A éstos puede agregarse un cuarto, de relativo valor : la conservación de la visión m acular.

i . E l campo visual indica una lesión que interrum pe las vías ópticas en el quiasm a o por detrás de él, sin que pueda localizarse la lesión, según sus caracteres. Tam poco tienen utilidad p ara conocer el nivel de la lesión : la conciencia de la hem ianopsia, la persistencia de la percepción luminosa en el campo ciego.

2. L a reacción pupilar hem ianópsica es e! signo diagnóstico m ás se­guro, indicando, cuando es positivo, una hem ianopsia basal y cuando nega­

tivo, una cerebral.E l aparato de H ess es el m as científico para su investigación. E l único

obstáculo para constatarlo es la existencia de m iosis o de una reacción pupilar perezosa a la luz.

3. L a s lesiones del fondo (atrofia de papila) indican una lesión basal, que se acom paña a menudo de dism inución de la agudeza visual, la cual es poco alterada en las hem ianopsias de origen cerebral.

4. L a conservación, de la visión imacular es m ás frecuente en las hem ianopsias cerebrales. Su valor es relativo.

Carecen de im portancia diagnóstica : el nistagm us ópticomotor, el signo de Behr (m ayor tam año de la pupila del lado opuesto al de la lesión), las perturbaciones de la localización óptica, el fenómeno del prism a de W ilbrand. (Riv. O t o - N e u fo - O flseptiembre - diciembre de 1927.)

Prevención y tratamiento de la catarata secundaria

El D r. H. Ferrer, en la Rev. Cubana de Oftalmología (mayo de 1929), dice : de las tres complicaciones : infección, oftalm ía sim pática y glaucom a, que podían com plicar la discisión de la catarata, las dos prim eras lian des­aparecido merced a la asepsia, y en cuanto a la tercera, se evitará si recu­rrim os al tonómetro para evitar el uso de la atropina en los ojos hipertensos, substituyéndola con la cocaína-euftalm ina.

V I . — V A R I A

Noticia

Uno de nuestros directores, el Dr. D. M anuel Márquez Rodríguez, catedrático de O ftalm ología de la U niversidad C en tra l, asistirá al Congreso Internacional de Oftalmología que ha de celebrarse en Am sterdam , osten­tando la representación de aquella Facultad de M edicina, la de la R eal Academ ia N acional de Medicina y la de la Cruz R o ja .

E l Dr. D. M ariano Soria Escudero, catedrático de O ftalm ología en la Facultad de M edicina de B arcelon a, ostentará la representación del M inis­terio de Instrucción pública.

Libros recibidos

Tablas p sendo ¡sacro m áticas para la determinación, del sentido de los colores. Por el D r. Stillings. G eorge Thiem e, editor. Leipzig, 1929 (pre­cio, 22 m arcos).

Ensayos de oftalmología. Por el Prof. Di Marzio. R om a, 1929.

VI I . — S U M A R IO S D E R E V I S T A S D E O F T A L M O L O G ÍA

Archivos de Oftalm ología de Buenos A ires

S u m a r i o d e l n ú m e r o 4 . A b r i l d e 19 2 9

Dr. .4 . Vázquez Barrière : Degeneración discifor.me de la región central de la retina (Degeneratilo m aculae luteae disciform is).

Dres. Manual Balado, Esteban Adrogué y Elisabeth F ra n k e: Contri­bución al estudio anatómico de las hem ianopsias en cuadrante.

Dr. Antonio J . Manes ; T ratam iento quirúrgico del glaucom a por la ciclodiálisis de Heine.

Dr. E. P. F o rtín : ¿ E s el azul del cielo, subjetivo?

R evista Oto - Neuro - Oftamológica y de C irugía neurològica

S u m a r io n ú m . 6 . J u n i o d e 19 2 9

Dr. Holger Ehlers : Sobre la patogenia de la hem icránea oftalmoplé- gica. (Tradución del D r. J . Fenraz Alvim .)

Dr. R . Darvir de Sanson : Labyrinth ites (conclusion).Dres. J . Helsmoortel y L . van B ogaert: Síndrom e del agujero des­

garrado posterior por tum or rinofaringeo.Dr. Egas Moniz : E ncefalografía arterial, inyecciones carotideas.Dr. E . Rezende : Mucocele del seno m axilar.

Bollettino d’O culistica

S u m a r io d e l n ú m e r o 7 . J u l i o d e 19 2 9

Pagani e Gennaro : Ricerche cliniche sulle cherato-congiuntiviti fiit- tenulari in rapporto alla constituzione m orfologica ed al sistem a endocrino neuro vegetativo.

Aliqiiò - Mazzei : Sulla affezione retinica di Purtscher.Menestrina : Contributo allo studio delle plastiche palpebrali.B endili : Cheratite disciform e di Fuclis e virus erpetico.Tireìli : L a determinazione del »\iisus» in infortunistica oculare.

Am erican Journ al of Ophthalmology

S u m a r i o d e l n ú m e r o 7 . J u l i o d e 19 2 9

Ilarry S . C rad le : Heterochrom ia iridis with eyelids and cataract.Frederick C. Cordes and Warren D. H orner: Infantile am aurotic fa ­

mily idiocy in two Japanese fam ilies.Jam es E . Lebensolin : O culovisceral reflexes.C. II7. Rutherford : Com plications in cararact extraction.Arthur E . E w in g : O ffice training in ophthalm ology.Emory H il : Defects in opthalm ologic training.Howard M cl. Morton■ : Rotation planes in facial asym m etry.

Im p re n ta LA NEOTIPIA : Rbla. de Cataluña, 116. Tel. 78701 : BARCELONA