Apresentação: Lucas Maciel Lúcio Santa Ignêz

Coordenadora: Drª Sueli Falcão

Internato Pediatria - HRAS – 2010Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.brBrasília, 22 de fevereiro de 2010

É o acometimento infeccioso do endocárdio, causado por bactérias (>95% da vezes) ou fungos;

Endocárdio valvar, endocárdio das comunicações interventriculares, aorta com coarctação e próteses valvares;

Tempo de evolução Aguda:

Quadro exuberante; Maior lesão

tecidual; Complicações

precoces

Subaguda: Baixa virulência, Insidiosa

Agente infectante Endocardite pelo

Staphylococcus aureus;

Endocardite pelo Streptoccocus viridans.

EI é menos freqüente em crianças do que em adultos;

Países desenvolvidos: Responsável por 1 em cada 1300-2000

internações pediátricas anualmente;

Aumento da incidência em crianças com alteração da epidemiologia:

melhora na sobrevida dos pacientes com cardiopatia congênita complexa;

técnicas cirúrgicas cada vez mais inovadoras; a expansão da assistência neonatal para crianças mais

jovens e menores; uso mais freqüente de cateteres venosos centrais;

No Brasil: O maior percentual encontra-se na faixa

etária entre 11 e 30 anos;

A doença reumática é responsável pela maioria dos casos de endocardite bacteriana em crianças;

As cardiopatias congênitas predominam em pacientes menores que 10 anos;

Estreptococcus do grupo viridans: S. mutans, S. mitis, S. intermedius e S. sanguis; Mais comum na endocardite infecciosa (EI) comunitária

em valvas nativas; Normalmente habita orofaringe; Instalação subaguda ou aguda.

Staphylococcus aureus: Mais comum nas EI associadas ao uso de drogas

endovenosas (60% dos casos); Apresenta febre elevada e progressão rápida da EI; Principal agente de endocardite aguda em valva

nativa.

Enterococos: 15% de todos os casos de Endocardite Infecciosa (EI); Estão relacionadas a infecções ou manipulação do trato

urinário; Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium; Segundo agente causador de endocardite subaguda.

Estafilococos coagulase-negativos: Mais importante na EI de prótese valvar; Apresentação geralmente subaguda.

Grupo HACEK: Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,

Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e espécies de Kingella;

Responsável por 5% dos casos de endocardite; Agente causador de EI subaguda em valvas nativas e EI

em valvas protéticas; Podem ser necessários 14 a 21 dias para crescerem em

hemoculturas. Fungos:

Aspergillus e Candida spp; Uso de drogas intravenosas; Cirurgia cardíaca recente; Cateteres vasculares de uso prolongado.

Outros estreptococos: Estreptococos do grupo A (raro), grupo B e grupo D (E.

bovis)

Outras bactérias Gram negativas: P. aeruginosa, E coli, Klebsiela-Enterobacter sp e

Salmonella sp, Serratia marcescens, Neisseria gonorrhoeae.

EVNEPV- precoce

(< 2m)

EPV - intermediária(2m a 12m)

EPV - tardia(>12m)

Streptococcus viridans

Estafilococo coagulase -negativo

Estafilococo coagulase-negativo

Estreptococo

S. aureus S. aureus Enterococos S. aureus

Enterococos

EnterococosS. aureus Estafilococo

coagulase-negativo

HACEK Fungos FungosEnterococos

EVN: Endocardite de Valva NativaEPV: Endocardite de Prótese Valvar

Lesão endotelial (principalmente conseqüente à lesão

de jato em valvopatias e cardiopatias congênitas)

Deposição de plaquetas e fibrina

Endocardite trombótica estéril

Bacteremia

Formação de vegetação infecciosa

Crescimento da vegetação

Febre – 95%; Sopro – 85% Sintomas inespecíficos:

Fraqueza, emagrecimento, mialgias, artralgias, artrites e dores lombares;

Fenômenos embólicos: Petéquias, nódulos de Osler, lesões de Janeway e

hemorragias subungueais, manchas de Roth; Esplenomegalia; Anormalidades neurológicas; Sintomas de insuficiência cardíaca

congestiva.

Petéquias

Nódulos de Osler

Lesões de Janeway

Hemorragia subungueal

Manchas de Roth

Clínico: Sopro cardíaco e Febre;

Exames Laboratoriais de Rotina; Hemocultura; Eco cardiograma; Radiologia; Eletrocardiograma; Definitivo:

encontro de microorganismos na vegetação ou estudo patológico.

Drogas por via intravenosa; Doses altas (garantindo níveis séricos

bastante superiores ao MIC); Terapia com duração prolongada; Início da antibioticoterapia:

Endocardite Aguda: logo após as 3 primeiras amostras.

Endocardite Subaguda: após o resultado das hemoculturas.

Antibioticoterapia Empírica: Endocardite Aguda (não usuários de drogas IV):

Oxacilina 2g de 4/4h + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8h; Endocardite Aguda (usuários de drogas IV):

Vancomicina 1g 12/12h + Gentamicina 1mg/Kg 8/8h; Endocardite Subaguda:

Penicilina G cristalina 4 milhões UI de 4/4h +Gentamicina 1mg/Kg de 8/8h;

Endocardite de Valva Protética (Precoce): Vancomicina 1g 12/12h + Gentamicina 1mg/Kg 8/8h;

Droga Dose e Via de Administração

Duração

Penicilina Cristalina 12-18 milhões U/dia de 6/6h ou 4/4h IV

4 semanas

OU

Ceftrixona 2g/ dia IV, dose única diária

4 semanas

Adicionar

Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido em 3 vezes/dia

2 semanas

Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses

6 semanas

EI em válvula nativa, adquirida na comunidade ou pós operatório tardio (> 60 d)

Tratado de Pediatria,2007

Droga Dose e Via de Administração

Duração

Vancomicina 30mg/kg/dia de 12/12h

6 semanas

Adicionar

Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido em 3 vezes/dia

2 semanas

EI nosocomial associado a cateter ou pós-operatório precoce:

Tratado de Pediatria,2007

Droga Dose e Via de Administração

Duração

Penicilina G cristalina 300.000U/kg/dia de 4/4h IV

4-6 semanas

Ceftriaxona* 100mg/kg/ dia IV, dose única diária

4 semanas

Pode adicionar

Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia

2 semanas

* Ainda há pouca experiência na população pediátrica no esquema de dose única diária.Obs1.: no caso de CIM > 0,1 mcg/ml, sempre adicionar gentamicina.Obs2.: para alérgicos à penicilina, vancomicina + gentamicina. Tratado de

Pediatria,2007

Estreptococos sensíveis à penicilina (CIM < 0,1 mcg/ml):

Droga Dose e Via de Admnistração

Duração

Ampicilina 300mg/kg/dia IV de 4/4h

4-6 semanas

Vancomicina 40 mg/kg/dia de 12/12h ou 8/8h

4-6 semanas

Se houver resistência, associar

Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV de 8/8h

3-5 dias

Enterococos:

Droga Dose e Via de Administração

Duração

Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses

6 semanas

Gentamicina* 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia

Nos primeiros 3 a 5 dias

Estafilococos sensíveis à oxacilina:

* Com ou sem rifampicina.

Tratado de Pediatria,2007

Droga Dose e Via de Administração

Duração

Vancomicina 30mg/kd/dia de 12/12h

6-8 semanas

Pode adicionar

Gentamicina* 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia

3-5 dias

Estafilococos resistentes à oxacilina:

* Com ou sem rifampicina.

Tratado de Pediatria,2007

Metanálise tratamento clínico vs. cirúrgico:

Nenhum estudo randomizado foi conduzido utilizando novos agentes antifúngicos.

Candida Endocarditis, 2008.

Outras bactérias Gram negativas (enterobactérias): Basear-se no antibiograma; tempo de tto > 6

semanas;

Hemoculturas positivas após 1 semana de ATB; Abscesso na valva ou no miocárdio; Um ou mais eventos embólicos importantes

durante as primeiras 2 semanas de tratamento; Ruptura dos folhetos ou cordas valvares, ruptura

do seio da aorta e do septo interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC intratável.

Tratado de Pediatria,2007

Atividades cotidianas causam bacteremia numa proporção tão ou mais significativa que os procedimentos dentários

Apenas 5% das endocardites seriam prevenidas com a profilaxia

Higiene oral

Lesões de alto risco que não merecem profilaxia segundo o Guideline 2007 Ducto arterioso patente; Regurgitação Aórtica; Estenose Aórtica; Regurgitação Mitral; Dupla lesão mitral; Comunicações interventriculares (CIV) Coarctação da aorta.

Procedimentos com recomendação de profilaxia no Guideline 2007 Procedimentos odontológicos com grande

manipulação do tecido gengival; Manipulação da região periapical dos dentes; Procedimento oral com perfuração da mucosa

orofaríngea (cirurgias do trato respiratório alto).

Outros procedimentos com indicação de profilaxia Cateterismo vesical na vigência de infecção* Parto vaginal complicado por infecção* Drenagem de tecido infectado*

Procedimentos em que a profilaxia não é recomendada no Guideline 2007 Procedimentos dentários que não causem

sangramento; Injeção intraoral ou anestesia local; Queda de dente descíduo; Timpanotomia, mesmo com tubo; Entubação endotraqueal; Cateterismo cardíaco;

Procedimentos em que a profilaxia não é recomendada no Guideline 2007, mesmo em pacientes de alto risco Cesareana , parto vaginal não complicado,

DIU e procedimentos de esterilização - desde que sem infecção*

Cateterismo vesical na ausência de infecção* Broncoscopia com tubo flexível* Endoscopia gastrointestinal com ou sem

biopsia*

Regime "standart"de profilaxia Procedimentos dentários, orais e trato respiratório

superior Amoxacilina, 2,0 g VO (adultos) 50mg/Kg (crianças)

em dose única; Droga alternativa no caso de hipersensibilidade

Cefalexina,  2,0 g VO (adultos) 50mg/Kg (crianças) em dose única;

Clindamicina 600mg VO (adultos) 20mg/Kg (crianças) em dose única, Azitromicina ou Claritromicina 500mg VO (adultos) 15mg/Kg (crianças) em dose única 1 hora antes do procedimento.

Regime de profilaxia "standart" parenteral Indicado quando a via oral não é disponivel

Ampicilina, 50mg/kg IM ou IV; Droga alternativa no caso de

hipersensibilidade Clindamicina 20mg/kg EV 30 minutos a 1 hora

antes do procedimento; Cefazolina ou Ceftriaxone 50mg/kg IM ou IV.

Administrar a dose a partir de 2 horas antes do procedimento ideal entre 30 minutos e 1 hora de 

antecedência; pode ser administrada até 2 horas após o

procedimento.

AHA. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association: A Guideline From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 116(15):1736-1754, October 9, 2007.

Fowler, VG, Bayer, A. Infective Endocarditis. In: Cecil – Medicine, 23rd ed. Philadelphia. Saunders. 2008, p. 537 – 548

Okoshi, K, Okoshi, MP, Matsubara, BB, Meira, DA. Endocardite Infecciosa. In: Antonio Carlos Lopes – Tratado de Medicina Interna. São Paulo. Roca, 2006, p. 4033 – 4041

Day, MD, Gauvreau, K, Shulman, S, Newburger, JW. Characteristics of Children Hospitalized With Infective Endocarditis. In: http://circ.ahajournals.org, 2009, 119:865-870

COSTA, Mário Augusto Cray da et al. Índice de risco de mortalidade por endocardite infecciosa: um modelo logístico multivariado. Rev Bras Cir Cardiovasc [online]. 2007, vol.22, n.2 ISSN 0102-7638.: SciELO Brasil.

SCHIRMBECK T; RUIZ JUNIOR E & FIGUEIREDO LTM. Aspectos microbiológicos e resposta terapêutica de 180 pacientes com endocardite infecciosa ocorridos em Ribeirão Preto, entre 1992 e 1997. Medicina, Ribeirão Preto, 33: 129-135 abr./jun. 2000

http://www.manuaisdecardiologia.med.br/Endocardite/Endocardite_Page520.htm. Consultado em: 11/02/2010 - 21h26.

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br , Dr. Paulo

R.MargottoConsultem Endocardite no Recém-Nascido

Monografia-2008 (Apresentação): Endocardite infecciosa: relato de casoAutor(es): Germano da Silva de Souza

    

Monografia-2008: Endocardite infecciosa: relato de casoAutor(es): Germano da Silva de Souza

    

Ddo Lucas Maciel

Ddo Lúcio