Terapia Cognitiva Com Casais

Apresentação do Seminário de Terapia Cognitiva com Casais

Curso de Especialização em Terapia Cognitiva - ITC

turma de 2008.

AGENDA

1 - Visão Geral da Terapia Cognitiva

- Terapia Cognitiva com Casais

Mônica E. S. Lipay

2 - Avaliação

Fabiana T. A. Silva

 

3 - Técnicas e Procedimentos

Ângela Cristina Ferrari

 

4 - A Estrutura da TC com Casais

- Questões Especiais na TC de Casais

Ana Giolanda Ferreira Rodrigues

 

 “O enfoque cognitivo não está limitado ao tratamento de relacionamentos problematizados, mas também pode auxiliar no reforço ou melhoria da harmonia já existente em relacionamentos basicamente bons” (Dattilio, 1998).

 

 

VISÃO GERAL DA TERAPIA COGNITIVA

• Terapia Cognitiva refere-se à teoria, terapia e modelos conceituais

desenvolvidos por Aaron T. Beck.

• O termo “cognitivo” foi utilizado para descrever a interação entre:

1 - Ambiente (incluindo história do desenvolvimento e cultura)

2 - Biologia

3 - Afeto

4 - Comportamento

5 - Pensamento 

• Os pensamentos são um ponto-chave para intervenção na TC.

Existe a necessidade dos terapeutas empatizarem com os sentimentos dos clientes na TC; não é suficiente, mas é necessária para a mudança terapêutica.

O terapeuta cognitivo precisa compreender os padrões de comportamento e métodos comportamentais de mudança.

O objetivo do terapeuta cognitivo é ensinar métodos para o cliente ser o seu próprio terapeuta, envolve feedback recíproco; meta básica: aquisição de novo instrumental cognitivo e comportamental, através de prática regular.

Homework - envolve tarefas entre as sessões.

Colaborativa – Terapeuta e paciente estabelecem juntos metas terapêuticas, agenda de cada sessão, homework, etc.

Baseada no “Empiricismo Colaborativo”: terapeuta e paciente são parceiros no processo de confirmação e desconfirmação dos PAN’s e crenças básicas do paciente

Ceticismo científico → cognições são hipóteses a ser testadas em ação.

Questionamento socrático → desafio cognitivo

A ênfase é colocada no aspecto colaborativo da abordagem na suposição de que as pessoas aprendem a mudar seus pensamentos mais facilmente, se a racionalidade para a mudança vem de seus próprios insights, ao invés daqueles do terapeuta.

Avaliação periódica - conjunta a cada 6-8 sessões.

Aplicabilidade a diferentes populações, independente de cultura e níveis sócio-econômico e educacional.

Treinamento adequado – Beck recomenda supervisão clínica prolongada até que o terapeuta esteja capacitado a atuar independentemente.

Em diversos estudos de comparação de resultados, a TC mostrou ter uma efetividade igual aos medicamentos antidepressivos, no tratamento da depressão.

TC salienta a tríade cognitiva

Modelo cognitivo para depressão

- a visão de si mesmo

- do mundo

- do futuro

TERAPIA COGNITIVA COM CASAIS

Ellis (1977) estava entre os primeiros a relatar um enfoque predominantemente cognitivo com casais.

Ellis, nos anos 60, propôs que a disfunção conjugal ocorre quando os cônjuges mantêm expectativas irreais acerca do casamento e fazem avaliações negativas extremas, quando não estão satisfeitos.

O objetivo da TC com Casais é abordar as estruturas de crenças de cada parceiro, a fim de promover a reestruturação para um relacionamento mais produtivo.

TC com casais possui 3 importantes facetas cognitivas:

1 - Modificação de expectativas irrealistas no relacionamento;

2 - Correção de atribuições falha nas interações do relacionamento;

3 - O uso de procedimentos de auto-instrução para diminuir a interação destrutiva.

• Uma das preocupações primárias do terapeuta cognitivo na terapia de casais é a identificação dos esquemas ou crenças dos parceiros acerca dos relacionamentos em geral e, mais especificamente, sobre seu próprio relacionamento (Beck, 1988; Epstein, 1986).

• O terapeuta cognitivo deve focalizar-se igualmente sobre as expectativas de cada parceiro acerca da natureza de um relacionamento íntimo.

• As distorções cognitivas podem ser evidentes nos pensamentos automáticos que os casais relatam e podem ser reveladas por meio do questionamento sistemático ou socrático, envolvendo o significado que um parceiro vincula a um determinado evento.

A TC com casais focaliza-se nas cognições identificadas

como componentes da discórdia no relacionamento que

contribuem para a insatisfação subjetiva de cada parceiro com

o relacionamento (Schlesinger & Epstein, 1986). Esse

enfoque vai ao núcleo das dificuldades no relacionamento,

centrando-se em problemas do aqui-e-agora, tanto escondidos

quanto óbvios, ao invés de lidar com traumas antigos da

infância.

CRENÇAS ACERCA DO RELACIONAMENTO

A TC envolve trazer à tona as crenças básicas do casal e, então, redefinir

colaborativamente os princípios fundamentais e reestruturar o sistema de

crenças.

 

 

Crenças alternativas X Crenças distorcidas

↓ ↓

“Todos os homens são iguais Baseadas em informações

de muitas maneiras, mas ainda incorretas ou Pensamento

cada um é único” falho, por ex., “Todos os

homens são iguais”

 

Expectativas irrealistas produzem desapontamento e frustração, que freqüentemente estão associados com interações negativas, por ex., hostilidade, chantagens

emocionais, etc.

  Atribuições Causais (“jogar a culpa”)

e

Atribuições Errôneas (do problema às ações do parceiro).

Avaliação

Visão Geral› Procedimento padronizado:

Entrevistas conjuntas Administração de inventários e questionários de

avaliação Entrevistas individuais

Obs: caso haja uma crise durante a sessão e dependendo de sua natureza, a sequência padrão pode ser interrompida

Sessão inicial conjunta (“impressão inicial) Avaliação da adequação do casal à terapia Se possível, ser feita pelo profissional que tratará o casal

(familiarização com o caso) Objetivos: definição do problema e avaliação do

relacionamento Trazer à tona e lidar com expectativas do casal em

relação à terapia

Entrevistas Conjuntas › Entrevista inicial

Informações da vida dos membros do casal podem ser obtidas em até 3 sessões*

Formulário específico: “Parecer do Terapeuta Sobre o Casal, na Admissão” (desenvolvido pelo Centro de Terapia Cognitiva, na Filadélfia)

Dados da história: permitem conceituação preliminar

Inventários Escritos e Questionários› Objetivos:

Avaliar e mudar atitudes acerca do relacionamento Localizar áreas específicas dos conflitos conjugais Fonte de informações adicionais Meio indireto de alívio Medida padronizada de disfunção, ajudando no

monitoramento do progresso terapêutico

› Os mais utilizados por terapeutas cognitivos são: Questionário de Atitude Conjugal – Revisado (derivado

do Questionário de Atitude Conjugal, Pretzer, Fleming & Epstein, 1983), com 74 afirmações, pontuadas em uma escala de 5 pontos ( 1= concordo totalmente, 5=discordo totalmente);

Escala de Ajustamento Diádico (DAS; Spainer, 1976), escala de auto-relato, com 13 itens, fornece um escore geral sobre os aspectos interrelacionados do ajustamento do relacionamento;

Escala de Felicidade Conjugal (MHS; Arzin, Naster & Jones, 1973): avaliação do grau de felicidade em 11 áreas, em uma escala de 10 pontos, variando do “ completamente infeliz” ao “completamente feliz”

Inventário de Satisfação Conjugal (MSI; Snyder, 1981): dicotômico, de escolha compulsória (verdadeiro/falso), com 280 itens, embutidos em 9 áreas principais, permite que o casal compare suas percepções das dificuldades no relacionamento (validado para a população brasileira por Dela Coleta em 1989);

Inventários não validados:

Questionário de Crença sobre a Mudança (Beck, 1988);

Problemas no Companheirismo (Beck, 1988);

Expressões de Amor (Beck, 1988);

Problemas no Estilo de Comunicação (Beck, 1988)

Entrevistas Individuais

› Objetivos: Interação individual, focando a identificação de

pensamentos automáticos específicos, crenças sobre si mesmo e sobre as mudanças necessárias (conceituação)

Abranger áreas não discutidas nas sessões conjuntas Importante para a determinação do curso do tratamento

pelo terapeuta

Estabelecimento de um Contrato para o Tratamento› Marcar sessões individuais necessárias antes da 2ª

sessão conjunta› Apresentação da conceituação do caso e plano de ação› Determinação do curso do tratamento› Orientação sobre o modelo cognitivo› Conjunto Colaborativo ( Jacobson & Margolin, 1979)

Identificação de Áreas de Problemas

› Uso de questionários pode ser útil

› Investigação de áreas específicas de insatisfação nas entrevistas individuais

› Seleção dos problemas mais urgentes colaborativamente

Identificação de PAN’s e Crenças Subjacentes do Casal› Um dos primeiros passos para a facilitação da

mudança› Instruir os pacientes para reconhecer PAN´s› Utilizar técnicas de identificação de crenças

disfuncionais em relação a si mesmos e ao relacionamento

› Questionamento Socrático

Identidade da Família de Origem› Papel importante no modo como os indivíduos vêem

seus próprios relacionamentos (Aylmer, 1986)› Moldam temas centrais nas crenças sobre o

relacionamento› Crença de que deve se fazer as coisas como os pais

faziam› Avaliar grau de funcionalidade da crença na situação

atual

Técnicas e Procedimentos •A 1ª técnica é educar o casal para o modelo cognitivo. Tal processo educacional geralmente deve ocorrer durante uma sessão conjunta. Envolve ajudar os casais para que se conscientizem dos pensamentos disfuncionais que ambos mantêm no relacionamento e que os levam a conflitos.

• Ao longo do tempo alguns casais chegam a conclusões negativas acerca dos comportamentos um do outro; quando isto ocorre, cada um focaliza-se mais sobre os comportamentos negativos, deixando de perceber os positivos, gerando uma espiral contínua de conflitos, fazendo-os discutir constantemente ou até mesmo ignorar um ao outro.

• A TC utiliza então um conjunto de princípios e técnicas que visam mudar tais comportamentos. Através dessas técnicas, poder-se-á aprender a corrigir as interações falhas e a melhorar o relacionamento.

Distorções Cognitivas Uma vez que as distorções cognitivas são uma parte integral do processo

de terapia, é essencial que o casal aprenda a reconhecê-las e a identificá-las. Para isto, um exercício útil é fazer com que cada parceiro mantenha um diário de pensamentos negativos durante a semana; é uma espécie de automonitoramento, imperativo para a reestruturação dos processos de pensamento.

Tipos de distorções: 1) Inferência arbitrária: quando as conclusões são formadas na ausência

de evidências de apoio que as substanciem. Ex: uma esposa atrasa-se meia hora para o almoço e o marido conclui: “Ela deve estar tendo um caso”;

2) Abstração seletiva: quando as informações são consideradas fora de contexto, ou seja, certos detalhes são salientados enquanto outras informações importantes são ignoradas. Ex: uma mulher cujo marido não a cumprimenta logo de manhã. Ela conclui: “Ele deve estar zangado comigo novamente”;

3) Hipergeneralização: quando um ou dois incidentes isolados servem como uma representação de situações similares em qualquer contexto, seja ou não relacionados. Ex: um jovem homem conclui ao ser rejeitado num 1º encontro: “Todas as mulher são iguais; serei sempre rejeitado”;

4) Magnificação e minimização: quando um caso é percebido sob um prisma maior ou menor do que apropriado. Ex: um marido “explode” ao saber do saldo bancário negativo: “Estamos falidos!”;

5) Personalização: quando eventos externos são atribuídos a si próprio mesmo que haja evidências insuficientes. Ex: uma mulher percebe que o marido está passando uma camisa que ela já havia passado e presume: “Ele me acha incapaz de fazer as coisas”;

6) Pensamento dicotômico: quando as experiências são decodificadas como “tudo ou nada”, como um sucesso total ou um fracasso total. Ex: um marido pede a opinião sobre a colocação do papel de parede. Quando ela o questiona sobre as emendas, ele pensa: “Não consigo fazer nada direito”

7) Classificação e classificação incorreta: quando imperfeições e erros cometidos no passado têm o efeito de definir a pessoa. Ex: após cometer erros contínuos na preparação das refeições, a esposa comenta: “Sou uma inútil”;

8) Visão em túnel: quando os parceiros vêem apenas o que desejam ver, ou o que melhor se ajusta ao seu estado mental. Ex: uma mulher que acredita que seu namorado “faz apenas o que quer, de qualquer modo”, pode acusá-lo de tomar decisão baseado em motivos egoístas;

9) Explicações tendenciosas: quase uma espécie de suspeita que o parceiro desenvolve num período de sofrimento, fazendo uma suposição automática de que o companheiro mantém um motivo negativo e velado para suas ações. Ex: uma mulher afirma para si mesma “Ele está todo carinhoso porque certamente vai me pedir para fazer algo que não gosto”;

10) Leitura mental: dom mágico de ser capaz de saber o que o outro está pensando, sem ter havido comunicação verbal. Ex: um homem pensa “Eu sei o que ela está pensando; acha que não percebo seus truques para enganar-me”.

Essas distorções ocorrem mais frequentemente com casais em conflito, mas podem ocorrer com todos a qualquer momento. Tomando consciência das distorções, comumente passam a se encaixar nas situações.

Processamento falho de informações

Os teóricos cognitivistas acreditam que o pensamento disfuncional e as distorções se desenvolvem a partir do processamento falho de informações, onde os indivíduos aprendem modos mal-adaptativos de processar informações, como resultado da exposição ao meio ambiente e também a uma tendência biológica de agrupar as observações. Como exemplo podemos citar o caso de uma mulher que teme ratos. Sua crença é o de que ratos são algo a ser temido. Se questionada, ela não sabe ao certo o que teme, mas foi algo que acreditou desde criança. Este é um exemplo de uma crença reforçada por informações insuficientes ou falhas, distorcidas, que não apresentam informações consistentes.

Esta técnica visa demonstrar ao casal o processo como os pensamentos disfuncionais acontecem e se instalam.

Enquadramentos negativos

Geralmente as queixas dos casais incluem características particulares de seus parceiros que são o lado inverso e negativo daquelas características que certa vez o atraíram, que já foram atraentes.

Ex.: quando questionada, uma esposa reclamou que o parceiro era preguiçoso, exigente, detalhista, distraído e estava sempre querendo sexo. Quando indagada sobre as características que a atraíram ao conhecê-lo, ela disse: tranquilo (atualmente preguiçoso), sabe o que esperar dos outros (exigente), preciso (detalhista), despreocupado (distraído) e amoroso (sempre querendo sexo).

Quando essas características foram relacionadas lado a lado no papel, ela pôde ver claramente que suas impressões negativas eram o lado negativo daquilo que certa vez ela viu como características positivas.

Esta técnica visa demonstrar o processo de reestruturação do enquadramento negativo para um mais positivo.

Ensino da identificação de pensamentos automáticos (PA) ao casal

A identificação dos PA é a chave do modelo cognitivo da terapia de casais. Aprendendo a observar seus pensamentos, os casais desenvolvem a habilidade de identificar pensamentos automáticos que surgem e que geralmente causam conflitos.

Com o fim de melhorarem suas habilidades de identificação de PA, o casal é instruído a manter sempre a mão um bloco de anotações.

Ligação entre emoções e PA Uma vez que se tenha aprendido a identificar os PA, uma ênfase maior é

dada na ligação dos pensamentos às respostas emocionais, vez que está comprovado que, com frequência, os comportamentos impulsivos que criam danos ao relacionamento ocorrem como resultado de emoções carregadas.

Uso da visualização e técnicas de dramatização

Ao identificarem seus PA e crenças subjacentes, os casais podem, às vezes, ter dificuldades de recordar informações relativas à área de conflito. Técnicas de dramatização e/ou visualização podem ser muito úteis no sentido de fazer gerar recordações ou reviver sentimentos;

Pode ser o uso da fantasia para reviver antigas emoções, recor-dar momentos felizes, focalizando nas roupas que vestiam na época, ou nos lugares, ou em alguma música e assim por diante. Detalhes como esses podem servir para recordar antigos sentimentos.

Dissipação dos PA e reenquadramento/teste dos PA

O processo de reestruturação dos pensamentos automáticos envolve a consideração de explanações alternativas e sua adoção como parte do repertório cognitivo do indivíduo. Para isto, os PA precisam ser testados. Com isto ocorre um reenquadramento da percepção que pode permitir ao cônjuge ver seu parceiro sob uma perspectiva diferente.

Ao pesar as evidências, que sempre são insuficientes para permitir qualquer conclusão, o indivíduo é capaz de considerar uma expli-

cação alternativa. Isso certamente reduzirá o enquadramento negativo. A flecha descendente também é uma técnica que pode ser utilizada para

que os casais possam determinar se a catástrofe esperada tende a ocorrer, para revelar os medos escondidos e para identificar as suposições subjacentes.

O uso de evidências para a correção do pensamento distorcido, que é a coleta de evidências permite que o indivíduo pese informações contrastantes contra aquela que está sendo usada na formulação de seus pensamentos e crenças atuais. Pesar as evidências é uma habilidade que precisa ser desenvolvida.

Teste das previsões - quando as evidências parecem insuficientes, podemos formular uma hipótese, pensar sobre o que poderia ocorrer em qualquer situação determinada e testar a previsão.

Explanações alternativas – prática de pensar de maneira alternativa. Com a prática repetida, os casais podem aprender a reestruturar seus pensamentos e a desfazer as distorções.

Reenquadramento - envolve tomar todos os dados coletados, pesar as evidências e desenvolver explanações alternativas e uma nova visão do parceiro. Um outro modo é ver os atributos negativos sob uma luz positiva, porém é lento e gradual.

Incremento dos pontos positivos no relacionamento

São tarefas comportamentais para a melhora no relacionamento. Como exemplo, podemos citar “Dias de Carinho”, onde o casal age um com o outro “como se” ainda se amassem; cada membro escreve uma lista de comportamentos positivos e pequenos que gostariam de ver no parceiro, comportamentos estes que não devem estar no centro dos conflitos.

Após as anotações, o casal troca as listas e concorda em fazer pelo menos cinco coisas da lista para seu parceiro.

Treinamento da comunicação e solução de problemas Ensino de habilidades de comunicação: esta é uma das primeiras tarefas

do terapeuta; a boa comunicação envolve aprender a falar e ouvir de modo que conduzam a um mútuo entendimento e mútua solução de problemas

Dificuldades comuns que impedem a aquisição de habilidades de comunicação: - déficits interpessoais, que podem variar desde defi-ciências orgânicas para a aprendizagem até dificuldades para sentir empatia por outros; - afeto intenso: quando os parceiros estão extremamente irritados, ansiosos ou deprimidos, isto afeta a clara comunicação. A raiva é a emoção intensa mais frequente, que pode interferir na prática das habilidades de comunicação do casal; as crenças interferentes, como por exemplo, a falta de esperança, é um dos maiores impedimentos à mudança. Uma boa ferramenta nesta circunstância é a utilização do Questionário de Crenças sobre a Mudança.

Solução de problemas: durante esta fase, vários temas velados podem emergir, como as Diferenças de poder no relacionamento, os Estilos de influências nos relacionamentos, bem como as Crenças que podem perturbar a solução de problemas.

As estratégias de solução de problemas baseiam-se no modelo colaborativo que podem ser avaliadas em termos de conquistarem ou não os objetivos do casal, minimizando ou efeitos negativos e maximizando os positivos.

A Estrutura da Terapia Cognitiva com Casais

CURSO E FREQUÊNCIA DAS SESSÕES DE TERAPIA A extensão do tratamento e o curso da terapia variam de acordo com os

problemas e atributos do casal. Em geral, as sessões de terapia para casais ocorrem uma vez por semana,

por 50 minutos. Se o casal está em uma crise, duas sessões por semana podem ser úteis. Pode-se optar por sessões de 75 minutos para permitir um maior tempo para processar as informações do casal, especialmente no inicio da terapia, quando existe uma alta necessidade de tempo para avaliação e tratamento.

O tempo médio de tratamento varia entre 12 e 20 sessões. Naturalmente, dificuldades persistentes como transtornos de personalidade em um ou ambos os membros do casal, podem levar a um curso mais longo de tratamento.

Terapia Cognitiva com casais: Estágios do tratamento 1. História e conceituação dos problemas do casal Coleta de informações para avaliação; Explicação do modelo de tratamento em termos da história do casal

2. Manejo da raiva Neste estágio realiza-se um apaziguamento e contenção dos pontos negativos na interação

3. Aumento dos comportamentos positivos no relacionamento Restaura uma fundação positiva para o relacionamento Ajuda a estabelecer uma expectativa positiva para a mudança Introduz um conjunto cooperativo para as interações domésticas entre o casal

4. Ensina o casal a identificar, testar e responder a pensamentos automáticos principais

Ensina identificação dos PA Distribui tarefas de transcrição dos PA durante problemas Ensina o casal a determinar e testar seus PA – na sessão e em casa

5. Ensino de habilidades de comunicação Uso de técnicas padronizadas Combinar com conscientização de PA que interferem com o falar e ouvir efetivos; avaliar e

testar esses PA.

6. Exploração de questões relativas à raiva No nível superficial, aprender a avaliar PA associados a raiva Em um nível mais profundo, identificar dúvidas secretas, mágoas e medos escondidos, que

podem abastecer situações recorrentes de raiva. Ajudar os indivíduos e casal a responderem a essas dúvidas, mágoas e medos, de modo que

as ameaças percebidas possam ser resolvidas de forma mais construtiva.

7. Ensino de estratégias para a resolução de problemas Uso de técnicas padronizadas Identificação e teste de crenças que interferem com métodos padronizados

8. Identificação e mudança nas atitudes disfuncionais e suposições centrais

Importante para indivíduos e casais com sistemas rígidos de crenças Um foco fundamental da terapia cognitiva com transtornos de personalidade

Examina as raízes históricas de crenças disfuncionais centrais

Testa a validade/utilidade atual destas crenças

Ajuda a construir atitudes mais adaptativas através das experiências comportamentais cuidadosamente planejadas, diários de predições e diários de novas experiências.

9. Prevenção de recaída Revisa princípios e estratégias aprendidas de solução de problemas

Antecipa problemas futuros e debate soluções

Marca uma consulta de revisão após o término

SESSÕES INDIVIDUAIS X SESSÕES CONJUNTAS

Em geral, a maior parte das sessões envolverá o casal Sessões individuais são importantes para tratar temas que podem não vir à

tona em sessões conjuntas, também explorar temas sobre a família de origem que pode estar impactando a relação conjugal.

Ambos os membros do casal serão vistos o mesmo número de vezes, individualmente. Se uma terapia individual extensa é necessária, é desejável que seja feita com outro terapeuta.

A questão da confidencialidade deve ser abordada, alguns terapeutas informam aos casais que nenhuma informação dada nas sessões individuais será mantida confidencial para o parceiro.

Porém, por diversas razões pode ser melhor fazer com que as sessões individuais sejam confidenciais. Elas permitem que cada membro do casal revele informações ao terapeuta que podem ter importância para a terapia do casal, mas que o individuo ainda não se sente pronto para revelar ao parceiro.

O profissional pode proteger a confidencialidade do indivíduo e também ajudar o casal, explorando com cada cônjuge separadamente, os prós e os contras de discutir os temas escondidos, dentro das sessões conjuntas.

Se o indivíduo tem importantes questões que não está disposto a discutir os temas escondidos, o terapeuta pode encorajar o trabalho individual nestas, com o objetivo de resolvê-las ou levar a uma maior disposição para sua discussão nas sessões com o casal.

É também importante trabalhar com PANs sobre o significado de temas escondidos. Muitas vezes as pessoas não compartilham informações importantes com seus parceiros por crerem que isto os magoará, mas na realidade, informações escondidas levam a um maior distanciamento no relacionamento do que seria causado por sua revelação e discussão. Por este motivo é útil testar essas idéias.

Estabelecimento De Agendas

A estabelecimento da agenda pode ajudar o casal e o terapeuta a permanecerem focalizados e a trabalharem colaborativamente.

Esta pode ser informal: “Meu plano para hoje seria revisar o que vcs aprenderam esta semana, discutir áreas nas quais vcs não sentem progresso e continuar a prática dos métodos que ensaiamos semana passada. Existe algo adicional ou diferente que vcs gostariam que fizéssemos hoje?” ( ou alternativamente pode-se perguntar ao casal primeiro).

Ocasionalmente, um tópico que deveria levar 15 minutos da sessão pode vir a revelar áreas importantes de dificuldades. A agenda, então, pode ter de ajustar-se ou mudar inteiramente para responder às informações emocionais e cognitivas reveladas.

Distribuição De Tarefas

Parte da Terapia Cognitiva envolve tarefas de aprendizagem e prática em casa. Pesquisa com a depressão revelam que os clientes que executaram tarefas em casa mostravam uma melhora maior e mais rápida do que aqueles que não realizavam exercícios. (As pessoas aprendem melhor fazendo).

Uma vez que o modelo cognitivo liga pensamentos, sentimentos, comportamentos, biologia e ambiente, podem ser distribuídas tarefas que facilitem pequenas mudanças em uma ou mais dessas áreas, para se descobrir as grandes mudanças que resultam desses pequenos ajustes.

Existem dois tipos básicos de tarefas: de observação ou experimentais. Elas podem ser dadas individualmente ou ao casal. Também devem ser colaborativamente planejadas, para ser relevante às preocupações centrais do casal. Devem ser possíveis de ser executadas e iniciadas na sessão de terapia. (ajudam na adesão).

Tarefas de observação incluem: perceber e anotar sentimentos e pensamentos automáticos, acompanhar comportamentos positivos ou problemáticos, observar outros casais para perceber as diferenças ou similaridades de comportamento, ou padrões de comunicação e manter um diário escrito, com horários, para ver se existem padrões e esses estão ligados a momentos do dia, atividade ou humor.

Tarefas experimentais de aprendizagem podem ser tão variadas quanto os problemas dos casais. Essas incluem as seguintes: experimentar um novo comportamento ou estilo de comunicação e registrar o resultado, completar um registro de pensamentos automáticos e ver se isto reduz uma emoção que causa sofrimento, mudar o horário do dia ou condições (por ex. consumo de álcool) sob os quais certas interações ocorrem e pedir que o casal tente novas estratégias de solução de problemas tais como afixar “bilhetinhos”, ao invés de “encher a paciência”.

Estas tarefas domésticas são críticas para a aquisição do objetivos de mudanças nas crenças, ou construção de novas habilidades. É importante que ambas as partes estejam conscientes da necessidade de uma prática continuada ou experimentação por um determinado período, antes de uma mudança confiável ser conquistada .

Sessões de seguimento para reforço

Questões Especiais Na Terapia Com Casais Situações de crise: Normalmente este leva um casal a iniciar a terapia,

podem envolver gravidez indesejada, descoberta de infidelidade, uma discussão resultando em luta física ou prisão, abuso de drogas ou álcool e assim por diante.

As crises indicam uma intervenção de emergência, ás vezes, com várias sessões. Um alívio na emergência tipicamente assume precedência sobre o curso normal da admissão.

1ª etapa: Rápida conceituação do problema imediato do casal. Esta sessão pode ser mais prolongada e deve ser usada para avaliar os problemas e recursos imediatos.

2ª etapa: ensinar o monitoramento do nível de sentimentos ao casal e identificar pensamentos automáticos que contribuem para o sofrimento.

3ª etapa: Explorar respostas e comportamentos alternativos. Ex: substituir gritos por demonstrações escritas de discordância.

4ª etapa: praticar as etapas 1 a 3 no consultório e pedir que os membros do casal concordem em usá-las como procedimento de alívio da raiva.

• 5ª etapa: marcar uma sessão de seguimento o mais rápido possível, pode ser desejável contato telefônico entre a consulta de emergência e a sessão de seguimento.

• 6ª etapa: o terapeuta deve usar o julgamento clínico para recomendar ou não a convivência entre o casal durante a crise. Especialmente se a crise envolve abuso físico.

Situações de raiva e violência: Quando a raiva está em níveis altos, um cuidado adicional é necessário, por parte do terapeuta. Se a violência é um risco, a segurança pessoal passa a ser uma prioridade sobre os objetivos da terapia. Com freqüência o casal precisa viver separadamente.

• Os terapeutas não familiarizados com violência doméstica são encorajados a educarem-se acerca da dinâmica especial acerca da violência em relacionamentos e sobre os recursos comunitários locais, tais como grupos e abrigos para vítimas de violência doméstica e grupos de terapia para espancadores.

• É recomendável também que ambos recebam aconselhamento individual para que aprendam a testar estes tipos de crenças e conheçam estratégias para a redução do risco da violência.

• O modelo cognitivo de raiva, apresentado por Beck (1988), pode ajudar os casais a identificarem as raízes de sua discórdia. Ele sugere que a mágoa e o medo estão por trás da maioria das respostas de raiva.

• Perguntas como “ o que o deixa tão irritado nisto?”, “ o que isto significa para você?”, “o que isto significa a seu respeito?”, “ qual a pior coisa que pode acontecer?”, ajudam a identificar a magoa e o medo por trás da raiva.

Infidelidade: a tarefa importante para um terapeuta, quando um romance fora do casamento é revelado, é descobrir o significado deste outro relacionamento para o indivíduo que o mantém e para o relacionamento primário.

• Contar ou não sobre a infidelidade? Esta decisão deve ser tomada pela pessoa que manteve o romance, considerando-se as seguintes questões:

• O que o romance significou? Como o relacionamento será auxiliado/ ferido se o romance for revelado? Como o relacionamento será auxiliado/ferido se o romance for escondido? Que medidas podem ser tomadas para o restabelecimento da confiança no relacionamento? Se é tomada decisão de falar sobre o romance o terapeuta pode auxiliar nesta revelação e também amparar um processo de ajuste à crise potencial no relacionamento. Deve-se decidir se o parceiro deve ser informado do romance durante a sessão de terapia ou em um contexto mais particular.

Quando um Deseja Romper o Relacionamento, mas o outro não.• Quando isto acontece, pode-se trabalhar com o indivíduo que deseja terminar o

relacionamento a fim de compreender suas razões e testar suas potenciais crenças distorcidas, tais como falta de esperança sobre a melhora no relacionamento.

• Se é tomada a decisão de terminar o relacionamento, então estratégias terapêuticas especiais podem ser usadas para ajudar cada um dos membros do casal a ajustar-se a essa decisão. Questões como finanças e arranjos de custódia dos filhos.

• A pessoa que está sendo deixada pode ter ativadas crenças de dependência como: “Não conseguirei viver sem essa pessoa”. Uma estratégia é indagar sobre períodos anteriores e durante esse relacionamento, em que esta pessoa saiu-se bem independentemente de seu parceiro. Também pode ser útil examinar outros relacionamentos de apoio ou importantes, para ajudar a pessoa a ver que não está completamente sozinha.

• O auxílio para que ambos os membros do casal examinem essas e outras atitudes engendradas pela término de um relacionamento pode aumentar a probabilidade de serem capazes de falar diretamente um com o outro sobre outras questões e problemas que ainda exigem uma solução.

Quando é o momento de terminar o relacionamento? “ Como um terapeuta sabe quando um relacionamento deve acabar?” O terapeuta não deve decidir que um relacionamento é pobre com base

unicamente nas informações do casal, no início da terapia. Os casais ingressam na terapia com um alto grau de sofrimento, acompanhado por falta de esperanças e percepções do relacionamento, filtradas através de atitudes negativas.

A decisão quanto a terminar um relacionamento deve ser tomada pelo casal. Se eles resolvem terminar seu relacionamento, o terapeuta pode ajudá-los a determinar os prós e contras dessa decisão e , então ajudá-los a levá-la avante de uma forma adaptativa.

Naturalmente existem situações nas quais poderia ser razoável sugerir o término do relacionamento, nos casos nos quais a relação é claramente destrutiva para uma das pessoas e o parceiro reluta até mesmo em tentar a mudança.

BIBLIOGRAFIA

Dattilio, F. M., Padesky, C.A.(1998) - Terapia Cognitiva Cognitiva com Casais;

Beck, A.T. Para além do amor; tradução de Paulo Fróes, 1995;

Serra, A.M. – Estudo da TC: um novo conceito em psicoterapia – módulo 6, 2007 – ITC –SP;

Peçanha, Raphael Fischer, Dissertação de mestrado de psicologia, UFRJ, 2005.