Profª Mônica I. WingertProfª Mônica I. WingertTurma 201Turma 201

ASSISTÊNCIA AO ASSISTÊNCIA AO PARTOPARTO

ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL

Parto normal: O parto normal é o desfecho natural de uma

gravidez, de início espontâneo, baixo risco, durante todo o processo, pois é um tipo de parto cuja recuperação é mais rápida e que não requer procedimentos invasivos.

A OMS define parto normal como “aquele cujo início é espontâneo e sem risco identificado no início do trabalho, assim permanecendo até o parto. A criança nasce espontaneamente, em posição de vértice, entre 37 e 42 semanas completas de gestação. Após o parto, mãe e filho estão em boas condições”.

Objetivos: Mãe e criança saudáveis com o mínimo de intervenção compatível com a segurança. (OMS, 1996).Recuperação é mais rápida e as chances de surgirem hematomas e infecções na mãe e no bebê são muito menores, pois o parto normal é o término natural de uma gravidez.

Cesárea deve corresponder a no máximo 15% dos partos no BRASIL: 38% dos partos (2000), 41,8% (2005);

Segunda taxa mais alta de cesarianas do mundo, só suplantada pelo Chile;

Discreto declínio no setor público nos últimos anos (25%), no serviço privado em torno de 80%.

RECOMENDAÇÕES DA OMSRECOMENDAÇÕES DA OMS

SITUAÇÃO ATUALSITUAÇÃO ATUAL

Desinformação da sociedade – parto como processo natural;

Despreparo psicológico e cultural da mulher para o parto vaginal;

Falha na qualidade de informações durante pré-natal;Medo de sentir dor;Valorização da formação cirúrgica do obstetra;Comodidade / controle.

ANAMNESE E EXAME OBSTÉTRICO:ANAMNESE E EXAME OBSTÉTRICO:

Identificação DUM- data da última menstruação IG- idade gestacional Dados do TP (trabalho de parto) Alergias PA- pressão arterial BCFs- batimentos cardiofetais Exame de Toque Contrações

Diagnóstico do TP (trabalho de parto):

≥ 3 cm de dilatação + 2-3 continuas/10 min eficientes

2/15min + 2 sinais destes: - Apagamento cervical, - ≥ 3 cm de dilatação- Ruptura espontânea das membranas.

Padrões anômalos de BCFs

Falha de progressãoSangramentoApresentação pélvicaParto disfuncionalMalformação cardíaca

congênitaOutras malformações

fetal reconhecidas

AVALIAÇÃO DO RISCO NO PARTOAVALIAÇÃO DO RISCO NO PARTO

Cardiopatia materna Diabetes materno Hipertensão materna Gestação múltipla Lúpus Oligoâmnio Mecônio espesso Gestação prolongada ( ≥

42 semanas)

FASES CLÍNICAS DO TP- quatro fasesFASES CLÍNICAS DO TP- quatro fases

Primeiro período: dilataçãoSegundo período: expulsãoTerceiro período: dequitaçãoQuarto período: primeira hora depois do

parto

INÍCIO DO TRABALHO DE PARTOInternação.Tricotomia – não há evidência de que traga benefícios para o parto ou puerpério. Preferencialmente, realizar a tonsura dos pêlos pubianos.Acesso venoso – por ocasião da coleta dos exames laboratoriais na internação, é aconselhável manter o acesso por meio de jelco®, no 18 ou 16, salinizado.Enema – desnecessário na conduta rotineira.

Sinais vitais: pressão arterial, pulso, temperatura. Exame obstétrico detalhado. Palpação abdominal. Ausculta fetal. Exame especular. Toque vaginal Características do colo uterino (orientação, dilatação,

apagamento). Diagnóstico da apresentação fetal: tipo, altura, atitude

(flexão e sinclitismo-descida da cabeça do feto pela bacia), variedade de posição.

Arquitetura da pelve. Avaliação laboratorial: VDRL, teste rápido para HIV (se

desconhecido e se autorizado pela parturiente), grupo sanguíneo e fator Rh.

Admission test: não há evidência científica que justifique a realização de rotina de cardiotocografia (BCFs) admissional para gestantes sem risco identificado. Também não é necessária para a comprovação de que a paciente está em trabalho de parto.

DietaDieta

Orientação clássica:Dieta zero durante todo o trabalho de parto => abstençãode líquidos e alimentos.

O objetivo é prevenir a aspiração do conteúdo gástrico na eventualidade de anestesia geral (Síndrome de Mendelson)

QuestionamentosQuestionamentos

Restrição da ingesta de líquidos e alimentos durante o TP não garante menor conteúdo estomacal (McKAY & MAHAN, 1988)

Risco de aspiração – relacionado ao risco de anestesia geral

Esse risco é mínimo no parto de baixo-riscoEfeitos deletérios do jejum para o binômio mãe-feto

Efeitos deletérios(prejudicial) do jejumEfeitos deletérios(prejudicial) do jejum

Desidratação e cetoseHipoglicemia materna Comprometimento do bem-estar fetalFrequente tratamento com solução

glicosadaProblemas associados à infusão excessiva

de soro glicosado

Problemas com o jejumProblemas com o jejum

Aumento da glicemia fetalHiperinsulinismo fetal => HIPOGLICEMIA

NEONATAL e aumento de lactatoHiponatremia materna e neonatal (diminuição do

sódio)Esses eventos são bem mais frequentes que o

risco teórico de aspiração do conteúdo gástrico na anestesia geral

RECOMENDAÇÕES (OMS)RECOMENDAÇÕES (OMS)

Avaliar risco anestésico (anestesia geral) Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o bem-estar materno e fetal Permitir ingesta à gestante de baixo-risco (líquidos claros, alimentos leves) Respeitar as concepções populares regionais

“Jejum não é recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco. Não há evidências da necessidade de restringir ou proibir dieta.”

Supostos benefícios

Estímulo das contrações uterinasO intestino vazio facilita a descida da cabeçaRedução da contaminação no período expulsivoRedução do risco de infecção materna e neonatal

ENEMA ROTINEIROENEMA ROTINEIRO

Desvantagens

IncômodoConsiderado constrangedor por diversas mulheresPequeno risco de lesão intestinalRisco de eliminação de fezes liquefeitas no

período expulsivo

Conforme estudos o enema não evidência:

Ausência de efeitos sobre infecção neonatal e puerperal

Não previne a eliminação de fezes no primeiro e no segundo estágio do TP

Não afeta a duração do trabalho de parto nem a dinâmica uterina

Não há evidências suficientes para recomendar sua indicação de rotina

Não há vantagens na realização rotineira de enemas durante o trabalho de parto

Muitas mulheres julgam a enteróclise constrangedora

À luz das evidências atuais essa prática pode ser considerada DESNECESSÁRIA

Não deve ser realizada de rotina na assistência ao parto, exceto se for solicitada pela parturiente

SUPOSTOS BENEFÍCIOS

HigieneRedução da infecção na cesárea e no parto

normalFacilita a sutura perineal

TRICOTOMIATRICOTOMIA

RESUMO DAS EVIDÊNCIAS

Não existem evidências que recomendem sua utilização Em cirurgia já está comprovado o aumento do risco de

infecção quando mais de uma hora transcorre entre a tricotomia e a incisão da pele

O procedimento aumenta o risco de infecção por HIV e hepatite para a parturiente e para o pessoal de saúde

“NÃO é necessária de rotina”.

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES

Evitar tricotomia para os partos normais, salvo se for solicitado pela parturiente;

Caso se verifique indicação de cesárea, realizar a tricotomia DO LOCAL DA INCISÃODO LOCAL DA INCISÃO imediatamente antes do procedimento.

EPISIOTOMIAEPISIOTOMIA

Conceito atual:

Trauma perineal provocado.

Não deve ser usada de rotina.

Reduz a necessidade de analgesiaReduz a necessidade de parto operatórioMaior grau de satisfação maternaMaiores benefícios: suporte contínuo e precoceTodas as mulheres devem ter apoio contínuo

durante o trabalho de parto e o parto

ACOMPANHANTE - DOULAACOMPANHANTE - DOULA

MONITORIZAÇÃO FETALMONITORIZAÇÃO FETAL

AUSCULTA INTERMITENTE

Estetoscópio de Pinard Sonar Doppler A cada 15-30 minutos (1º estágio do TP) A cada 5 minutos (2º estágio do TP) Fácil utilização e garante liberdade na movimentação

.

PARTOGRAMAPARTOGRAMA

Partograma é uma representação visual/gráfica de valores ou eventos relacionados com o trabalho de parto. As medidas podem incluir estatísticas como a dilatação cervical, frequência cardíaca fetal, duração do trabalho de parto e sinais vitais.

O partograma tem como finalidade um registro acurado do progresso do trabalho de parto, de maneira que qualquer atraso ou desvio do normal seja detectado e tratado rapidamente.

Acompanhar a evolução do TP Documentar o TP Diagnosticar alterações no TP Indicar a tomada de condutas apropriadas para correção destes

desvios Evitar intervenções desnecessárias

Monitoramento do progresso do TPMonitoramento do progresso do TP

AmniotomiaProcedimento médico no qual uma ruptura é feita nas membranas

que envolvem o feto, na tentativa de induzir o parto.

Não deve ser recomendada de rotina.

Não houve evidência em relação à duração do 1º estágio do TP, satisfação materna e escores de Apgar no 5º minuto. Tendência a aumento do risco de uma operação cesariana.

MANEJO ATIVO NO TRABALHO DE PARTOMANEJO ATIVO NO TRABALHO DE PARTO

MANEJO ATIVO NO TRABALHO DE PARTOMANEJO ATIVO NO TRABALHO DE PARTO

OcitocinaHormônio produzido pelo hipotálamo e armazenado na hipófise

que tem a função de promover as contrações musculares uterinas e reduzir o sangramento durante o parto, para estimular a

liberação do leite materno.

- OMS não recomenda infusão rotineira de ocitocina em parturientes saudáveis.

- ↑ necessidade de monitorização e vigilância. .

ESTIMULAR A DEAMBULAÇÃOESTIMULAR A DEAMBULAÇÃO

“Posição supina pode ter efeitos fisiológicos adversos p/ mãe, feto e progresso do trabalho de parto”.

“A deambulação pode aumentar o controle de seu TP, proverdistração e facilitar suporte, interação com o acompanhante, além de reduzir necessidade de analgesia e indicação da cesárea”. .

MÉTODOS DE ALÍVIO DA DORMÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR

Métodos não farmacológicos

AcupunturaHipnoseAromaterapiaMusicoterapiaMassagensHidroterapiaAPOIO

Métodos farmacológicos

Analgesia peridural .Existe risco maior de parto instrumental.Não houve diferença em relação a incidência de cesáreas e escores de Apgar.

Peridural x analgesia combinada (raqui+peri) Início de ação mais rápidoMaior satisfação maternaPrurido

Parto a

fórceps

É o parto via vaginal (parto normal) no qual se utiliza um instrumento cirúrgico semelhante a uma colher que é colocado no canal genital da mulher, ajustando nos lados da cabeça do bebê para ajudar o obstetra a retirá-lo do canal de parto em casos de emergência ou sofrimento fetal. Este instrumento permite que o obstetra faça suaves manobras de rotação e extração para auxiliar a saída do bebê. Graças à sua forma curva, "abraça" a cabecinha do bebê, mas sem a comprimir demasiado. O fórceps é formado por duas partes alongadas e conectadas que se curvam nas pontas para abrigar a cabeça do bebê. São levados em conta vários motivos para a realização dos partos fórceps como: circunstâncias em que haja sofrimento fetal ou a mãe não esteja mais conseguindo fazer força.

Risco do parto com fórcepsRisco do parto com fórcepsO parto com fórceps traz um risco maior se o médico não tem experiência pode causar lesão perineal ou cervical, e a laceração da vagina e do reto. A ruptura do esfíncter anal e lesões no assoalho pélvico podem ser outros resultados do uso fórceps. A região sofre dano muscular com frequência, o que pode afetar o reto ou a bexiga. Isso normalmente ocorre se o médico não puxa delicadamente durante uma contração.No bebê ode ocorrer marcas faciais, edema excessivo ou prolongado ao redor da cabeça ou pequenas lesões de pele durante o parto com fórceps. Podem ocorrer lacerações faciais e arranhões, como também hematomas na cabeça do recém-nascido. Sérios riscos incluem danos aos músculos faciais do bebê, o que pode resultar em paralisia facial, abcesso de couro cabeludo e hemorragia intracraniana. Também pode ocorrer fratura de crânio. Quando se usa o fórceps, se o médico puxa muito forte, a vértebra do pescoço do recém nascido pode ser desalinhada.

Parto cesárea

A cesareana também denominada cesárea é uma técnica técnica utilizada para retirar um feto de dentro do útero.Este procedimento é realizado no CO e/ou CC seguindo todas as técnicas assépticas e de segurança a mãe e ao bebê, ocorre então o prepara da paciente conforme as normas e rotinas do setor.Para a realização da operação é realizada a anestesia na região região lombar da paciente, entre duas vértebras da coluna. A dor da picada não é intensa, mas é perceptível. Existem três variações de anestesia: a raquidiana e a peridural. Todas prezam pela possibilidade da mãe permanecer acordada durante o parto, mas sem sentir dor do peito para baixo. “A aplicação da anestesia é direcionada de acordo com a paciente, seu quadro clínico, a situação do trabalho de parto, entre outros fatore.

Após a anestesia a paciente é posicionada e feita uma incisão transversal ou longitudinal sobre a pele da gestante, acima da linha dos pêlos pubianos. São sucessivamente abertos so tecidos na seguinte ordem: Epiderme, derme, tecido adiposo e a aponeurose dos músculos reto abdominais, separados os músculos na linha média e abertos o peritônio e a parede uterina. O próximo tempo é a extração do feto, seguida da retirada da placenta e revisão da cavidade uterina. São então suturados os planos anteriormente incisados.

Pós-parto da cesárea

No pós-operatório a intensidade e duração das dores, desconfortos e limitações da paciente variam para cada pessoa, mas, mesmo nos casos mais simples, o pós da cesárea tende a ser pior que o do parto normal.Independente dos procedimentos da instituição, a recomendação é que a paciente fique de 6 a 12 horas mais quieta, sem fazer esforço.

É necessário ficar, no mínimo, 48 horas internada antes de receber alta, mas esse período pode se estender por até 60 horas ou até mais, em casos em que tenha havido algum tipo de complicação durante o parto. Desse ponto em diante, o desenvolvimento varia de caso a caso, a dor mais intensa deve passar entre 5 e 7 dias, mas dores menores e desconfortos podem chegar a durar semanas ou até meses. Muitas mulheres que optam pela cesárea por medo da dor do parto normal se alarmam ao saber que não conseguirão evitá-la na cesariana também. A dor é uma defesa e, a não ser que seja acompanhada por sangramento, é perfeitamente natural.

É necessário lembrar sempre que, ao optar por realizar uma cesariana, você está se submetendo a uma cirurgia e a recuperação, por mais tranquila que seja, terá suas dificuldades.O uso de medicamentos para ajudar na manutenção desse período: “Com o uso de analgésicos e anti-inflamatórios, o pós da cesárea, a utilização da cinta modeladora para amenizar a dor, mas alertam sobre a necessidade de discutir esse uso com o médico antes. Exercícios leves, como yoga, caminhadas e alongamentos, só após 30 dias e apenas com autorização médica. 

ComplicaçõesComplicaçõesAs complicações deve-se à anestesia, hemorragias graves e consequente necessidade de transfusões sanguíneas, infecções, danos nos órgãos localizados perto do útero (como a bexiga), problemas de coagulação do sangue e o bloqueio de vasos sanguíneos nos pulmões com líquido amniótico, o que pode resultar na morte da mãe e/ou do bebê.Um risco comum das cesarianas é dor crônica na zona onde foram feitas as incisões ou insensibilidade ao toque nas zonas acima ou abaixo das incisões.Os bebês nascidos através de cesariana são muitas vezes prematuros e, em muitos casos, também têm problemas respiratórios (o fluxo de ar que entra e sai dos pulmões

está obstruído, o volume dos pulmões é reduzido, e não possuem a substância que reduz a tensão superficial dos pulmões e

os ajuda a respirar).”Surfactante”.

PARTO NORMAL, PARTO NORMAL, PARTO NORMAL...OBRIGADA OBRIGADA terminou!terminou!

Questionário1. Defina parto normal.2. Quais são os objetivos de um parto seguro?3. Porque as gestantes tem medo de realizar o parto normal?4. Quais são os itens avaliados na recepção da gestnate ao chegar no C.O e quem realiza essa avaliação?5. Cite algumas situações de rsico que impede a realização do parto normal.6. Quais são as fases do T.P?7. Defina tricotomia e suas vantagens e desvantagens.8. Porque deve ser realizado o acesso venoso e qual o calibre de escolha?9. Defina enema e seus benefícios e desvantagens.10. Quais são os sinais vitais realizados na gestante?11. Qual é o objetivo da ausculta fetal?12. Quais exames laboratoriais realizados no C.O?13. Qual é o objetivo da dieta zero durante o trabalho de parto?14. Quais são os efeitos deletérios do jejum?

15. Conceitue episiotomia.16. Defina Doula e seus benefícios.17. Qual é a importância da monitorização fetal?18. O que é partograma e qual sua importância para a mãe e o bebê?19. Porque é realizado a amniotomia?20. Defina ocitocina.21. Porque estimular a deambulação durante o T.P?22. Dê exemplos para alívio da dor no T.P.23. Descreva os tipos de parto.24. Em que situação é realizada a cesariana?25. Porque é utilizado o forceps?