apostila capítulo 33. parte 2. anestesia para videolaparoscopia

Quero Passar no TSA

Acreditamos na dedicao, na essncia de cada

indivduo realizando o seu mximo potencial com

base na disciplina, organizao, estudo,

comprometimento e amor no trabalho exercido e

escolhido.

Seu desenvolvimento o nosso objetivo

QUERO PASSAR NO TSA 2014 1

SBA Todos os temas exigidos pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia foram cuidadosamente abordados no Projeto Quero Passar no TSA, trazendo de uma forma clara, objetiva e simples, o estudo sequencial dos pontos solicitados para o TSA, para que todos os alunos possam obter o mximo aproveitamento do curso e se preparar durante todo o ano para o Ttulo Superior em Anestesiologia.

Com um bom planejamento, o

alcance para o seu sonho se torna apenas

uma caminhada constante at a

realizao do seu objetivo.

Equipe Quero Passar no TSA


Anestesia em Videolaparoscopia

Introduo

A videolaparoscopia cirrgica, aps a realizao da

colecistectomia por P. Mouret, em Lyon, 1987, e a srie de

Dubois, em Paris, 1988, proporcionou uma grande

transformao nas abordagens teraputicas das doenas

abdominais.

Comparada com a cirurgia convencional, a

videolaparoscopia apresenta algumas vantagens: menores

incises, deambulao e alta hospitalar mais precoces

antecipando retorno atividade habitual, menor

comprometimento ps-operatrio da funo respiratria

preservando a atividade diafragmtica, menor incidncia de

leo ps-operatrio, menor formao de aderncias e dor

quase sempre menos intensa.

Atualmente a maior parte dos procedimentos

cirrgicos so feitos por meio de cirurgia vdeo assistida. A

colecistectomia realizada de rotina e sem dvida a

cirurgia mais frequente no nosso meio.

PROJETO QUERO PASSAR NO TSA

A videolaparoscopia

revolucionou a cirurgia e ainda

promoveu avano em outras

especialidades.

Apesar de um avano cirrgico,

esse tipo de procedimento

envolve a introduo de gs

dentro da cavidade, o que repercute em

vrios rgos e sistemas.

A anestesia visa proporcionar bom campo cirrgico e tratar as principais

alteraes hemodinmicas e

respiratrias.


Pneumoperitnio

Para a realizao dos procedimentos videolaparoscpicos, o

pneumoperitnio faz-se necessrio, como tambm o posicionamento do

paciente, proporcionando o deslocamento gravitacional das vsceras

favorecendo uma melhor visibilidade das estruturas anatmicas e afastando-as

da parede abdominal, criando um maior espao para a realizao da cirurgia.

Essas situaes induzem alteraes fisiolgicas e efeitos deletrios aos rgos

e sistemas no intraoperatrio que comprometem o bom manejo da anestesia. O

tempo cirrgico aumentado, principalmente nas cirurgias e grande porte, leva

ao aumento das alteraes respiratrias e cardiocirculatrias ocasionadas pelo

pneumoperitnio. O risco de dano visceral, a dificuldade de avaliao da perda

sangunea e hemorragia mais acentuada podem comprometer a tcnica e a

segurana do paciente.

Ar ambiente, oxignio, nitrognio, xido nitroso, argnio e hlio j foram

indicados para a produo do pneumoperitnio, no entanto o gs ideal deveria

ser inerte, incolor, no irritante para o peritnio, no explosivo frente

coagulao eltrica ou a laser e tambm de fcil eliminao do organismo.

Atualmente o gs que mais se aproxima destas caractersticas o CO2.

Quando colocado na cavidade abdominal, o CO2 no se mantm esttico,

difundindo-se atravs de todos os tecidos, entrando em equilbrio com todos os

compartimentos corporais.

Vale lembrar que normalmente, em repouso, a produo basal de CO2

de aproximadamente 2,5 ml/kg/min. As concentraes teciduais e plasmticas

de CO2 dependem do metabolismo celular, do fluxo sanguneo, da perfuso

dos rgos e tecidos e da capacidade ventilatria. Com a somatria do CO2 do

pneumoperitnio absorvido para a circulao, nem todo esse gs eliminado

no decorrer do procedimento anestsico-cirrgico. Esse excesso fica estocado

principalmente nos ossos, nosso maior reservatrio, onde cerca de 120L de

CO2 podem ser estocados, e somente ser excretado na fase de recuperao

da anestesia.


Foi demonstrado que o CO2 apresenta uma absoro no linear quando

se considera o aumento gradativo da presso intrabdominal. At uma

determinada presso haveria um aumento da rea de exposio do CO2 no

sangue, o que daria uma fase de grande absoro. Com a elevao da

presso, os vasos capilares peritoneais se colabariam frente a uma presso

extraluminal maior do que a presso hidrosttica em seus interiores. A partir

deste momento haveria uma queda da velocidade de absoro. Assim,

podemos entender a importncia de uma adequada ventilao e de um bom

desempenho hemodinmico na videolaparoscopia com pneumoperitnio.

Uma das complicaes no processo de instalao do pneumoperitnio

a puno inadvertida de estruturas abdominais (estmago, intestino, fgado,

bao, tero, bexiga e vasos) com agulha de Verres. Tais intercorrncias,

embora raras, exigem ateno por parte do anestesiologista, j que o

diagnstico precoce fundamental para minimizar o acidente e suas

repercusses. A confirmao do posicionamento da agulha feita

semelhana da identificao do espao peridural, com uma seringa e as

devidas manobras.

As perfuraes de vsceras ocas no so percebidas rapidamente, j

que no h repercusses hemodinmicas imediatas. Excetua-se a leso de

estmago que, com a insuflao do peritnio, pode ocorrer sada de ar pela

boca ou sonda gstrica. H relato de diagnstico precoce de leso de bexiga

pela sada de ar no coletor do cateter vesical. J as leses hepticas e

esplnicas so inferidas em funo da instabilidade circulatria que pode estar

presente desde o incio do quadro. As pequenas laceraes destes rgos no

geram comprometimento hemodinmico imediato, e por isto o diagnstico s

usualmente feito a partir de um sangramento inexplicvel observado aps a

introduo da cmera. H ainda a possibilidade de esgaramento da cpsula

esplnica pela presso intracavitria elevada, sendo uma causa rara de

hipotenso ps-operatria.

Entre as complicaes decorrentes da puno abdominal, as mais

dramticas so as leses de vasos calibrosos (artria ilaca). Nestes casos, a

vigilncia por parte do anestesiologista decisiva, j que o lapso de tempo


entre a ocorrncia da leso e a introduo da cmera pode ser relativamente

amplo e a instabilidade circulatria ser o sinal de alerta mais precoce. Toda

hipotenso arterial que ocorre aps a puno abdominal deve ser valorizada.

Aps a puno, a agulha conectada a um insuflador automtico de

CO2 sendo iniciada a entrada de gs, de incio lento para evitar distenso

brusca do peritnio (reflexos). Em procedimentos de abdmen superior as

presses de 12 a 15 mmHg so suficientes, sendo evitadas presses acima de

20 mmHg.

Neste tempo cirrgico podem surgir alteraes decorrentes do

estiramento peritoneal e estimulao vagal devido a esta manobra.

Observam-se disritmias diversas, desde uma bradicardia sinusal at

dissociao A-V com ritmo juncional. A tcnica anestsica tem enorme

influncia neste reflexo, porm, a primeira medida a ser adotada caso ocorra

uma disritmia importante ser, necessariamente, a interrupo do

pneumoperitnio que poder ser reiniciado logo aps a estabilizao do

paciente.

Outra complicao desta fase a embolia gasosa (CO2 na maioria das

vezes). Este evento decorrente da absoro macia do gs por uma veia que

tenha sido eventualmente lesada. A embolia gasosa neste tempo cirrgico

rara. Cogita-se que vnulas lesadas cirurgicamente, em meio a um tecido

fibrticos ou inflamatrio, podem no colabar como seria prprio destes vasos

e servir de entrada para o gs que estar sob presso no ambiente ao redor.

Devido alta solubilidade do CO2, a embolia gasosa por este gs tende

a apresentar um curso menos drstico, quando comparada embolia por ar

atmosfrico. Sugere-se mesmo que muitas das instabilidades hemodinmicas

transitrias diagnosticadas no decorrer destas intervenes sejam, na

realidade, episdios fugazes e autolimitados de embolia gasosa.

A embolia por CO2 pode, porm, ser fatal, como mostra a experincia

acumulada com laparoscopias diagnsticas ginecolgicas.


Caso ocorra suspeita, o tratamento consiste em:

Interrupo imediata do pneumoperitnio

Trendelemburg moderado (30o) + decbito lateral esquerdo

FIO2 = 100%

Inotrpicos e vasopressores

Ventilao adequada

importante lembrar que, devido obstruo mecnica ao fluxo

pulmonar, ocorre inicialmente uma diminuio do CO2 expirado, sendo este

dado capnomtrico o sinal mais precoce da complicao, j que no usado

rotineiramente ECO transesofgico como monitorizao para esta cirurgia. Por

causa da queda da PeTCO2, o capnmetro deixa de servir temporariamente

como parmetro para o ajuste dos volumes ventilatrios.

Alteraes hemodinmicas

Uma vez estabelecido, o pneumoperitnio causa alteraes

cardiovasculares significativas, que acarretaro maior ou menor repercusso

para o paciente em funo da presso utilizada, durao do procedimento,

estado funcional cardiocirculatrio do paciente antes da cirurgia,

posicionamento do paciente e volume intravascular. A presso intra abdominal

elevada exerce efeitos opostos no sistema cardiovascular. Ela fora o sangue

para fora dos rgos abdominais e veia cava inferior e para o interior do

reservatrio venoso central, enquanto, ao mesmo tempo, aumenta o acmulo

de sangue perifrico, tendendo a diminuir o volume sanguneo central.

A presso intra abdominal elevada acarreta compresso das artrias e

veias abdominais. A compresso da aorta contribui para o aumento na

resistncia vascular sistmica e na ps-carga o que pode culminar com

reduo no dbito cardaco. A compresso venosa, por sua vez, determina

alteraes transitrias no retorno venoso seguidas pelo declnio na pr-carga e

no fluxo da veia cava inferior.


At mesmo pequenos valores de presso intra abdominal elevada (10

mmHg) originam diminuio no dbito cardaco, aumentos na presso arterial e

na resistncia vascular sistmica. A frequncia cardaca pode permanecer

inalterada ou aumentar discretamente. A diminuio no dbito cardaco

proporcional ao aumento na presso intra abdominal, sendo que acima de 22

mmHg a pr-carga encontra-se diminuda em mais de 80% dos pacientes

normovolmicos.

Durante o aumento da presso intra abdominal, h elevao na

resistncia vascular sistmica mediada por fatores mecnicos (aumento na

resistncia aos rgos intraabdominais) e por fatores humorais. So

observados aumentos nas concentraes de catecolaminas, nos hormnios do

sistema renina-angiotensina-aldosterona e principalmente na vasopressina o

que contribui para aumentar a ps-carga. Os aumentos nas concentraes da

vasopressina so os que melhor se correlacionam com a maior resistncia

vascular sistmica.

O resultado final das alteraes na pr- carga e ps-carga no dbito

cardaco dever ser individualizado para cada paciente. O posicionamento

tambm determina alteraes importantes (veja abaixo).

Alteraes respiratrias

A forma de instalao do pneumoperitnio deve ser lenta, com baixo

fluxo inicial, aumentando progressivamente. A insuflao aumenta a presso

intra abdominal, com valor mdio em torno de 15 mmHg. H reduo da

complacncia pulmonar com elevao diafragmtica, limitando a expanso. A

elevao diafragmtica tambm pode facilitar a intubao seletiva. H queda

da capacidade vital (CV), da capacidade pulmonar total (VT) e da capacidade

residual funcional (CRF). A reduo da capacidade residual funcional pode ser

associada com o desenvolvimento de atelectasia e aumento do shunt

pulmonar. A elevao da presso de pico respiratrio, alm das alteraes

hemodinmicas, pode causar barotrauma com formao de pneumotrax,

enfisema subcutneo e de pneumomediastino, tambm relacionado com a


passagem do gs sob presso, dissecando atravs de tecidos traumatizados

cirurgicamente, ou de defeitos anatmicos.

Sob o ponto de vista da funo pulmonar ps-operatria, comparando

com a laparotomia, a funo pulmonar fica mais preservada, no entanto foram

observados acidose metablica e aumento no dbito do CO2 por tempo

superior 1 hora no ps- operatrio.

A hipoxemia que ocorre com queda da saturao de oxignio, pode

estar relacionada com doena prvia, hipoventilao, obesidade, atelectasia

perioperatria, reduo do dbito cardaco, elevao do shunt pulmonar alm

de falha do equipamento de ventilao ou at mesmo intubao seletiva.

O CO2 absorvido do pneumoperitnio estocado no organismo e

eliminado pelos pulmes. A capnometria com avaliao da PeTCO2

ligeiramente menor do que a PaCO2 no paciente sem doena pulmonar. Um

aumento da diferena entre PaCO2 e PeTCO2 reflete aumento da ventilao de

espao morto. Pacientes com doena pulmonar crnica beneficiam-se de

ventilao mecnica prolongada no ps-operatrio porque, mesmo se houver

de hiperventilao intraoperatria intensa, eles ainda apresentam risco de

hipercarbia e acidose se forem extubados precocemente ou deixados em

respirao espontnea. A interao de CO2 absorvido do pneumoperitnio com

alguns anestsicos, sobretudo halotano, pode causar disritmias cardacas.

Quando existe suspeita de hipercarbia, a realizao de gasometria

arterial recomendada mesmo com a PeTCO2 normal. Alteraes respiratrias

durante as videolaparoscopias podem contribuir para o aumento da PaCO2,

que pode ser tolervel em pacientes saudveis, porm recomendado manter

a PaCO2 dentro das variaes fisiolgicas pelo ajuste da ventilao controlada

mecnica.

Ocorre tambm diminuio de mais de 50% da complacncia pulmonar

e elevao do pico e plateau de presso das vias areas durante aumento na

presso e volume intra abdominais para a instalao do pneumoperitnio. As

regies basais pulmonares do origem atelectasias, h queda na capacidade


vital e na capacidade residual funcional levando ao aumento do espao morto e

desequilbrio na relao ventilao/perfuso.

No obeso mrbido a reduo da capacidade residual (CRF)

diretamente proporcional ao ndice de massa corprea (IMC), e est ligada

queda da complacncia pulmonar total, queda da complacncia da parede

torcica, aumento do volume sanguneo pulmonar, aumento da resistncia das

vias areas e insuficincia muscular respiratria. Durante o ato anestsico

cirrgico a CRF pode ser aumentada com a ventilao mecnica e presso

positiva no final da expirao (PEEP), aumentando o recrutamento alveolar e

com isso melhora do contedo arterial de O2. Entretanto o uso do PEEP pode

levar a um aumento da resistncia vascular pulmonar e diminuio do dbito

cardaco em pacientes com baixa reserva ventricular, reduzindo assim a oferta

de O2 ao organismo.

No obeso e obeso mrbido verifica-se tambm elevao da capacidade

de ocluso, queda no volume de reserva expiratrio e da capacidade pulmonar

total que juntos tendem levar hipoxemia.

A posio do paciente na mesa cirrgica tambm interfere na funo

pulmonar. Na posio de cefalodeclive o peso das vsceras abdominais e da

parede abdominal desloca o diafragma em sentido ceflico, comprimindo os

pulmes e favorecendo a formao de atelectasia. Tambm promove queda na

capacidade vital, na capacidade residual funcional, no volume pulmonar total e

na complacncia pulmonar, sendo de fundamental importncia nos pacientes

obesos e obesos mrbidos, idosos e debilitados. Para atenuar estas alteraes

fisiolgicas, por exemplo, no caso das cirurgias baritricas por

videolaparoscopia, o paciente deve ser colocado em posio de proclive,

melhorando a complacncia pulmonar, promove recrutamento alveolar,

elevao da CRF e melhora da PaCO2, e associar a inclinao lateral esquerda

atenuando a presso das vsceras abdominais e parede abdominal sobre a

veia cava inferior, melhorando o retorno venoso.

Nas esofagectomias a posio cfaloaclive alm de proporcionar

melhores condies cirrgicas, reduzindo o tempo anestsico-cirrgico, diminui

as alteraes no intraoperatrio como hipxia e hipercarbia, e complicaes


respiratrias ps operatrias como as atelectasias, injrias bronquiais e

traqueais, pneumonia, entre outras.

Alteraes renais

A oligria comum durante as laparoscopias. Ocorre pela diminuio no

fluxo sanguneo renal e na perfuso das regies medular e cortical dos rins,

levando reduo no ritmo de filtrao glomerular, no dbito urinrio e na

excreo de sdio. A causa das alteraes no fluxo sanguneo e na funo

renal a compresso mecnica do parnquima, das artrias e das veias renais

secundria ao aumento na presso intra abdominal. A diminuio do dbito

urinrio tambm pode ocorrer pela compresso da veia cava ou

secundariamente s concentraes elevadas de hormnio antidiurtico.

Aps a desinflao do pneumoperitnio a diminuio do fluxo da veia

renal poder permanecer por mais de duas horas. O sistema renina-

angiotensina tambm acionado pela queda no fluxo sanguneo renal

determinando vasoconstrio renal mediada pela angiotensina II, piorando a

perfuso renal, levando a oligria no perioperatrio.

Fluxo sanguneo esplncnico

O fluxo sanguneo esplncnico esta diminudo durante todo o tempo de

insuflao. Mudanas na microcirculao esplncnica durante o

pneumoperitnio incluem diminuio na perfuso gstrica com queda no pH

intramucoso gstrico. Com presses intra abdominais acima de 10 mmHg j se

observam alteraes no fluxo sanguneo esplncnico e heptico.

Presses em torno de 8 a 10 mmHg devem ser mantidas para manter o

fluxo esplncnico e heptico. Acima disso encontramos leses endoteliais e

nas clulas de kuppfler. Outro fator a posio de cefalodeclive que tambm

contribui para queda do fluxo sanguneo heptico total, da artria heptica e

veia porta.


Sistema Nervoso Central

Com relao ao sistema nervoso, a hemodinmica cerebral sofre

influncias das alteraes da hemodinmica cardiovascular, das variaes na

PaCO2, da posio do paciente no intraoperatrio e dos aumentos das

presses intra- abdominal e intratorcica.

Foi observado que a presso intracraniana (PIC) aumenta durante o

pneumoperitnio, mesmo sem o concomitante aumento da PaCO2. O aumento

da PIC proporcional ao aumento da presso intra abdominal. Presses intra

abdominais elevadas comprimem a veia cava e aumentam a presso

intratorcica em virtude do deslocamento do diafragma.

O aumento na presso da veia cava inferior tambm determina

aumentos na presso da regio lombar da coluna vertebral, diminuindo a

drenagem do plexo lombar e reduzindo a reabsoro do lquor, o que contribui

para a elevao da PIC.

Alteraes em membros inferiores

O pneumoperitnio acarreta diminuio do fluxo sanguneo venoso dos

membros inferiores e este fato aumenta o risco de trombose venosa profunda.

A posio de cfaloaclive tambm produz maior estase de membros inferiores

e associado a diminuio do retorno venoso tambm potencializa o risco de

TEV e TEP.

Medidas profilticas relacionadas ao TEV e TEP incluem enfaixamento

de membros inferiores, uso de meias elsticas, compressores plantares e uso

de anticoagulantes, quando indicados.


Posicionamento do paciente

Conforme o posicionamento do paciente, haver alteraes importantes

em diversos sistemas. A primeira puno com a agulha de Verres apontada

para a pelve com paciente em cefalodeclive. Esta posio mantida, aps

insuflao, para cirurgias plvicas. Para os procedimentos no andar superior do

abdmen (colecistectomia, hernioplastia de hiato esofageano), o paciente

colocado em cefaloaclive. Alm disto, os decbitos laterais acentuados so

superpostos s posies acima descritas, havendo muitas vezes necessidade

de fixar o paciente mesa. Devido ao grau de deslocamento ceflico e tempo

cirrgico os membros inferiores devem ser posicionados em sentido contrrio

ou enfaixados para evitar estase venosa e trombose.

Segue abaixo, as alteraes relacionadas ao posicionamento do

paciente.

Alteraes do posicionamento em cefalodeclive

Cefalizao diafragmtica Aumento pr-carga

Aumento presso intratorcica Diminuio RVS

Diminuio CRF Aumento DC

Diminuio ventilao/perfuso Aumento PIC

Aumento shunt Aumento presso intraocular


Alteraes do posicionamento em cefaloaclive

Elevao ventilao/perfuso Diminuio pr-carga

Rebaixamento diafragma Aumento RVS

Aumento CRF Diminuio DC

Aumento espao morto Aumento PIC

Anestesia

A anestesia geral a tcnica de escolha para a cirurgia

videolaparoscpica, pois permite um controle preciso dos parmetros

respiratrio e cardiovascular, e um melhor conforto ao paciente frente s

alteraes do pneumoperitnio e posio na mesa cirrgica.

Nas cirurgias videolaparoscpica fundamental monitorizar a frequncia

cardaca, presso arterial, ritmo cardaco, presso endotraqueal, amplitude dos

movimentos respiratrios, ritmo e frequncia respiratria, tenso de CO2,

saturao de O2, diurese, gasometria arterial seriada, temperatura, diurese e

sangramento.


Deve-se lembrar que o valor registrado na capnometria no se

correlaciona bem com a PaCO2 devido ao gradiente alvolo- arterial fisiolgico

existente de aproximadamente 4 mmHg e que, na vigncia de

pneumoperitnio, tende a estar alterado. Entre os vrios fatores que alteram

este gradiente, salientam-se as cardiopatias, as pneumopatias com seus

efeitos sobre a relao ventilao/perfuso e a durao da insuflao. Quando

se induz o pneumoperitnio, a tendncia de alterao do gradiente maior, da

a necessidade de se avaliar a presso parcial do CO2 diretamente em uma

amostra de sangue arterial.

Dentre os equipamentos destacam-se cardioscpio, principalmente nas

derivaes DII e V5, esfigmomanmetro, oximetria de pulso, capngrafo,

analisador de gases, estimulador de nervo perifrico, gasometria seriada e

sondagem vesical para avaliar diurese. A ecocardiografia transesofgica e

acesso central devem ser utilizados na impossibilidade de acesso venoso

perifrico e em pacientes de alto risco. A presso arterial invasiva reservada

para pacientes com doena cardiopulmonar, em procedimentos de longa

durao e nos pacientes com o formato excessiva- mente cnico dos braos,

impedindo a adaptao do manguito do aparelho de presso de forma

adequada. A presso de trio direito geralmente no utilizada, pois fica

prejudicada pelo pneumoperitnio.

Na cirurgia videolaparoscpica fundamental promover um timo

relaxamento abdominal, principalmente nas cirurgias para correo de hrnia

do hiato esofagiano, prevenindo enfisema subcutneo e pneumotrax.

A anestesia geral elimina o desconforto causado pelo pneumoperitnio e

pelas mudanas de posio do paciente na mesa cirrgica. A ventilao deve

ser controlada porque vrios fatores contribuem para o aparecimento de

hipercarbia, como depresso da respirao por drogas, absoro do CO2 pela

cavidade abdominal, alteraes na mecnica ventilatria determinadas pelo

aumento da presso intra abdominal e pela posio do paciente na mesa

cirrgica. O tubo traqueal deve ser provido de balonete para prevenir que a

regurgitao do contedo gstrico seja aspirada pelo pulmo. Aps a induo

da anestesia deve ser introduzida sonda nasogstrica e cateter vesical para


descomprimir o estmago e a bexiga e prevenir o trauma visceral durante a

introduo do trocter.

A escolha das drogas anestsicas deve ter por objetivo o despertar

precoce, livre de aes residuais e com menor incidncia de efeitos colaterais,

como nusea, vmitos, dor e depresso respiratria no ps-operatrio.

Para a medicao pr-anestsica o midazolam constitui boa opo em

virtude de sua rpida meia-vida de eliminao e por proporcionar amnsia. A

seleo do opiide fica de acordo com a durao do procedimento e a

intensidade da dor ps operatria. Eles podem ocasionar espasmo do esfncter

de Oddi que revertido com naloxona, nalbufina ou glucagon.

O propofol pode ser utilizado como agente indutor ou em infuso

contnua porque proporciona amnsia e despertar precoce e possui efeito

antiemtico. O etomidato uma droga de curta durao e tambm pode ser

utilizado na induo da anestesia, porm determina elevada incidncia de

nusea e vmito3.

Entre os inalatrios, a preferncia recai sobre aqueles que no

sensibilizam o miocrdio s catecolaminas e que determinam reduo na

resistncia vascular sistmica, como o isoflurano e sevoflurano.

Com relao ao xido nitroso, no h estudos que indiquem a

superioridade do ato anestsico- cirrgico quando o agente no utilizado,

portanto no h dados consistentes que contraindiquem sua utilizao.

Com relao aos bloqueadores neuromusculares esto indicados os de

curta e os de intermediria durao de ao, dependendo do tempo do

procedimento cirrgico; mivacrio, rocurnio, atracrio, cisatracrio e o

vecurnio constituem opes. importante que o relaxamento da musculatura

abdominal seja intenso para minimizar as alteraes fisiolgicas decorrentes do

aumento da presso intra abdominal.

O adequado relaxamento muscular propicia melhor campo cirrgico,

menos dor no ps-operatrio, menos nuseas e vmitos, mobilizao e alta

precoces. Com o advento de adequada monitorizao da funo


neuromuscular pelo TOF e a possibilidade de reverso especfica do rocurnio

pelo sugammadex, esses objetivos podem ser alcanados com segurana.

Com o aumento dos procedimentos em carter ambulatorial, onde se

deseja uma rpida e melhor recuperao ps-anestsica, a melhor conduta o

uso de anestesia venosa total (AVT), utilizando-se drogas em bombas de

infuso contnua com sistemas informatizados de programao de dosagens.

Em colecistectomia com AVT os padres hemodinmicos e principalmente os

ventilatrios, retornam aos valores pr-operatrios mais rapidamente que em

laparotomia com anestesia balanceada. Esta tcnica tambm vantajosa

quando se atua sobre pacientes de alto risco e em procedimentos de maior

dificuldade tcnica e durao.

Em estudo comparando a anestesia venosa total e a inalatria para

colecistectomia por vdeo, foi encontrada evidncia que favorece a tcnica de

AVT com propofol na manuteno da autorregulao e da relao entre o fluxo

sanguneo e o metabolismo cerebral, na melhora das trocas gasosas, e na

reduo de nuseas e de dor no ps-operatrio. O despertar da anestesia foi

mais rpido com a anestesia inalatria com desflurano. As alteraes

hemodinmicas resultantes das diferentes tcnicas anestsicas apresentaram

concluses conflitantes.

Analgesia ps-operatria

Com relao a analgesia ps-operatria, a agresso metablica e as

respostas da fase aguda frente ao estresse cirrgico so significativamente

menores nesta tcnica. No entanto dor no abdmen e ombro superior podem

ser evidentes em 63% dos pacientes. A etiologia e a patognese da dor no

ombro necessitam de maiores estudos para seu completo entendimento, sendo

atualmente atribudas a dois fatores, a irritao do peritnio diafragmtico,

causada pela prpria natureza qumica do CO2 e ao estiramento das fibras

musculares diafragmticas pela presso do pneumoperitnio.


Vrias tcnicas j foram publicadas e utilizadas para analgesia, desde a

infiltrao com anestsico local nos pontos de puno at a disperso deles na

cavidade peritoneal. A exigncia de analgsico no ps-operatrio menor

quando o pneumoperitnio evacuado corretamente.

A administrao de tenoxicam por via venosa antes do incio da

colecistectomia videolaparoscpica melhora a qualidade da analgesia ps-

operatria diminuindo significativamente a necessidade de analgsicos e

permitindo alta mais rpida da sala de recuperao ps-anestsica.

Em um trabalho utilizando o diclofenaco, previamente induo

anestsica para laparoscopia ginecolgica, a solicitao de outras drogas para

analgesia foi significativamente menor do que no grupo controle.

Os antiinflamatrios no-esterdes (AINES) inibidores da

ciclooxigenase-2 representaram importante avano farmacolgico no

tratamento antiinflamatrio, no entanto, tais compostos apresentam efeitos

colaterais indistinguveis dos AINES convencionais e so drogas de alto custo.

Em um trabalho recente utilizando parecoxib (40mg) comparado com o

cetorolaco (30mg) administrados na induo, mostrou que a segunda droga

mais efetiva no controle da dor ps-operatria em laparoscopias ginecolgicas.

Com relao a nuseas e vmitos, o ondansetron, a alizaprida e o

propofol isoladamente ou associado a dexametasona foram eficazes na

preveno de nusea e vmito no ps-operatrio de pacientes submetidas

laparoscopia ginecolgica. Em relao a esse aspecto, os procedimentos

videolaparoscpicos so de risco e deve ser instituda terapia profiltica

antiemtica, com dois ou trs classes associadas, dependendo do paciente.

Complicaes

Alm das complicaes inerentes s drogas e tcnica anestsica, a

cirurgia videolaparoscpica cursa com complicaes especiais, determinadas


pela insero do trocter, pela instalao do pneumoperitnio e pelo

posicionamento do paciente na mesa cirrgica.

A sondagem gstrica deve ser realizada sempre aps a induo e antes

da insuflao do peritnio, porque nas manobras de ventilao sobre mscara,

para efeito de desnitrogenao, pode-se provocar uma distenso gasosa de

estmago e no momento que o cirurgio fizer a primeira puno com agulha de

Verres, que s cegas, pode haver leso.

A posio de cefalodeclive, quando utilizada em procedimentos

prolongados, responsvel por edema no segmento ceflico, enquanto a

posio de cfaloaclive determina reduo no retorno venoso. Alm disto, os

decbitos laterais acentuados so superpostos s posies acima descritas,

havendo muitas vezes necessidade de fixar o paciente mesa. A posio de

cefalodeclive est associada diminuio de fluxo sanguneo heptico total,

fluxo da artria heptica e da veia porta.

Quando o paciente colocado na posio de Lloyd-Davies, os membros

inferiores tm de ser abduzidos e adequadamente apoiados em perneiras sem

que venham prejudicar a circulao, tanto arterial quanto venosa, evitando

assim tromboembolismo ou leses de nervos.

Aps a puno, a agulha conectada a um insuflador automtico de

CO2 sendo iniciada a entrada de gs, de incio lento para evitar distenso

brusca do peritnio. Em procedimentos de abdmen superior as presses de

12 a 15 mmHg so suficientes, sendo evitadas presses acima de 20 mmHg,

pois podem levar a complicaes graves. So elas as arritmias cardacas,

enfisema de mediastino, hipotenso, hipoxemia, pneumotrax, embolia por

CO2 e colapso cardiovascular.

As disritmias cardacas ocorrem principalmente durante a insuflao

peritoneal em decorrncia do sbito estiramento do peritnio que determina

aumento no tnus vagal. A anestesia superficial e o uso concomitante de

drogas betabloqueadoras so fatores que contribuem para o seu aparecimento.

O tratamento consiste em interromper a insuflao, administrar atropina e

aprofundar a anestesia.


O enfisema subcutneo no complicao grave, mas ele pode ser

precursor de pneumotrax, podendo se desenvolver pela insuflao

extraperitoneal acidental de CO2. O achado mais comum o aumento sbito e

rpido da PETCO2, acompanhado de aumentos da PaCO2, que coincidem com

o aparecimento de enfisema subcutneo na face, no pescoo e no trax.

A presena concomitante de aumento na presso das vias areas e

diminuio na complacncia pulmonar indica a ocorrncia de pneumotrax.

Sempre que houver aumento sbito da PEtCO2 deve-se procurar o

enfisema subcutneo e auscultar o trax para excluir pneumotrax associado.

Deve-se aumentar o volume minuto, para manter valores aceitveis de PaCO2

e PEtCO2, e avaliar as vias areas no final da cirurgia. O pneumotrax pode

ocorrer em qualquer momento durante a cirurgia, sendo, muitas vezes,

diagnosticado apenas no final da mesma.

H vrias possveis vias para o gs atingir a cavidade torcica durante o

pneumoperitnio, dentre elas os defeitos diafragmticos ou pontos de fraqueza

no hiato esofgico e artico, atravs do hiato pleuroperitoneal (Forame de

Bochdaleck) e atravs de defeitos congnitos (Forame de Morgagni). Outras

causas de pneumotrax so leses teciduais ao redor da juno

gastroesofgica, roturas de bolhas diafragmticas, leses do ligamento

falciforme e via retroperitoneal. Os pneumotrax so mais comuns do lado

direito, nas colecistectomias, e do lado esquerdo, nas cirurgias ao redor do

esfago.

Quando ocorre pneumotrax durante a laparoscopia, deve-se

interromper a insuflao e liberar o pneumoperitnio, ajustar a ventilao para

corrigir a hipoxemia, aplicar presso positiva expiratria final (5 cmH2O) e

reservar a toracocentese, apenas para o caso de ser necessria, uma vez que

o pneumotrax pode se resolver espontaneamente.

Quanto embolia pulmonar gasosa, embora rara, a mais temida e

perigosa complicao da laparoscopia e ocorre mais frequentemente quando

esta tcnica associada com histeroscopia.


A injeo intravascular de gs pode ocorrer quando a agulha ou o

trocter colocado no interior de vaso sanguneo ou como conseqncia da

insuflao de gs dentro de um rgo abdominal. Desenvolve-se

principalmente durante a instalao do pneumoperitnio, particularmente em

pacientes com cirurgias abdominais prvias, mas tambm pode ocorrer

tardiamente, no transcorrer da cirurgia.

A fisiopatologia da embolia gasosa determinada pelo tamanho das

bolhas e pela velocidade de entrada do gs.

Durante a laparoscopia, a insuflao rpida de gs sob alta presso

causa aprisionamento de gs na veia cava e no trio direito, obstruindo o

retorno venoso, com reduo do dbito cardaco, ou at mesmo colapso

cardiocirculatrio. Uma hipertenso ventricular direita aguda pode abrir o

forame oval, permitindo embolizao para os vasos cerebrais e coronarianos.

Desenvolvem-se alteraes na relao ventilao perfuso com

aumento do espao morto fisiolgico e hipoxemia.

A embolia por CO2 no determina broncoconstrio ou mudanas na

complacncia pulmonar. Importante lembrar que, devido obstruo mecnica

ao fluxo pulmonar, ocorre uma resposta bifsica da PETCO2 (aumento rpido

inicial, seguido de queda), sendo este dado capnomtrico o sinal mais precoce

da complicao, j que no usado rotineiramente eco-doppler torcico como

monitorizao para esta cirurgia. Por causa da queda da PETCO2, o

capnmetro deixa de servir temporariamente como parmetro para o ajuste dos

volumes ventilatrios. Alm da queda do CO2 expirado, ocorre reduo na

PaCO2, hipotenso arterial, taquicardia, disritmia, aumento na presso venosa

central, alterao nos sons cardacos, cianose e alteraes

eletrocardiogrficas. Edema pulmonar tambm pode ser sinal precoce de

embolia gasosa.

O doppler precordial ou esofgico e o cateter de artria pulmonar so

muito sensveis na deteco de pequenos volumes de gases, antes mesmo de

ocorrncias de mudanas fisiolgicas.


O tratamento consiste em cessar a insuflao e liberar o

pneumoperitnio. Colocar o paciente em posio de Durant (cefalodeclive e

decbito lateral esquerdo), porque a quantidade de gs que avanaria do

corao direito para a circulao pulmonar seria menor e se deslocaria lateral e

caudalmente da regio do fluxo ventricular direito, interromper a administrao

de N2O e aumentar a FIO2 para 100%, instituindo hiperventilao para

aumentar a eliminao de CO2. Se estas medidas no forem suficientes,

aspirar o gs com auxlio de cateter venoso central ou cateter de artria

pulmonar.

O CO2 armazenado em cilindros sob alta presso e baixa temperatura.

Os insufladores reduzem essa presso, mas ainda mantm a temperatura do

gs muito abaixo da intra-abdominal. Na laparoscopia intervencionista, o tempo

de manuteno deste gs dentro da cavidade pode ser to prolongado que o

paciente pode desenvolver um quadro de hipotermia. Define-se como tal

quando a temperatura central cai abaixo de 35oC. Clinicamente observa-se que

a associao de pneumoperitnio, pneumomediastino e enfisema subcutneo

facilita o aparecimento de hipotermia.

No ps-operatrio dos obesos mrbidos pode ocorrer insuficincia

respiratria. A hipoxemia pode acontecer mesmo nos pacientes sem doenas

associadas. A oferta e suporte ventilatrio com administrao de O2 atravs do

emprego de mscara facial, CPAP ou BPAP, fisioterapia respiratria e

posicionamento do paciente na posio de cfaloaclive de 30O a 45O so

importantes at a normalizao dos parmetros encontrados no pr-operatrio.

Hrnia incisional, enfisema subcutneo, hidrocele aguda, equimose

abdominal e escrotal, trombose venosa profunda, hipotermia, so outras

complicaes que podemos observar em procedimentos videolaparoscpicos

de grande porte e de longa durao.


Contraindicaes

Com o desenvolvimento de novas tcnicas e instrumental especfico, a

cirurgia videolaparoscpica tem sido utilizada amplamente em cirurgia

peditrica, baritrica e a relatos de procedimentos durante a gestao.

Alguns fatores no podem deixar de serem considerados como

limitantes ou questionveis tais como: estados de hipertenso intracraniana,

sepsis e febre. Insuficincia cardaca ou respiratria descompensadas e a

desidratao seriam fatores que impedem a boa conduo dos pacientes

anestesiados com pneumoperitnio.

A seguir abordaremos duas assuntos que so frequentes na prova e tem

relao com cirurgias abdominais ou sistema digestrio.


Esfncter esofagiano inferior

Devido ao risco de aspirao decorrente do relaxamento do esfncter

inferior, frequente o questionamento sobre quais drogas provocam seu

relaxamento ou contrao.

Sabe se hoje em dia que a manobra de Sellick vem sendo questionada

sobre sua eficcia e real benefcio. Embora muito se questione, a maioria dos

autores ainda recomendam sua realizao.

Segue abaixo tabela referente ao esfncter esofagiano inferior.

Aumentam Diminuem No alteram

Anticolinestersicos

Colinrgicos

Acetilcolina

Succinilcolina

Alfa adrenrgicos

Metoclopramida

Gastrina

Serotonina

Histamina

Polipeptdio pancretico

Metoprolol

Inalatrios

Opiides

Anticolinrgicos

Tiopental

Propofol

Beta agonistas

Bloqueadores ganglionares

Antidepressivos

Secretina

Glucagon

Presso cricide

Obesidade

Hrnia de hiato

Gravidez

Cimetidina

Ranitidina

BNM

adespolarizantes

Propranolol


Tumor carcinoide

So benignos na maioria das vezes, de crescimento lento mas capazes

de metstase. Sua localizao mais frequente no apndice ou leo mas pode

ocorrer em qualquer tecido de origem ectodrmica.

Na maioria das vezes so assintomticos mas podem apresentar dor

abdominal, diarreia, semi ocluso e enterrorragia. Os sintomas so causados

por liberao de hormnios e substncias na circulao.

Substncias produzidas

Serotonina Histamina

Substncia P Catecolaminas

Bradicinina Motilina

Corticotropina Prostaglandinas

Calicrena

Tumor carcinoide pode gerar metstases (hepticas ou pulmonares) que

liberam substncias na circulao: sndrome carcinoide. Ocorre em 20% dos

pacientes com tumor carcinoide. Rash cutneo, broncoconstrio, hipotenso,

diarreia e doena cardaca carcinoide podem ser vistos. Eventualmente ocorre

quadro de HAS associado, pela liberao de serotonina. No h relao entre

nvel metablito e sintomatologia.

Quase 60% dos pacientes com Sndrome Carcinoide podem apresentar

acometimento cardaco. Alterao cardiolgica + diarria + rash = trade

carcinoide. Acometimento frequente de valvas tricspide e pulmonar com

depsito parecidos com aglomerado de plaquetas nas valvas e trio. Arritmias

cardacas podem ocorrer e o diagnstico pode ser feito com Ecocardiograma.


O tratamento mais eficaz a resseco cirrgica. A quimioterapia no

eficaz e pode desencadear a crise tambm.

A somastatina diminui a liberao e circulao de serotonina circulante.

Um anlogo sinttico da somastatina, o octeotrdeo pode ser usado como

profilaxia e tratamento das crises. O uso de bloqueadores de receptores de

histamina 1 e 2, ansiolticos e corticoide so adjuntos no preparo e na

anestesia desse paciente.

A anestesia deve evitar todos os frmacos que liberam histamina:

tiopental, morfina, atracrio, mivacrio, e succinilcolina. Os outros opiides,

inalatrios e outros BNM esto liberados. O octeotrdeo pode ser usado

durante a manipulao ou como tratamento da crise.


I. Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC

Clinical Anesthesia, 6a Ed, Philadelphia, Lippincott Williams,

2014.

II. Stoelting RK, Hillier SC Pharmacology & Physiology in

Anesthetic, 7th Ed, Philadelphia, 2006.

III. Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL

Millers Anesthesia 8th Ed, Philadelphia, 2015.

IV. Cangiani LM, Slullitel A, Potrio GMB et al. Tratado de

Anestesiologia SAESP. 7a Ed. So Paulo, Atheneu, 2011

V. Carlos Rogrio Degrandi Oliveira - Anestesia para Cirurgia

Videolaparoscpica - Rev bras videocir 2005;3(1):32-42.

VI. Raimundo Rebuglio, Gustavo de Melo Rebuglio,Rodolfo de Melo Rebuglio - Anestesia para cirurgia videolaparoscpicas de grande porte Anestesia Perioperatria - SAERJ

I. Estude a apostila vrias vezes. Esse captulo importante e

sempre aparece na prova. O tumor carcinoide eventualmente

aparece em provas, sempre relacionado ao que no se pode usar

na anestesia para sua resseco.

II. Responda todo o questionrio de cada tema exigido pelo Projeto

Quero Passar no TSA; leia os comentrios das questes; essas

questes foram retiradas das ltimas dez provas do TSA e existe

uma chance que elas apaream novamente na prova.

III. Participe ativamente dos simulados oferecidos pelo projeto.

IV. Quanto mais voc estudar e rever a apostila e os testes, maior a

possibilidade de fixar os conhecimentos. A repetio leva

perfeio!

V. Estude bastante pois esse o ano em que voc pode fazer a

diferena na prova. Estamos junto com voc nesse objetivo!

Bibliografia Recomendada

Recomendaes

apostila capítulo 33. parte 2. anestesia para videolaparoscopia

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