anestestesia no paciente em hemodiálise
TRANSCRIPT
Anestestesia no Paciente em Hemodiálise
Dra. Patrícia Wajnberg Gamermann TSA/SBA
Co-responsável - CET do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Área de Atuação em Dor
Abril 2012
Magnitude do ProblemaIRC afeta 5% da populaçãoAdultos em hemodiálise nos EUA 2005: 694/ milhãoAumento de 7,3% de 2001 a 2005:
Aumento da Idade populacional
Aumento DM2
Maioria dos pacientes não chega ao estágios dialíticos.
Estágios IRC
Terapia de Substituição Renal
Indicações:• Síndrome urêmica,• Hiperpotassemia refratária,• Expansão do volume extra-celular,• Acidose refratária, • Diátese hemorrágica • TFG < 30ml/min/ 1,73m2
Opções Terapêuticas:• Hemodiálise
• Intermitente• Contínua
• Diálise Peritoneal • Transplante renal
Objetivos da Hemodiálise
Remoção de solutosAdequação do volume extracelularImpossibilidade de compensar as funções endócrinas e de metabolismo ósseo.
Rim Natural X Hemodiálise
Como avaliar a eficácia?Não pode ser presumida apenas pelos resultados bioquímicos ou pela ausência de sintomas urêmicos.Verificar o clearance dos solutos representativosÍndice Kt/V: O ideal é um índice >1,2Taxa de redução da uréia: deve ser maios que 65%. Medido mensalmente.
Anticoagulação
Anticoagulação PadrãoAnticoagulação Regional
Heparina/Protamina
Citrato/Cálcio
Sem anticoagulante
Lee Feisher, Perioperative Medicine 2010
Acesso vascular
Regra geral: os cateteres não devem ser usados para outros fins que não a diálise, exceto em emergências.FAV sofre risco de trombose em procedimentos associados a hipotensão arterial.Verificar patencidade de fístula como parte da avaliação pós-operatória.Evitar medidas e coletas no braço da FAVEvitar compressão no posicionamento.Evitar punção de subclávia.
Questionamento: A IRC é um fator preditivo independente de mortalidade e eventos cardiovasculares em paciente submetidos em cirurgia eletiva não cardíaca? 31 estudos de coorte
Relação direta entre grau IRC e a taxa de mortalidadeIRC mesma força de associação com taxa de mortalidade pós-operatória que DM, AVC e CIIRC fator de risco independente de morte e eventos cardíacos conferindo risco 2-5 x maior.
Avaliação Pré-operatória:
Identificar problemas corrigíveisOtimizar a função dos órgãos Índice Cardíaco Revisado Cr >2Procedimento de grande porte – adequação do débito cardíaco às demandas metabólicas + conteúdo de oxigênioRisco de pobre desfecho – necessidade de suporte farmacológico para suprir o aumento da demanda.
Lactato, saturação venosa mista e défcit de base
Parâmetros: Pico de consumo de oxigênio, produção de CO2, taxas de trocas.Diferente da ergometria tradicional para avaliar isquemia miocárdica, esse avalia basicamente a capacidade cardiopulmonar.Uso em conjunto dos parâmetros tradicionais: TA, FC, traçado ECG, sintomas relatados.Avaliação de ICC e de dispnéia de origem desconhecida.
Particularidades Anestésicas
DOENÇA MULTISSISTÊMICA!
Doença Cardiovascular
Mortalidade cardíaca 10-20x maiorIAM, ACV e ICC são as causas líder de morteHAS (causa X consequência)
IECA
Bloqueadores Angiotensina II
HVE – Disfunção Diastólica – EAD Hipotensão postural
Doença Cardiovascular
ICC – decisões tomadas em equipePapel da ICC diastólica
HAP – fator independente de mortalidadeAterosclerose e calcificação vascularAnormalidades de condução – BAV
Cautela: B-bloqueadores
Manejo Hemodinâmico
Pacientes com LA < 11ml/min/ Kg ou ICR ≥ 3 ou mortalidade pós operatória calculada >5%Terapia direcionada para alvo: função cardíaca e índices de entrega de oxigênio.Manter perfusão segura de órgãos: uso racional de inotrópicos, vasopressores e de reposição volêmica baseados em medidas e parâmetros hemodinâmicos.
Variação da pressão de pulso
Variação da pletismografia da oximetria
Doopler esofágico
DC por termodiluição
Anemia
Perda progressiva da secreção de reninaRedução da capacidade aeróbica
Redução da qualidade de vida
Tratamento com estimulantes de eritropoietina e ferro suplementar. Alvo: Hb 11-12g/dl ( Ht 33-36%)É fundamentar ter nível de Hb adequado para suprir a oxigenação tecidual.Transfusão X Sensibilização HLA
Hemostasia e Coagulação
Disfunção plaquetária – Trombocitopatia UrêmicaDiálise
Desmopressina
Crioprecipitado
Estrógenos Conjugados
Tendência TrombogênicaUso de antiplaquetários
AAS
Clopidogrel
BLOQUEIO NEURO-EIXO: disfunção plaquetária + heparina residual da diálise + antiplaquetários
Neuropatia
Sintomas neuropáticos associam-se com neuropatia autonômica cardiovascular.Redução da sensibilidade barorreceptora, exacerbação sinpática e disfunção parassimpática - risco de arritmias peri-operatóriasECG: redução da variabilidade batida a batida (redução da variação do intervalo R-R)Gastroparesia em 69%.
Fluidos e Eletrólitos
Predisposição a sobrecarga hídricaPesquisar o peso seco e comparar com o peso pré-operatório – risco de EDP e HAS se alto e hipotensão se baixoAcidose metabólica - inabilidade de compensar qualquer acidose respiratória, alteração da distribuição de drogas e da função das drogas - avaliar bicarbonatoK plasmático permanece normal até o estágio V
Jejum prolongado eleva o K
Distúrbios do metabolismo mineral universalAumento de fosfato e PTH
Redução da vitamina D
Paratireoidectomia – monitorar eletrólitos no pós operatório Se PTH muito elevado – calcitriol no pré-operatório
Fluidos e Eletrólitos
Controle de Infecção
Fase V : risco de colonização e infecçãoProfilaxia antibióticaDesnutrição é comum – fisiopatologia complexa
Diálise- anorexia e alteração do paladar
Restrição dietética
Medicações que reduzem a absorção de nutrientes
Perda de nutrientes na diálise
Catabolismo – estado inflamatório crônico
Drogas Anestésicas
Alteração no VD, ligação proteica, metabolismo e excreção de drogas.Anestesia regional Ajustar doses apenas se TFG< 50ml/min
Considerações Finais
Dialisar nas 24h anteriores ao procedimento.Manter o K sérico pré-operatório normal e utilizar soluções de reposição livres de KEuvolêmia ou hipovolêmia leve antes do procedimento.Hematócrito 30%Drogas:
Cautela com o uso de BNM despolarizante
Drogas que não dependam da eliminação ou metabolismo renal
Reduzir dose de drogas fortemente ligadas a proteínas
Lembrar que o metabolismo hepático está alterado
Técnica asséptica em punçõesAtenção durante o posicionamento – úlceras de pressão e patencia da fístulaNeuropatia – aspiração e arritmias
