ancoragem esquelética com miniimplantes incorporação rotineira da técnica na prática...

8/7/2019 Ancoragem esqueltica com miniimplantes incorporao rotineira da tcnica na prtica ortodntica

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Ancoragem esqueltica com mini-

implantes: incorporao rotineirada tcnica na prtica ortodntica

Marcos Janson*, Eduardo SantAna**, Wilfredo Vasconcelos***

* Mestre e Especialista em Ortodontia pela FOB-USP-BAURU.** Professor responsvel pela Disciplina de Cirurgia da FOB-USP-BAURU; membro da Advanced Orthognatic Surgery Foundation.

*** Aluno de Especializao em Ortodontia da ABCD-Bahia.

A Ortodontia baseia-se no diagnstico bu-cal e facial para elaborar o plano de tra-tamento e na mecnica para conduzir aoresultado esperado. Uma das limitaesdo tratamento pode ser a deficincia de

ancoragem pela ausncia de dentes de su-porte, pela dificuldade da movimentao,pela limitao da tcnica empregada oupela falta de colaborao do paciente emutilizar aparelhos removveis e elsticos.Os mini-implantes surgiram como uma

PALAVRAS-CHAVE: Ancoragem mxima. Ancoragem esqueltica. Ortodontia em adultos.Mini-implantes.

alternativa vivel para resolver estes pro-blemas e podem ser empregados de formarotineira na clnica ortodntica, pela facili-dade de instalao e remoo, conforto aopaciente e baixo custo. As possibilidades deuso so inmeras e o planejamento da po-sio em que sero instalados importantepara se obter os vetores de fora desejados.Neste artigo as indicaes, contra-indica-es e intercorrncias so discutidos e umcaso clnico apresentado.


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Ancoragem esqueltica com mini-implantes: incorporao rotineira da tcnica na prtica ortodntica

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A Ortodontia sempre esteve em busca de acessrios ou tcni-

cas que viabilizassem determinados procedimentos clnicos, assim

como sempre buscou recursos para no depender da colaboraointrnseca do paciente. Como os objetivos oclusais esto direta-

mente relacionados ao bom relacionamento ntero-posterior dos

dentes, o uso de recursos fixos de ancoragem como Boto de

Nance, barra transpalatina e arco lingual de Nance e os mveis

como AEB, PLA e elsticos intermaxilares sempre auxiliaram o or-

todontista na rdua tarefa de posicionar os dentes em seus devi-

dos lugares tanto nos casos sem extraes como nos casos com

extraes. Embora tenhamos obtido relativo sucesso em mais de

um sculo da especialidade, muitas limitaes ainda existem para

determinados movimentos e muito ainda realizado s custas de

uma colaborao efetiva dos pacientes. Este panorama comeoua mudar quando os implantes osseointegrados surgiram como

uma alternativa vivel de ancoragem mxima1-4, no entanto por

serem muito calibrosos, requererem tempo de espera para receber

carga, estarem contra-indicados para pacientes em crescimento

e estarem condicionados ausncia de algum dente que deve

ser substitudo, apresentam muitas limitaes. H duas dcadas,

mini-parafusos foram introduzidos na clnica ortodntica com o

propsito de servir de ancoragem e mostraram-se bastante pro-

missores5. Com o tempo outros pesquisadores empolgados com

os resultados e a possibilidade de ancoragem mxima sem efeitoscolaterais ajudaram a desenvolver o que conhecemos hoje como

mini-implantes6-8. Os resultados tm sido to empolgantes8-12 que

este acessrio vem se tornando rotina na clnica ortodntica e

pode-se dizer, devido s mudanas inferidas nos planejamentos

e na mecnica utilizada, que a Ortodontia dividida em duas

fases distintas: pr mini-implantes e ps mini-implantes, prin-

cipalmente no tratamento de pacientes adultos. Este artigo teve

por finalidade expor o estgio atual que se encontra a utilizao

deste acessrio, suas caractersticas principais, o que levar em

considerao na escolha do mini-implante, os mtodos de ins-

talao e remoo, as reas mais adequadas para sua instalao,as indicaes e contra-indicaes, o prognstico de sucesso, as

intercorrncias e a demonstrao de um caso clnico.

O termo mini-implante parece ter se definido somente recen-

temente13, visto que no incio era chamado de micro-implante,

que caiu em desuso porque o termo micro utilizado quando seu

tamanho corresponde ao algarismo 10-6 e s pode ser visualizado

com recursos de aumento com o microscpio. Outra denomina-

es em uso so TAD (Temporary Anchorage Device) e MIA (Mini

Implant Anchorage).

DESIGN - O mini-implante possui trs componentes: cabea,

colar e rosca (Fig. 1A).a) Cabea: a cabea a parte mais importante para o orto-

dontista, pois a parte que fica exposta e onde se apia para apli-

car a fora. Idealmente deve ser pequena, ter a superfcie polida

e arredondada, para no ferir o paciente e possuir retenes para

os acessrios ortodnticos.

b) Colar: o colar pode estar ou no presente no mini-implante

e corresponde superfcie lisa logo abaixo da cabea. Sua funo

fazer a interface do osso com o meio externo, ou seja, fica co-

berto pela mucosa. Por ser liso, permite maior adaptabilidade dos

tecidos moles e menos risco de aderncia de placa e inflamao

da mucosa. O colar pode apresentar variaes para se adequar espessura do tecido mole de determinada rea. Na figura 1B

o mini-implante de baixo apresenta comprimento de 9,0mm e

colar de 2,0 mm e o de cima tem comprimento de 12mm e colar

de 1,0 mm.

c) Quanto ao tipo de rosca:

- Cnico mais espesso prximo cabea e torna-se mais

estreito na ponta.

- Cilndrico Possui o mesmo calibre do comeo ao fim, com

apenas um afinamento na ponta para permitir a entrada da rosca

(Fig. 1).A escolha do autor para uso rotineiro so os mini-implantes

da Conexo (Conexo Sistemas de Prtese So Paulo - Brasil),

que uma indstria nacional e apresenta uma variedade de ma-

terial que supre todas as necessidades ortodnticas. Nas figuras

2 e 3 podem ser visualizados os parafusos disponveis e suas ca-

ractersticas.

Como os mini-implantes apresentam tamanhos, dimetros e

colares diferentes deve-se racionalizar o uso para melhor ade-

quao s situaes especficas. A escolha do parafuso deve levarem considerao o espao msio-distal existente entre as razes,

a densidade e a profundidade do osso e a espessura da mucosa.

interessante que, ao posicionar o mini-implante haja pelo menos

1mm de osso ao seu redor, para evitar injrias aos dentes e tam-

bm facilitar sua instalao14. A presena de gengiva ceratinizada

outro item importante, pois facilita o acesso com a broca sem

aberturaderetalhosetambmdiminuiairritaodamucosa,que

umdosfatoresquepodemlevaraoinsucesso15.Logicamenteento

o ideal se ter uma rea com bom volume de osso prximo

coroa. Normalmente, as regies mais propcias para apresenta-


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FIGURA 1 - A) Componentes do mini-implante: A) cabea, B) colar e C) rosca. O mini-implante fabricado em diversos tamanhos e dimetros, sendo mais comunsos comprimentos de 6, 9 e 12mm e as variaes dentro deste intervalo. Quanto ao dimetro variam de 1,2 a 2,0mm. Na figura B) o mini-implante de baixo apresentacomprimento de 9mm e colar de 2mm e o de cima tem comprimento de 12mm e colar de 1mm.

FIGURA 2 - Referncias dos parafusos da empresa Conexo. Os parafusosapresentam configurao da rosca cilndrica e so encontrados em 3 compri-

mentos: 6, 9 e 12mm. O dimetro de 1,5mm e os colares tambm variam

entre 1, 2 e 3mm. Para cada comprimento existe tambm o de dimetro de

2mm, chamado de parafuso de emergncia, que pode ser utilizado conforme

instrues no texto. Na especificao do parafuso encontram-se 3 nmeros:

o primeiro o dimetro, o segundo o comprimento e o terceiro a largura

do colar.

A B

A B C

994161 Orto 1,5 - 6 x 1mm

994162 Orto 1,5 - 6 x 2mm

994163 Orto 1,5 - 6 x 3mm

994161 Orto 1,5 - 9 x 1mm

994162 Orto 1,5 - 9 x 2mm

994163 Orto 1,5 - 9 x 3mm

994161 Orto 1,5 - 12 x 1mm

994162 Orto 1,5 - 12 x 2mm

994163 Orto 1,5 - 16 x 3mm

FIGURA 3 - Na embalagem encontram-se discriminadas as medidas. A mes-ma j vem pr-esterilizada, devendo ser aberta somente no ato cirrgico.


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pela localizao da ancoragem. Como o procedimento

minimamente invasivo, muitos ortodontistas tm insta-

lado os mini-implantes em seus pacientes.

Basicamente existem duas tcnicas para a instalaodos mini-implantes: transmucosa e cirurgia com retalho.

Como o prprio nome indica, nesta tcnica a broca para per-

furao transpassa a mucosa e realiza a perfurao diretamen-

te. mais recomendada para regies com mucosa ceratinizada,

porm um profissional bem treinado realiza este procedimento

tambm em mucosa alveolar. Tem como pontos positivos a rapi-

dez do procedimento, menos invasiva, praticamente inexistem

relatos de sensibilidade no ps-operatrio e a cicatrizao mais

rpida. Atualmente a maioria dos casos utilizam esta tcnica, queinclusive mais fcil. Nas figuras 4 a 8 demonstrado o material

necessrio e a tcnica transmucosa em suas etapas.

Nesta tcnica, uma maior afinidade com procedimentos cirr-

gicos necessria. Realiza-se uma inciso de aproximadamente

5mm, levantado um retalho mucoperiostal e o osso desnuda-

do. Procede-se ento com a perfurao com a broca apropriada

(sempre com dimetro menor que o do mini-implante) e irrigao

abundante. A instalao do parafuso realizada manualmente oucom motor. Depois de colocado o parafuso o retalho suturado

deixando exposta a cabea. Esta tcnica tem sua maior indicao

quando da insero do mini-implante em locais de mucosa al-

veolar, que por ser muito mvel e mole pode enroscar na broca e

dificultar o procedimento. Pode ser til tambm quando o espao

est muito limitado e a visualizao da conformao das razes

no rebordo pode ajudar no direcionamento que ser dado bro-

ca. Como efeito indesejvel apresenta maior tempo clnico, de

cicatrizao e tambm maior desconforto ps-operatrio, apre-

sentando tambm maiores chances de inflamao gengival.

A posio ideal muito relativa, pois vrios fatores devem

ser considerados. Primordialmente deve ser averiguada a pos-

sibilidade da instalao do mini-implante com mnimo risco s

estruturas sseas e dentrias, posteriormente deve ser levada em

considerao a posio final da cabea para exercer os vetores de

fora desejados sem causar desconforto e irritao mucosa do

paciente. Portanto, a posio depender do movimento que ser

realizado. A seguir algumas posies mais utilizadas so mostra-

das de acordo com o movimento desejado.

rem as qualidades supra-citadas so, na maxila, as mesiais dos

primeiros molares superiores por vestibular e por palatino. Na

mandbula, o maior volume sseo msio-distal encontra-se en-

tre os pr-molares e nas mesiais e distais dos primeiros molares,sendo o menor volume entre os primeiros pr-molares e caninos.

Tipicamente, h volume sseo adequado em diversas outras reas

da metade da raiz para o pice, rea esta coberta por mucosa

alveolar14,16.

Como os mini-implantes no osseointegram completamen-

te17,18 a sua estabilidade conferida pela sua superfcie de con-

tato com o osso. Sendo assim, quanto mais espessa a cortical,

maior a estabilidade. A maxila costuma apresentar densidade s-

sea menor que a mandbula, o mesmo ocorrendo com pacientes

com padro de crescimento vertical, que possuem cortical menos

delgada que os de crescimento horizontal19,20.De um modo geral, os parafusos de 9 x 1,5mm parecem ser

os mais indicados para a maioria das reas, pois mesmo em re-

gies que no dispem de profundidade adequada podem ser co-

locados obliquamente, diminuindo os riscos de transpassarem a

cortical contra-lateral. Os parafusos de 6mm podem ser usados

na mandbula, que apresenta cortical mais densa, principalmente

por lingual, devido maior dificuldade operacional e tambm no

palato, prximo sutura. Em reas de cortical densa, 2,5mm do

parafuso inserido no osso parece ser suficiente para propiciar a

ancoragem necessria e estabilidade ao longo do tratamento8

. Osparafusos de 12mm so adequados para reas de tuberosidade

onde nota-se pouca densidade radiogrfica ou mesmo quando

se observa pouca resistncia no momento da perfurao com a

broca. Os mini-implantes de dimetro 2mm podem ser usados

tambm em reas de pouca densidade ssea ou suturas, e so

chamados de emergncia porque, se no ato da colocao de um

parafuso de 1,5mm nota-se que este no apresentou um bom

travamento, deve ser substitudo por um de 2mm. Quanto ao

colar, deve-se medir a profundidade da mucosa na rea e avaliar

o mais adequado.

A instalao dos mini-implantes pode ser realizada

por qualquer profissional da Odontologia. Com maior

freqncia os periodontistas, cirurgies buco-maxilo-fa-

ciais e implantologistas tm sido requisitados para exe-

cutar o procedimento devido maior familiaridade com

procedimentos cirrgicos. O ortodontista deve partici-

par da escolha do posicionamento ideal, pois ele que

sabe o movimento que ser executado e os vetores de

fora desejados e indesejados que podem ser gerados


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FIGURA 4 - O Kit cirrgico Conexo composto de duas brocas para perfu-rao de 1mm (contra ngulo e pea de mo), chave rosqueadora manual e

mandril curto e longo, que adapta-se firmemente cabea do mini-implante e

pode ser utilizado com a chave manual ou no contra-ngulo.

FIGURA 5 - Chave rosqueadora manual, com mandril curto e mini-implantepreso extremidade, pronto para ser instalado.

FIGURA 6 - Brocas de perfurao de 1mm para pea de mo e contra-ngulo.Estas brocas esto disponveis tambm no dimetro de 1,4mm, para utilizao

com os parafusos de 2mm.

FIGURA 7 - Motor cirrgico com controle de torque.


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A intruso, principalmente de dentes posteriores, considerada

um tabu na Ortodontia devido s dificuldades mecnicas e defici-

ncia de ancoragem. No segmento anterior, as dificuldades podem

estar associadas perda de dentes posteriores, no suprindo anco-

ragem para a intruso do segmento anterior (Fig. 9, 10) ou mesmo

gravidade da curva de Spee no arco inferior (Fig. 11). O recurso

de ancoragem esqueltica propiciado pelos mini-implantes permi-

te a intruso dentria nas situaes difceis acima descritas, per-mitindo o nivelamento dos arcos dentrios sem efeitos colaterais

indesejados nos dentes vizinhos. Situaes de prognstico som-

brio, como as mordidas abertas anteriores em adultos, que antes

apresentavam indicao exclusiva para cirurgia ortogntica, tm

sido relatadas com sucesso na literatura, utilizando-se ancoragem

esqueltica para intruso do segmento posterior18,26-32.

Na intruso de dentes anteriores, o mini-implante pode ser

instalado entre as razes ou abaixo delas, sendo a primeira op-

o mais interessante, pois fica mais prxima da rea onde ser

exercida a fora e tambm h a possibilidade de se posicionar em

gengiva ceratinizada (Fig. 9, 10, 12). No entanto, quando no h

espao entre as razes, o mini-implante pode ser instalado na re-

gio apical (Fig. 11). A desvantagem a maior distncia do ponto

de aplicao da fora e o fato da regio ser coberta por mucosa

alveolar, causando maior incmodo ao paciente e podendo ocor-

rer a submerso da cabea do parafuso.

Este tipo de movimento est entre os mais indicados paraa utilizao dos mini-implantes, pois faz parte da terapia con-

vencional ortodntica quando do tratamento com extraes (Fig.

13-16). Embora existam inmeras formas de se proceder com a

retrao do segmento anterior, em bloco ou separadamente, com

fios segmentados ou contnuos, a perda de ancoragem uma

preocupao constante. O local ideal do parafuso entre o pri-

meiro molar e segundo pr-molar9,11,25,33, podendo variar a altura

de sua colocao. Na mecnica do arco contnuo, embora haja

preferncias diversas9,33, interessante deixar a cabea do para-

fuso prxima ao fio ortodntico, para que a fora exercida seja

FIGURA 8 - Etapas da instalao A) perfurao transmucosa com broca aps anestesia local; B) rosqueamento manual com chave e mandril longo e C) parafusoem posio. O rosqueamento pode ser realizado tambm com motor de implantes, que possui torqumetro, principalmente em reas de difcil acesso manual.

D) utilizao do motor para instalao do parafuso por lingual entre os pr-molares na mandbula e em E) o mini-implante j em posio.

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FIGURA 9 - A, B) Vista lateral e anterior da instalao do mini-implante entre as razes dos incisivoscentrais superiores para realizao da intruso anterior que, devido perda de dentes posteriores, no

propiciava ancoragem suficiente. C) Radiografia periapical com o parafuso em posio.

A B

C

FIGURA 10 - Mini-implante entre as razes dos incisivos inferiores para intruso do segmento anteriorem paciente que apresentava ausncias dentrias posteriores bilaterais. Em A) incio da ativao e emB) 3 meses aps.

A B

FIGURA 11 - Radiografias periapicais de segmento ntero-inferior, onde nota-se afalta de espao entre as razes para a instalao de mini-implante.

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FIGURA 11 (continuao) - C) Devido ausncia de espao entre as razes, dois mini-implantes foram instalados na rea apical dos incisivos inferiores. Note quenestas situaes interessante, no ato da instalao, a colocao de fio de amarrilho ,012 preso cabea e amarrado ao arco, pois a chance de ser coberta pelamucosa grande. D) No ato da aplicao da fora, os elsticos ou molas so presos ao fio de amarrilho. Em E) a radiografia panormica demonstra o posicionamen-to apical dos parafusos. A utilizao de dois mini-implantes est indicada quando h indicao para a intruso de todo o segmento anterior, incluindo os caninos.

FIGURA 12 - Na intruso de dentes posteriores a aplicao de fora com dois pontos de apoio produz um movimento mais vertical, sem momentos de inclinao.Quando houver possibilidade, decide-se por mini-implantes por palatino e vestibular. Em A) mini-implantes posicionados entre as razes dos molares, por vestibulare em B) por palatino para intruso do segmento posterior. Em C) a radiografia periapical mostra o posicionamento dos parafusos no septo interdentrio.

a mais horizontal possvel, evitando-se os vetores verticais, que

podem causar atrito durante o deslize. O problema que quanto

mais prximo da coroa, menor o espao sseo entre as razes.

Como soluo para este dilema pode-se utilizar dois artifcios:angular a raiz do segundo pr-molar para mesial, previamente

instalao dos mini-implantes e direcionar o parafuso obliqua-

mente para apical com inclinao de 300 a 400 na maxila

e de 100 a 200 na mandbula. Este procedimento permiti-

r que o parafuso penetre em uma rea de maior volume sseo

entre as razes e propiciar maior contato do parafuso com a cor-

tical, mantendo tambm a cabea mais prxima ao fio12,24. Quan-

do a instalao do parafuso j muito apical na maxila deve-se

ter um direcionamento mais perpendicular para evitar reas do

seio maxilar12.

Uma das maiores mudanas de paradigma proporcionado

pelos mini-implantes o fechamento de espaos de dentes pos-

teriores perdidos. Os clnicos gerais e colegas de outras especia-lidades, assim como os pacientes, sempre questionaram os orto-

dontistas sobre a possibilidade de fechar determinados espaos

com a movimentao dentria. Dentro de uma lgica de objetivos

oclusais bem definidos34,35, muitas vezes esta solicitao no pode

ser atendida devido deficincia de ancoragem em detrimento

da ocluso. Exemplo: um paciente adulto apresentando m oclu-

so de Classe II, com protruso dentria superior e ausncia dos

dois primeiros molares inferiores, seria mecanicamente mais fcil

tratdo com extraes dos dois primeiros pr-molares superiores

e preparo dos espaos inferiores para a colocao de implantes.

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FIGURA 13 - A) Radiografia periapical onde nota-se o movimento mesial da raiz do segundo pr-

molar superior para propiciar espao adequado

para o mini-implante prximo coroa. Em B) o

mini-implante em posio e j com aplicao defora. Note como o vetor do elstico mantm-sepraticamente horizontal.

FIGURA 14 - A ) Mini-implantes utilizados bilate-ralmente no arco inferior durante a retrao inicial

de caninos, para propiciar espao para o alinha-

mento anterior. B) Vista lateral do lado direitodurante retrao inicial do canino. C) Na fase de

alinhamento, com o parafuso sem carga de fora.D) Reaplicao de fora no mini-implante durantea fase de retrao anterior em bloco.

FIGURA 15 - Variao de posio do mini-implante em um paciente que apre-sentava m ocluso de Classe II e ausncia do primeiro molar superior esquer-

do. Neste caso o parafuso se posiciona mesial do segundo molar.

FIGURA 16 - Variao da posio do mini-implante no tratamento de Classe IIIcom diastemas anteriores. Instalao do mini-implante entre os pr-molares.

No arco superior h um mini-implante entre o incisivo lateral e central, com a

extenso de um fio de grosso calibre, permitindo a mesializao do segmento

posterior superior.

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Isto permitiria finalizar a ocluso dos molares em Classe II e os

caninos em Classe I, sendo mesmo assim necessria a colabora-

o do paciente no uso de artifcios de ancoragem, como elsticos

intermaxilares, AEB e barra palatina. Se fosse planejado fechar osespaos inferiores, os molares teriam que terminar em Classe I,

ou seja, o molar superior no somente deveria ficar esttico como

tambm deveria se movimentar para distal aproximadamente

7mm. Sabe-se que, no paciente adulto, esta tarefa rdua, seno

impossvel36-38. Com a utilizao dos mini-implantes este tipo de

procedimento tornou-se possvel, viabilizando a mecnica com

ancoragem mxima anterior e movimentando os dentes poste-

riores inferiores para mesial. Assim como este exemplo, inmeras

outras possibilidades podem ser vislumbradas.

Quanto ao posicionamento dos parafusos, como se trata de

mecnica de deslize, o raciocnio similar ao descrito anterior-mente, com algumas alteraes importantes quando se trata de

mesializar molares (Fig. 17, 18).

A intensidade de fora varia para cada tipo de movimento.

Em relao aos movimentos de retrao anterior, a fora empre-

gada difere para a retrao inicial de caninos e retrao anterior.Na retrao inicial de caninos varia de 50g33 a 100g39, enquanto

na retrao anterior varia de 150g a 200g9,25,33, sendo que foras

mais intensas entre 200 a 300g tambm resultam em sucesso

sem comprometimento da raiz ou periodonto. Nos casos de mo-

vimentao mesial de molares, em direo aos espaosde

dentes perdidos precocemente, Roberts40 recomenda a utilizao

de 408g para a movimentao do segundo e terceiro molares.

Nos casos de intruso, quando realizada em molares, a for-

a varia de 150 a 400g31,32,41 em cada ponto de apoio de fora,

porm foras maiores entre 600 a 900g j foram utilizadas sem

conseqncias indesejveis42. Em um trabalho realizado para ob-servar a reabsoro apical nos casos de intruso de molares com

ancoragem esqueltica, utilizando-se foras mdias de 200g, no

FIGURA 17 - A) Paciente com m ocluso de Classe I e ausncia do primeiro molar superior esquerdo. Devido ao perfil da paciente, no eram possveis extraesnos outros segmentos dos arcos. Portanto, para viabilizar o tratamento economicamente, excluindo a necessidade de prtese ao final, foi aventada a possibilidade

de se fechar o espao do dente perdido. B) Foi instado um mini-implante na distal do segundo pr-molar superior e C) tracionados os dentes posteriores para

mesial. D) Fase final do fechamento do espao onde nota-se que a ocluso ntero-posterior permaneceu imutvel.

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FIGURA 18 - Para facilitar este tipo de mecnica a utilizao de parafusos porvestibular e lingual importante, pois diminui a rotao durante o movimento

e acelera o tempo de tratamento. Na foto detalhe da mecnica de mesializa-

o sendo conduzida no arco inferior.

foi notado reabsoro significante em relao ao grupo contro-

le27. O autor tem utilizado fora mdia de 300g para cada dente

com sucesso. Em relao intruso de dentes anteriores, estas

j foram largamente descritas na literatura decorrente do risco

de reabsoro apical que o movimento pode provocar quando,

no pice, excedem a resistncia e a capacidade reparativa dos

tecidos apicais43,44. Portanto, recomenda-se nestes casos foras

suaves de aproximadamente 15g a 25g para cada dente45-48, que

equivale, quando se utiliza somente um parafuso para in-

truso do segmento anterior, a exercer uma fora de 100

a 150g no parafuso.

Os implantes sseo-integrados, utilizados na implantologia

para substituir dentes perdidos, seguem um protocolo de tempo

de espera para receber carga oclusal que varia de 4 meses namandbula a 6 meses na maxila. Este tempo tem por finalidade

esperar a osseointegrao do implante ao osso adjacente, que

pode ser prejudicada se foras intermitentes e multidirecionais

incidirem sobre o parafuso. Os mini-implantes praticamente no

osseointegram ou osseointegram parcialmente, sua reteno

basicamente mecnica e a fora ortodntica unidirecional. Sen-

do assim, qual o tempo de espera necessrio para aplicar foras

ortodnticas? No h um consenso em relao a este questiona-

mento. Diversos perodos de espera j foram utilizados, variando

de imediato, 2, 4 ou 6 semanas8,9,13,17,21,33 sendo que a perda de

implantes em nenhum dos trabalhos esteve relacionada com o

tempo de espera. O raciocnio aqui utilizado para aplicao de

fora leva em considerao a estabilidade e a sade gengival ao

redor da cabea do mini-implante. A carga imediata pode ser uti-lizada, porm logo aps a instalao a mucosa fica ligeiramente

inflamada, e a colocao de elsticos ou molas pode dificultar a

higienizao neste perodo, perpetuando o processo inflamatrio

e podendo prejudicar a estabilidade do mini-implante. Sendo as-

sim tem-se utilizado um tempo de espera entre duas e qua-

tro semanas.

Insucesso em mini-implantes corresponde perda do mesmo

antes ou durante a aplicao de fora. A taxa de sucesso dosmini-implantes varia muito. Deguchi et al.17 estudaram o com-

portamento dos mini-implantes em ces machos adultos. Foram

instalados 96 parafusos de titnio de 5mm x 1mm e houve uma

taxa de insucesso de 3% no perodo cicatricial. De todos os outros

parafusos que ficaram estveis aps o perodo de cicatrizao e

receberam fora ortodntica entre 200g e 300g, a taxa de suces-

so foi de 100%. Concluiu-se que o insucesso se deu nos parafu-

sos que estavam no osso mais delgado ou que provavelmente

tiveram contato com as razes. Em parafusos que apresentaram

estabilidade comprovada, ou seja, sem mobilidade, a carga defora no influiu na integrao ssea do parafuso. Miyawaki et

al.15 estudaram a estabilidade dos mini-implantes em humanos

e concluram que os fatores relacionados com o insucesso so a

utilizao de mini-implantes de dimetro igual ou menor a 1mm,

a inflamao peri-implantar e os pacientes com padro de cres-

cimento mais vertical, que apresentam cortical ssea mais del-

gada. O tempo para aplicao de carga e o tipo de cirurgia, com

retalho ou trasmucoso, no influenciaram os resultados. Outros

fatores que podem influenciar o sucesso dos mini-implantes so

a destreza e habilidade do operador, o manusear cuidadoso dos

mini-implantes durante a instalao e o controle da higieniza-o, principalmente a escovao sem presso na rea33. Clini-

camente percebe-se o insucesso do mini-implante quando este

se apresenta com mobilidade e, percusso vertical ou lateral, o

paciente apresenta dor. Nestes casos possvel notar tambm a

mucosa periimplantar edemaciada e com colorao mais escura.

Em alguns casos, principalmente em reas de pouca densidade

ssea, como a tuberosidade maxilar, o parafuso pode apresentar

discreta mobilidade, sem dor, e o tratamento evoluir sem a perda

do parafuso. O fato do mini-implante no permanecer absoluta-

mente estvel em sua posio original j foi comprovado cienti-


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FIGURA 19 (continuao) - D) Radiografia periapical com os dois mini-implantes, um por vestibular e outro por lingual, em posio. E) Foto lateral esquerdatomada com espelho aps 2 meses de ativao, que mostra a posio do parafuso e a forma de aplicao de fora. Foram utilizados trs elos de alastikcorrente

mdio, presos aos molares e cabea do parafuso, desenvolvendo uma fora aproximada de 300g em cada dente. F) Vista palatina no mesmo perodo.

D E F

ficamente49. Durante o tratamento as foras torsionais devem ser

evitadas, pois podem levar perda do parafuso6,12.

Verificando com cuidado todos os fatores aqui descritos a

taxa de insucesso atualmente menor que 10%. Se porventurahouver a perda de um parafuso pode-se instalar outro de imedia-

to em posio diferente ou aguardar 3 meses para instalao na

mesma rea.

A remoo em sua grande maioria realizada sem a neces-

sidade de anestesia, desrosqueando o parafuso. Como no h

osseointegrao completa, h pouca resistncia. Se o paciente

estiver com sensibilidade, um pouco de anestsico local, ao redor

do parafuso, resolve o problema (Fig. 19).

A paciente A.C., de 66 anos de idade, apresentou-se para tra-

tamento com queixa relacionada esttica dos dentes anteriores

e relatou tambm o desejo de trocar a prtese removvel inferior.Como os dentes posteriores inferiores haviam sido perdidos h

muito tempo, houve extruso significativa do segmento posterior

superior. Para viabilizar o nivelamento do arco superior e tambm

a confeco de prtese inferior mais bem adaptada, foram plane-

jados a instalao de mini-implantes entre os primeiro e segundo

molares para realizar a intruso do segmento (Fig. 19).

Dentre as possveis intercorrncias, o maior risco o contato

do mini-implante com a raiz do dente. Alguns trabalhos indicam

FIGURA 19 - A,B) Fotos iniciais frontal e lateral que demonstram o apinhamento na regio anterior e a extruso dos dentes posteriores do lado esquerdo.C) Foto lateral esquerda com o processo inicial de nivelamento. Note a conformao da prtese inferior com a ocluso superior.

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FIGURA 19 (continuao) - G) Foto tomada aps completado o movimento no momento em que foi removido o parafuso da vestibular. O palatino foi mantidoem posio e amarrado aos dentes como conteno enquanto o tratamento finalizado e aguarda-se a confeco de nova prtese inferior e implante superior do

lado direito. No total o movimento de intruso durou 7 meses. Note o acrscimo de resina na oclusal dos dentes posteriores da prtese, no intuito de manter os

contatos dentrios. Compare com a foto 14C.

G

FIGURA 19 (continuao) - H, I) Radiografias panormicas inicial e final onde ntido o nivelamento ocorrido s custas da intruso dos molares superiores dolado esquerdo. Do lado direito foi realizado procedimento de levantamento de seio para a instalao de implante osseointegrado que j se encontra em posio.

Focando-se no pice das razes nota-se a sua integridade e tambm o remodelamento que ocorreu na parede do seio maxilar.

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que o risco de perda do dente ou mesmo uma reabsoro externa

baixo, levando-se em considerao que uma leso no ligamento

periodontal de at 2mm2 naturalmente reparada50-52. Como os

parafusos variam entre 1,2 e 2mm de dimetro, o risco de lesopermanente diminuto. Outros problemas que podem ocorrer

so a quebra do parafuso dentro do osso ou somente sua cabe-

a, contato com feixe vsculo-nervoso e inflamao da mucosa

periimplantar. Para evitar estes contratempos devem-se tomar os

seguintes cuidados:

Planejar as posies dos mini-implantes com critrio;

Realizar tomadas radiogrficas precisas;

Confeccionar um guia cirrgico;

Escolher adequadamente o parafuso;

Aplicar fora suave e na direo do longo eixo do parafuso

no momento da instalao.

Devido densidade diferente do osso da maxila e mandbula,

a utilizao das brocas tambm apresenta variaes importantes.

Primeiramente, sempre deve ser utilizada uma broca de menor

dimetro durante a perfurao. Por exemplo, para parafusos de

1,5mm utiliza-se a broca de 1mm e para parafusos de 2mm bro-

cas de 1,4 ou 1,5mm. Essa regra vlida em ambos os maxilares.

Em relao profundidade, na maxila a perfurao deve ser de 2

a 3mm menor que o comprimento do parafuso, pois como o tra-beculado sseo menos denso o final da rosca propicia o trava-

mento desejado. Na mandbula o comprimento deve ser o mesmo

do parafuso, pois sendo um osso mais corticalizado a tentativa de

criar as roscas finais manualmente ou com motor pode ocasionar

a fratura do mini-implante.

Quanto velocidade de rotao do motor no preparo do tnel

para o mini-implante esta bastante varivel, indo de 300 rpm25

a 500-800rpm21,24. Rotaes maiores podem funcionar, porm

podem gerar muito calor e aumentar o risco de necrose do tecido

sseo e consequente o insucesso do procedimento.

A anestesia deve ser infiltrativa e, de acordo com Park25, umtero do tubete de Lidocana 2% suficiente para anestesiar o

tecido mole e o osso alveolar.

Nos casos onde o motor necessrio para a colocao do

mini-implante, recomendado um torque de 5 a 10N abaixo do

limite estipulado pelo fabricante. Nos parafusos da (Conexo) o

limite de torque de 16N.

Os pacientes devem ser instrudos para no aplicarem foras

excessivas no ato de escovao, pois podem causar mobilida-

de, devida ao movimento de vai e vem e comprometer a estabili-dade do mini-implante. O ideal utilizar uma escova bitufo com

bastante suavidade. O uso de colutrios bucais com clorexidina

(Periogard - www.colgate.com.br) interessante principalmente

nas duas a quatro semanas imediatas instalao. Quanto te-

rapia medicamentosa a literatura mostra-se conflitante. Alguns

autores recomendam terapia medicamentosa com antiinflamat-

rios e ou antibiticos21, porm a tendncia atual a no utilizao

de medicamentos, visto que as intercorrncias ps-instalao so

raras12,13. O uso de antibiticos (amoxicilina 500mg 3x ao dia, du-

rante 5 dias, comeando um dia antes como medida profiltica)

pode ser indicado quando o procedimento cirrgico for mais ex-tenso, como nos casos de cirurgia com retalho.

Os mini-implantes chegaram para ficar e devem fazer par-

te do arsenal de todo ortodontista. As possibilidades de trata-

mento so muitas e movimentaes dentrias que antes eram

impraticveis hoje podem ser consideradas de rotina. Nos trata-

mentos convencionais o mini-implante tambm faz uma grande

diferena, principalmente nos casos de extraes, pois permite o

controle total da ancoragem e maior previsibilidade de sucesso,independente da colaborao do paciente no uso de aparelhos de

ancoragem36. Logicamente, a tcnica de instalao oferece riscos,

pois se no for criteriosamente planejada pode at causar um

dano irreversvel ao dente, se este vier a ser perfurado pelo pa-

rafuso. Se o profissional no tiver afinidade com procedimentos

cirrgicos, trabalhar com um colega da rea de implantologia,

periodontia ou cirurgia pode minimizar eventuais insucessos.

Quanto mecnica ortodntica, somente pequenas variaes

so necessrias para controlar os vetores de fora independen-

temente da tcnica utilizada. Este o incio de uma nova era na

Ortodontia e o maior beneficiado o paciente, com a otimizaodo tempo de tratamento, possibilidades de fechamento de es-

paos que antes necessitariam de prtese e uma mecnica mais

simplista, diminuindo a quantidade de acessrios ortodnticos

na boca e requerendo menor colaborao no uso de elsticos e

aparelhos externos, resultando tambm em maior previsibilidade

dos objetivos almejados.


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Skeletal anchorage with mini-implants: daily incorporation

of the technique in the orthodontic practice.

Orthodontics is based upon buccal and facial diagnosisfor treatment planning and on mechanics to achieve thedesired outcomes. Limitations of treatment may be dueto anchorage deficiency because lack of teeth to supportthe forces, movement difficulty, technical limitations orpoor patient collaboration to use removable appliances orelastics.Mini-implantsareaviablealternativetosolvethese

problems and may be used routinely in orthodontic officebecause its easy to install and remove, comfortable to thepatient and has low cost. There are several possibilities touse it and the installation position is crucial to achievethe desirable force vectors. This paper discusses theindications, contra-indications and intercurrences andpresents a clinical case.

KEY WORDS: Absolute anchorage. Skeletal anchorage. Adult orthodontics. Mini-implants.

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Marcos Janson

Rua Engenheiro Saint Martin, 22 - 23CEP: 17043-080 - Altos Da Cidade - Bauru/SPE-mail: [email protected]

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ancoragem esquelética com miniimplantes incorporação rotineira da técnica na prática...

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