ANATOMIA

O joelho é uma das articulações maiscomumente lesionadas em decorrência de suaestrutura anatômica, sua exposição a forçasexternas, e das demandas funcionais a que estásujeita. Básico para uma compreensão das lesõesdo joelho é o conhecimento da anatomia normaldo joelho. Grande ênfase tem sido dado aos li-gamentos do joelho, mas apenas os ligamentos,sem a ação de sustentação dos músculos etendões associados, não são suficientes paramanutenção da estabilidade do joelho. Larson eJames têm uma classificação operacional eprática das estruturas da região do joelho. Hátrês grandes categorias:

1. Estruturas ósseas2. Estruturas extra-articulares3. Estruturas intra-articulares

Estruturas ÓsseasAs estruturas ósseas do joelho consistem de

três componentes: (1) patela, (2) côndilosfemorais distais e (3) platôs ou côndilos tibiaisproximais. O joelho é considerado umaarticulação em charneira (gínglimo), mas naverdade é mais complexa porque, além da flexãoe extensão, seu movimento tem um componenterotacional. Os côndilos femorais são duasprotuberâncias arredondadas que sãoexcentricamente encurvadas: a porção anterior éconstituída de parte de um oval, e a parteposterior é uma secção de esfera. Assim, oscôndilos são mais encurvados anteriormente, doque posteriormente. Anteriormente os côndilossão um tanto achatados, o que proporciona umasuperfície maior para contato e transmissão dopeso. Os côndilos se projetam muito pouco emfrente à diáfise femoral, mas o fazem de modoacentuado por detrás. O sulco existenteanteriormente entre os côndilos é o sulco outróclea patelofemoral, que acomoda a patela.Posteriormente, os côndilos estão separados pelaincisura intercondiliana. A superfície articulardo côndilo medial é mais comprida que asuperfície articular do côndilo lateral, mas ocôndilo lateral é mais largo. O eixo longitudinaldo côndilo lateral está orientado essencialmenteao longo do plano sagital, enquanto que ocôndilo medial está comumente num ângulo de22º com o plano sagital.

A extremidade proximal expandida da tíbiaforma duas superfícies, côndilos, ou platôsbastante planos, que se articulam com os

côndilos femorais. Estes platôs estão separadosna linha média pela eminência intercondiliana,com suas tuberosidades intercondilianas mediale lateral. Anterior e posteriormente à eminênciaintercondiliana, existem as áreas que servemcomo pontos de fixação para os ligamentoscruzados e meniscos. O lábio posterior docôndilo tibial lateral é arredondado onde omenisco desliza posteriormente, durante a flexãodo joelho.

As superfícies articulares do joelho não sãocongruentes. No lado medial, o fêmur encontra atíbia como uma roda numa superfície plana,enquanto que no lado lateral, é como uma rodasobre um domo. Apenas os ligamentos, atuandoem concerto com as outras estruturas de tecidomole, dão ao joelho sua necessária estabilidade.

A patela é um osso sesamóide com umaforma aproximadamente triangular, mais amplono pólo proximal do que no pólo distal. Asuperfície articular da patela está dividida poruma crista vertical que cria uma faceta ousuperfície articular medial menor, e uma lateralmaior Com o joelho em extensão, a patela“monta” a margem articular superior do sulcofemoral. Em extensão, a parte distal da facetapatelar lateral articula-se como côndilo femorallateral, mas a faceta patelar medial quase não searticula com o côndilo femoral medial até que ojoelho se aproxime de uma flexão completa, A45º de flexão, o contato se desloca proxi-malmente para a parte média das superfíciesarticulares. Em flexão completa, as partesproximais de ambas as facetas estão em contatocom o fêmur, e durante a flexão e a extensão, apatela desloca-se 7 a 8cm em relação aoscôndilos femorais. Com a flexão completa,maior pressão é aplicada à faceta medial.

O trauma que afeta estas estruturas ósseas esuas inter-relações frequentemente provocadistúrbios da articulação. A restauração destasestruturas é essencial para a restauração dofuncionamento do joelho.

Estruturas Extra-articulares Tendinosas

As importantes estruturas extra-articularesque sustentam e influenciam o funcionamentodesta articulação são a sinovial, cápsula,ligamentos colaterais, e unidadesmusculotendinosas que revestem a articulação.As unidades musculotendinosas são principal-mente o mecanismo do quadríceps, ogastrocnêmio, os grupos isquiotibiais medial e

lateral, o poplíteo e a banda iliotibial.O tendão do quadríceps insere-se no pólo

proximal da patela. Os quatro componentes domecanismo do quadríceps formam um tendãotrilaminar do quadríceps que se insere na patela.O tendão do reto femoral se achataimediatamente acima da patela e se transformana lâmina anterior, que se insere na bordaanterior do pólo proximal. O tendão do vastointermédio tem continuidade inferiormente,como a lâmina mais profunda do tendão doquadríceps e se insere na borda posterior do póloproximal. A lâmina média é formada pelasbordas confluentes do vasto lateral e do vastomedial. As fibras do retináculo medial formadasa partir da aponeurose do vasto medial inserem-se diretamente no lado da patela, auxiliando aevitar o deslocamento lateral deste sesamóidedurante a flexão. O tendão patelar tem suaorigem no ápice do pólo distal da patela e seinsere diretamente na tuberosidade tibial.

O gastrocnêmio, o músculo mais poderoso dapanturrilha, abrange o aspecto posterior dojoelho, em íntima relação com a cápsulaposterior, indo inserir-se no aspecto posteriordos côndilos femorais medial e lateral.

“Pes anserinus” ou “pata de ganso” é o termoque denomina a inserção conjunta dos músculossartório, grácil e semitendinoso ao longo doaspecto medial proximal da tíbia. Estes flexores

primários do joelho têm uma influênciarotacional interna secundária sobre a tíbia. Estesmúsculos ajudam na proteção do joelho contraestresses tanto rotacional, como também contraestresse em valgo. Seu correspondente no ladolateral do joelho é a forte inserção do bícepsfemoral na cabeça fibular, tibia lateral eestruturas capsulares póstero-laterais. Este é umflexor vigoroso do joelho, com uma simultânea(e forte) rotação externa da tíbia. Esta estruturafornece estabilidade rotacional, impedindo odeslocamento anterior da tíbia sobre o fêmur,durante a flexão. Suas contribuições para ocomplexo do ligamento arqueado no cantopóstero-lateral do joelho também proporcionamuma estabilidade em varo, e também rotacional.O trato iliotibial, o terço posterior da bandailiotibial, insere-se proximalmente no epicôndilolateral do fêmur, e distalmente na tuberosidadetibial lateral (tuberosidade de Gerdy). Assim,esta estrutura forma um ligamento adicional queestá contíguo anteriormente com o vasto laterale, posteriormente, com o bíceps. A bandailiotibial desloca-se para adiante em extensão epara trás em flexão, mas fica tensa em qualquerdas posições. Durante a flexão a banda tibial, otendão do poplíteo e o ligamento colateralfibular se entrecruzam, enquanto que a bandatibial e o tendão do bíceps permanecemparalelos entre si como em extensão, todos

contribuindo para o reforço da estabilidadelateral (Fig. 33-1).

O músculo poplíteo tem três origens, e a maisforte é o côndilo femoral lateral. Outras origensimportantes são a fíbula e o corno posterior domenisco lateral. As origens femoral e fibularformam os braços de um ligamento oblíquo emforma de Y, o ligamento arqueado. Os braços seunem com a cápsula e com a origem meniscal. Oligamento arqueado não é um ligamento distinto,mas uma condensação das fibras de origem dopoplíteo (Fig. 33-2). Através de estudoseletromiográficos, Basmajian e Lovejoyverificaram que o músculo poplíteo é um rotadormedial primário da tíbia durante os estágiosiniciais da flexão, atuando também norecolhimento do menisco durante a flexão. Alémdisto, este músculo empresta estabilidaderotatória ao fêmur sobre a tíbia, e auxilia oligamento cruzado posterior na prevenção daluxação anterior do fêmur sobre a tíbia.

O músculo semimembranoso é especialmenteimportante como estrutura estabilizadora emtorno dos aspectos posterior e póstero-medial dojoelho. Este músculo tem cinco expansõesdistais (Fig. 33-3). O primeiro é o ligamentopoplíteo oblíquo, que avança desde a inserção dosemimembranoso no aspecto póstero-medial datíhia obliquamente e lateralmente numa direçãosuperior, buscando a inserção da cabeça lateraldo gastrocnêmio (Fig. 33-4,A). Este ligamentoatua como uma importante estruturaestabilizadora no aspecto posterior do joelho. Osemimembranoso ajuda a esticar esta estrutura,durante a sua contração (Fig. 33-4, B). Quando oligamento poplíteo oblíquo é tracionadomedialmente e anteriormente, ele tensiona acápsula posterior do joelho. Esta manobra podeser utilizada para tensionar a cápsula posteriorno canto pósteromedial do joelho, durante umreparo cirúrgico. Uma segunda inserçãotendinosa se faz à cápsula posterior e corno

posterior do menisco medial. Esta tira tendinosafunciona auxiliando no retesamento da cápsulaposterior, e na tração do menisco medialposteriormente, durante a flexão do joelho. Acabeça anterior ou profunda tem continuidademedialmente ao longo da expansão do côndilotibial, inserindo-se por debaixo do ligamentocolateral tibial superficial, num ponto ime-diatamente distal à linha da articulação. Acabeça direta do semimembranoso fixa-se àtuberosidade existente no aspecto posterior docôndilo medial da tíbia, imediatamente abaixoda linha da articulação. Esta fixação tendinosaproporciona um firme ponto em que suturas

podem ser ancoradas, durante um reparocapsular póstero-medial. A parte distal do tendãosemimembranoso continua distalmente, indoformar uma expansão fibrosa sobre o poplíteo,fundindo-se com o periósteo da tíbia medial. Osemimembranoso, através de sua contraçãomuscular, tensiona a cápsula posterior eestruturas capsulares póstero-mediais, pro-porcionando uma estabilidade significativa.Funcionalmente, esta estrutura atua como umflexor do joelho, e rotador interno da tíbia.

A expansão extensora medial, ou retináculomedial, é uma expansão distal da aponeurose dovasto medial. Ela tem fixação ao longo damargem medial da patela e do tendão patelar e,distalmente, insere-se na tíbia. Este retináculofunciona como elemento estabilizador medial dapatela no sentido de mantê-la no sulcopatelofemoral. O retináculo reveste e podefundir-se ao ligamento capsular póstero-medial.A contração do vasto medial auxilia a retesar aparte anterior do ligamento capsular medial.

A expansão extensora lateral, ou retináculolateral, é uma extensão do vasto lateral que sefixa à banda iliotibial, o que ajuda no

tensionamento desta faixa durante a extensão dojoelho, e quando a banda iliotibial se deslocapara adiante. Frequentemente está presente umdesequilíbrio entre as estruturas retinaculareslateral e medial nas subluxações e luxaçõespatelares.

Além destas unidades musculotendíneas querevestem diretamente o joelho, anormalidades naorientação e alinhamento do pé, bem comodeficiências nos flexores e abdutores dosquadris, podem influenciar o alinhamento e

funcionamento do joelho, devendo receberatenção na avaliação e reabilitação destaarticulação.

Estruturas Extra-articulares Ligamentares

A cápsula e os ligamentos colaterais são asprincipais estruturas estabilizantes estáticasextra-articulares. A cápsula é uma “manga” detecido fibroso estendendo-se desde a patela etendão patelar anteriormente ao nível dasexpansões medial, lateral e patelar da ar-ticulação. Os meniscos estão firmadosfirmemente na periferia desta cápsula,especialmente medialmente, e menos um poucolateralmente. Lateralmente, a passagem dotendão poplíteo pelo hiato poplíteo até suaorigem no côndilo femoral produz urna fixaçãomeniscal menos segura do que a presentemedialmente. A cápsula meniscal é maisdiferenciada e bem definida que sua correlatalateral. As estruturas capsulares, juntamente comas expansões extensoras medial e lateral dapoderosa musculatura do quadrfceps, são asprincipais estruturas estabilizadoras anterioresao eixo transversal da articulação. A cápsula éespecialmente reforçada pelos ligamentoscolaterais e os músculos do “pes anserinus”medial e lateral, bem como o músculo poplíteo ea banda iliotibial posterior ao eixo transversal.Nicholas referiu-se aos “complexos quádruplos”medial e lateral como sendo estabilizadoresfundamentais do joelho (Fig. 33-5). O complexoquádruplo medial é descrito por este autor como

composto pelo ligamento colateral tibial,semimembranoso, tendões do “pes anserinus” ea parte do ligamento poplíteo oblíquo da cápsulaposterior O complexo quádruplo lateral é aindadescrito por Nicholas como composto da bandailiotibial, ligamento colateral flbular, tendão dopoplíteo e bíceps femoral. Posteriormente, acápsula é reforçada pelo ligamento poplíteooblíquo, no canto pósteromedial pelasramificações do semimembranoso e, póstero-lateralmente, pelas estruturas que contribuempelo complexo arciforme.

As cápsulas ântero-medial e ântero-lateral sãoestruturas relativamente delgadas, mas são

reforçadas pelas expansões retinacularespatelares medial e lateral, e também lateralmentepela banda iliotibial e medialmente por faixas dereforço que se estendem desde a patela, como osligamentos pateloepicondiliano e patelotibial. Ascápsulas ântero-medial e ântero-lateral sãosignificativas, na proteção dos aspectos ântero-medial e ântero-lateral do joelho contra asubluxação e os excessos rotacionais.

A cápsula medial foi dividida em três regiõesdistintas: a cápsula ântero-medial, conforme foidiscutido acima, a cápsula médio-medial e acápsula pósteromedial.

A cápsula médio-medial é reforçada eespessada por fibras verticalmente orientadas,tendo frequentemente sido referida como acamada profunda do ligamento colateral tibialou medial. Esta cápsula origina-se do côndilo eepicôndilo femorais e se insere imediatamenteabaixo da margem da articulação tibial. Ela estádividida numa parte meniscofemoral, que seestende desde a fixação meniscal até à origemfemoral, e uma parte meniscotibial, que seestende como o ligamento coronário do menisco,até sua inserção tibial. A parte meniscofemoral émuito mais longa e forte que a outra divisão(Fig. 33-6). A cápsula médio-medial resiste àspressões em valgo e rotatórias.

A região póstero-medial da cápsula medial édefinida como a estrutura que se estende desde aborda posterior do ligamento colateral tibialposteriormente, até a inserção da cabeça diretado semimembranoso. Frequentemente estaestrutura é referida pelos anatomistas como as“fibras oblíquas superiores do ligamentocolateral tibial”, mas foi definida e descrita porHughston como o ligamento oblíquo posterior.Hughston descreve o ligamento oblíquoposterior como um espessamento do ligamentocapsular medial fixado proximalmente àtuberosidade adutora do fêmur, e distalmente àtíbia e aspecto posterior da cápsula. A fixaçãodistal está composta de três ramos: (1) o ramocentral ou tibial, proeminente, que se liga àborda da superficie posterior da tibia, junto àmargem da superfície articular, e centralmente àborda superior do tendão semimembranoso, (2)o ramo superior ou capsular, que temcontinuidade com a cápsula posterior e parteproximal do ligamento poplíteo oblíquo e (3) oramo inferior ou distal pouco definido, que sefixa distalmente tanto à bainha que reveste otendão do semimembranoso, quanto à tíbia, numponto imediatamente distal à inserção direta do

tendão do semimembranoso (Figs. 33-7 a 33-10).

A parte central é o ramo mais espesso eprovavelmente mais importante do ligamento,originando-se na região da tuberosidade doadutor, avançando posteriormente eobliquamente até inserir-se no canto póstero-medial da tíbia, nas proximidades da inserção dacabeça direta do tendão semimembranoso. Oramo superior ou mais proximal do ligamentooblíquo posterior avança posteriormente,fundindo-se com a cápsula posterior e ligamentopoplíteo oblíquo, ao se separar do tendão dosemimernbranoso. Os grupos inferior e distal dasfibras avançam superficialmente sobre ainserção do tendão semimembranoso, fixam-se àtíbia e à fáscia inferiormente, e provavelmentetêm pouca importância funcional.

A parte póstero-medial do complexo capsulare ligamentar medial é especialmente importantepor emprestar uma estabilidade em valgo erotacional ao joelho. A cápsula póstero-medial eos ligamentos oblíquos posteriores ficamprogressivamente relaxados à medida que ojoelho flexiona; entretanto, no caso de umacontração ativa do músculo semimembranoso,todos os três ramos do ligamento oblíquoposterior ficarão retesados. Portanto, são obtidosefeitos estabilizadores cinéticos e estáticos pelaação desta parte do ligamento capsular medial,mesmo com o joelho na posição flexionada. Nareconstrução de ligamentos do joelho, estaimportante parte do complexo pósteromedial étão essencial quanto qualquer outra estrutura queexija atenção, caso se pretenda a restauração daestabilidade, Há necessidade de umacompreensão precisa da anatomia efuncionamento do joelho, para que seja possívelo reparo ou reconstrução deste complexopóstero-medial. (As técnicas de reparo e recons-trução estão detalhadas em seçõessubsequentes.) É essencial que o ramo central doligamento oblíquo posterior esteja retesado noreparo ou reconstrução cirúrgica. Se esteprocedimento não for efetuado, não poderá serobtida uma estabilidade passiva, independentede qualquer outro procedimento cirúrgico.

O ligamento colateral tibial é uma estruturalonga, bastante estreita e bem delineada que sesitua superficialmente à cápsula medial eligamentos capsulares, originando-se noepicôndilo medial e inserindo-se cerca de 7 a10cm abaixo da linha da articulação na metadeposterior da superfície medial da metáfise tibial,

profundamente aos tendões do pes anserinus.Frequentemente esta estrutura tem sidodenominada “ligamento colateral tibial lateral”ou “parte superficial do ligamento colateral”.Estudos biomecânicos realizados por Noyes ecols., Warren e cols., e outros demonstraram queeste ligamento proporciona a principalestabilidade contra as pressões em valgo. Eledesliza para adiante sobre o lado do cõndilofemoral em extensão e posteriormente em flexão(Fig. 33-11). As fibras longas do ligamentocolateral são os estabilizadores primários dolado medial do joelho contra as pressões emvalgo e rotatórias externas. As fibras anterioresdo ligamento retesam-se, à medida que o joelhoflexiona, e as fibras mais posteriores ficamrelaxadas (Fig. 33-12).

Na tentativa de esclarecer alguns dos termosanatomicamente confusos ligados ao lado medialdo joelho, Warren e Marshall propuseram umconceito trilaminar, após terem dissecado 154espécimes dejoelhos in natura. Alguns dostermos introduzidos por estes pesquisadoresvieram a ser comumente utilizados como termosanatómicos cirúrgicos ou clínicos, diferindo danomenclatura padronizada.

A primeira camada se compõe da fásciaprofunda, ou fáscia crural; a segunda camada secompõe do ligamento colateral tibial superficial,várias estruturas anteriores a este ligamento e osligamentos do canto póstero-medial; e a terceiracamada se compõe da cápsula da articulação dojoelho e ligamento colateral tibial profundo. Aprimeira camada é o primeiro plano fascialencontrado após uma incisão cutânea. Seu planoé definido pela fáscia que reveste o músculosartório (Fig. 33-13). Prosseguindoposteriormente, a primeira camada é um folhetodelgado que se sobrepõe às duas cabeças dogastrocnêmio e às estruturas da fossa poplítea.Se é praticada uma incisão vertical na primeiracamada, posteriorrnente às fibras paralelas doligamento colateral tibial, e se a porção anteriorda primeira camada é rebatida para adiante, todoo ligamento colateral tibial superficial ficaráexposto (Fig. 33-14). Inferiormente, os tendõesdo grácil e setnitendinoso poderão serobservados como estruturas distintas que podemser separadas da primeira camadasuperficialmente, e da segunda camadasubjacentemente (Fig. 33-15). A primeira e asegunda camadas são separadas por estestendões, ao cruzarem até suas inserções na tíbia.

O plano da segunda camada fica claramente

definido pelas fibras paralelas do ligamentocolateral tibial superficial. A medida que asegunda camada é acompanhada posteriormentedesde a borda anterior deste ligamento, as fibrasque unem o fêmur à tíbia assumem umaorientação mais oblíqua (Fig. 33-16). No cantopóstero-medial do joelho, a segunda camadafunde-se à terceira camada, e com a bainhatendinosa do semimembranoso (Figs. 83-15, 33-17 e 38-18). A estrutura conjunta formada pelasegunda e terceira camadas estende-seposteriormente, indo formar a cápsula póstero-medial que envolve o côndilo medial do fêmurEsta cápsula póstero-medial é reforçada porfibras provenientes da bainha do tendão dosemimembranoso.

Quase todo o tendão do semimembranosofixa-se ao osso, através da inserção direta nocanto póstero-medial da tíbia, logo abaixo dalinha da articulação (Fig. 38-17). Uma inserçãomais anterior, que é uma extensão da inserçãodireta, prossegue em torno do lado medial datíbia, imediatamente abaixo da linha da articula-ção. Esta inserção anterior situa-seprofundamente ao ligamento colateral tibialsuperficial e à segunda camada, e distalmente àmargem tibial da cápsula, ou terceira camada(Figs. 33-15, C e 38-17). Estas duas inserçõesnão participam de qualquer das três camadas,visto que prosseguem diretamente ao osso. Abainha do tendão do semimembranoso remeteextensões fibrosas superiormente einferiormente até à segunda camada (Figs. 83-16a 33-18). Os mais claramente definidos destestratos de fibras são os que se estendemdiretamente na direção superior, sobre o côndilofemoral medial e através da parte posterior dojoelho até o côndilo lateral, formando oligamento poplíteo oblíquo (Fig. 33-17). Umaterceira (e menor) extensão da bainha dosemimembranoso avança distalmente, indo in-serir-se na tíbia, posteriormente à parte oblíquainferior do ligamento colateral tibial superficial,e fundindo-se, em grau variável, com as fibrasoblíquas daquele ligamento. A julgar por suamorfologia, estas fibras não parecem ter muitosignificado funcional.

Anteriormente ao ligamento colateral tibialsuperficial, a segunda camada é variável.Enquanto se constitui numa camada simplesposteriormente, ela se combina anteriormentecom a primeira camada, formando as fibrasretinaculares parapatelares e com os ligamentospatelofemorais.

A terceira camada é a verdadeira cápsula daarticulação do joelho, inserida acima e abaixo daarticulação, nas margens das superficiesarticulares (Fig. 33-19). A parte anterior dacápsula é delgada. Aparentemente ela nãofunciona como ligamento estabilizador esimplesmente envolve o coxim adiposo. Porbaixo do ligamento colateral tibial superficial, aterceira camada se torna mais espessa e formauma faixa verticalmente orientada de fibrascurtas, variavelmente conhecida como ligamentocolateral tibial profundo, camada profunda doligamento colateral tibial, ou ligamento capsularmedial (Figs. 33-15, A e E e 83-18). Esteligamento profundo estende-se desde o fêmuraté à parte média da margem periférica domenisco e tíbia (flg. 83-18). Em outros locais, acápsula é delgada. Os ligamentos profundo esuperficial são prontamente separados ondeentram em contato direto, mas maisposteriormente, 1 a 2 cm por debaixo da bordaanterior do ligamento colateral tibial superficial,a segunda e terceira camadas se fundem. Oresultado é que a parte menisco-femoral doligamento profundo tende a fundir-se com oligamento superficial suprajacente, nasproximidades da sua inserção rostral (Figs 33-15, A a C e 83-18). Consistentemente, oligamento meniscotibial (ligamento coronário) élogo separado do ligamento superficialsuprajacente. Mais posteriormente, a terceiracamada funde-se com a segunda camada (Fig.33-15, A a e), e suas fibras combinadasenvolvem o canto pósteromedial da articulação,formando uma estrutura composta.

O Ligamento colateral fibular ou ligamentolateral liga-se ao epicôndilo femoral lateralproximalmente, e à cabeça fibular distalmente.Esta é mais uma estrutura tendinosa, do que umabanda ligamentar ampla. Esta estrutura é damaior importância na estabilização do joelhocontra a pressão em varo, com o joelho emextensão. A medida que o joelho entra emflexão, o ligamento colateral fibular toma-semenos influente como estrutura estabilizadoraem varo.

Além dos ligamentos laterais e estruturascapsulares laterais, a estabilidade ésignificativamente dependente da bandailiotibial, do tendão do bíceps e do tendão dopoplíteo. A banda iliotibial insere-se noepicôndilo lateral do fêmur, em seguida evolui,em sua expansão ampla, entre o aspecto lateralda patela e a localização mais posterior do

bíceps femoral, indo inserir-se na tuberosidadetibial lateral (tuberosidade de Gerdy).

Assim, esta banda atua como um ligamentocomplementar através do aspecto lateral daarticulação. A banda desloca-se anteriormente, àmedida que o joelho entra em extensão, e deslizaposteriormente quando o joelho flexiona, maspermanece tensa em todas as posições do joelho.Com a flexão, a banda iliotibial, o tendão dopoplíteo e o ligamento colateral fibularentrecruzam-se, deste modo aumentandoconsideravelmente a estabilidade lateral. Otendão do bíceps funciona como estabilizadorlateral, ao contribuir para o complexo arciforme,e por funcionar como um poderoso flexor ecomo rotador externo da tíbia sobre o fêmur. Otendão do poplíteo avança desde o aspectoposterior da tíbia, através do hiato poplíteo, efixa-se profundamente (e um poucoanteriormente) à inserção femoral do ligamentocolateral fibular.

Seebacher, Inglis, Marshall e Warren definemtrês camadas distintas das estruturas laterais dojoelho. A camada mais superficial, ou primeiracamada, tem duas partes: (1) o trato iliotibial esua expansão anteriormente e (2) a partesuperficial do bíceps femoral e sua expansãoposteriormente (Figs. 33-20 e 33-21). O nervofibular situa-se no lado profundo da primeiracamada, numa situação imediatamente posteriorao tendão do bíceps. A segunda camada éformada pelo retináculo do quadríceps; a maiorparte evolui ântero-lateral e adjacentemente àpatela.

Posteriormente, a segunda camada estáincompleta, sendo representada pelos doisligamentos patelofemorais. O ligamentoproximal une-se às fibras terminais do septointermuscular lateral; o ligamento distal terminaposteriormente ao nível da fabela, ou nasinserções dos reforços capsulares péstero-laterais e da cabeça lateral do gastrocnêmio, nocôndilo femoral (Figs. 33-20 e 33-21). Oligamento patelomeniscal faz também parte dasegunda camada. Este ligamento se estendeobliquamente desde a patela, fixa-se à margemdo menisco lateral e termina inferiormente natuberosidade tibial lateral (tuberosidade deGerdy), profundamente ao trato iliotibial. Aprimeira e segunda camadas estão aderidas entresi numa linha vertical na margem lateral dapatela. Fixações discretas das fibras maiselevadas do ligamento patelofemoral ao tratoiliotibial suprajacente ocorrem imediatamente

abaixo do término do septo intermuscular lateral,no epicôndilo femoral lateral.

A terceira camada, a mais profunda, é a partelateral da cápsula articular. Esta estrutura estáfixada às bordas da tíbia e fêmurcircunferencialmente em planos horizontais nasextremidades proximal e distal da articulaçãodojoelho. A fixação capsular à borda externa domenisco lateral é denominada “ligamentocoronário”. O tendão do poplíteo passa atravésde um hiato no ligamento coronário, indo sefixar ao fêmur. Numa posição imediatamenteposterior ao trato iliotibial suprajacente, acápsula se divide em duas camadas. Ela englobao ligamento colateral fibular e terminaposteriormente no ligamento fabelofibular (li-gamento externo curto), de dimensões variáveis(Figs. 33-20 e 33-22, A). A lâmina profunda daparte pósterolateral da cápsula passa ao longo daborda do menisco lateral. A lâmina internatermina posteriormente no ligamento arqueado,que tem uma forma de Y. Estas duas lâminascapsulares sempre estão separadas pelos vasosgeniculares ínfero-laterais em seu avançoanterógrado. Seebacher e cols. observaram trêsvariantes anatômicas em suas dissecçôes: (1)apenas o ligamento arqueado reforçava a cápsulaem 13% dos joelhos; (2) apenas o ligamentofabelofibular reforçava a cápsula em 20%; e (3)estes dois ligamentos reforçavam o aspectopóstero-lateral da cápsula em 67%. Estasvariantes estavam associadas a variações nas di-mensões da fabela cartilaginosa-óssea na cabeçalateral do gastrocnêmio. Mais comumente,ambos os ligamentos, fabelofibular e arqueado,estavam presentes, e tinham dimensõesmodestas. Quando a fabela era grande, não havialigamento arqueado e o ligamento fabelofibularera robusto. Por outro lado, quando a fabela ouseu remanescente cartilaginoso estava ausente, oligamento fabelofibular também estava ausente,e apenas o ligamento arqueado estava presente(Figs. 33-20, 33-22 e 33-23). Tanto o ligamentoarqueado quanto o ligamento fabelofibularinserem-se no ápice do processo estilóidefibular. Estes ligamentos ascendemverticalmente pelas bordas livres de suas respec-tivas lâminas capsulares, até à cabeça lateral dogastrocnêmio, onde recebem a terminaçãoposterior do ligamento poplíteo oblíquo. Quandopresente, a fabela era atravessada por todos estesligamentos.

Estruturas Intra-articulares

As principais estruturas intra-articulares deimportância são os meniscos medial e lateral eos ligamentos cruzados anterior e posteriorNumerosas funções foram imputadas aosmeniscos, algumas conhecidas e algumashipotéticas. Entre estas funções, estão a dis-tribuição do líquido articular, a absorção dochoque, o aprofundamento da articulação, aestabilização da articulação e, maisrecentemente, uma função de sustentação dopeso e de transmissão de cargas.

Os ligamentos cruzados funcionam comoestabilizadores da articulação e como eixos, emtorno dos quais pode ocorrer um movimentorotacional, tanto normal quanto anormal. Estesligamentos restringem os movimentosretrógrados e anterógrados da tíbia sobre ofêmur, e auxiliam no controle da rotação mediale lateral da tíbia sobre o fêmur. A rotaçãoexterna da títia produz um “desenrolamento” dosligamentos, e a rotação interna produz um“enrolamento” dos ligamentos cruzados (Fig.33-24). Uma discussão mais aprofundada desuas funções específicas é apresentada na seçãosobre o reparo dos ligamentos cruzados (pág.1670).

MECÂNICA

O eixo mecânico do fêmur não coincide comseu eixo anatômico, visto que uma linha queatravessa o centro da articulação do quadril e ocentro do joelho forma um ângulo de 6 a 90 como eixo da diáfise do fêmur O eixo mecânicogeralmente passa nas proximidades do centro daarticulação normal do joelho. Desvios signi-ficativos deste eixo mecânico podem estarpresentes em casos de deformidades de joelhoem varo ou joelho em valgo. Na posição ereta, oeixo transversal através da articulação do joelhositua-se no plano horizontal verdadeiro, ou emsuas proximidades. Devido à disparidade entreos comprimentos das superfícies articulares doscôndilos femorais e dos côndilos tibiais, sãoproduzidos dois tipos de movimento durante aflexão e extensão. Assim, o joelho possuiaspectos característicos tanto da articulação dotipo gínglimo (em dobradiça), quanto daarticulação trocóidea (em pivô). A articulaçãopermite a flexão e extensão no plano sagital, ealgum grau de rotação interna e externa, quandoa articulação é flexionada. Não é possível qual-

quer rotação, quando o joelho se encontra emextensão completa. O movimento complexo deflexão-extensão é uma combinação de oscilaçãoe deslizamento. O movimente oscilatório édemonstrável nos primeiros 20º de flexão, após oque o movimento se torna predominantementedo tipo de deslizamento. Esta transição, de umaforma de movimento para a outra, é gradual,mas progressiva. O movimento oscilatório nosprimeiros 20º de flexão atende melhor asexigências de estabilidade do joelho na posiçãorelativamente estendida, enquanto que omovimento de deslizamento, à medida que aarticulação “se desdobra”, permite maiormovimento para a rotação.

A natural deflexão numa direção externa datíbia com relação à articulação do joelho produzmaiores pressões de sustentação do peso sobre ocôndilo femoral lateral, do que sobre o côndilomedial; mas, visto que o côndilo medial dofêmur está prolongado mais anterogradamenteque o côndilo lateral, o eixo vertical de rotaçãocai num plano próximo ao côndilo medial.Durante os movimentos de rotação, o côndilomedial descreve um arco menor que o lateral.

Uma plotagem acurada dos pontos de contatoentre o fêmur e a tíbia revela que a relação de

passagem do rolamento para o deslizamento nãopermanece constante em todos os graus deflexão. Esta relação é de aproximadamente 1:2no início da flexão, e de cerca de 1:4 ao final daflexão (Fig. 33-25).

A configuração das estruturas óssea e a tensãodos ligamentos de sustentação e meniscos nãopermitem um movimento de rotação na posiçãode completa extensão. Ao ser iniciada a flexão, acápsula e ligamentos colaterais, bem como osligamentos cruzados, ficam menos tensos,permitindo movimentos rotatórios queprogridem crescentemente, à medida que aflexão evolui de 0 até 90º • A rotação varia de 5a 25º , havendo variação individual; a rotaçãointerna sempre é maior que a rotação externa.

Ambos os meniscos ficam deslocadosligeiramente para a frente em extensão completa,e se deslocam para trás, à medida que prosseguea flexão. A firme fixação do menisco medialpermite menor mobilidade que o meniscolateral; por causa disto, atribui-se o fato de queas lesões ao menisco medial são mais comunsque as lesões ao menisco lateral. A ação domúsculo poplíteo lateralmente e dosemimembranoso medialmente (de retração dosmeniscos posteriormente) também ajuda a evitar

que os meniscos fiquem retidos durante osmovimentos do joelho.

Os meniscos se movem com os côndilosfemorais durante a flexão e extensão, mas semovem com a tíbia durante os movimentos derotação.

Os côndilos femorais medial e lateral têmconfigurações diferentes. O cõndilo lateral émais largo nos planos ântero-posterior etransversal, em comparação ao côndilo medial, eeste côndilo (medial) projeta-se distalmente atéum nível ligeiramente mais baixo que o côndilolateral. Esta projeção distal ajuda a compensar ainclinação do eixo mecânico na posição ereta, demodo que o eixo transversal situa-se nasproximidades da horizontal. A superfíciearticular do côndilo medial está prolongadaanteriormente e, à medida que o joelho atinge aposição de extensão completa, o fêmur rotacionainternamente, até que a superfície articularrestante do côndilo medial faça contato. A parteposterior do côndilo lateral rotaciona para afrente lateralmente, produzindo assim ummovimento de “aparafusamento”, e travando ojoelho na posição de extensão completa. Quandoa flexão é iniciada, o “desaparafusamento” daarticulação ocorre por meio de uma rotaçãoexterna do fêmur com relação à tíbia. Conformemencionamos anteriormente, o movimentorotatório responsável pelo “aparafusamento” e“desaparafusamento” da articulação do joelhoocorre em torno de um eixo que passa nasproximidades do côndilo medial do fêmur, sendograndemente influenciado pelo ligamentocruzado posterior.

A flexão e extensão normais variam de 0 a140º, mas frequentemente é possível umahiperextensão de 5 a 10º. Com o joelho emflexão de 90º, uma rotação passiva da tíbia sobreo fêmur pode ser demonstrada em até 25 ou 30º;esta rotação passiva varia em cada indivíduo. Aextensão da rotação interna sempre excede aextensão da rotação externa, não sendo possívelqualquer rotação com o joelho em extensãocompleta. O deslocamento sagital da tíbia comrelação ao fêmur fixo é detectável tanto nadireção anterior, quanto na direção posterior,quando o joelho se encontra na posição deflexão. Sob condições normais, a extensão daexcursão não deverá exceder os 3 a 5 mm.Quando o joelho se encontra na posição deextensão, o movimento lateral (abdução-adução)na articulação do joelho ocorre em extensãolimitada; este movimento varia com as

características individuais, mas não deveráexceder os 6 a 8º. Na posição hiperestendida, nãohá movimento lateral. Na posição de flexão, épossível um movimento mais lateral, mas nuncadeverá exceder os 15º.

Podem ocorrer alterações nos eixos vertical etransversal no caso de ruturas e transtornos daarticulação do joelho. Quando os ligamentosmediais sofreram rutura, o eixo vertical derotação desvia-se lateralmente, e vice-versa. Istoé discutido com maiores detalhes na seção quetrata de instabilidades simples e combinadas dojoelho (pág. 1649). Devido à excentricidade doscôndilos femorais, o eixo transversal de rotaçãoconstantemente muda de posição (centroinstantâneo de rotação), durante a progressão dojoelho, da extensão até a flexão. Após terestudado as complexidades dos movimentososcilatórios e de deslizamento no joelho,Frankel, Burstein e Brooks verificaram que asalterações no “centro instantâneo de rotação”são frequentemente detectáveiscinematicamente, sendo responsáveis (naopinião destes pesquisadores) por muitos dostranstornos degenerativos observados nestaarticulação. Estes autores propõem um útilesquema, que mostra a inter-relação entre asalterações mecânicas e a resposta biológica nointerior da articulação (Fig. 33-26).

MENISCOS

Função e AnatomiaOs meniscos atingiram o mais elevado nível

de desenvolvimento nos humanos. Seufuncionamento é essencial para as funçõesnormais da articulação do joelho. Conformeafirmamos na seção sobre anatomia (pág. 1601),várias funções são atribuídas aos meniscos, al-gumas das quais são sabidas ou estãocomprovadas, e outras, teorizadas. Os meniscosatuam como enchimento para a articulação,compensando a visível incongruência entre assuperfícies articulares femorais e tibiais (Figs.33-27 e 33-28). Da maneira como estãolocalizados, os meniscos impedem oimpingimento capsular e sinovial durante osmovimentos de flexão-extensão. Foi atribuidaaos meniscos uma função de lubrificação daarticulação, de ajuda na distribuição do líquidosinovial por toda a articulação. Isto ajuda anutrição da cartilagem articular.Indubitavelmente, os meniscos contribuem paraa estabilidade em todos os planos, mas são

especialmente estabilizadores rotacionaisimportantes, sendo provavelmente essenciaispara a transmissão suave de um movimento pu-ramente de dobradiça, para um movimento dedeslizamento ou rotatório, à medida que o joelhose desloca da flexão até a extensão.

Fairbank relatou, em 1948, que as alteraçõesradiográficas, em seguida a uma meniscectomia,são: (1) o pinçamento do espaço articular, (2)achatamento do côndilo femoral e (3) formaçãode osteófitos. O estreitamento do espaçoarticular é inicialmente causado pela remoção doefeito de espaçador do menisco(aproximadamente 1 mm); mais tarde, esteestreitamento fica ainda maior por uma reduçãona área de contato na ausência do menisco.Quando o menisco medial é removido, a área decontato fica reduzida em aproximadamente 40%;em outras palavras, a área de contato é 2,5 vezesmaior, quando o menisco está presente. A maiorárea de contato proporcionada pelo meniscoreduz o estresse de contato médio exercido entreos ossos. Assim, os meniscos são importantespela redução do estresse sobre a cartilagemarticular; eles impedem danos mecânicos aoscondrócitos e à matriz extracelular. O aumentoda pressão por contato, resultando da redução daárea de contato, poderá gerar uma remodelagemóssea que segue a lei de Wolff, formando-se, emdecorrência, um achatamento do côndilofemoral. O amolecimento da cartilagem articulartambém irá resultar em maior pinçamento doespaço articular e em maior formação deosteófitos.

De longa data, assume-se que os meniscosexercem funções de absorção de choques ou deenergia. Shrive, Seedhom e cols., Cox e cols., eWalker e Erkman demonstraram que forçassignificativas de sustentação de peso etransmissão de cargas são suportadas pelosmeniscos; cerca de 40 a 60% da descarga dopeso na posição ereta. Assim, se os meniscoscontribuem para que a cartilagem articular sejapoupada de cargas compressivas e tendem aproteger a articulação contra alteraçõesosteoartríticas quando as estruturas meniscais seencontram intactas ou normais, então talvez taiscontribuições possam explicar parcialmente aelevada incidência de artrose do joelho, emseguida à remoção dos meniscos.

Os efeitos da meniscectomia noafrouxamento articular foram estudados para osmovimentos ântero-posterior e em varo-valgo, epara a rotação. Estes estudos indicam que o

efeito sobre o afrouxamento articular dependedo estado dos ligamentos do joelho, se intactosou não, e se a articulação está sustentando peso.Em presença de estruturas ligamentares intactas,a excisão dos meniscos produz pouco aumentono afrouxamento articular. Quando, entretanto,combinada a uma insuficiência ligamentar, amaior instabilidade provocada pelameniscectomia fica consideravelmente aumenta-da.

Levy e cols. (1989) verificaram que astranslações primárias, anterior e posterior, nãoeram afetadas pela meniscectomia lateral.Quando uma meniscectomia lateral era realizadaem conjunto com a ressecção do ligamentocruzado anterior, a translação anterior nãoaumentava, em comparação com a translaçãomedida após a secção isolada do ligamentocruzado anterior. Entretanto, quando foramcomparadas as médias das diferenças pareadasna translação anterior, foi detectado um aumentosignificativo. Isto diferia dos resultadossubsequentes à excisão do menisco medial e dasecção do ligamento cruzado anterior; nestasituação, a meniscectomia medial resultavanuma translação anterior significativamenteaumentada. Anatomicamente, os componentescapsulares que fixam o menisco lateral à tíbianão afixam este menisco tão firmemente como omenisco medial. Estes resultados indicam que,em contraste com o menisco medial, o meniscolateral não funciona como uma cunha posterioreficiente, para resistir à translação anterior da tí-bia com relação ao fêmur. Portanto, em joelhosque não têm o ligamento cruzado anterior, omenisco lateral fica submetido a forçasdiferentes das que ocorrem no lado medial. Istopode explicar os diferentes padrões de lesão dosmeniscos lateral e medial em joelhos comdeficiência do ligamento cruzado anterior. Estesestudos foram realizados no joelho nãosubmetido a carga, podendo, ou não, refletir comprecisão os efeitos da aplicação/transmissão decargas.

Gear, e Shoemaker e Markolf, demonstraramque o menisco medial contribuisubstancialmente para a restrição da translaçãoanterior primária da tíbia.

Walker e Erkman observaram em seu estudoque, sob cargas de até 150 kg, aparentemente omenisco lateral suportava a maior parte da carganeste lado da articulação, enquanto que, no ladomedial, a carga era partilhada em partesaproximadamente iguais pelo menisco e pela

cartilagem articular exposta. Os achados destespesquisadores também confirmaram os efeitosestabilizadores dos meniscos sob condições decarga. Presume-se que os meniscosproporcionam uma estabilidade mediolateral,onde a carga seja sustentada por toda aamplitude da superfície da articulação tibial.Sem os meniscos, a carga é sustentada central-mente em cada platô, diminuindo o braço dealavanca da sustentação da carga.

Os meniscos têm forma de crescente, suasecção transversal é grosseiramente triangular, ecobrem cerca de metade a dois terços dasuperfície do platô tibial correspondente. Estasestruturas se compõem de fibras colágenasdensas, compactamente trançadas, arranjadasnum padrão que proporciona grande elasticidadee capacidade de sustentação da compressão.HullougIi e Goodfellow demonstraram, pelamicroscopia de luz polarizada, que a principalorientação das fibras colágenas nos meniscos écircunferencial; também estão presentes fibrasradiais e perfurantes. O arranjo destas fibras decolágeno determina, até certo ponto, os padrõescaracterísticos das lacerações dos meniscos(Figs. 33-29 a 33-3 1). Quando amostras demenisco são testadas pela aplicação de umaforça perpendicular à direção das fibras, a forçadiminui para menos de 10%, porque as fibrascolágenas funcionam basicamente resistindo àsforças tênseis ao longo da direção das libras. Asfibras circunferenciais atuam de modo bastanteparecido aos arcos colocados em torno de umbarril de madeira pressurizado. A pressão sobreos arcos mantém as tábuas no lugar (Figs. 33-32e 33-38). A compressão dos meniscos pela tíbiae fêmur gera forças centrífugas, que empurramos meniscos para fora, entre os ossos. A pressãocircunferencial nos meniscos equilibra esta força

centrífuga ou radial, Estas forças “de arco” sãotransmitidas até à tíbia através das fortesinserções anteriores e posteriores dos meniscos.Shrive demonstrou que a pressão de arco seperde, quando apenas um corte ou laceraçãoradial se estende até à margem capsular e que,em termos de sustentação/transmissão de cargas,um único corte através do menisco é equivalentea uma meniscectomia.

As bordas periféricas dos meniscos sãoconvexas, estão fixas e ligadas à superfícieinterna da cápsula da articulação do joelho,exceto onde o poplíteo está interpostolateralmente; estas bordas periféricas tambémestão frouxamente ligadas às bordas dos platôstibiais pelos ligamentos coronários. As bordasinternas são côncavas, delgadas, e não estãofixas. Os meniscos são corpos amplamenteavascularizados, exceto nas proximidades de suainserção periférica aos ligamentos coronáriosperiféricos. A superfície inferior de cadamenisco é plana, enquanto que a superfíciesuperior é côncava, correspondendo ao contornodo platô tibial subjacente e do côndilo femoralsuprajacente.

O menisco medial é uma estrutura em formade C com um raio maior que o menisco lateral, ecom o corno posterior mais largo que o anterior.O como anterior está firmemente fixado à tibia,anteriormente à eminência intercondiliana, e aoligamento cruzado anterior. O corno posteriorestá firmemente fixado num pontoimediatamente diante das inserções do ligamentocruzado posterior, posteriormente à eminênciaintercondiliana. Toda a sua margem periféricaestá firmemente aderida à cápsula medial e,através do ligamento coronário, à borda superiorda tíbia.

O menisco lateral tem forma mais circular,

abrangendo até dois terços da superficie articulardo platô tibial subjacente. O corno anterior estáfixado à tibia medialmente em frente àeminência intercondiliana, enquanto que o cornoposterior insere-se no aspecto posterior daeminência intercondiliana e em frente à inserçãoposterior do menisco medial. Frequentemente ocomo posterior apresenta uma fixação tambémao fêmur, através dos ligamentos de Wrisberg ede Humphry, e da fáscia que reveste o músculopoplíteo e o complexo arciforme no cantopóstero-lateral do joelho. A borda interna, comoa do menisco medial, é delgada, cóncava e livre,O tendão do músculo poplíteo separa a periferiapóstero-lateral do menisco lateral da cápsulaarticular e do ligamento colateral fibular Otendão do popliteo está envolvido por umamembrana sinovial, formando um sulco oblíquona margem lateral do menisco.

Brantigan e Voshell descreveram a anatomiados meniscos de uma forma que sugere o porquêdo menisco lateral ser lesionado com umafrequência tão menor que o menisco medial; omenisco lateral tem menor diâmetro, é maisespesso em sua periferia, com um corpo maislargo e é mais móvel. Este menisco está fixadopor ambos os ligamentos cruzados e,posteriormente ao côndilo femoral medial, peloligamento de Humphry ou de Wrisberg,dependendo de qual destas estruturas estejapresente; o menisco também está ligadoposteriormente ao músculo poplíteo (veja asFigs. 33-27 e 33-28). O menisco lateral estáseparado do ligamento colateral fibular pelotendão do poplíteo. Em contraste, o meniscomedial tem diâmetro muito maior, sua periferia émais delgada e seu corpo mais estreito, e não seliga a qualquer dos ligamentos cruzados. Estemenisco está frouxamente aderido aosligamentos capsulares mediais, segundoBrantigan e Voshell.

Nossa compreensão do fato de que o meniscolateral é lesionado com menor frequência, foiampliada pela observação de Last, de que omúsculo poplíteo apresenta uma inserçãoaponeurótica à parte posterior deste menisco.Segundo Last, os meniscos acompanham oscôndilos tibiais durante a flexão e extensão, masdurante a rotação, estas estruturas acompanhamo fêmur e se deslocam sobre a tíbia;consequentemente, o menisco medial sofredistorção. Suas inserções anteriores e posterioresacompanham a tíbia, mas sua parte intervenientesegue o fêmur; assim, há probabilidade de uma

lesão deste menisco durante a rotação.Entretanto, o menisco lateral, por estarfirmemente fixado ao músculo poplíteo e aoligamento de Wrisberg ou de Humphry,acompanha o côndilo femoral lateral durante arotação, tendo assim menor probabilidade desofrer uma lesão. Além disto, quando a tíbiasofre uma rotação interna e o joelho éflexionado, o músculo poplíteo, através doligamento arqueado, arrasta para trás o segmentoposterior do menisco lateral, e deste modo evitaque este menisco sofra retenção, sendo apanhadoentre o côndilo do fêmur e o platô da titia.

Arnoczky e Warren demonstraram que airrigação vascular aos meniscos medial e lateralorigina-se predominantemente dos vasosgeniculares laterais e mediais (tanto inferioresquanto superiores). Ramos destes vasosoriginam um plexo capilar pré-meniscal dentrodos tecidos sinovial e capsular. O plexo é umarede arborizante de vasos que irriga a bordaperiférica do menisco através de sua inserção àcápsula articular (Fig. 33-34). Estes vasos estãoorientados num padrão predominantementecircunferencial, com ramos radiais direcionadospara o centro da articulação (Fig. 33-35).Arnockzy e cols. demonstraram por meio detécnicas de microinjeção, que a profundidade dapenetração vascular periférica é de 10 a 30% dalargura do menisco medial, e de 10 a 25% dalargura do menisco lateral. A artéria genicularmedial, juntamente com alguns ramos terminaisdas artérias geniculares lateral e medial, tambémfornece vasos para os meniscos através dorevestimento sinovial vascular das inserções doscornos anteriores e posteriores. Uma pequenareflexão de tecido sinovial vascular está tambémpresente ao longo de toda a fixação periférica deambos os meniscos, tanto nas superfíciesarticulares femorais, quanto tibiais. Esta franjasinovial estende-se por uma curta distância (1 a3 mm) por sobre a superfície articular.