O Joelho

Porto, 19 de Março de 2012

1. Articulação Troclear: 2 articulações funcionais (femuro-tibial, femuro-rotuliana). Mono-axial (flexão/extensão, acessoriamente rotação)

2. Articulação intermediária do Minf (eixo de alavanca)

3. Trabalha, essencialmente em compressão, pela acção da gravidade

√ Tenta conciliar estabilidade (extensão) e mobilidade (flexão) -Dispositivos mecânicos sofisticados

√ Fraca coaptação das superfícies articulares

Flexão (instabilidade)► Lesões ligamentares e dos meniscos

Extensão► Fracturas articulares e rupturas ligamentares

Superficies articulares:

Extremidade Inferior do Fémur Côndilos femorais Fossa intercondiliana Tróclea femoral Fenda côndilo-troclear

Côndilos formam 2 proeminências convexas em ambas as direcções e alongadas da frente para trás.

Os côndilos não são iguais, os seus eixos antero-posteriores não são paralelos mas divergentes para trás e o côndilo interno é mais estreito e diverge mais que o externo. O côndilo externo projecta-se mais anteriormente para prevenir a deslocação lateral da patela

Extremidade superior da tíbia: Pratos tibiais interno e externo

Maciço das espinhas tibiais

Os pratos tibiais correspondem aos côndilos mas não se correspondem perfeitamente…

O maciço das espinhas tibiais alojam-se na incisura intercondiliana

Plano frontal:

Convexidade transversal dos côndilos corresponde à concavidade dos pratos tibiais

Plano sagital:

Raio de curvatura das superfícies condilianas não é uniforme, mas com variações como se fosse 1 espiral

Os raios de curvatura dos pratos tibiais e côndilos correspondentes não são iguais – coaptação pelos meniscos

As linhas dos centros de curvatura formam 2 espirais cuja cúspide corresponde ao ponto t do contorno condiliano (a partir do qual o raio de curvatura começa a diminuir).

O ponto t é um ponto de transição (atrás- art femoro-tibial; à frente- art femoro-rotuliana), representando o ponto + adiantado de contacto com a superfície tibial

Côndilo interno estável no prato tibial, externo depende da integridade do LCAE durante o movimento (instável sobre lombada do prato tibial, que embora côncava transversalmente é convexa sagitalmente)

Movimentos na flexão-extensão:

Côndilo rola e desliza sobre os pratos tibiais simultaneamente

Proporção de rolamento e de deslizamento não é a mesmadurante todo o movimento – no início do movimentopredomina o rolamento

O comprimento do rolamento puro no inicio da flexão variasegundo o côndilo: côndilo interno – 10º-15º e côndilo externo– até aos 20º

Estes 15-20º de rolamento inicial correspondem à amplitude de

flexão-extensão da marcha normal!

Movimentos na rotação axial

Rotação neutra (joelho em flexão)

Parte posterior dos côndilos contacta com a parte central dos pratos tibiais

Rotação externa da tíbia sob o fémur

Côndilo externo avança sobre o prato tibial externo e o côndilo interno recua sobre o prato tibial interno

Rotação interna

Côndilo interno avança

Os movimentos dos côndilos nos pratos tibiais são desiguais: o externo tem um trajecto quase 2 x maior

O eixo real da rotação axial passa ao nível da vertente articular da espinha tibial interna – verdadeiro pivô central

As diferentes estruturas cápsulo-ligamentares, organizam-se em forma de um conjunto

estruturado e coerente que constitui as defesas periféricas do joelho.

Formações principais:

LLI

LLE – mais resistente e elástico que o interno !!!

Plano cápsulo-fibroso post: convexidade condiliana int e ext, os ligamentos popliteo

obliquo e arqueado (plano fibroso post da cápsula)

Formações acessórias

Camada fibrotendinosa postero-interna (+impte) ou PAPI (situada post ao LLI): fibras

post LLI, margem int da convexidade condiliana int, prolongamentos do tendão do SM ( 5

expansões distais e ligamento popliteo obliquo), ligamento obliquo post (Hughston e Eilres)

Camada fibrotendinosa postero-extrena ou PAPE (bem menos potente que a interna):

menisco externo separado da cáps e LLE pelo tendão do popliteo que se insere no côndilo

externo, margem ext da convexidade condiliana ext, ligamento popliteo arqueado

Camada fibrotendinosa antero-externa ou PAAE: banda de Maissiat com expansão

para a margem externa da patela, expansões directas e cruzadas dos vastos que formam a

parte do aparelho extensor

Camada fibrotendinosa antero-interna ou PAAI: expansões directas e cruzadas dos

vastos reforçadas pelas expansões do sartório que se inserem na margem interna da patela

Musculos periarticulares (opõem-se às

distorções articulares, ajuda para os ligamentos

que apenas podem reagir passivamente)

QQ (+ impte)

Lado externo: Banda de Maissiat, tendão

terminal do tensor da fascia lata

Lado postero-interno: Musculos da “Pata de

ganso” - ST, Sartório e Grácil

Lado postero-externo: poplíteo, bicí pete (cujo

potente tendão reforça o LLE)

Posterior: Gêmeos (interno cruza tendão do SM

através da bolsa serosa, ext cruza tendão do

bícipete.)

A estabilidade central é conferida pelo LCAE e

LCPI

LCA (LLE+LLI): translação anterior tíbia em relação ao fémur

LCP: translação posterior tíbia em relação ao fémur

LLI: restrictor primário angulação em valgo + pivot central

LLE: restrictor primário angulação em varo + pivot central

PAPI+LCA+LLI: limitam rotação externa

LCA+PAAE: limitam rotação interna.

PAPE+LCP: limitam translação posterior e instabilidade rotatória póstero-lateral.

O joelho tem 3 posições de estabilidade extrema :

1- extensão completa

2- valgo-flexão-rotação externa da tibia (VFE)

3- Varo-rotação interna da tibia (VRI)

Sempre que estas posições são ultrapassadas surgem lesões, a

grande maioria pluri-ligamentares, com ou sem lesões

meniscais, tanto mais que, em geral, o traumatismo associa

movimentos laterais a movimentos de rotação

Lesões do joelho

TraumáticasJovens – desporto, acidentes viação, trabalho

Idosos - osteoporose

Alts degenerativas da

cartilagem hialina

Principalmente idosos

Jovens associado a sequelas de lesões traumática

ArtritesReumatismais

Sépticas

Osteocondroses

Tumores Benignos (osteocondroma)

Malignos (osteossarcoma)

Mecanismo da lesão:

Traumatismo directo joelho

Frontal (ex: acidente viação – J flexão e translacção posterior: LCP)

Lateral – força em valgo com/sem rotação (LLI,usualmente associado tríade: cápsula posteromedial, menisco interno, LCAE ou LLI e deslocamento/subluxação patelar/ ); varo (LLE, capsulaposterolateral e LCPI)

Traumatismo c/ pé “bloqueado” (dorsiflexão TT – lesão artic patela ou # osteocondral; flexão TT- LCPI)

Após paragem e desaceleração rápida (LCAE)

Após salto

Após movimento de rotação medial rápida: menisco int; Lateral: ME,LLI, LCAE, Deslocamento patelar)

Hiperextensão ( LCAE e capsula post; golpe sobre TAT-LCAE isolado ou com LCPI)

Hiperflexão (LCAE usualmente associado com rotura/laceração cornos post do menisco)

Anamnese

Caracterização da dor

História de traumatismo (sequência exacta)

Mecanismo da lesão

Sx mecânicos: bloqueio, estalido, instabilidade

Presença de edema *

Manteve a actividade.

Comprometimento da mobilidade.

Consegue ou não fazer apoio

História médica passada

Características do edema:

-Início Súbito (±2h): volumoso e sob-tensão (rotura LCA ou # prato

tibial).

- Início insidioso(±24-36h): ligeiro-moderado (lesão menisco;

estiramento ligamentar)

-Recorrente após actividade: lesão menisco (rotação) ou

instabilidade femurotibial, disfunção patelofemural (descer/subir)

--Rigidez : Artrite ou disfunção patelofemural

-- Localizado : bursa inflamada (dor anterior: bursa infrapatelar)

Caracterização da dor:

Início: insidioso ou súbito.

Localização: anterior, medial, lateral ou posterior; intra ou

periarticular

Irradiação

Duração

Gravidade, intensidade

Qualidade, constante ou intermitente.

Natureza* (mecânica, inflamatória ou metabólica)

Sx associados: limitação de mobilidade, rigidez,

instabilidade...

Factores de alívio e/ou agravamento

Características

mecânicas

Características

inflamatórias

•Surge com movimento

•Sem sinais inflamatórios

locais ou sistémicos

•Rigidez cerca de 30 min

após imobilização

• Surge ou agrava com

repouso

• Com sinais inflamatórios

• Rigidez > 30 min após

imobilização

DOR:

Aguda/lancinante/cortante: Problema mecânico

Ardência: degeneração

Anterior: Problemas patelofemorais, Bursa

(prepatelar/infrapatelar), almofada de gordura, tendinose ou doença

de Osgood. Schlatter.

Dor generalizada: contusões ou roturas de músculos e ligamentos.

Após actividade e/ou sobrecarga: inflamação, irritação da plica

sinovial, tendinose precoce ou paratenonite levando a joelho do

corredor, sindrome sinding-larser-johannson, tendinite patelar/

Jumper Knee.

Instabilidade + que dor: roturas complexas de ligamentos ou de

musculos( ex roturas QQ). Dor no joelho com o mov da TT -> articul

tibioperoneal superior

Factores

desencadeant

es

Inflamação Derrame

articular

Localização

Intra-

articular

•Mob. activa e

passiva

•Todas as

direcções

• todo o

perímetro

articular

• nas

patologias

inflamatórias

•Artrose ft / fp

•Artrite

•Fracturas

•Lesão LCs

•Lesão menisco

Peri-articular •Mob. activa

•certas direcções

• na região

dolorosa

• ausente •Anterior *

•Lateral

•Posterior

Anterior Lateral Posterior

•Tend. QDs / Rot

•Bursite pré-patelar

•Sind. Rotulianos

•Dç Osgood- Schlatter

•Tend. Pata de Ganso

•Bursite Anserina

•Lesão LLs

•Sind. fricção banda

ilio-tibial

•Sind. Miofasciais da

região poplitea

•Quisto de Baker

Músculo Padrão referido

Tensor da fascia latea Coxa lateral

Sartório Sobre direcção músculo (coxa ant)

Quadricipete Coxa ant, rótula, coxa lateral e

joelho(vasto lateral)

Adductor (Longo e curto) Coxa anterolateral superior, coxa anterior

proximal a rótula e por vezes perna

anteromedial

Adductor Magno Coxa medial desde a fossa iliaca até ao

tuberculo do adductor

Gracilis Coxa medial (++ porção medial)

Semimenbranoso e semitendinoso Tuberosidade isquiática, coxa posterior e

perna post

Bicipete femoral Coxa e joelho post

Popliteo Joelho post

Gémeos Joelho post, perna posterolateral e

posteromedial até arco medial do pé

Plantar Joelho e perna post

ESTALIDO NA ALTURA DA LESÃO: Lesão LCAE ou fractura

osteocondral,;na face externa: rotura do tendão do popliteo

SENSAÇÃO DE DESENCAIXE ARTICULAR: usualmente indica instabilidade

no joelho, patologia menisco, subluxação patelar (se envolvendo rotação ou

desaceleração), sindrome patelofemoral, plica patológica, corpo solto, osteocondrite

dissecans deslocada.

BLOQUEIO: corpos soltos: bloqueio recorrente; Usualmente relacionado com

lesão meniscal; deve ser diferenciado de “prisão”/”captura que resulta de 1 reflexo de

inibição ou dor. (espasmo do IsQT: Espasmo em bloqueio)

CREPITAÇÕES COM MOVIMENTO: degeneração ou fricção de uma superfície

articular na outra

MARCHA: Tolera carga? Marcha normal? Consegue total extensão do joelho ?!

Passo largo afectado – questões sobre incapacidade funcional

CALÇADO: Sapatos rasos podem aumentar a incidência do sind patelofemoral

Inspecção

Palpação

ROM/FM (retracções musculotendinosas, contracções isométricas)

Avaliação de derrame

Avaliação patelo-femoral

Avaliação Meniscal

Avaliação Ligamentar

Doente despido, deitado, em pé, sentado e durante a marcha

Equimoses, calosidades, cicatrizes, sinais inflamatórios, tumefacções (exostoses/edema/quistos/osteofitomarginal/osteomielite), atrofias muscular

Anomalias do eixo e rotaçãoSimetria das rótulas (ângulo Q, patela alta)Deformidade angular (morfotipo)

Angulação lateral FT- J varoAngulação interna FT – J valgoAngulação posterior FT – J recurvato (UL: corpo solto,

edema, menisco; QQ fraco, lordose excessiva, retracção ISQ) Limitação da extensão (contractura em flexão)

Partes moles Id. diversas concavidades e depressões

Pesquisa de pontos dolorosos: Interlinha articular

Lesão meniscal Aparelho extensor

Tendinopatia QQ, rotuliana (jumper’s knee) Sind. Osgood- Schlater Dç Larsen

Rotuliano anterior condropatia

Cavado popliteo Quisto de Baker Tendinite ISQT

Dor referida ao joelho Epifisiolise proximal do femur Sinovite / artrite da anca Patologia da coluna vertebral ...

Anterior (joelho estendido): QQ (VM, VL, RA, VI) e Sartório : ptos dolorosos

(distensão 2º e 3º grau), defeitos (3º grau), atonia, massas duras (miosite ossificante)

Rótula (base, apice: Jumper Knee) : Bursite pré-patelar/Housemaid´s Knee; facetas patelares, pontos dolorosos: condromalacia; plica patológica: Crista espessada medial à rótula (F a 30º e mov medial

patela-dor)

Retináculo patelar : pontos dolorosos

Ligamento lateral medial: dor (entorse), sindromePellegrini-Stieda: desenvolvimento de osso no LLI

Tendão quadricipital / rotuliano(paratenonite/tendinose)

Bursas (infrapatelar: Parson´s Knee; suprapatelar)

Tuberosidade anterior da tibia: Dça Osgood-Schlatter´s (alargamento)

Pes Anserinus: dor, bursite anserina

Tensor da Fáscia Lata (tracto iliotibial e cabeça da fibula)

Anterior (Joelho flectido):

Linha articular tibiofemural e quistos meniscais: F a 45 º,++ linha lateral : edema (quistos), dor

Linha articular tibiofemural, prato tibial, condilos femorais, músculos adductores: F a 90º, pratos tibais (entorse ligamentos coronais), dor côndilos (osteocondritedissecante/degeneração/condromalácia; tubérculo dos adductores e corpo muscpesquisa de dor

Anterior (Pé da perna testada sobre joelho oposto)Palpação do LLE

Posterior (joelho ligeiramente flectido):

Fossa poplítea: tecidos moles (dor, edema

(quisto de Baker), pulso artéria poplitea,

Posterolateral (ângulo popliteo):

Complexo arqueado-popliteo, gémeo

lateral(osso sesamoide-fabela), biceps,

menisco lateral

Posteromedial(ângulo semimenbranoso):

ligamento obliquo posterior, musculo

semimenbranoso, gémeo medial, menisco

medial

Isquitibiais e Gémeos: dor, edema ou sinais

de patologia (tendões e corpo muscular)

Amplitudes Articulares PassivaExtensão: 5 – 10ºFlexão: 160ºRotação int. 30 – 35º ; rot. ext. 45 – 50º

ActivaExtensão: 0ºFlexão: 120 – 140º Rotação int. 30º; rot. ext. 40 º

Testes Específicos

Pesquisa de edema articular

Patelo-femorais

Meniscais

Ligamentares

Choque da rótula:

Palma da mão sobre a coxa, outra

na face anterior do joelho

Pressão com indicador

Choque da rótula sobre a tróclea

Teste de flutuação

Do mm modo, mas c/ polegares e

indicadores fixos.

Compressão sobre a bolsa supra-

rotuliana, sente-se uma onda de

líquido sobre outra mão

LÍQUIDO INTRA-ARTICULAR

Hemartrose (sangue: 1 a 2h e pele tensa, sensação de empastamento e difícil de tocar, quente)Traumatismo Fractura osteocondral, lesão ligamentar / meniscalHidartrose (líquido sinovial- 8 a 24h, sensação de flutuação intraarticular, quente, dolorosa, edema agrava com actividade)Lesões crónicas degenerativas da cartilagemPiartrose (pús dor à palpação, eritema, sinais de infecção como febre)Infecção (artrite)

Teste de Compressão (Teste de Zohlen) Examinador opõe-se à ascensão da rótula

durante contracção QQ

Teste de Apreensão (Teste de Smillie/Fairbank)

Examinador provoca uma sub-luxação lateral da rótula c/ o joelho em extensão do dte;

Mantendo a sub-luxação, pede que faça flexão activa do J

Positivo se dor ou medo de luxar

Teste de Rabot

Mobilização passiva da rótula sobre a

tróclea femural quer longitudinal,

quer transversalmente

Ângulo Q do joelho* (14 – 17º)

Joelho valgo

Anteversão do colo

Torsão tibial externa

Posicionamento lateral TAT

Excessiva tensão do retináculo

Fraqueza do vasto medial

Rótula alta ou baixa

Pesquisa sinais e testes meniscais Dor na palpação da interlinha, (c/ semiflexão J c/ pé fixo e rotação)

Limitação da extensão

Manobras de compressão meniscal

Teste de McMurray

Teste de Appley

Teste do Chicote

Teste de Cabot

Teste de Oudart

Dx diferencial:

Corpos livres/rotura LCA

Espasmo/ contractura ISQT

Teste de McMurrayDecúbito dorsal c/ joelho totalmente flectido

Mão examinador palpa interlinhas, outra segura o pé

Rotação interna/externa tíbia + extensão joelho

Positivo se estalido e/ou dor

Teste de AppleyDecúbito ventral, c/ J flexão 90º

Joelho do examinador prende coxa do doente à maca

Examinador roda a tíbia interna e externamente combinando com

tracção

Repara se há restrição, movimento excessivo ou desconforto

Repete o processo usando compressão em vez de tracção

Teste do ChicoteDecúbito dorsal, examinador segura o calcanhar.

Movimentos rápidos de flexão e extensão tipo sacudidela c/ pé

rotação interna e externa podendo provocar dor forte aguda tipo

pontada/cortante com irradiação sup ou inf ou bloqueio.

Défice de extensão completa ou sensação final de “borracha”

(bloqueio elástico) – lesão meniscal

Teste de Oudart (“grito do menisco”)

Joelho flexão completa

Dedo no 1/3 anterior da interlinha medial

Faz extensão completa

Positivo se dor súbita e intensa no compartimento medial, que leva o dte a parar o movimento

Raramente no joelho agudo (derrame, dor ligamentar)

Teste de Cabot

Decúbito dorsal, tornozelo da perna

lesionada sobre joelho da perna sã

(posição 4)

Dedo no 1/3 médio interlinha lateral

com dedo indicador e polegar ,

outra mão próxima do tornozelo

Calcanhar desliza sobre crista da

tíbia c/ resistência mínima

Positivo se antes extensão completa

surgir dor intensa e súbita no

compartimento lateral.

Imperatiivo testes dos ligamentos, dado a sua função de manutenção da integridade do joelho. Actuam como estabilizadores primários e guiam o movimento dos ossos em relação própria um com o outro.

Dependendo do movimento que é testado, os ligamentos actuam como restrictores 1º ou 2ª ,

Movimentos da tibia:

1. Translacção ant: 1ª LCAE 2ª LLI,LLE, 1/3 médio cápsula mediolateral, ângulo do popliteo e SM; banda Iliotibial

2. Translacção post: 1º LCPI 2ª LLI,LLe1/3 post caps mediolateral, tendão popliteo, ligamentosmeniscofemorais ant e post

3. Rotação em varo (ângulação medial) 1ºLLI 2º LCAE,LCPI, caps post com J em extensão completa, ângulo SM

4. Rotação em valgo (ângulação lateral) 1º LLE 2º LCAE, LCPI, caps post J extensão completa, ângulo poplieto

5. Rotação lateral 1º LLE, LLI 2º ângulo popliteo

6. Rotação medial 1º LCAE, LCPI 2º ligamento meniscofemoral AP, ângulo SM

Se o restrictor 1º estiver lesionado ocorrem mov patológicos

Se o restrictor 2º estiver lesionado sem lesão do 1º, mov patológico nessa direcção não ocorre

Se ambos estiverem lesionados o mov patológico é maior

Sistemas de trabéculas ósseas linhas de força mecânicaFibras de compressãoFibras de tracção

Eixo femural: p/ baixo e p/ dentro – exagera valgo, oposição pelo

sistema ligamentar interno.

Traumatismo face interna joelho: ocorre 1º #-lux prato tibial interno, dps

rotura LLE (se força não esgotada).

Traumatismo face externa: ocorre # mista (afundamento-separação)

prato tibial externo

Estabilidade joelho: LL + músculos

- LLE auxiliado pela cinta Maissiat posta em tensão pelo tensor

fáscia lata;

- LLI auxiliado pelos músculos pata-de-ganso.

- Músc. quadricipede

Estabilidade Medial:

1. Stress abducção (valgo) em extensão

completa (testa: LLI; Lig obliquo post, Caps

posteromedial, LCAE, LCPI, Expansões

mediais do QQ e musculo SM). Se os lig

cruzados estiverem com entorse (grau III) e/ou

estirados, a instabilidade rotatória tb será

evidente

2. Stress abducção(valgo) com flexão ligeira

(20 a 30º) (testa: LLI, Ligamento obliquo post

e LCPI) – dor inicio e fim entorse LLI . Dos 12

aos 15º LCPI. Se tibia em rotação lateral, sem

stress no LCPI, se rodada medialmente stress

aumentado no lig cruzado enqto o LLI relaxa

Estabilidade lateral: Stress Adducção (varo) extensão

completa (LLE, caps posterolateral,

complexo arquado popliteo, tendão

bicipete femoral, LCAE, LCPI, musculo

gemeo lateral) – com lesão severa o

nervo peroneal comum e a circulação

devem estar afectados

Stress Adducção (varo) flexão 20 a 30

º e tibia rodada lateralmente ( LLE, caps

posterolateral, complexo arqueado-

popliteo, banda iliotibial, tendão bicipete

femoral)- se tibia não rodada sem stress

no LLE, rotação lateral resulta em

relaxamento de ambos os cruzados, com

flexão banda iliotibial assenta sobre o

centro da linha lateral da articulação

Alinhamento normal em ligeira flexão M. quadricípite indispensável p/manter a posição de

pé

Em hiper-extensão é possível manter a posição de pé sem a intervenção do quadricipite ficando o joelho bloqueado pelos:

Elementos cápsulo-ligamentaresPlano fibroso posterior da cápsula (lig. Popliteo

obliquo (5) e lig. Popliteo arqueado (4))Lig. lateraisLCPI

Elementos musculares acessóriosM. flexores

M. “Pata de Ganso”Bicípite femural

Gémeos (contraidos pela dorsiflexão da TT)

Estabilidade anterior:

1. Teste Lachman (flexão 20 a 30º) ou suas modificações (LCAE, Ligamento obliquo post, complexo arqueado-popliteo) – LLI e banda iliotibial relaxam nesta posição, testa ++ feixe posterolateral

2. Gaveta ant (flexão 90º do J)( directa: LCAE+ PAPI+PAPE; rotação ext PAPI; rotação int PAPE)

3. Teste de gaveta activo (LCAE, capsulaposterolateral, capsula posteromedial, LLI, banda iliotibial, ligamento obliquo post, complexo arqueado-popliteo)- testa ++ feixe anteromedial, assegurar que o LCPI não está lesionado dando falsos positivos

Estabilidade posterior:

1. Gaveta post (F 90º)- Directa: LCPI; rotação externa: LCPI+ PAPE

2. Sinal sag (queda) post

3. Testa gaveta activa

4. Test Lachman reverso

5. Teste Godfrey

LCPI, complexo arqueado-popliteo; ligamento obliquo posterior, LCA- com

lesão severa os ligamentos laterais tbpodem estar lesados

Na extensão máxima a rotação longitudinal está impedida pela tensão dos ligamentos cruzados e laterais

Rotação interna LCAE – contrai LCPI – relaxa Diminui a obliquidade dos lig. laterais

Rotação externa LCAE – relaxa LCPI – contrai Aumenta o enrolamento dos lig. Laterais

O jogo que permite a distensão dos LL é compensado pela tensão dos cruzados

Lig. cruzados Limitam a rotação interna

Lig. laterais Limitam a rotação externa

Estabilidade rotatória anteromedial:

1. Test Slocum (rotação medial pé 30º)

2. Teste Lemaire T Drawner (rotação

lateral pé 15º)

3. Teste Dejour

( LLI, Ligamento obliquo posterior,

capsula posteromedial, LCAE) – teste

deve ser feito com rotação lateral da

tibia extrema pq a estabilização

passiva irá resultar do “bobinamento”

á rotação máxima

Estabilidade rotatória anterolateral:

1. Teste Slocum (Rotação medial do pé a 30º) 2. Teste Losee3. Teste jerk de Hughston4. Pivot shift activo 5. Teste Nakajima

1. Teste Pivot shift lateral ou Macintosh 2. Slocum “ALRI” 3. Teste crossover – cruzamento 4. Teste gaveta em flexão-rotação5. Teste valgo em flexão-extensão6. Teste Martens

LCAE, Capsula posterolateral,

complexo arqueado-popliteo, LLE,

Banda iliotibial) – teste traz a

subluxação ant da tibia no fémur,

dando ao paciente a sensação de

desencaixe, teste vai da flexão á

extensão, Slocum em rotação medial

extrema da tibia, o Shift pode ser

“slip” – deslize (2ºgrau) ou “jerk” –

arranque, contracção muscular (3º

grau) dependendo do grau do entorse

LCAE, capsula posterolateral, complexo arquado-

popliteo, banda iliotibal) – testes causam redução na

subluxação anterior da tibia no femur, vão da

extensão á flexão, o Shift…….

Estabilidade rotatória

posteromedial:

1. Sinal gaveta Hughston posteromedial

2. Teste pivot shift posteromedial

(LCPI, ligamento obliquo posterior, LLI,

Musc SM; caps posteromedial, LCAE)

– observar alt de posição do TAT

relativamente aos condilos femorais

Estabilidade rotatória

posterolateral:

1. Sinal gaveta Hughston posterolateral

2. Teste Jakob (manobra pivot shift reverso)

3. Teste Recurvatum em rotação externa

4. Teste shift dinâmico post

5. Teste Loomer

6. Sinal gaveta posterolateral activa

( LCPI, ligamento popliteo-arqueado, LLE,

tendão bicipete femoral, capsula

posterolateral, LCAE) .- observar alt da

posição do tuberculo tibial relativamente

ao condilo femoral

Teste recurvato

Segura o hálux J cai

em varo hiperextensão e

rotação externa

LCA+ PAPI + PAPE +

plano posterior

LCA LCP LLI Postero –lateral

-Teste de Lachman

-Lachman activo

- Gaveta anterior

- Pivot shift

- Jerk Test

- Gaveta

posterior

-Tibial drop back

test

- Teste de

lateralidade em

valgo (0º e 30º)

- Hiperextensão

do joelho

- Gaveta Póstero

lateral

- Reverse pivot

shiftLLE

Stress em varo

Compartimento anterior coxa

M. Quadricípite crural

3x mais potente que os flexores

Necessário para manter a posição ortostática

Constituído por 4 corpos musculares 3 mono-articulares

Vasto externo Vasto intermédio ou crural Vasto interno

1 bi-articular

Recto anterior

Vastos

Somente extensores do joelho

Vasto interno – mais potente do

que o externo

Opõe-se à luxação externa

da rótula

Recto anterior

Representa 1/5 da força total do m. quadricípite (não pode realizar a extensão máxima sozinho)

Músc. bi-articular

Flexor da anca

Extensor do joelho

Sua acção no joelho depende da posição da anca e acçãona anca depende da posição do joelho:

Flexão da anca tensão relativa eficácia extensora

Extensão da anca tensão relativa eficácia extensora

O grande nadegueiro é sinérgico-antagonista do rectoanterior: antagonista no que diz respeito à anca e sinérgico no joelho

Músculo Inserção

proximal

Inserção

distal

Inervação Acção principal

Quadricipete

femoral

Base da rótula e,

através do

ligamento da

rótula, na

tuberosidade da

tibia

Nervo femoral

(L2, L3 e L4)

Extensão do

joelho; o recto

femoral também

auxilia o músculo

iliopsoas na flexão

da anca

Recto femoral Espinha ilíaca

antero-inferior

e bordo superior

do acetábulo

Vasto externo Grande trocanter

e lábio externo da

linha áspera

Vasto interno Linha

intertrocantérica e

lábio interno da

linha áspera do

fémur

Vasto intermédio Faces anterior e

externa do corpo

do fémur

M. Ísquio-Tibiais (também extensores da anca) Bicípite femoral Semi-tendinoso Semi-membranoso

Acção flexora do joelho favorecida pela flexão da anca

M. Pata de Ganso Sartório ou costureiro Gracilis ou recto interno Semi-tendinoso

Popliteo

São todos bi-articulares (acçãosimultânea de extensão da anca e a sua acção sobre o joelho depende da posição da anca), excepto

Porção curta do bicípite femoral

Poplíteo

A entrada em tensão dos isquiotibiais

pela flexão da anca aumenta a sua

eficácia como flexores do joelho. Os

músculos monoarticulares têm a

mesma eficácia independentemente da

posição da anca.

MúsculoInserção

proximal

Inserção

distalInervação Acção principal

SemitendinosoTuberosidade

isquiática

Parte superior da

face interna da tibia Divisão tibial do

nervo ciático (L5, S1

e S2)

Extensão da anca;

flexão do joelho e

rotação interna

quando o joelho está

flectidoSemimembranoso

Parte posterior do

prato tibial interno

Bicipete femoral

Cabeça longa:

tuberosidade

isquiática

Cabeça curta: linha

áspera e linha

supracondilar

externa do fémur

Cabeça do perónio

Cabeça longa:

divisão tibial do

nervo ciático (L5, S1

e S2)

Cabeça curta:

divisão peroneal

comum do nervo

ciático (L5, S1 e S2)

Extensão da anca;

flexão do joelho e

rotação externa

quando o joelho está

flectido

Sartório ou costureiroEspinha iliaca

antero-superior

Parte superior da

face interna da tibia

Nervo femoral (L2 e

L3)

Flexão, abdução e

rotação externa da

anca; flexão e

rotação interna do

joelho.

Gracilis ou recto

interno

Corpo e ramo

inferior do púbis

Parte superior da

face interna da tibia

Nervo obturador (L2

e L3)

Adução da anca;

flexão e rotação

interna do joelho

Rotadores externos (ponta do pé dirige-se para fora)

Bicípite femoral Tensor da fáscia lata

Rotadores internos (ponta do pé dirige-se para dentro)

Sartório Semi-tendinoso Recto interno Semi-membranoso Poplíteo

Se testes ligamentares e restantes testes

normais, pesquisar ROT, +++ se suspeita

de lesão neurológica

Reflexo patelar (L3-L4) e dos

musculos isquiotibiais mediais (L5-S1)

(testar diferenças entre os 2 lados)

Dermatomos e distribuição cutânea dos

nervos periféricos – Turner sign:

hiperestesia no ¼ medial do joelho por

irritação do ramo infrapatelar do nervo

safeno em lesão do menisco medial

Nervo Peroneal Comum (L4-S2):

Vulnerável a lesões no J posterolateral, enrola sobre a cabeça do peroneo

Estiramento, em entorse da TT em inversão por tracção do peroneal longo, trauma directo ou stress em varo do J

Resultado: fraqueza dos nervos suprimidos pelos seus ramos (nervo peronealprofundo e superficial): marcha em steppage, incapacidade para dorsiflexãoe eversão, defice sensorial

Nervo Safeno (L2-L4):

Ramo sensorial do nv femoral que surge perto do ligamento inguinal e passa inferormente na perna para suprimir a pele na face medial do joelho e perna post

Lesão em cirurgia, trauma (anestesia) e tracção entre vasto medial e adductormagno (disestesia na face medial do J agravada por marcha, ortostatismo, exercicios do QQ)

Nervo Fraqueza musc. Alt. Sens. ROT alt.

Nervo Peroneal

Comum

Tibial anterior (RP)

Extensor curto dos dedos (RP)

Extensor longo dos dedos

(RP)

Extensor longo do hallux (RP)

3º peronal (RP)

Peroneal longo (RS)

Peroneal curto (RS)

Àrea em torno da cabeça

da fibula

Espaço entre D1 e D2

(RP)

Face lateral da perna e

dorso do pé (RS)

Nenhum

Nervo safeno Nenhum Face medial do joelho,

pode estender-se

inferiormente para face

medial da perna até ao

maléolo medial

Nenhum

Raio X simples:

As mais usadas são as incidências AP (usualmente em carga) e de perfil

Dependendo da patologia outras incidências poderão ser pedidas

Ottawa Knee rules:

55 anos

Dor localizada da rótula

Dor na cabeça do peróneo

Incapacidade de flexão a 90º

Incapacidade funcional para a marcha (carga)

Raio X simples:

Incidência AP:

Fracturas (osteocondral), diminuição dainterlinha (incid Schuss-carga), lesãoepifiseal, corpos soltos, alt textura óssea,calcificações anormais, ossificação (sind.Pellegrini-Strieda), tumores, deformidadeem varo/valgo, posição da patela,assimetrias dos côndilos femurais.

Incidência Lateral:

Perfil estrito (sobreposição dos côndilos)

45º: patela, dça Osgood-Schlatter

30º flexão: índices de Insall e Caton* (posição patela)

90º flexão: deslocação posterior tíbia (LCP)

Índice Caton-Deschamps:

Relação entre o bordo inferior da superfície

articular rótula e o ângulo antero-sup tíbia

(comp. Tendão rotuliano) e o comprimento

superfície articular da rótula

Normal: 1 ± 0,2 cm

> 1,2 cm patela alta

0,6 a 0,8 cm patela baixa

< 0,6 cm patela infera

Raio X simples:

Incidência Obliqua:

Corpos livres intra-articulares, osteocondrite dissecante,

artic tibio-peronial.

Incidência de Túnel (PA Supinação c/ J a 40-90º flexão):

Chanfradura intercondilar,(estreita risco de lesão do

LCAE), corpos soltos, osteocondrite dissecante,

subluxação, báscula patela

Incidência Axial de Merchant (vista tangencial 30º)Artic patelo-femoral (desvios rotulianos, displasia, tipo depatela)

Incidência de Puddu-ChambatQuantificar o desvio posterior da tíbia lesão do LCP

Incidências em stressSob controlo radioscópico Lesões ligamentares

Ecografia:

Económica, não ionizante

Estudo partes moles, estruturas musculares e tendinosas

Derrame articular (mm discreto)

1ª linha estudo de tumefacções peri-articulares, ex: quistos meniscais, sinoviais (ex: Q. Baker),

ganglionares Bursites

Estudo ligamentos laterais

Ecodoppler vascularização intratendinosa(processo de reparação de lesões tendinosas)

Tomografia Axial Computorizada (TAC):

Estudo de ossos e partes moles

Acuidade mt < à RMN no estudo lesões articulares (ex: meniscos, ligamentos)

Estudo instabilidade rotuliana (detecção e quantificação desvios rotulianos)

Quantificar desvio rotuliano com J em extensão, com contracção do QDs e em flexão 30º.

Fracturas intra-articulares lesões osteocondrais.

Necrose avascular e enfartes ósseos: Dx + tardio (RMN, Cintigrafia)

Osteomielite: presença de sequestros, mas < acuidade que a RMN no Dx das lesões das partes moles.

Lesões tumorais: interrupção óssea cortical e ossificação/calcificação

Guiar procedimentos de intervenção (ex: biópsiaóssea por agulha)

Ressonância Magnética

Técnica + completa para estudo estruturas internas do J

Não invasiva, sem exposição a radiação ionizante, alta resolução espacial e de contraste

Estudo osso e partes moles c/ igual acuidade (muito usadas para estudo de lesões de meniscos e ligamentos cruzados)

Cortes multiplanares, 3D, estudos angiográficos e dinâmicos

CI absolutas: Pace-makers, clips vasculares metálicos Corpos estranhos ferromagnéticos Relativa: claustrofobia

Artrografia

Injecção intra-articular de contraste iodado e/ou ar (duplo contraste) Antes RMN Dx lesões meniscais, plica e cartilagíneas

Artro-TC

Alta acuidade Dx lesões internas do joelho (meniscos, cartilagem, quistos popliteos e meniscais, plica sinovial)

Mais agressiva que a RMN Tem sido substituida pela artroscopia 1ª linha (tb artro-RMN) estudo meniscos operados

Artroscopia: Pelas diferentes abordagens permite visualização de praticamente todas asestruturas, com possibilidade de reparo cirúrgico.

Raramente: Tenografia (injecção contraste na bainha de um tendão) Bursografia Angiografia Discografia

Raio X Todos os dtes Incidências de acordo com a clínica

Ecografia 1ª linha: lesões musculares, tendinosas e tumefacções periarticulares Se normal, mas suspeita lesão partes moles RMN

TAC Caracterizar fracturas, principalmente c/ atingimento articular Quantificação caracterização desvios rotulianos. Id sequestros em lesões infecciosas Estudo matriz e do atingimento cortical e periosteal em lesões tumorais ósseas

RMN Lesões meniscais e ligamentares Lesões traumáticas ósseas e de partes moles sem tradução no RX e TAC Lesões tendinosas e musculares não esclarecida por ecog Enfartes ósseos, osteonecrose, osteocondrite dissecante, condromalácia Avaliação da extensão de processos infecciosos e tumorais

Artro-TC ou Artro-RMN Avaliação de menisco operado e caracterização de lesões cartilagíneas discretas.

Suspeita de artrite séptica ou artropatia inflamatória aguda rubor, dor, edema e significativa limitação AA por dor

Impt: Hemograma, VS, estudo de patologia auto-imune

Artrocentese:

Hemartrose (LCAE, #, menisco) Derrame (entorse, lesão crónica do menisco) # osteocondral oculta (céls.adipócitárias) Contagem de células, glicose, proteínas; Cultura bacteriana (gram, aerobiose, anaerobiose , BK, Fungos e

TSA; Microscopia luz polarizada (id cristais: gota birrefrigente e em

forma de agulha, condrocalcinose birrefrigentes e pleomórficos na aparência )

Achados Joelho saudável

Artrite séptica

Artrite reumatóide

OA

Aparência Límpida Opaca Túrbida Límpida

Contagem celular/mm3

200 Usualmente > 50 000 (requer lavagem imediata)

2000-50 000 2000

Contagem diferencial de células

MN PMN 50/50 MN

Glicose ≥ 60% Glicemia

Mto baixa Baixa Normal

Técnica de aspiração do joelho e injecção de cortisona (Brotzman):

1) Preparação estéril com betadine ou álcool

2) Doente supino, extensão J e relaxado

3) Abordagem suprapatelar (1cm sup e 1 cm lat à base da patela) mais segura e mais fácil

4) Anestesia local com 5 a 10 ml Lidocaina a 1%, agulha de 25G, técnica estéril

5) Após 2´para anestesia, agulha 18G a 20G (seringa 20 ml) inserida no mesmo local

6) Polegar na faceta medial, puxando a patela lateralmente encontrando-se o intervalo para aspiração (entre faceta lateral da rótula e côndilo lateral). Inserção da agulha horizontal

7) Tirar o máx de fluido possível

8) Retirar seringa e colocar nova com 5 ml de cortisona, e depois retirar agulha

9) Pressão no local 5´

10) Conselhos: repouso, elevação do membro, gelo, analgesia por 2 a 3 dias

História Clínica – Dg laboratorial

Causas de Dor no Joelho – Grupo etário

Crianças |Jovens Adultos Idosos

Subluxação rótula Condromalácia rótula Osteoartrite

Dça Osgood-Schlatter Síndrome plica medial Artropatia inflamatória.

Gota, pseudogota

Joelho do Saltador

(Jumper’s knee)

Bursite Pata-de-Ganso Quisto de Baker (quisto

poplíteo)

Dor referida

(ex:epifisiolise c.fémur)

Traumatismo

Osteocondrite dissecante Artrite séptica

Artropatia inflamatória:

AR, sínd. Reiter

Causas de Dor no Joelho – Localização

Anterior Medial Lateral Posterior

Subluxação rótula Estiramento LLI Estiramento LLE Quisto de

Baker

Dça Osgood-

Schlatter

Rotura menisco

medial

Rotura menisco

lateral

Lesão LCP

Joelho do

Saltador

Bursite pata-de-

Ganso

Tendinite tracto ilio-

tibial

Condromalácia

rótula

Síndrome plica

medial

Freq>60anos

Agrava c/ carga e alivia c/ repouso

Rigidez matinal

Episódios de sinovite aguda

Diminuição AA, crepitação, edema

Rx: AP c/ carga, túnel PA, I. Merchant e perfil

Diminuição interlinha, esclerose subcondral, osteofitose

80% OA do compartimento medial deformidade varo/”Bow-legged”

5 a 10% OA compartimento lateral valgo/ “Knock-Kneed”

Pequena percentagem com deformidades rotatórias da tibia com mau posicionamento patelar e subluxação

Artrite patelofemural é frequente, mas raramente fonte de sintomas

Lesão da cartilagem articular: Minima- sem estreitamento radiológico; Leve- perda de 1/3 do espaço articular; Moderada- perda 2/3 do espaço articular; Severa- contacto bone-to-bone

TRATAMENTO CONSERVADOR:

Perda ponderal (exercício aeróbico de baixo impactos, nutrição)

Plano de exercícios *

AINE´s : inibidores COX 2 (maior segurança) - > dose, uso intermitente se possível

Bengala no membro oposto

Viscosuplementação do Joelho: injecções locais ácido hialurónico,

Ortótese de descarga (caro, pesado, inconveniente)

Liga de neoprene: propriocepção, profilaxia, equilibrio, coordenação, força máx.

Sulfato de condroitina/glucosamina – caro, beneficiosnão comprovado, exp. 3 meses

MFR: FM QQ e ISQ, flexibilidade, ganho AA, hidroterapia

CCT intraarticular (resposta muito variável 2S-6M, lim de 3/ano, gelo para evitar corticosteroid-relatedflare)

Terapia tópica (mto inefectiva)

TRATAMENTO CIRÚRGICO:

ARTROSCOPIA:

Efeito temporário e paliativo de lavagem dos mediadores inflamatórios

Os que + beneficiam: sintomas mecânicos (bloqueio-meniscos) e curta duração (< 6 meses), com artrite moderada no Rx

Desbridamento artroscópico: 3-6 M de Tx conservador sem sucesso, normal alinhamento mecânico e Rx em carga com artrite moderada

Plastia da chanfradura/remoção osteófitos: dor espinha tibial, formação osteófitos, flexo não redutível

CIRURGIA PARA DEFITOS CARTILAGINOSOS FOCAIS NO FÉMUR :

transferência de cartilagem (autotransplante/alotransplante osteocondral/mosaicoplastia) ou implantação de condrocitosautólogos, técnicas de estimulação de medula

TRATAMENTO CIRÚRGICO:

OSTEOTOMIA:

Deformidade em varo em dte jovem; osteotomia tibial alta indutora de valgo

Deformidade em valgo moderada (<10º) osteotomia tibial alta e medial, com encerramento de cunha, se > 10º osteotomia femural

Osteotomia supracondilar femural não interfere com post subtituiçãodo joelho, contudo a osteotomia tibial compromete uma posterior PTJ. Novas técnicas de osteotomia tibial de abertura de cunha para a tibiaestão sendo desenvolvidas de modo que não alterem a linha articular para post PTJ

ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL :

Candidatos ideais:

> 60 A

Sedentários (“Low-Demand”)

Magros

Envolvimento artrítico unicompartimental isolado

ARTROPLASTIA DO JOELHO

Indicações

Osteoartrose degenerativa ou traumática, com dor e/ou limitação funcional

Tumores peri-articulares

Artropatias inflamatórias

Hemofilia

Necrose condiliana fémur

Deformidades/Limitação das amplitudes articulares

Alterações imagiológicas compatíveis

Contra-indicações

Absolutas:

Infecção activa ou recente da articulação

Sépsis ou infecção sistémica

Artropatia neuropática

Artrodese dolorosa (usualmente por distrofia reflexa simpática)

Relativas:

Mecanismo extensor não funcionante

Artrodese funcionante indolor

Lesão neurológica periférica ou central com ↓ da FM do MI

Doentes muito jovens

Doença mental limitante

Doença sistémica avançada (CV, Neoplasia metastática…)

Obesidade extrema

Osteoporose severa

Doença vascular periférica significativa

Objectivos:

Prevenir complicações de alectuamento (TVP,

TEP, UP)

Assistir na amplitudes de movimentos

adequadas e funcionais:

Fortalecimento da musculatura do joelho

Assistir no alcance de independência nas

AVD´s

Marcha independente com ou sem auxilio de

ajuda técnica

Próteses de Deslizamento

Unicompartimentais

Femuro-tibial

Femuro-patelar

Bicompartimentais

Sem preservação do LCP

Com preservação do LCP

Próteses Semirestrictivas

Próteses Restrictivas

Classificação

PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO

FASE 1 (dias 1-10)

Objectivos

Contracção activa do QT

Marcha independente com auxiliares

Extensão passiva do joelho 0°

Flexão do joelho de pelo menos 90°

Controlo dos sinais inflamatórios

Dias 1-3

Marcha

Cimentada: a carga tolerada com auxiliar (andarilho ou 2 canadianas)

Não cimentada: apenas apoio dos dedos do pé, com auxiliar

Mobilização Passiva Contínua (MPC)

0-40° nos primeiros 3 dias, se ferida cirúrgica sem alterações

1 ciclo/min

Crioterapia

Manter enquanto houver sinais inflamatórios

Exercícios

Mobilização do tornozelo (“ankle pumps”)

Extensão passiva do joelho

Elevação do MI com joelho em extensão (“straight leg rise”)

Contracções isométricas do QT (“quad sets”)

Exercícios de flexão/extensão activos e activos-assistidos suaves

Dias 4-10 Kinetec

Aumentar 5-10° até atingir 90° de flexão

Exercícios Manter os anteriores

Extensão activa do joelho até 90-0°

Activos de abdução e adução da anca

Mobilização da rótula quando a incisão estiver estável (3-5 dias)

Se necessário: Fortalecimento do QT com

biofeedback

Planear alta quando arco do joelho de 0-90°, independente na marcha e transferências

Fase 2 (2ª à 6ª semana)

○ Critérios para progressão

Capaz de fazer elevação do MI com joelho em extensão

Amplitude activa de 0-90°

Dor e edema ligeiros

Marcha e transferência independentes (com auxiliares)

○ Objectivos

Melhorar amplitudes articulares

↑ Força muscular

↓ Edema e inflamação

Retorno progressivo às AVD

Melhoria do estado geral

2ª à 4ª semana

Exercícios

Manter anteriores

Fortalecimento dos isquiotibiais

“Squats”

Estiramentos

Isquiotibiais, QT, gémeos, solear

Pode iniciar bicicleta (ajustar assento)

4ª à 6ª semana

○ Exercícios

Manter anteriores

Iniciar step-ups (altura mínima e

progredir)

Programa de hidrocinesioterapia

Fase 3 (7ª à 12ª semana) Critérios para progressão

Amplitude articular do joelho de 0-110°

Controlo voluntário do quadricípete Dor e inflamação mínimas

Objectivos Melhorar amplitudes articulares (até

≥ 115°) ↑ Força muscular e resistência Controlo excêntrico-concêntrico Melhoria da performance

cardiovascular Melhoria da funcionalidade

7ª à 12ª semana

○ Exercícios

Continuar anteriores

Iniciar treino de marcha sem

auxiliares

Insistir no controlo

excêntrico e concêntrico do

joelho

Treino de resistência na

piscina

Fase 4 (12ª à 24ª semana)

Critérios para progressão

Amplitude articular do joelho completa (115°), não dolorosa

Força muscular grau 4+ ou 85% do membro contralateral

Dor mínima ou ausente Exame objectivo satisfatório

Objectivos

↑ Força muscular e resistência do MI

Permitir a doentes seleccionados um retorno a níveis funcionais mais elevados

Retomar estilo de vida normal

12ª à 24ª semana

○ Exercícios

Aumentar intensidade dos

exercícios anteriores

Treino de resistência com

bicicleta

Programa de marcha,

natação, golf...

Osso sesamóidePertence ao aparelho extensor do joelho.Articulação plana modificadaPólo distal não articular

Face anterior Face posterior – crista média (cartilagem mais espessa de todo o organismo - 4 a 5 mm -> Gd pressões sob a contracção do QQ com o joelho flectido)

Face externaFace interna: Face acessória no ângulo supero-interno que se articula na flexão máxima com margem interna da incissura intercondiliana (mais atingida na condromalácia e sind patelofemural

Função – aumenta a eficácia do músculo quadricípete, centraliza as forças do aparelho extensor (diminui fricção do mecanismo do QQ), absorve as forças de reacção da artic. Patelofemural, controla a tensão capsular, protecção de côndilos e estética

Factores estabilizadores dinâmicos e passivos influenciam a posição no sulco femural:

VMO maior estabilizador dinâmicoLigamento patelofemural medial maior estabilizador ligamentar

Estabilizadores Ósseos:

- Geometria da patela e da tróclea são importantes

- Tróclea normal providencia bloqueio lateral à subluxação

- Joelhos displásicos têm um sulco mais anterior e uma faceta lateral menos proeminente

Estabilizadores Passivos:

Mediais:

- Ligamento Patelofemoral Medial

- Retináculo Medial

- Ligamento Meniscopatelar Medial

Laterais:

- Ligamento Patelofemoral Lateral

- Ligamento Patelotibial Lateral

- Banda Iliotibial

Estabilizadores Activos:

- Vasto medial

- Vasto lateral

- Vasto intermédio

- Recto anterior

Movimento da Patela:

- FLEXÃO: patela desliza inferiormente

- EXTENSÃO: patela desliza superiormente

- Cerca de 7 cm de translacção da flexão para a extensão

Contacto da Patela:

- 20° porção inferior da superfície articular

- 45° porção média da superfície articular

- 90° porção superior da superfície articular

- Área de contacto entre fêmur e patela aumenta quandoprogride a flexão

Forças de reacção articular patelofemurais (múltiplos depeso corporal):

• Função do ângulo de flexão do joelho e da força do QQ

• Forças de compressão variáveis ajudam a manter acartilagem saudável (perfusão)

CARGA DA PATELA COM A ACTIVIDADE: ANDAR: 0.3 vezes peso corporalSUBIR ESCADAS: 2,5 vezes o peso corporalDESCER ESCADAS: 3,5 vezes o peso corporalAGACHAMENTO: 7 vezes o peso corporal

Denominação: Dor retropatelar, Dor anterior do joelho, Artralgia

femuropatelar, Condromalácia patelar, Síndrome da dor femuropatelar

“….. dor, desiquilibrio, inflamação e/ou instabilidade de qq componente do

mecanismo extensor do joelho. Estas condições podem resultar de stresses

mecânicos, traumáticos, congénitos” (Shelton and Thigpen)

Etiologia: *

Quadro Clínico: Dor insidiosa tipicamente anterior (pode ser confundida com

patologia do menisco) geralmente bilateral, associada a sobrecarga (explorar

qq trauma), alívio com repouso, piora subir e descer escadas, agachar, sentar

com o joelho em flexão, sinal “movie theater” (dor após muito tempo sentado)

Classificação (Wilk and associates (1998)

Instabilidade patelar:

Subluxação patelar aguda

Subluxação patelar crónica

Subluxação patelar recorrente

Sindromes de Sobrecarga/Stress ( “overuse”):

Tendinite patelar (“Jumper Knee”)

Tendinite quadriceps

Doença Osgood-Schlatter (TAT)

Sindrome Sinding-Larsen-Johanssen (pólo inf da rótula)

Sindrome de compressão patelar:

Sindrome de pressão lateral excessiva

Sindrome de pressão patelar global

Lesão de tecidos moles:

Sindrome de fricção da banda iliotibial (J Lateral)

Sindrome de plica sintomática

Almofada de gordura hipertrófica inflamada (Dça Hoffa)

Bursite

Dor do ligamento patelofemural medial

Problemas biomecânicos:

Hiperpronação do pé

Dismetria dos membros

Perda de flexibilidade

Trauma directo:

Lesão de cartilagem (isoladas)

Fractura

Fractura-subluxação

Osteocondrite dissecante

Distrofia simpática reflexa

Cerca de 70% melhoram com tx conservador

1º tentar perceber se instabilidade ou dor

Provém da associação de vários fatores:

mau alinhamento do mecanismo extensor

Subluxação ou deslocamento da patelar

Ângulo Q aumentado

Patela alta

Desequilíbrio muscular

# osteocondrais do côndilo femural lat e da faceta medial da patela em

cerca de 40 a 50 % das subluxações patelares

Défices da flexibilidade do QQ são freq (++ casos crónicos)

estiramentos e baixa carga QQ, banda iliotibial e ISQ)

Joelho funciona como uma sistema de transmissão biológica que aceita,

transfere e dissipa as cargas. Na marcha normal os músculos

periarticulares absrovem mais energia do k produzem como forças

propulsoras Reabilitação: exercícios submáximos, indolores, evitando

actividades precipitantes (“Flaring activities)

FACTORES PREDISPONENTES:

Patela AltaDisplasia femural e patelarAlteração do Aparelho Extensor

Ângulo Q > 15° Desequilíbrio VMO / VL; atrofia do VMO TAT Lateralizada RI de Femur ou Anteversão do Femur Joelho Valgo e recurvatum

ConstitucionalHiperlaxidez generalizadaSobre-libertação do retináculo lateral (instabilidade medial)Deslocação patelar prévia

EXAME FÍSICO:

1. Laxidez ligamentar generalizada (hiperextensão dedos, polegar ao punho, sinal de sulco do ombro)

2. Padrão de marcha

3. Alinhamento do mecanismo extensor

Ângulo Q (ortostatismo e sentado)

Genu valgum, varum, recurvatum

Torção tibial/Anteversão femural/Pé plano ou pronação

Má posição patelar (baixa, alta, “squinting”)/Tracking patelofemural

Teste de deslizamento patelar: lateral, medial, Fairbank

Côndilo femural lateral hipoplásico

Sinal J (se presente)

4. Crepitação patelofemural (artrose patelofemural, conflito tecidos moles)

5. Atrofia, hipertrofia VMO

6. Derrame (gd-subluxação, pequeno- sinovial, Hoffa, intra-articular, extra-articular)

EXAME FÍSICO:7. 7. Pontos dolorosos dos tecidos moles peripatelares

Retináculo medial/lateral

Bursa (pré-patelar, pes anserinus, iliotibial)

Tendâo QQ/Patelar

Plica palpável

Banda iliotibial/bursa

Alargamento da almofada de gordura

8. Flexibilidade ISQ, QQ, Gémeos, banda iliotibial (Ober)

9. Atrofia VMO, coxa, “barriga” perna

10. Dismetria dos MInf

11. Teste de mobilização lateral

12. Áreas de possível dor referida

13. Sinais de SDRC (hipersensibilidade, alt temp e coloração, edema, sudação)

14. AA anca, contracturas de flexão

Desequilíbrio VMO / VL:

TAT Lateralizada – fixação lateral

Sindrome patelofemuralJoelho Valgo: Normal – 5° a 15°

Sindrome patelofemural

Anteversão femural/torção tibial interna/ adducção

antepé e pé pronado

Anteversão femural/torção tibial interna/ adducção antepé

e pé pronado

Sindrome patelofemural

Hiperlaxidez:

Hipotrofia VMO

Ângulo Q

Flexibilidade

Avaliação do tracking patelar usando o sinal J

Lateral patellar tracking (“J” sign). As the knee is extended from

90 degrees flexion (A) to full extension (B), the patella

demonstrates an abnormal path, deviating laterally at full

extension

Suggests patellar maltracking as

a result of tight lateral restraints

or VMO dysfunction

Estabilidade Patela - teste de

deslize patelar

Patellar tilt test

Teste da inclinação patelar

passiva

avalia grau de tensionamento dos

retináculos lateral e medial

decúbito dorsal

joelho plenamente estendido e

flexão de 30˚

quadríceps totalmente relaxado

Ângulo de inclinação neutro ou

negativo: compatível com

retináculos excessivamente tensos.

Teste de compressão patelar

decúbito dorsal

joelho em extensão e flexão de 25-

30˚

examinador comprimindo

suavemente a patela no sulco troclear.

pcte instruído a contrair o

quadríceps.

teste +: quando pcte se queixa de

dor (sugestivo de condromalácia,

artrose ou instabilidade

femoropatelar).

Rx AP, lateral, flexão a 30º e

axial/Marchant:

Mau alinhamento grosso ou fractura

Subestima lesões da superficie

articular

Identifica < 50 % de corpos soltos

osteocondrais

AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA

TA-GT (distância entre

TAT e sulco troclear

(goteira troclear): medição

que se realiza com a

sobreposição de cortes

axiais de TAC a diferentes

niveis Se > 15 mm é

patológico Medida de

translacção externa da TAT

em relação ao sulco

troclear no plano sagital

Deslocamento da patela com rotura do ligamento patelofemural medial

Osso Pele/Bursa Músculo/tendão

Osteoartritepatelofemoral

Bursite pré-patelar Tendinopatia do quadríceps

Tu ósseos Bursite anseriana Tendinopatia patelar

D. de Osgood Schlatter S. iliotibial

S. Sinding LarsenJohansson

Doença de Hoffa Dor referida

S. da patela bipartida Nervo Coluna lombar

Osteocondrite dissecante Neurite do nervo safeno Quadril

Sinóvia Neuroma D. De Legg Calve Perthes

Sinovite vilonodularpigmentada

Retináculo D. discogênica

Plica Instabilidade patelar

Diagnóstico diferencial

Profilaxia:

Manter os músculos da coxa alongados e fortalecidos, principalmente cadeia anteromedial.

Usar sapatos adequados e que tenham um bom apoio para os pés.

Tratamento:

Não há consenso sobre tratamento.

Objetivo:- reduzir a dor

- melhorar alinhamento patelo-femoral e função.

Conservador- Analgesia- Fisioterapia

Cirúrgico: - Reconstrução do ligamento patelofemural medial- Libertação do retináculo lateral- Realinhamento ProximaL- Realinhamento Distal - Maquet (anteriorização da TAT)- Realinhamento Distal – Elmslie-Trillat (medialização da TAT)- Realinhamento Distal – Trocleoplastia- Realinhamento Distal - Patelectomia

PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO

instabilidade patelar recorrente (não aguda)

Objectivos

Diminuir instabilidade e sintomas

Fortalecimento muscular QQ (VMO> estruturas

laterais)

Uso de restrictores passivos (taping, ligas

neoprene, ortótese tipo Palumbo) para aumento da

estabilização durante a transição

Reforçar a estabilidade patelar por estabilização

dinâmica ou mecanismos passivos

Exercicios:

Evitar actividades exacerbantes/precipitantes

Descanso, gelo, elevação do membro

Uso de auxiliares se necessário

AINE´s se não Cind, não injecção CCT

Agentes físicos para modulação da dor, diminuição do

edema

EENM

Exercios VMO (leg press, lateral step-up, adducção da

anca, Isometria QQ) e Biofeedback do VMO para

fortalecimento muscular

Restauração da flexibilidade gradual para défices notados (

Banda iliotibial, QQ, ISQ, Gémeos, evitar mobilização do

retináculo medial)

Restabelecimento da propriocepção do joelho

Condicionamento: Aqua aerobic, deep pool running,

swimming, evitar Cycling nas fases iniciais

Ortóteses para posição subtalar neutra para controlo

pronação pé, > ângulo Q e correcção de dismetria

Sindromes de pressão excessiva patelar (GPPS vs ELPS)

Diferenciação: mobilidade patelar (GPPS- restrição medial e lateral; ELPS restricção

apenas no retináculo lateral)

Programas de reabilitação ELPS:

Estiramento do retináculo lateral (baixas cargas e longa duração)

Medialização da patela com deslizamentos e declives

Tapping para corrirgir a báscula, medializando a patela

Estiramentos musculotendinosos: ISQ, QQ, Banda iliotibial

FM QQ, recrutamento selectivo do VMO

Crioterapia, Galvanização alta voltagem, AINE´s – sinovite, inflamação

Programas de reabilitação GPPS:

Semelhante com algumas pequenas diferenças: restabelecimento da

mobilidade patelar (precedida de turbilhão e US) em todos os planos antes

da iniciação de qq intervenção para diminuir inflamação e degeneração da

cartilagem – deslizamento mantido entre 2´- 12´ Estiramento

musculotendinoso: ISQ, QQ, banda iliotibial

Movimentação do J para manter a mobilidade dos tecidos moles, muitas

vezes ao dia

Contracção isométrica QQ, straight legs raises, 40-degree mini-squats

Bicicleta, agachamento e flexão profunda do J evitados até restauração da

mobilidade patelar

Não usado taping ou ligadura de neoprene por comprimir a patela

Luxação da patela – 1º episódio

Maioria trauma indirecto:

J valgo, flectido

Femur rodado internamente sobre tibia rodada externamente

Redução com extensão do J

Maioria com problemas de mau alinhamento subjacente (freq. recorrência)

Frequente em ginastas, jogadores de futebol e hockey em gelo, maior risco mulheres 10-17 anos

Patela raramente luxada na face inicial, dor na interlinha interna, interrogatório ++++

Avaliação: exame da patela, Rx axial (luxação/mau alinhamento grosseiro e fractura, subestima lesões na superficies artcilar, apenas 50% de lesões osteocondrais soltas) e RNM

Lesões associadas : Fissura/Rotura do LFPM, lesões condrais/osteocondrais côndilo femural lateral, lesões condrais/osteocondrais faceta medial da patela

Seguir por 2-5 anos: risco post. instabilidade : 17 % no 1º episódio, 49% luxação recorrente

Cx: lesões intra-articulares, lesões osteoarticular grandes, outras lesões associadas reconstrução do LFPM, libertação lateral, excisão ou fixação interna do fragmento ósseo

Instabilidade crónica

Tratar a dor, instabilidade e alinhamento conforme necessário

Mau alinhamento patelofemural :

Mau alinhamento da patela (instabilidade patelar

potencial): a maioria responde a métodos de tratamento

conservador

Resultados a longo prazo com abordagem conservadora de

instabilidade da patela (instabilidade patelar objectiva):

maus – taxas de insucesso tão altas como 50 %

Indicações para cirúrgia – factores de instabilidade :

Factores 1ª: displasia troclear, aumento do ângulo Q- TA-

GT, patela alta com QQ curto, Báscula patelar

Factores 2ª:Genu valgum, anteversão femoral, laxidez

ligamentar (recurvatum, hiper-rotação FT), mulher

Patela alta:

Favorece recurvato e encurtamento do QQ

Uma patela muito alta encaixa-se muito

tarde na tróclea em flexão

Cx: distalização da TAT

Genu valgum:

Osteotomia base femur (adulto)

“Travagem” do crescimento por

grampeamento fisário e

hemiepifisiodese (adolescente)

Excesso anteversão do fémur (estrabismo

rotuliano):

Osteotomia de rotação

Anteversão fémur + genu valgum:

osteotomia da base de varização + rotação

Sindromes de sobrecarga/fadiga do Joelho:

Jumper Knee /Joelho de “saltador “

Envolvem o mecanismo extensor

Tendinite patelar, mais comum, tipicamente

dor no pólo inf. da patela.

Nos adolescentes aparece como forma de

apofisite na TAT (Osgood-Schlatter) ou pólo

inf da patela (Sinding-Larsen-Johanson)

Freq: Jogadores basquetebol, voleibol,

atletismo.

Fisiopatologia: Microtraumas (fenómeno

de overload, atletas com maior força

explosiva) acumulação de lesões. Tipo de

solo.

Dor insidiosa ant (corrida e salto), que

cessa com repouso, rigidez pós-prática, dor à

palpação e ao estiramento e contracção

resistida

Fase 1 e 2 respondem ao tx

conservador,

Fase 3 com resposta mais variável ao

tx conservador

Cx: Fase 1,2,3 que não respondem

ao tx conservador por 3 a 6 meses e

nos com envolvimento em fase 4

Sindromes de sobrecarga/fadiga do

Joelho:

Sindrome de fricção da banda iliotibial

Banda iliotibial: tecido fibroso fino na

face lateral da coxa com inserção no

tubérculo de Gerdy na tibia proximal

(anterolateral), extensão para o biceps

femural e retináculo lateral

Mov extensãoflexão: banda passa de

posição ant ao epicóndilo lateral para uma

posição post. (transição aos 30º)

Corrida (mov repetitivos de

flexão/extensão) fricção da banda na

mobilidade sobre o epicôndilo com

inflamação da bursa e tecidos moles periart.

Dor e tensão na face lateral J, dor tipo

queimadura durante as actividades.

Melhoria com repouso

Ex. Obj.: Dor à palpação epicôndilo lateral

e tubérculo de Gerdy e durante a flexão do

Joelho

Factores predisponentes: inexperiência,

aumento da distância da corrida, corrida em

pista, dismetria Minf, hiperpronação do pé,

corrida repetitiva numa direcção numa

superficie campal

LLI LLE

PopTSM

LT

PA

MI

ME

LMF

Fibrocartilagens semilunares /Concordância articular

Faces: superior, inferior, periférica (aderente cápsula)

Apresentam capacidade de mobilidade e deformabilidade

Menisco externo – “O” (+ pequeno e + móvel; < risco

lesão)

1. O tendão do músculo popliteo separa o menisco externo do LLE que

envia uma expansão fibrosa à margem post do ME (PAPE)

2. Fibras do LCP fixam-se no corno posterior do menisco externo para

formar o ligamento menisco-femoral posterior

Menisco interno – “C”

1. Adere á face profunda do LLI.

2. O tendão do semimembranoso envia uma expansão fibrosa à

margem posterior do menisco interno (PAPI)

3. Fibras do LCA fixam-se no corno anterior do menisco interno.

Funções: Reduzem a fricção durante os movimentos e auxiliam os ligamentos e

cápsula na prevenção da hiperextensão (direcção dos movimentos dos côndilos femorais)

Aumentam a congruência articular com melhoria na distribuição de peso e aumentam a área de contacto entre os côndilos. Aprofundam superfície articular pratos tibiais;

Absorção de impactos/choque compressivos (ausência <=> artrose), com transmissão da carga/stress sobre a cartilagem articular para a periferia e diminuindo o desgaste articular por diminuição das pressões de contacto(+flexão: 85%carga). A meniscectomia diminui a absorção do choque em cerca de 20%

Estabilidade articular,

Lubrificação e nutrição condral ao garantir contacto entre superficiesarticulares (difusão liq. sinovial);

Propriocepção

Ponto contacto entre côndilos e glenóides recua na flexão e avança na extensão – meniscos acompanham.

Factores que intervêm no movimentos dos meniscos na flexão/extensão

Factor passivos: côndilos “empurram” os meniscos para a frente

Factores activos

Extensão: intercalados entre as superfícies articulares transmissão de forças de compressão

Flexão: perdem parte do contacto com os côndilos , distensão LL mobilidade em

detrimento da estabilidade

Extensão: tensão das asas menisco-rotulianas (1) e do lig. menisco-femoral (corno posterior do ME) (2) – Antepulsão meniscal

Flexão: expansão do m. semi-membranoso (para o menisco interno, corno ant impulsionado pelo LCAE) (3); expansão do m. poplíteo (para o menisco externo) (5) – Retropulsão meniscal

Retropulsão meniscal desigual: ME recua 2x mais na flexão

Deformação dos meniscos na retropulsão (2 ptos fixos-cornos)-

> deformação do ME (cornos + próximos)

Ambos os meniscos têm maior mobilidade sobre cornos ant

(> incid de fissuras no menisco medial post )

Segue os deslocamentos dos côndilos

Rotação externa – ME: avança; MI: recua

Rotação interna – ME: recua; MI: avança

Os meniscos se deslocam e deformam em volta dos pontos fixos

(inserções dos cornos)

Deslocamentos meniscais passivos – arrastamento pelos

côndilos (principalmente)

Factor activo – tensão da asa menisco-rotuliana

Deslocamentos dos meniscos – Rotação axial

LESÕES MENISCAIS : quando não seguem o deslocamento dos côndilos sobre

os pratos tibiais (cunha) – extensão completa impossível.

Extensão brusca do joelho (cunha entre condilo e glenóide) Rupturas transversais (a) Desinserções do corno anterior (b)

Torção do joelho (movimento de lateralidade

externa + rotação externa)

Fissura longitudinal do menisco (1)

Desinserção capsular total (2)

Fissura complexa (3)

Lesões longitudinais: Menisco em “asa de

cesto” (parte central livre do menisco

levantada na fossa intercodiliana)

1 2 3

Cicatrização: no adulto suprimento sg

limitado aos 6 mm externos/1/3 ext

(plexo perimeniscal capilar) maior

potencial de cicatrização com descida

dramática com progressão para longe

da periferia.

Cicatrização tb influenciada pelo

padrão da fissura : maior potencial de

cicatrização nas fissuras longitudinais

que nas transversais, nas simples que

nas complexas, nas traumáticas que nas

degenerativas

"Always Look on the Bright Side of Life“

Last but not least……