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SOCIEDADE BRASILEIRA DE FONOAUDIOLOGIA

DEPARTAMENTO DE VOZ COMIT DE VOZ CLNICA

COMIT DE VOZ PROFISSIONAL COMIT DE FONONCOLOGIA

II Encontro Nacional do Departamento de Voz da SBFa

CASOS E LEVANTAMENTOS 29 e 30 de junho de 2007

Centro de Convenes BNai BRith So Paulo, SP

Organizao

Diretoria do Departamento de Voz da SBFa

Coordenao Mara Behlau, Ingrid Gielow e Juliana Algodoal

PROGRAMA E ANAIS

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PROGRAMAO E NDICE Sexta-feira, dia 29 de junho 8:00h - Abertura da secretaria, colocao dos psteres e entrega de material

8:30h - Abertura oficial do evento pela diretoria da SBFa, com a presena da Diretora Cientfica Dra Ana Luiza Navas e do Departamento de Voz 9:00h - Mesa I: Disfonia Infantil Coordenadora: Anna Alice Almeida - anna_alice@uol.com.br Debatedores: Iara Bittante Oliveira - ibittante@uol.com.br e Dianete Valle Gomes - dianete@terra.com.br Caso 1. Disfonia por tenso muscular secundria em criana - Rosiane Yamasaki, Patrcia Santoro - pgina 6 Caso 2. Disfonia Infantil Kelly Park pgina 6 Caso 3. Disfonia psicognica recorrente: na infncia? - Iara Bittante pgina 7 Caso 4: Deteco de fissura submucosa relato de caso - Mirella Nunes Matos, Mssia Pdua Almeida Bandeira pgina 8 10:00h Intervalo para caf, votao do DESTAQUE EM VOZ 2007 e visita aos expositores e psteres 10:30h - Mesa II: Voz Profissional Cantada Coordenadora: Sayuri Tutya - sa_fono34@yahoo.com.br Debatedores: Maria Cristina Borrego - mcristinaborrego@gmail.com e Viviane Barrichelo - vibarri@netpoint.com.br Caso 1. Cantor profissional da noite com leses mltiplas de prega vocal Camila Barcelos, Marta Assumpo de Andrada e Silva, Andr Duprat, Roberta Isolan Cury, Maria Fernanda Q. P. Bittencourt, Audrey Gallo, Karen Malagoli, Juliana Thomazeti, Ana Paula Gasto pgina 8 Caso 2. O agravamento da voz de um cantor gospel e suas possveis associaes com o uso de esterides anabolizantes - Maria Fernanda Q. P. Bittencourt, Marta Assumpo de Andrada e Silva, Andr Duprat, Roberta Isolan Cury, Camila Barcelos, Daniela Ramos de Queiroz, Tatiana Braga - pgina 10 Caso 3. Ndulo, Cisto ou Disfonia Psicognica Diagnstico e Tratamento de uma cantora Deborah Feij - pgina 11 Caso 4. Orientao fonoaudiolgica em coralista com rinite e refluxo larngo-farngeo: a dificuldade do manejo em disfonias multifatoriais. Maria Cristina de M. Borrego, Juliana Algodoal pgina 12 11:30h - Mesa III: Disfonia no Ps-operatrio Coordenadora: Gabriela de Oliveira - oliveiragabi@ig.com.br Debatedores: Ana Cristina Crtes Gama - ac.gama@uol.com.br e Maria Elza Dorfman - dorfman@cpovo.net Caso 1. Cicatriz ps-remoo de plipo de prega vocal de longa data - Mara Behlau, Gisele Oliveira, Osris do Brasil pgina 13 Caso 2. Acompanhamento fonoaudiolgico dos efeitos vocais da radioterapia aps cirurgia retromolar - Daniele Cannataro de Figueiredo, Ingrid Gielow, Roberto Takimoto, Fernando Walder pgina 14 Caso 3. Alterao da voz ps-tireoidectomia em um indivduo com mobilidade de prega vocal preservada Irene de Pedro Netto, Neyller Patriota Cavalcante Montoni, Elisabete Carrara-de Angelis pgina 15 Caso 4. Reabilitao fonoaudiolgica em fonte sonora supragltica aps cordectomia de prega vocal Mara Behlau, Paulo Pontes pgina 16 12:30 Almoo

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14:00h - Mesa IV: Voz Profissional Falada Coordenadora: Thais Raize - thaisraize@hotmail.com Debatedores: Ana Elisa Moreira Ferreira - ana@univoz.com.br e Dborah Feij - debfeijo@terra.com.br Caso 1. Professor atendido no Sindicato dos professores de So Paulo SINPRO-SP Fabiana Zambon, Christiano Carneiro pgina 16 Caso 2. Contribuio do treinamento da emisso Y-buzz de Lessac - Viviane Barrichelo, Sabrina Cukier-Blaj, Mara Behlau pgina 17 Caso 3. Disfonia em atriz decorrente de caracterizao de personagem com voz no limite de sua tessitura vocal Gisele Oliveira, Mara Behlau, Paulo Pontes pgina 18 Caso 4. Auto-ruptura de prega vocal aps fonotrauma em ator protagonista: apresentao de caso - Mara Behlau, Gisele Oliveira, Paulo Pontes pgina 19 15:00h - Mesa V: Disfonias Orgnicas na Clnica Fonoaudiolgica Coordenadora: Miriam Moraes - miriamo@uol.com.br Debatedores: Lalia Vicente - laelia@uol.com.br e Marina Lang Fouquet - marinalfouquet@uol.com.br Caso 1. Esclerodermia: resultados da fonoterapia na fonoarticulao de paciente com imobilidade de lngua - Juliana Portas, Elisabete Carrara - de Angelis pgina 20 Caso 2. Efeitos da radioterapia ps-cirurgia retro-molar na qualidade vocal: estudo de caso : Daniele Cannataro de Figueiredo, Ingrid Gielow, Roberto Takimoto e Fernando Walder pgina 21 Caso 3. Papilomatose larngea acompanhando um caso - Ana Cristina Crtes Gama, Letcia Caldas Teixeira, Rhafaela Alvarenga Lima pgina 22 Caso 4. Achados fonoaudiolgicos e otorrinolaringolgicos no refluxo laringofarngeo: relato de caso Juliana Marcolino, Ana Paula Zaboroski, Bruno Leonardo Alencar pgina 23 16:00-17:00 Intervalo para anlise final aos psteres, votao do melhor pster e visitas aos expositores 17:00h - Mesa VI: Diversidade da Clnica Vocal Coordenadora: Fabiana Zambon fabiana@sinprosp.org.br Debatedores: Maria Lcia Graziano Torres - mluciatorres@terra.com.br e Susana Giannini -ppgiannini@uol.com.br Caso 1. Dois plipos na mesma prega vocal: regresso com fonoterapia Dianete Gomes-pgina 24. Caso 2. Faces de uma disfonia: afonia de converso - Ana Cristina Crtes Gama, Letcia Caldas Teixeira, Rhafaela Alvarenga Lima, Marina Caldas Teixeira pgina 25 Caso 3. Bilingismo na clinica vocal Kelly Park pgina 25 Caso 4. Membrana Larngea congnita em regio gltica e subgltica impacto vocal Rosiane Yamazaki, Osris do Brasil, Sylvia Leo, Luciano Neves, Adriana Hashiya pgina 26 18:00 Comentrios finais, divulgao dos trs melhores psteres e encerramento do dia Sbado, dia 30 de junho 8:00h - Mesa VII: Sndromes e Paralisias Coordenadora: Gisele Oliveira - giselegasparini@uol.com.br Debatedores: Marina Padovani - mapadovani@uol.com.br e Glaucya Madazio -glaumadazio@uol.com.br Caso 1. Sndrome de Stevens-Johnson: um relato de caso da clnica fonoaudiolgica - Ana Paula Sanches, Rochelly Campos Cavalheri pgina 27 Caso 2. Alterao neurolgica em professor e empresrio com uso intensivo da voz Maria Lcia G. M. Torres, Mara Behlau pgina 28 Caso 3. Doena de Machado Joseph: Relato de caso pr e ps fonoterapia Miriam Moraes, Glaucya Madazio, Marina Padovani, Renata Azevedo, Paula Lorenzon, Noemi De Biase pgina 30 Caso 4. Paralisia bilateral de PPVV com aritenoidectomia aps 5 anos com cnula traqueoesofgica - Maria Lcia G. M. Torres, Luiz Augusto Nascimento pgina 31

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9:00h - Mesa VIII: Disfonias Neurolgicas Coordenadora: Juliana Portas julianaportas@globo.com Debatedores: Rosiane Yamasaki - r.yamasaki@uol.com.br e Aline Wolf - alinewolf@terra.com.br Caso 1. Distonia como um quadro incapacitante - Glaucya Madazio, Marina Padovani, Miriam Moraes, Noemi de Biase, Paula Lorenzon, Gustavo Polacow Korn, Luiz Celso Vilanova pgina 33 Caso 2. Tremor Vocal: Avaliao de trs casos de uma famlia - Aline Wolf, Lcia Figueiredo Mouro, Daniela Santos, Paulo Andr Kimaid, Agrcio Crespo pgina 34 Caso 3. Caso de Tremor vocal essencial: tentativa de tratamento medicamentoso e fonoterpico - Marina Padovani, Glaucya Madazio, Miriam Moraes, Paula Lorenzon, Luiz Celso Vilanova, Noemi de Biase pgina 35 Caso 4. Anlise perceptivo-auditiva e acstica da voz em paciente com paralisia supranuclear progressiva pr e ps-terapia vocal - Giovana Diafria, Gilmara Cardoso, Joo Carlos Papaterra Limonge, Fernanda Martinho pgina 36 10:00h - Intervalo e visita aos expositores 10:30h - Apresentao e discusso da Anlise SWOT: foras, fraquezas, oportunidades de melhoria e ameaas do especialista em voz 11:30h - Reunio do Departamento de Voz 12:30h - Almoo 14:00h - Apresentao dos trs melhores psteres e votao do melhor trabalho 16:15h - Intervalo e visita aos expositores 16:45h - Entrega do Prmio de Melhor Pster do II Encontro Nacional do Departamento de Voz 17:00h Comentrios finais e encerramento dos trabalhos TRABALHOS CANDIDATOS PARA O CONCURSO DE PSTERES Pster 1. A contribuio de uma oficina terico-prtica para a promoo da sade vocal Juliana Marcolino, Ana Paula Zabaroski pgina 37

Pster 2. Anlise da auto-percepo vocal e de sinais e sintomas vocais em teleoperadores Thais Raize, Juliana Algodoal, Sandra Oliveira, Maria Cristina Borrego, Alice Antunes pgina 39

Pster 3. Anlise da performance comunicativa de operadoras de telemarkenting Karine Rech, Fernanda Lobo, Mrcia Karelisky, Simone Cordas pgina 40

Pster 4. Anlise imediata do impacto da tcnica de vibrao de lngua nas laringectomias fronto-laterais - Ana Paula Brando Barros, Dbora dos Santos Queija, Alessandra Sampaio Ferreira, Juliana Godoy Portas, Rogrio A. Dedivitis, Elio Gilberto Pfuetzenreiter Jnior, Nataniele Patrcia Bohn pgina 41

Pster 5. Anlise vocal de indivduos com e sem alterao na mobilidade larngea aps cirurgia de tireide: avaliao pr e ps-operatria recente - Lica Arakawa-Sugueno, Janana Morandi Carvalho, Fernanda Nagamatsu Arakaki, Priscila Esteves Ciocchi, Dirce Capobianco, Alberto Rosseti Ferraz pgina 43

Pster 6. Assessoria Fonoaudiolgica: Anlise de um Processo de Construo entre o Fonoaudilogo e o Operador de Telemarketing Leslie Piccolotto Ferreira, Marta Assumpo Andrada e Silva, Eliana Bier Caraa, Ana Carolina Almeida pgina 45

Pster 7. Atuao teraputica em grupo com professores da rede municipal de So Paulo Susana Giannini pgina 46

Pster 8. Caracterizao clnica dos pacientes com distonia larngea atendidos na Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina Miriam Moraes, Gustavo

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Polacow Korn, Paula Lorenzon, Glaucya Madazio, Marina Padovani, Luiz Celso Pereira Vilanova, Noemi Grigoletto De Biase pgina 48 Pster 9. Caracterizao da auto-avaliao vocal e do conhecimento de sade vocal dos cantores amadores de msica japonesa - Sayuri Tutya, Marcia Mika Murakami, Renata Azevedo pgina 50

Pster 10. Distrbios da voz relacionados ao uso freqente de agrotxicos no cultivo de tomate: um estudo piloto - Fabrcia Barbosa da Silva, Domingos Svio pgina 51

Pster 11. Efeitos vocais do uso de prteses rebaixadoras de palato em indivduos glossectomizados Viviane de Carvalho Teles da Silva, Ingrid Gielow, Luiz Ubirajara Sennes pgina 52

Pster 12. Eficincia da reabilitao da comunicao oral de laringectomizados totais em instituies do Vale do Paraba SP Ingrid Gielow, Aline de Paiva Moraes, Sandra Regina de Freitas Batista, Maria Tereza Marchini Bindo, Christiane Pereira Machado, Carolina Soares Ronconi, Lucia Alckmin Nogueira e Patrcia Menezes de Oliveira Leite pgina 54

Pster 13. Eficincia da reabilitao da comunicao oral em grupos de indivduos laringectomizados totais Ingrid Gielow, Aline de Paiva Moraes, Sandra Regina de Freitas Batista, Maria Tereza Marchini Bindo, Carolina Soares Ronconi, Lucia Alckmin Nogueira e Patrcia Menezes de Oliveira Leite pgina 55

Pster 14. Espectrografia de banda estreita pr e ps-tireoidectomia - Niele Medeiros, Tatiana Mingossi, Irene de Pedro Netto, Elisabete Carrara-de Angelis pgina 57

Pster 15. Fatores que influenciam no processo de reabilitao de pacientes laringectomizados totais com prtese traqueoesofgica - Luciana Yoshie Uchiyama, Gisele Chagas de Medeiros, Claudia Regina Furquim de Andrade, Suelly Limongi, Alberto Rosseti Ferraz, Lica Arakawa-Sugueno pgina 58

Pster 16. Impresses de teleoperadores acerca do impacto de um treinamento em sua voz e comunicao com o cliente Viviane Barrichelo, Sylvia Leo, Sabrina Cukier pgina 60

Pster 17. ndice de Desvantagem Vocal em cantores de coros amadores Felipe Thiago Gomes Moreti, Clara Rocha da Silva, Maria Cristina de Menezes Borrego, Mara Behlau pgina 62

Pster 18. Laringe eletrnica: us-la ou no? Uma discusso sob o ponto de vista do laringectomizado total Morgana Neves Gomes de Carvalho, Lalia Cristina Caseiro Vicente pgina 63

Pster 19. Levantamento de sintomas vocais, hbitos e condies de trabalho de professores atendidos no SINPRO-SP Fabiana Zambon, Ana Cludia Guerrieri, Miriam Moares pgina 64.

Pster 20. Ocorrncia de disfonia em crianas com distrbio do processamento auditivo Ingrid Gielow, Renata Azevedo, Patrcia Maria Grillo e Liliane Desgualdo Pereira pgina 66

Pster 21. Opes de reabilitao da comunicao oral e as principais dificuldades referidas aps a laringectomia total: opinio dos falantes esofgicos - Sayuri Tutya, Denise Lica Yoshimura, Ingrid Gielow pgina 67

Pster 22. Perfil de Atendimentos Fonoaudiolgicos em Empresa de Sade Ocupacional com Foco em Profissionais da Voz Luciana Loureno, Renata Ribeiro pgina 68

Pster 23. Programa de Monitoria para aperfeioamento da Comunicao em um SAC Ana Elisa Moreira-Ferreira, Miriam Moraes pgina 70

Pster 24. Qualidade de Vida e Voz pr e ps-aplicao de Toxina Botulnica em pacientes com Distonia Focal Larngea Adutora Ana Cristina Crtes Gama, Letcia Neiva Menezes, Andra Alvez Maia, Antonio Lobo Rezende Neto, Joo Batista de Oliveira pgina 72

Pster 25. Resultados funcionais de voz aps laringectomia supracricidea - Juliana Godoy Portas, Dbora dos Santos Queija, Leonora Pereira Arine, Alessandra Sampaio Ferreira, Carlos Neutzling Lehn, Rogrio A. Dedivitis, Ana Paula Brando Barros pgina 73

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RESUMO DOS CASOS CLNICOS MESA I DISFONIA INFANTIL Caso 1 - Disfonia por tenso muscular secundria em criana Autores: Rosiane Yamasaki, Patrcia Santoro E-mail: r.yamasaki@uol.com.br

A disfonia por tenso muscular ocorre predominantemente em mulheres, de instalao lenta e progressiva.Observa-se melhora dos sintomas na reduo do estresse, porm sem anulao total dos sintomas. Etiologia: desequilbrio da tenso da musculatura larngea, mau uso do mecanismo vocal, adaptaes aprendidas aps IVAS, tnus faringolarngeo aumentado por refluxo, compensao extrema por insuficincia gltica, alterao da mucosa e fatores psicolgicos e ou de personalidade. A DTM pode ser de origem primria ou secundria. DTM de origem primria: presena de disfonia na ausncia de leses estruturais. DTM de origem secundria: disfonia na presena de leses larngeas. Descrio do caso: paciente do sexo feminino de 7 anos de idade, estudante. Queixa vocal apresentada pela me: A M. no consegue ser compreendida pelas pessoas. Incio da queixa: 2 meses. A me refere que M. sempre foi rouca. Nos ltimos 2 meses , houve piora do quadro. Na poca da instalao da disfonia, M. apresentou crises de vmito. Atualmente, M. apresenta voz muito aguda com falhas acentuadas. Avaliao vocal: Anlise perceptivo-auditiva: voz tensa (3), momentos de bitonalidade, pitch agudo, loudness reduzida, modulao restrita, ressonncia laringo-farngea, quebras de sonoridade, esforo fonatrio evidente. Anlise acstica: freqncia fundamental de 533Hz, presena de rudo no espectro, presena de subharmnicos e quebras de freqncia. Laringe em posio alta no pescoo. Dados Laringolgicos (Nasofibrolaringoscopia): leso nodular bilateral, simtrica em localizao, presena de fenda triangular mdio-posterior, constrio mediana e ntero-posterior. Conduta: Fonoterapia. Objetivos da terapia de voz: reduzir a tenso fonatria e promover melhor equilbrio fonatrio. Provas teraputicas positivas: tcnica do /b/ prolongado, sons nasais em escala descendentes, vocal fry e exerccios de suavizao. Evoluo: M. apresentou melhora da qualidade vocal j na primeira sesso de terapia, com reduo importante do quadro hiperfuncional e momentos de retorno da real qualidade vocal da criana(voz rouca-soprosa) Aps 4 sesses de terapia, M. apresentava voz estvel, sem quebras de sonoridade ou bitonalidade e freqncia fundamental adequada para a idade (242 Hz). Como houve estabilizao do quadro, a famlia optou por realizar apenas o acompanhamento mensal da criana para fins de controle do quadro hiperfuncional. Aps 2 meses de acompanhamento, foi possvel observar que M. apresentava voz estvel, sem caractersticas da disfonia por tenso muscular. Referncias Bibliogrficas: Aronson AE. Therapy for voice disorders. In Aronson: Clinical Voice Disorders. 3rd ed. NY: Thieme/Stratton, 1990. Behlau M. Voz: O livro do especialista Volume I. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. Casper J. Diagnstico correto como base para o tratamento vocal: o papel do fonoaudilogo. In BEHLAU M (Ed): O melhor que vi e ouvi II Atualizao em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. Roy N. Functional Dysphonia. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 11(3):144- 48. Caso 2 - Disfonia Infantil Autor: Kelly Park E-mail: kellypark80_380@hotmail.com

Introduo: A disfonia infantil representa as alteraes de voz na infncia que podem alterar a sua qualidade vocal e assim interferir de modo significativo e negativo no desempenho escolar, social e emocional de uma criana1. Objetivo: Descrever um caso de um paciente com 6 anos de idade com queixa de voz rouca e ceceio lateral. Mtodo: Relato de caso do paciente em questo, com 6 meses de atendimento numa clinica particular em So Paulo. Resultado: Durante a avaliao foi observado que alm da qualidade vocal e do sigmatismo lateral, o paciente era

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respirador oral. A avaliao perceptivo-auditiva denotou qualidade vocal rouca-soprosa, com pitch agudo, loudness aumentada com ataque vocal brusco e tempo mximo de fonao reduzido. A freqncia fundamental constatada por anlise acstica da emisso da vogal /e/ confortvel foi de 261,60 Hz. Foi encaminhado para realizar a avaliao ORL, porm no foi possvel realizar o exame de nasolaringoscopia porque o aparelho no entrava na cavidade nasal do paciente. O exame audiomtrico obteve audio dentro do padro de normalidade. O paciente apresentava queixas de rinite alrgica freqente. Concluso: Aps 6 meses de terapia realizada uma vez por semana, encontramos uma melhora na fala em relao ao sigmatismo, a qualidade vocal adaptada e a respirao mista. Referncia bibliogrfica: 1- Andrews, M. Terapia vocal para as crianas: os primeiros anos escolares. Porto Alegre: Artes mdicas,1995. Caso 3 - Disfonia psicognica recorrente: na infncia? Autor: Iara Bittante E-mail: ibittante@uol.com.br

A disfonia psicognica uma desordem funcional, tem simbolismo direto com a funo fonatria da laringe (Behlau, et al 2001). Em crianas pode ser considerada de citao incomum na Literatura. Casper (1999) descreveu caractersticas da disfonia psicognica e props abordagens para o problema. O presente estudo refere-se a uma menina de 10 anos, com queixa de perda total da voz h trs meses, que ocorreu no dia seguinte ao fato desta ter tirado nota baixa na escola e ter tentado argumentar, em vo, com a professora. Na disfonia psicognica existe a histria de perda sbita da voz em que o paciente consegue precisar quando o problema comeou, freqentemente relacionada a um evento estressante (Casper, 1999). Nessa ocasio os pais da paciente procuraram o otorrinolaringologista que indicou uma srie de exames, todos dentro da normalidade, concluindo como disfonia conversiva. A laringoscopia evidenciou fenda posterior com uso de bandas ventriculares ao tentar fonao. A disfonia, de base psicognica, segundo Casper (1999) apresenta laringoscopia pregas vocais saudveis, com movimentao normal, podendo apresentar fechamento gltico incompleto quando h fonao em sussurro, e gestos motores em hiperaduo tentativa de fonao. A criana foi encaminhada para fonoterapia e fisioterapia, realizadas por trs meses, sem sucesso. Casper acrescenta que a disfonia psicognica requer abordagens especficas podendo resultar em insucessos. No primeiro contato com a criana percebeu-se voz sussurrada, com esforo tentativa de produo de voz, com fonao em tosse, e no pigarrear. Para Behlau et al. (2001) nos quadros de fonao sussurrada est preservada a emisso gltica nas funes vegetativas da laringe. Logo na primeira sesso foi conseguida a recuperao da voz por meio do pigarrear seguido de prolongamento com som nasal. Foi explicado paciente o mecanismo de vibrao das pregas vocais estimulando-a a produzir som nasal, mascado e humming meldico; introduziu-se salmodeio e conversao normal, monitorada. De incio a voz manteve-se soprosa aumentando loudness gradativamente. Para Casper (1999) pacientes com disfonia psicognica no reconhecem os sons da tosse ou do pigarrear como vindo da ao das pregas vocais; o que facilita utilizar tais sons para eliciar a voz. Pode haver certa conscincia da produo de voz por parte do paciente, por isso possvel se ouvir voz normal em tarefas vocais diferenciadas seguidas de imediata reverso disfonia. No segundo encontro a criana estava com voz adaptada, porm, referia escut-la diferente. Alguns pacientes podem reconhecer e aceitar imediatamente o retorno da voz enquanto outros dizem ouvi-la diferente. Para Casper (1999) importante que o clnico legitime o problema de voz do paciente, reconhecendo a realidade deste e as dificuldades impostas pela situao de falta de habilidade em produzir voz. Foi, ento, realizado seguimento com alta aps dois meses. Nesta poca a criana iniciou psicoterapia. Aps trs anos retorna com o mesmo quadro, tambm associado a presses na escola. A voz retorna na mesma sesso; utilizada a tcnica de fry de inspirao, fry de expirao, precedida por sons nasais e vogais sustentadas. A

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criana est em seguimento e segundo Casper (1999) pode haver recorrncia do problema. Referncias Bibliogrficas: Behlau, M.; Azevedo, R.; Pontes, P.; Do Brasil, O. Disfonias Funcionais.In Behlau, M. Voz: O Livro do Especialista. Rio de janeiro, Revinter, 2001.; Casper, J.K. Treatment of Psychogenic Dysphonia. Phonoscope, Singular Publishing Group, v.2, n.1, p. 51-55, 1999. Caso 4 - Deteco de fissura submucosa relato de caso Autores: Mirella Nunes Matos, Mssia Pdua Almeida Bandeira E-mail: mirella1nunes@hotmail.com Instituio: NOVAFAPI

Introduo: A fissura palatina tem acompanhado a existncia da humanidade, sendo consideradas as mais comuns dentre as malformaes congnitas faciais. A incidncia de fissuras de lbio e/ou palato varia de acordo com a raa e grupo tnico(Berkowtz,1994). A maior incidncia, em territrio americano, entre os nativos (aproximadamente 1/278 nascidos vivos). No Brasil os dados so de aproximadamente 1/650 nascidos vivos (Mazzotini, Freitas, Silva Filho, 1999).Inmeros autores concordam com a hiptese que atribui a ocorrncia das fissuras palatinas herana multifatorial. Objetivo: O objetivo da apresentao deste caso foi relatar a necessidade de uma investigao diagnstica mais precisa por parte de todos os profissionais afins e suas conseqncias no aspecto educacional, psicolgico e social da vida da paciente. Relato do caso: A paciente, 12 anos, sexo feminino, portadora de fissura palatina submucosa realizou avaliao fonoaudiolgica na clnica escola do setor de fonoaudiologia da NOVAFAPI-PI em abril de 2006. A queixa era:O som sai todo pelo nariz, escreve como fala, engolindo as letrasSIC-me. Como dados de anamnese a me relata que a gravidez e parto ocorreram sem intercorrncias. Apresentou desde as primeiras mamadas refluxo nasal, alm de episdios de pneumonias recorrentes at os dois anos de idade.Neste perodo a me procurou vrios especialistas que detectaram uma perda visual(19).At o perodo de incio da avaliao realizou vrias intervenes fonoaudiolgicas e otorrinolaringolgicas mas no foi realizado nenhum diagnstico.Na avaliao realizada observou-se distrbio fonmico com omisso dos fonemas /k/ e /g/, distores nos fricativos surdos e sonoros, hipernasalidade e escape de ar, respirao tipo superior e modo misto, coordenao pneumofonoarticulatria ausente, tempo mximo de fonao reduzido.Foi encaminhada para diagnstico e atravs de nasofibroscopia e RX de maxila foi diagnosticada a fissura palatina submucosa.Foi realizada a cirurgia para o fechamento do palato e a paciente submetida terapia fonoaudiolgica com abordagem da oralizao da qualidade vocal, exerccios de sobrearticulao, reduo da tenso larngea e instalao dos pontos articulatrios.Com a descrio deste caso queremos mostrar a necessidade de uma viso mais responsvel por parte dos profissionais no que se refere importncia do diagnstico precoce. Referncias Bibliogrficas: ABDO, Ruy Csar Camargo; MACHADO, Maria Aparecida de Andrade Moreira. Odontopediatria nas Fissuras Labiopalatais. So Paulo: Santos, 2005. ALTMANN, Elisa B. C. Fissuras Lbiopalatinas. 4. ed. So Paulo: Pr-fono, 2005. BEHLAU, Mara. Voz o Livro de Especialista. Rio de Janeiro. Revinter, 2004. DAGOSTINO, Ldia et al. Fissuras Labiopalatais e Insuficincia Velofarngea. In: LOPES FILHO, Otaclio. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Tecmedd, 2005. P. 767-791. RIBEIRO, Erlane Marques; MOREIRA, Anna Sylvia Carvalho Goulart. Atualizao sobre o tratamento multidisciplinar das Fissuras Labiais e Palatinas. Fortaleza: 2004.Disponvel no site http://www.unifor.br/noticia/fili/432.pdf. acesso em 15 de maro de 2007. GONZLEZ, Ndia Zambrana Toledo. Fissuras Lbiopalatinas. In: HERNANDEZ, Ana Maria; MARCHESAN, Irene. Atuao Fonoaudiolgica no Ambiente Hospitalar. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. P. 201-213. MESA II: VOZ PROFISSIONAL CANTADA

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Caso 1 - Cantor profissional da noite com leses mltiplas de prega vocal Autores: Camila Barcelos, Marta Assumpo de Andrada e Silva, Andr Duprat, Roberta Isolan Cury, Maria Fernanda Q. P. Bittencourt, Audrey Gallo, Karen Malagoli, Juliana Thomazeti, Ana Paula Gasto E-mail: cabbarcelos@yahoo.com.br Instituio: Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

P.R.M.S, 42 anos, cantor profissional (cantor da noite) compareceu ao departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de So Paulo com a queixa: no consigo mais cantar como antigamente, fico rouco com facilidade e no alcano notas agudas. Aspectos como rouquido e dificuldades nos agudos presentes em sua queixa tambm foram observadas no estudo realizado por Duprat et al. (1996)1 com um grupo de cantores da noite. Segundo Andrada e Silva, Campiotto (1995)2 os cantores da noite, na grande maioria das vezes, necessitam cantar diferentes gneros musicais para agradar um pblico muito diversificado o que exige muita habilidade e tcnica do profissional.. Na primeira avaliao laringolgica foi observada prega vocal edemaciada e trs leses na borda superficial, duas em PVD (uma posterior e outra anterior) e uma semelhante em PVE. Considerado de diagnstico difcil pela equipe mdica do Ambulatrio de Artes Vocais, as leses foram classificadas como cistos em prega vocal D, e plipo em prega vocal E. No entanto, no era possvel afirmar se as leses se tratavam de uma reao contra-lateral em prega vocal D ou vasculodisgenesia em prega vocal E. A indicao foi microcirurgia, mas antes foi indicado um ms de fonoterapia. O paciente apresenta atividade profissional intensa h aproximadamente 10 anos. Seu gnero musical musica popular brasileira. Faz shows de trs a quatro vezes por semana, sozinho ou em dueto. Na atividade profissional o cantor utiliza microfone e retorno, porm na grande maioria das apresentaes o ambiente acstico desfavorvel. O paciente apresentava hbitos dirios nocivos, tais como: alimentao muito irregular, sono insuficiente, pouca hidratao, no realizar aquecimento e desaquecimento vocal, alm de nunca ter feito aula de canto, aspecto que pode sugerir o despreparo tcnico do cantor, situao que semelhante a de outros profissionais que atuam nesse mercado. importante ressaltar que a ausncia de tcnicas adequadas no canto, falta de conhecimento dos mecanismos e estruturas larngeas e/ou falta de sade vocal so comuns para esta populao (Zampieri et al. 2002)3. Na avaliao perceptivo-auditiva da voz cantada (vale ressaltar que na voz falada o paciente no apresenta queixa e nenhuma alterao) foi observado: incoordenao pneumo-fonoarticulatria, pitch de mdio para agudo, loudness fraco, ataque vocal brusco, ressonncia laringo-farngea com foco nasal compensatrio, articulao precisa e travada, e qualidade vocal discretamente rouca e soprosa, com quebra de sonoridade na ida para os agudos. Na anlise acstica pr-terapia encontramos F0153,83 Hz . A conduta teraputica seguiu os seguintes critrios: trabalhar respirao, melhorar a coaptao gltica, soltar a mucosa das PPVV, elevar a ressonncia, ampliar e melhorar o padro articulatrio entre outros. Tambm foram trabalhados os aspectos de sade vocal, incluindo o aquecimento, desaquecimento vocal, a postura e os gestos ao cantar. Aps dois meses de fonoterapia, com sesses semanais, com durao de 30 minutos e sem interrupo da atividade profissional, o paciente foi submetido a um segundo exame. O paciente foi assduo terapia, realizava exerccios em casa e adquiriu muitos hbitos benficos de sade vocal. O paciente relata estar cantando com mais conforto e estar com mais facilidade nos agudos. Sua voz apresentou grande melhora em todos os aspectos. Na acstica observamos mudana apenas no parmetro da F0, com discreta agudizao (186,90Hz). Nessa segunda nasofibrolaringoscopia foram detectadas ausncia de edema na prega vocal e absoro das duas leses na PVD, porm a leso na prega vocal esquerda ainda estava presente, com limites mais precisos. A conduta mdica foi encaminhar o paciente para a cirurgia, no entanto, como o paciente relata que est bem melhor (como referido acima), ele optou em continuar em terapia por mais dois meses e realizar uma reavaliao otorrinolaringolgica. Com anlise do caso apresentado pode-se observar que a

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associao de um tratamento multidisciplinar, com paciente integrado ao processo teraputico, praticamente garantido um bom prognstico clnico. Referncias bibliogrficas: 1 - Duprat AC, Eckley C, Silva MAA & Costa HO. Avaliao Laringolgica de Cantores da Noite. In: Marchesan IQ, Zorzi JL, Gomes ICD (ed.) Tpicos em Fonoaudiologia, 3rd ed. So Paulo: Lovise; 1996. pp. 355-60. 2 - Silva MAA & Campiotto AR. Atendimento Fonoaudiolgico a Cantores Populares. In: Ferreira LP, Oliveira IB, Quinteiro EA & Morato EM. Voz profissional: o profissional da voz. Carapicuba: Pr-fono; 1995. pp. 67-90. 3 - Zampieri SA, Behlau M, Brasil OC. Anlise de cantores de baile em estilo de canto popular e lrico:perceptivo-auditiva, acstica e da configurao larngea Rev Bras Otorrinolaringol. 2002;68(3). P.378-86. Caso 2 - O agravamento da voz de um cantor gospel e suas possveis associaes com o uso de esterides anabolizantes Autores: Maria Fernanda Q. P. Bittencourt, Marta Assumpo de Andrada e Silva, Andr Duprat, Roberta Isolan Cury, Camila Barcelos, Daniela Ramos de Queiroz, Tatiana Braga E-mail: cabbarcelos@yahoo.com.br Instituio: Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

J.P, 70 anos, cantor gospel (que se considera tambm cantor lrico apesar de nunca ter feito aula do gnero), canta na Igreja h aproximadamente 50 anos no coral e como solista. Procurou o atendimento no Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, com a queixa: estou com dificuldades de me apresentar em pblico, fico com vergonha, parece que minha voz no sai. Alm disso estou com dificuldades de alcanar os agudos. Na avaliao otorrinolaringolgica no foi observado a presena de leso nas pregas vocais, mas sim um padro fonatrio tenso com medializao de pregas vestibulares e presena de tremor larngeo, mais evidente durante o prolongamento das vogais, no canto. O paciente foi encaminhado para terapia fonoaudiolgica. No levantamento da histria o paciente revelou fazer uso de esterides anabolizantes (drogas derivadas da testosterona), sem prescrio mdica, h mais de 10 anos. Alm de freqentar a academia seis vezes por semana, com treinos de aproximadamente uma hora e meia. Na avaliao perceptivo-auditiva da voz cantada foi observado: incoordenao pneumo-fonoarticulatria, pitch de mdio para grave, loudness forte (vele ressaltar que o paciente apresenta uma perda auditiva moderada nas freqncias agudas e que faz uso de uma prtese auditiva embora relate no gostar de utiliz-la enquanto canta), ataque vocal brusco e qualidade vocal tensa e estrangulada no final das emisses com uso acentuado de musculatura extrnseca. Na anlise acstica encontramos a F0 = 175.90 Hz (ver arquivo pr terapia). A terapia abordou principalmente exerccios para alongamento cervical, relaxamento da musculatura extrnseca da laringe e percepo auditiva. Aps cinco meses de terapia, apesar de ter ocorrido uma melhora em relao a suas queixas, o paciente comeou a apresentar um aumento do tremor, principalmente durante o uso da voz cantada com um decrscimo de F0 para 148.38 Hz (arquivo ps terapia).Na segunda nasofibrolaringoscopia, tambm no foram observadas leses nas pregas vocais, porm o tremor ficou ainda mais evidente, toda a parede posterior da laringe estava se movendo e apresentou muita movimentao vertical de laringe e faringe, com a hiptese otorrinolaringolgica de tremor senil. Nessa segunda avaliao o paciente foi encaminhado para o endocrinologista, neurologista ( por conta do tremor e pela queixa relacionada ao sono) e para o psiquiatra (pois tinha queixas relacionadas ao seu estado emocional). Aps essas condutas abandonou a terapia fonoaudiolgica e voltou a procurar nosso setor em maro de 2007. O abuso de drogas derivadas da testosterona pode causar, alm de edema em toda a musculatura corporal, um aumento de massa das pregas vocais 1,2, obtendo assim um pitch mais grave e exigindo maior gasto de energia para manter as pregas vocais estiradas nos tons agudos. Em um estudo realizado em ratos wistar que passaram por tratamento com esterides e anabolizantes (derivados da testosterona) e treinamento fsico semanal,

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no apresentaram hipertrofia do msculo slio, sugerindo dessa forma que aumento do msculo no esteja ligado ao aumento de fibras musculares, nem tenha relao com a fora muscular. Ainda ressaltam que os atletas que utilizam essas drogas de forma ilcita geralmente s associam a outro tipo de drogas estimulantes ao metabolismo3. O paciente recusa-se a acreditar que o uso de esterides anabolizantes possa trazer males a sade embora tenha sido orientado com relao aos perigos do uso dessas drogas. Acredita ainda que o uso ilcito no possa ser uma das causas do seu tremor vocal. Atualmente em terapia estas questes esto sendo novamente trabalhadas. Tem sido esclarecido todo o efeito relacionado ao uso dos anabolizantes e iniciou-se um trabalho com enfoque no apoio respiratrio. Esperamos que ocorra melhora na voz do paciente, mas sabemos que para isso depende sua deciso quanto a parada do uso de esterides anabolizantes. Referncias: 1 Lapate V. Hora Zero. A Independncia das Drogas Antes que os Problemas Cheguem. Scor Editora Tecci, 2001. 2 Silva PRP, Danielski R, Czepielewski MA. Esterides e Anabolizantes no Esporte. Revista Brasileira de Medicina do Esporte 8(6): 235-243. nov/dez 2002. 3 Cunha TS, et al. A admistrao de nandrolona no promove hipertrofia do msculo slio em ratos. Arq. Brs. Endocrinol. Metab. Vol 50 n3, jun 2006. Caso 3 - Ndulo, Cisto ou Disfonia Psicognica Diagnstico e Tratamento de uma cantora Autor: Deborah Feij E-mail: debfeijo@terra.com.br

Caso de uma cantora que apresentava rouquido e foi diagnosticada com ndulos vocais. Fez terapia fonoaudiolgica por 1 ano, sem resultado efetivo. Por este motivo apresentava grande insegurana e dificuldades com a carreira de cantora. Aps nova avaliao fonoaudiolgica e otorrinolaringolgica foi diagnosticada com AEM e realizou terapia e cirurgia com sucesso. Histrico Paciente com 27 anos, cantora, que apresentava queixa de rouquido e perda de voz relacionada a uso excessivo de voz. Diagnstico otorrinolaringolgico de ndulo vocal. Faz aulas de canto desde os 13 anos de idade e relata que aproximadamente aos 15 anos percebeu que ficava rouca com facilidade, mas achava que esta era uma caracterstica pessoal. Aos 24 anos procurou tratamento fonoaudiolgico, e nesta poca, recebeu diagnstico otorrinolaringolgico de ndulos vocais. Realizou terapia fonoaudiolgica por aproximadamente 1 ano, com alguma melhora mas sem estabilizar a qualidade vocal. Continuava perdendo a voz em situaes que exigissem maior esforo vocal. Dos 13 aos 27 anos fez aula de canto com trs professores e tcnicas diferentes. Na poca da avaliao, fazia aulas com um professor que trabalhava musculao vocal. Formou-se em Psicologia e chegou a trabalhar como psicloga, mas decidiu investir na carreira de cantora. Embora este fosse o seu desejo, sentia-se muito insegura pois no confiava na prpria voz. Acreditava que tinha uma fragilidade vocal maior do que as outras pessoas, pois em qualquer uso fora da rotina, chegava a perder a voz (SIC). Estava ensaiando repertrio para um CD e deveria iniciar a gravao aproximadamente 10 dias aps a data da avaliao fonoaudiolgica. Neste perodo passava a maior parte do dia calada para poder ter voz. Achava que j tinha feito tudo o que podia em relao voz, e que o problema estava relacionado com o emocional (SIC). Avaliao Emisso vocal com esforo, ICFR, tenso excessiva em pescoo e cintura escapular. Qualidade vocal rouco-soprosa e Fo 229Hz (Vox Metria anexo). (BEHLAU e col, 2001). Evoluo Terapia semanal com melhora na qualidade vocal, menos cansao, reduo significativa de tenso e esforo, mas ainda apresentando instabilidade vocal. Iniciou aulas de canto com novo professor e apresentou melhoras tambm em voz cantada. Aps 8 sesses, fez nova avaliao otorrinolaringolgica com diagnstico de Alterao Estrutural Mnima. (BEHLAU e col, 2001). Realizou cirurgia aps 10 sesses de terapia. O diagnstico ps-cirrgico foi de Cisto. Um ms e 6 dias aps a cirurgia, recomeou ensaios para shows, com resultado vocal excelente. Realizou show, para lanamento do CD, um ms e 20 dias aps a cirurgia. H 1 ano e meio vem realizando shows com freqncia semanal, em

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diversos locais e com grupos diversos e no tem apresentado problemas. A carreira est em plena evoluo, com grande sucesso e a cantora est realizada profissionalmente. BIBLIOGRAFIA: Behlau M, Azevedo R, Pontes P, Brasil O. Disfonias Funcionais. In.: BEHLAU M.Voz: O livro do Especialista Vol 1. Rio de Janeiro:Revinter,2001. Behlau M, Madazio G, Feij D, Pontes P. Avaliao de Voz. In.: BEHLAU M.Voz: O livro do Especialista Vol 1. Rio de Janeiro:Revinter,2001. Caso 4 - Orientao fonoaudiolgica em coralista com rinite e refluxo larngo-farngeo: a dificuldade do manejo em disfonias multifatoriais Autores: Maria Cristina de Menezes Borrego e Juliana Algodoal E-mail: mcristinaborrego@gmail.com Instituio: Linguagem Direta Fonoaudiologia

Indivduo do sexo feminino, 31 anos e queixa vocal: Estou me sentindo limitada quando canto. Tambm tenho rouquido e dor. A paciente havia comeado a fazer aula de canto h um ms e referia que a limitao na extenso da voz cantada a impulsionou a passar por avaliao fonoaudiolgica. Relatava que passava por um perodo emocionalmente tenso e referia sensao de globo farngeo, pigarro e tosse crnica, fadiga vocal e tenso muscular na regio cervical. No exame otorrinolaringolgico apresentou laringite, edema retrocricideo e interaritenideo com paquidermia, rinite e pregas vocais sem leses. Na avaliao fonoaudiolgica observou-se voz com rugosidade leve, soprosidade, tenso e instabilidade discretas, pitch mdio e loudness discretamente aumentado, ressonncia laringo-farngica e articulao travada. A anlise acstica mostrou tempos mximos de fonao reduzidos (11), freqncia fundamental de 217 Hz, sem desvios nos ndices de perturbao (VOX METRIA, CTS). A hiptese diagnstica foi de disfonia por refluxo laringofarngeo e a conduta indicada foi tratamento medicamentoso, mudana de hbitos e terapia fonoaudiolgica1. Na interveno fonoaudiolgica foram selecionadas as tcnicas de massagem da cintura escapular, manipulao digital da laringe e movimentos cervicais; tcnicas do bocejo-suspiro e rotao de lngua no vestbulo; tcnicas de sobrearticulao e voz salmodiada; e mtodo de sons facilitadores com tcnica de sons nasais2. Foi realizado um total de 5 horas de terapia e treinamento em casa, com o objetivo de promover a produo de uma voz adaptada e a eliminao de alteraes vocais co-ocorrentes presena do refluxo3. Apesar de ser orientada e compreender as causas dos sintomas e a razo para a mudana de hbitos proposta, a paciente apresentou pouca aderncia ao tratamento, sem modificar sua dieta alimentar e sem realizar os exerccios fonoaudiolgicos com a freqncia sugerida. Mesmo assim, ao final de 5 sesses, a paciente apresentava diminuio da tenso fonao, melhor controle da intensidade vocal, uso equilibrado da ressonncia e maior abertura vertical de boca durante a fala. A paciente estava satisfeita com as melhorias obtidas, mas ainda referia dificuldades na manuteno do padro vocal em sua vida devido s crises alrgicas e ao refluxo. Nesse momento, ela referia dificuldades especficas na utilizao da tcnica vocal aprendida nas aulas de canto. A paciente foi encaminhada para avaliao da voz cantada com uma colega especialista na rea e orientada a passar por reavaliao otorrinolaringolgica. As sesses foram interrompidas e, aps um ms, a paciente ainda no havia retornado por no ter seguido as orientaes recebidas. Na interveno fonoaudiolgica preciso considerar os diversos fatores relacionados disfonia, identificando sua relao causal, co-ocorrente ou conseqente s alteraes. Os aspectos relacionados ao estilo de vida do paciente devem ser levados em conta sempre e so fundamentais na determinao do programa de terapia. Quanto mudana de hbitos, o paciente deve ser esclarecido e orientado, e o fonoaudilogo deve reconhecer seu papel de incentivador e parceiro do paciente nesse processo de modificao de estilo de vida. Referncias bibliogrficas: 1. Sataloff RT, Castell DO, Sataloff DM, Spiegel JS, Hawkshaw M. Reflux and other gastroenterologic conditions that may affect the voice. In: Sataloff RT, editor. Professional voice: the science and art of clinical care. 2.ed. San Diego: Singular; 1997. p.319-29. 2. Behlau M, Madazio G, Feij D, Azevedo R, Gielow I, Rehder MI.

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Aperfeioamento vocal e tratamento fonoaudiolgico das disfonias. In: Behlau M, organizador. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro, Revinter; 2005. v.2, p.409-564. 3. Behlau M, Feij D, Pontes P. Disfonias por refluxo gastresofgico. In: Behlau M, organizador. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro, Revinter; 2005. v.2, p.187-212.

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MESA III: DISFONIA NO PS-OPERATRIO Caso 1 - Cicatriz ps-remoo de plipo de prega vocal de longa data Autores: Mara Behlau, Gisele Oliveira, Osris do Brasil E-mail: mbehlau@uol.com.br Instituies: Centro de Estudos da Voz - CEV e Clnica Osris do Brasil

O presente caso de um executivo, 51 anos de idade, que buscou nova opinio fonoaudiolgica aps 18 sesses de fonoterapia ps-cirurgia de remoo de plipo larngeo, com resultado vocal insatisfatrio. O histrico revela uso prvio de voz para treinamento empresarial por 8 anos (1986 a 1994), tendo sido diagnosticado plipo angiomatoso de prega vocal esquerda em 1993 e 1997, em check-ups de rotina, com indicao cirrgica, recusada pelo paciente, que no percebia limitaes vocais. H documentao fotogrfica desses dois exames. Posteriormente, em 2005, pela necessidade de uma cirurgia de septo nasal por restrio operatria, foi-lhe sugerido que aproveitasse e removesse a leso larngea. Ambas cirurgias foram realizadas sem intercorrncias, contudo, logo no ps-operatrio o paciente referia a sua voz como fraca, instvel e chego no final do dia cansado. No consigo falar por um longo perodo (sic). O paciente foi submetido a uma srie de 18 sesses de reabilitao vocal, em outro servio, nas quais foram trabalhadas basicamente escalas musicais e canto (segundo relato do paciente). A limitao vocal era ainda evidente, com esforo e perda de rendimento. O otorrinolaringologista sugeriu nova interveno, observando o retorno do plipo, conduta que o paciente no aceitou e buscou nova opinio. A avaliao fonoaudiolgica em nosso servio mostrou qualidade vocal com desvio moderado, rugosidade e soprosidade discretas, tenso e instabilidade moderadas, pitch levemente agudo e sinais evidentes de fadiga vocal. A anlise acstica revelou F0 de 124Hz na fala encadeada e 144Hz na vogal sustentada, com diagrama de desvio fonatrio (DDF) com grande disperso horizontal (VOZ METRIA, CTS Informtica). O novo exame larngeo revelou defeito focal na mucosa da prega vocal esquerda, com rigidez dos tecidos fonao inspiratria e presena de pequena elevao no tero posterior da prega vocal. A equipe decidiu por terapia vocal intensiva, com uma abordagem diversa da anteriormente empregada, antes de propor nova cirurgia para liberao da mucosa. O paciente foi submetido a um treinamento intensivo, com 10 ciclos de exerccios por dia, 10 repeties por exerccio, trabalhando-se com estratgias de trato vocal semi-ocludo e mobilizao da mucosa(1). Trabalhou-se para a obteno de uma unidade fonatria de boa qualidade, antes de se estender o resultado para a fala encadeada. A orientao fonoaudiolgica nos casos de cicatriz de ps-operatrio pode seguir os seguintes passos(2): 1. separar o desvio original do compensatrio; 2. avaliar as caractersticas principais da queixa; 3. ao se identificar o problema na qualidade vocal, tentar mecanismos de manipulao de fonte e depois de trato vocal; 4. ao se identificar o problema como de resistncia vocal, reavaliar o fechamento gltico e o tempo da fase fechada para selecionar procedimentos especficos. O paciente mostrou elevada aderncia s recomendaes, com recuperao excepcional em apenas uma semana. O paciente seguiu em fonoterapia para trabalho de articulao da fala, corrigindo um desvio de sons fricativos mediais, presente desde a infncia. O trabalho nos casos de cicatriz exige pacincia, complincia e persistncia por parte do paciente e do clnico, porm, a identificao exata do foco do problema pode produzir excelentes resultados. Referncias: 1. BEHLAU M, MADAZIO F, FEIJ A, AZEVEDO R, GIELOW I, REHDER MI. Aperfeioamento vocal e tratamento fonoaudiolgico das disfonias. IN: BEHLAU M (org). Voz. O livro do Especialista. Rio de Janeiro, Revinter, volume II. P409-528. 2. BEHLAU M, MURRY T. Voice therapy for benign vocal fold lesions and scar in singers and actors. IN: BENNINGERM, MURRY T (ed). The performers voice. San Diego, Plural, 2006. p.179-94.

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Caso 2 - Acompanhamento fonoaudiolgico dos efeitos vocais da radioterapia aps cirurgia retromolar Autores: Daniele Cannataro de Figueiredo, Ingrid Gielow, Roberto Takimoto, Fernando Walder E-mail: danyfig@uol.com.br Instituies: UNIFESP e Centro de Estudos da Voz - CEV

O presente caso de uma paciente do sexo feminino, 55 anos de idade, que foi submetida a uma cirurgia retromolar e foi atendida no Servio de Reabilitao das Cirurgias de Cabea e Pescoo do Ambulatrio de Voz da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina, em 2003. Em 01/06/2003 apresentou-se no Ambulatrio da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo da mesma instituio com a queixa de dor de garganta h 8 meses. No exame fsico evidenciou-se uma leso ulcerada em pilar anterior esquerdo com extenso para valcula e epiglote; a bipsia foi positiva para carcinoma espinocelular. Em 09/09/2003 submeteu-se cirurgia tipo retromolar, com fechamento da ferida operatria com a prpria lngua. No prazo de quinze dias, a paciente foi encaminhada ao Servio de Reabilitao, chegando com queixa de dificuldade para falar e para comer, apresentando comprometimento da fonoarticulao por restrio da movimentao da lngua e pela reduo da abertura da boca, qualidade vocal discretamente hipernasal e disfagia orofarngea moderada, caracterizada pela dificuldade de preparao e conduo do bolo alimentar, mas com proteo efetiva das vias areas durante a deglutio. O processo de reabilitao iniciou com nfase maior na reabilitao da deglutio, com exerccios miofuncionais para adaptar e ampliar a movimentao dos rgos fonoarticulatrios a partir da condio em que se encontravam. Para aumentar a inteligibilidade e preciso da fala, trabalhou-se a emisso isolada dos fonemas distorcidos pela restrio dos movimentos da lngua, alm da execuo de exerccios de sobrearticulao. Em novembro de 2003 a paciente iniciou um processo de 33 sesses de radioterapia complementar ao tratamento cirrgico, com uma dose de 66Gy em regio cervico facial e 46Gy em fossa supra-clavicular, evoluindo com alteraes vocais. A radioterapia uma das modalidades de tratamento para o cncer de cabea e pescoo, podendo ser exclusiva ou complementar cirurgia e/ou quimioterapia. Como as estruturas envolvidas nesta regio so prximas e envolvem funes complexas, a radioterapia pode acarretar diferentes disfunes, com variados graus de severidade, como edema e fibrose da regio exposta, trismo, mucosite, xerostomia, odinofagia, dermatite actnica, perda ponderal de peso e a necessidade de vias alternativas de alimentao (Novaes, 2000), aspectos que podem afetar a voz, a fonoarticulao e a deglutio. De fato, com a radioterapia a paciente evoluiu com reduo de tempos de fonao, qualidade vocal rouca-soprosa e astenia severa, pitch grave, loudness reduzida e modulao restrita, com foco de ressonncia laringo-farngea, incoordenao pneumofonoarticulartria e tenso fonao. Durante a vigncia da radioterapia, pelo desconforto apresentado pela paciente, mantiveram-se apenas os exerccios imprescindveis relacionados deglutio, pois no h referncias na Literatura que comprovem o efeito de exerccios na fase aguda das seqelas da irradiao, quando msculos e mucosa se encontram inflamados devido aos processos fsico-qumicos e biolgicos induzidos pela radioterapia ao nvel cleular (Miller et al, 1990). Segundo a investigao de Barros (2007), exerccios vocais na fase de seqelas consideradas agudas no deveriam ser indicados, pois no contribuem para a melhora do quadro vocal, principalmente em casos de irradiao larngea. Apesar da regio do tumor do caso em questo no ser localizada na laringe, a incidncia da radioterapia abrangia perifericamente a regio cervical. Aps o trmino da radioterapia e de oito sesses de fonoterapia realizadas uma vez por semana com durao de 40 minutos, com exerccios para flexibilizao da mucosa, a paciente aumentou os tempos de fonao e evoluiu com qualidade vocal rouca discreta, pitch e loudness adequados com modulao adequados, foco de ressonncia equilibrado, coordenao pneumofonoarticulatria e ausncia de tenso a fonao. Apesar de no ser possvel definir quanto foi evoluo natural do quadro e o quanto houve de

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interferncia positiva da fonoterapia neste casos, a paciente apresentou melhora das condies vocais. Referncias: Barros APB Efetividade da reabilitao fonoaudiolgica na voz e na deglutio em pacientes irradiados devido ao cncer de cabea e pescoo. Fundao Antonio Prudente, 2007. Tese de Doutorado. Novaes PERS Radioterapia em neoplasias de cabea e pescoo in Carrara-de Angelis E, Furia CLB, Mouro LF, Kowalski LP (editores). A atuao da fonoaudiologia no cncer de cabea e pescoo. So Paulo, Lovise, 2000. p. 33-41. Miller S, Harrison LB, Solomon B, Sessions RB. Vocal changes in patients undergoing radiation therapy for glottic carcinoma. Laryngoscope 100: 603-6, 1990. Caso 3 - Alterao da voz ps-tireoidectomia em um indivduo com mobilidade de prega vocal preservada Autores: Irene de Pedro Netto, Neyller Patriota Cavalcante Montoni, Elisabete Carrara-de Angelis E-mail: ipnetto@terra.com.br

Objetivo: descrever o caso clnico de uma paciente com o diagnstico de carcinoma papilfero de tireide que foi submetida a uma tireoidectomia total e evoluiu com disfonia mesmo tendo-se a mobilidade das pregas vocais preservadas. Descrio do caso: paciente do sexo feminino, 46 anos, com diagnstico de carcinoma papilfero de tireide, submetida em maro de 2006 a uma tireoidectomia total com auxlio do neuromonitor de nervos no intra-operatrio, o que assegurou a preservao dos nervos laringeo recorrente e superior bilateralmente. Evoluiu no ps-operatrio imediato com queixa de rouquido, dificuldade para falar mais alto e dor ao deglutir. Foi orientada a aguardar 15 dias do ps-operatorio, pois tais queixas poderiam ser decorrentes do efeito da intubao orotraqueal. Apesar desta ser de curto prazo (180 minutos), sabe-se que pode levar a alteraes vocais e de deglutio transitrios. Aps 1 ms da cirurgia a paciente no referia mais dor ao deglutir porm, relatou repuxamento da cicatriz ao deglutir e quando precisava falar mais alto, alm de falha na voz ao esforos fonatrios. A paciente no estava em hipotireoidismo. Na avaliao fonoaudiolgica foi observado qualidade vocal rugosa discreta, tenso msculoesqueltica moderada, extenso vocal restrita, pitch e loudness adequada e TMF de 16 segundos. Na avaliao acstica foi utilizado o programa MDVP que evidenciou alteraes nos parmetros jitter, shiimmer e NHR. A concluso da avaliao foi de uma disfonia orgnica. A avaliao laringolgica no demonstrou alteraes. No entanto, foi proposto fonoterapia por 1 ms e 2 sesses semanais. A paciente foi submetida a um total de 8 sesses e orientada a realizar os exerccios diariamente, 5 vezes ao dia. Foram realizados exerccios de vibrao de onda de mucosa associada modulao, elevao larngea, relaxamento cervical e massagem na regio cicatricial. Aps 1 ms de fonoterapia a paciente referiu melhora significativa no repuxamento na regio da cicatricial ao falar e ao deglutir e reduo do esforo fonatrio ao falar alto. Concluso: mesmo tendo-se a funo dos nervos laringeos preservados, alteraes vocais podem ser encontradas ps-tireoidectomia. Alguns estudos relatam que as alteraes vocais aps esta cirurgia em indivduos com mobilidade de praga vocal preservada apresentam causas variadas como inflamao causada pela intubao orotraqueal, pela retrao cicatricial (PEREIRA et al. 2003), danos ou disfuno temporria da musculatura extralarngea e fixao laringo-traqueal, que impede o movimento vertical de laringe (KARK et al. 1984; STOJADINOVIC et al. 2002). Portanto, pudemos observar que a interveno fonoaudiolgica nesses casos bastante efetiva. Referncias: Pereira JA, Girvent M, Sancho JJ, Parada C, Sitges-Serra A. Prevalence of long-term upper aerodigestive symptoms after uncomplicated bilateral thyroidectomy. Surgery 2003; 133: 318-322. Kark AE, Kissin MW, Auerbach R, Meikle M. Voice changes after thyroidectomy: role of the external laryngeal nerve. Br J Med 1984; 289: 1412-1415. Stojadinovic A, Shaha AR, Orlikoff RF, et al. Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid surgery. Annals of Surgery 2002; 236: 823-832.

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Caso 4 - Reabilitao fonoaudiolgica em fonte sonora supragltica aps cordectomia de prega vocal Autores: Mara Behlau, Paulo Pontes E-mail: mbehlau@uol.com.br Instituies: Centro de Estudos da Voz - CEV e Instituto da Laringe - INLAR

O presente caso de um empresrio, 58 anos de idade com diagnstico de cncer de laringe, encaminhado pelo otorrinolaringologista para reabilitao vocal aps cordectomia de prega vocal direita. A queixa do paciente era minha voz no consegue chegar no ideal, ela sobe e desce (sic). Na avaliao fonoaudiolgica a voz apresentou qualidade instvel com grande desvio e uso inconstante de fonte gltica e supragltica, mostrando tendncia a esfincterizar a laringe e tornar a voz mais aguda. No havia sinais de cansao ao uso continuado da fala, porm a acstica revelava TMF reduzidos, ao redor de 5s, quebras de freqncia e sonoridade, F0 de difcil extrao confivel, em 297Hz na emisso sustentada e 208Hz na fala encadeada. A psicodinmica vocal era negativa e familiares, funcionrios e colaboradores da empresa reagiam com grande preocupao ao ouvir o paciente, solicitando-lhe que falasse menos e conservasse o pouco de voz que lhe havia restado. O processo de reabilitao vocal iniciou com explorao do campo vocal dinmico para definir qual a melhor possibilidade de estabilizao da fonte sonora que acabou se revelando ser gltica. As emisses em nvel supragltico eram caracterizadas por instabilidade, soprosidade moderada alternada por emisses tensas e agudas, com TMF baixo e grande prejuzo na inteligibilidade da fala; as emisses em nvel gltico eram tambm agudas, porm com presena de tenso (e no soprosidade), volume vocal adequado, inteligibilidade conservada e TMF de 9s. O programa de reabilitao vocal foi executado de forma intensiva com 5 repeties de exerccios ao dia, trabalhando-se tcnicas de esforo e sons nasais para aumentar a competncia gltica e conferir uma qualidade de ressonncia mais adaptada e aceitvel. Tentou-se ainda a instalao de uma fonte supragltica estvel a fim de favorecer um pitch mais grave, contudo a estabilizao neste nvel no foi possvel e deslocou-se definitivamente a emisso para a glote(1). A terapia foi feita em regime quinzenal, pois o paciente morava no interior de um estado do Nordeste, onde no havia especialista em voz. O paciente foi monitorado pelo telefone, semanalmente, e um trabalho intensivo era realizado nas sesses de acompanhamento em So Paulo, que totalizaram 8 encontros. A freqncia fundamental ao trmino da terapia foi de 139Hz para a emisso sustentada e 202Hz para fala encadeada; a intensidade mdia passou de 54 dB para 64dB e a mxima de 64dB para 85dB. O paciente mostrou-se satisfeito com os resultados, assim como sua famlia, amigos e colaboradores(2). Embora o valor real da freqncia fundamental seja agudo, o pitch aceitvel e a estabilidade na emisso e projeo vocal obtidas permitem ao paciente o pleno exerccio de suas atividades empresarias e sociais. A reabilitao de pacientes cordectomizados apresenta duas possibilidades bsicas de configurao de fonte sonora: prega vestibular remanescente versus prega vocal contralateral, ou pregas vestibulares. H bons falantes nos dois tipos de configurao de fonte sonora e, sempre que possvel, devem ser favorecidas as estruturas que possibilitem uma maior participao de tecidos vibrantes. A anlise fonoscpica e as provas teraputicas auxiliam na definio do manejo teraputico. Referncias: 1. BEHLAU M, GIELOW I, GONALVES MI, BRASIL O. Disfonias por cncer de cabea e pescoo. IN: BEHLAU M (org). Voz. O livro do Especialista. Rio de Janeiro, Revinter, volume II. P214-285. 2. HADDAD L, ABRAHO M, CERVANTES O, CECCON FP, GIELOW I, CARVALHO JR, LEONHARDT FD. Avaliao da voz em paciente submetidos cordectomia com laser de CO2. Rev. Bras. Otorrinolaringol 2006, 72:295-8. MESA IV VOZ PROFISSIONAL FALADA Caso 1 - Professor atendido no Sindicato dos professores de So Paulo - SINPRO-SP

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Autores: Fabiana Zambon, Christiano Carneiro E-mail: fabiana@sinprosp.org.br

Introduo: Professores so profissionais que usam a voz como principal instrumento de trabalho, muitas vezes lecionando em condies de risco para o surgimento de uma alterao vocal e dificilmente recebem na formao orientaes e informaes sobre a voz. O presente caso de um professor que procurou o Programa de Sade Vocal do SINPRO-SP para avaliao e tratamento vocal. Dados do paciente: U.C, sexo masculino, 43 anos, professor de geografia h 20 anos, leciona para Ensino Fundamental II, em dois colgios, sendo um da rede privada de ensino e o outro da rede municipal, dois perodos dirios, com uma mdia de 35 alunos por sala de aula, sem microfone. O paciente relatou que na rede municipal de ensino apresenta muito rudo externo sala de aula, o que dificulta o seu monitoramento vocal. Nunca foi fumante e consome eventualmente bebidas alcolicas. Faz acompanhamento com gastroenterologista, pois apresenta refluxo gastesofgico, no possui queixa de audio e no tem histrico de alterao vocal na famlia. Queixa e sintomas: A queixa inicial do paciente foi H alguns anos venho com problemas de voz. Em 1998 tive um afastamento e fui encaminhado para fono, mas no procurei esse profissional. De uns 2 anos para c senti uma piora na voz, a rouquido est mais freqente e sinto dores na garganta. Os sintomas relatados por U. foram: sente sempre dor e irritao na garganta e variaes na voz durante o dia de trabalho, sente s vezes vontade de pigarrear, tenso na regio cervical e azia/queimao e dor de estmago. Avaliao Fonoaudiolgica e Otorrinolaringolgica: O paciente apresentou no dia da avaliao vocal voz rugosa e soprosa com momentos de crepitao, respirao superior, incoordenao pneumofonoarticulatria, velocidade de fala adequada, modulao restrita, pitch adequado, loudness adequada, ressonncia com foco laringo-farngeo, ataque vocal adequado e articulao travada. Na avaliao ORL apresentou o diagnstico de cisto intracordal de prega vocal direita associado com reao contra-lateral e fenda dupla. Evoluo: Foram realizadas 10 sesses de fonoterapia e o paciente foi encaminhado para reavaliao otorrinolaringolgica, sendo nesse momento indicada a cirurgia para remoo do cisto. Como o paciente no tinha disponibilidade para realizar a cirurgia nessa poca, ele optou por fazer mais algumas sesses de fonoterapia at conseguir organizar-se no trabalho para tirar a licena necessria para a realizao do procedimento cirrgico. Foram ento, realizadas mais 10 sesses de fono, quando foi feita nova avaliao otorrinolaringolgica. Nessa ltima avaliao a voz do professor encontrava-se mais estvel, ele no apresentava mais dor e irritao na garganta e a laringoestroboscopia mostrava uma melhora no fechamento gltico. Concluso: Diante desse quadro o paciente recebeu alta assistida e retorna temporariamente para avaliao, na qual a voz mantm-se estvel. O mesmo encontra-se satisfeito com sua qualidade e desempenho vocal e no momento a hiptese de cirurgia foi afastada. Exerccios de aquecimento e desaquecimento vocal fazem parte da rotina de U.C. que atualmente apresenta melhor percepo vocal, controla a intensidade vocal e procura reduzir o abuso vocal. Caso 2 - Contribuio do treinamento da emisso Y-buzz de Lessac Autores: Viviane Barrichelo, Sabrina Cukier-Blaj, Mara Behlau E-mail: vibarri@netpoint.com.br

Uma voz ressoante definida como fcil de se produzir e vibrante nos tecidos faciais. O trato vocal ativamente envolvido na produo de energia percebida atravs de um monitoramento sensorial, permitindo que mais energia aerodinmica seja convertida em energia acstica1. Exemplo de emisso ressoante o Y-Buzz de Lessac2, descrito como a produo do fonema /j/ somada sustentao da vogal longa /i:/ e eliciada atravs da combinao do trato vocal em formato de megafone invertido. Ateno dada s sensaes de vibrao na poro alveolar do palato duro, ossos nasais e testa. Assim, fornece pistas perceptuais para se produzir um foco de ressonncia mais frontal, facilitando projeo e conforto. Parmetros acsticos e

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fisiolgicos so aplicados para interpretar a emisso ressoante. Do ponto de vista acstico, o espectro de longo termo (ELT) (representao da intensidade em diversas faixas de freqncias) permite a identificao do formante do falante em vozes ressoantes, caracterizado por um pico de intensidade prximo freqncia do quarto formante3. Como correlatos fisiolgicos h o alongamento da fase fechada do ciclo gltico e o pequeno ou ausente escape de ar, que contribui para o estreitamento das larguras de bandas de freqncias dos formantes. Descrio do Caso: Indivduo do sexo masculino (AM), 20 anos, estudante da faculdade de artes cnicas, sem queixas vocais. H cinco anos atuando no teatro amador. Experincia em tcnica vocal restrita a um ano de aula na faculdade e dois anos de canto coral. AM participou do treinamento da emisso Y-Buzz oferecido a um grupo de alunos. O treinamento teve a durao de quatro encontros de 1 hora cada, ao longo de um ms. Cada sesso de treinamento teve sua seqncia de dinmicas definida e baseada em prticas sugeridas por Lessac (1997). O mtodo Lessac privilegia imagens, explorao do corpo e da voz. importante a posio do megafone invertido que implica na expanso da faringe, lngua baixa e leve separao das arcadas, no sendo suficiente apenas a protruso dos lbios. Por conta da sua curta durao, o treinamento no teve como objetivo principal treinar a fala encadeada, mas era esperado que o treinamento do Y-Buzz sustentado trouxesse benefcios fala. Uma leitura foi gravada antes do treinamento e, para o registro aps o treinamento foi acrescentada a instruo: sustente o Y-Buzz aprendido, respire e transfira a sensao de vibrao sua fala. O sinal de udio foi submetido anlise perceptivo-auditiva e acstica (ELT, espectrograma e freqncia fundamental). A anlise perceptivo-auditiva indicou melhora importante da ressonncia, o pitch esteve levemente mais agudizado e houve aumento da loudness. A anlise acstica revelou na emisso do ps-treinamento: o aumento da freqncia fundamental mdia (116 Hz no pr-treinamento e 132 Hz no ps-treinamento), o estreitamento das larguras de bandas de freqncias dos formantes observado na espectrografia, e a presena de um pico de intensidade na faixa de freqncia de 4 kHz no ELT. Os benefcios do treinamento foram observados pelo prprio sujeito que auto-avaliou sua ressonncia no ps-treinamento com nota 8.0, sua dedicao na explorao do Y-Buzz com nota 10 e deixou o relato escrito adquiri conscincia vocal antes desconhecida. Os dados indicam a contribuio da emisso Y-Buzz no aperfeioamento da voz profissional. Referncias: 1- Titze IR. Acoustic Interpretation of Resonant Voice. Journal of Voice. 2001;15(4): 519-528. 2- Lessac A. The use and training of the human voice: a practical approach to speech and voice dynamics. 3 ed. New York: Drama Book Specialists; 1997. 3- Leino J. Long-term average spectrum study on speaking voice quality in male actors. In: Friberg A, Iwarsson J, Jansson E, Sundberg J, eds. SMAC 93 (Proceedings of the Stockholm Music Acoustics Conference 1993). Publication No. 7. Stockholm, Sweden: Royal Swedish Academy of Music; 1994:206210. Caso 3 - Disfonia em atriz decorrente de caracterizao de personagem com voz no limite de sua tessitura vocal Autores: Gisele Oliveira, Mara Behlau, Paulo Pontes E-mail: giselegasparini@uol.com.br Instituies: Centro de Estudos da Voz CEV e Instituto da Laringe - INLAR

O presente caso de uma atriz, 40 anos de idade e queixa de dificuldade de manter a voz boa, pois o espetculo muito violento (sic). A paciente estava ensaiando uma pea de Shakespeare h dois meses, fazendo o papel de uma rainha com expresso de poderosos sentimentos de perda e raiva, manifestados vocalmente por voz grave e forte intensidade, por aproximadamente 30 minutos. No final dos ensaios a voz ficava levemente rouca, com perda dos agudos, fadiga vocal e corporal. As atividades semanais da atriz consistiam de ensaios dirios, apresentao semanal fixa como stand-up comedian, participao ocasional em eventos empresariais e uso constante de telefone. O histrico de disfonia era negativo, tendo realizado diversos treinamentos vocais e atividade fsica regular. Referiu tambm tabagismo de 2 a 4

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cigarros por dia, etilismo social, alimentao irregular e sinais e sintomas ocasionais de refluxo gastresofgico. A avaliao fonoaudiolgica revelou desvio vocal global moderado, pitch grave, soprosidade moderada, rugosidade e tenso discretas, uso constante de ataques vocais bruscos e laringe fixa em posio baixa. Os TMF encontravam-se reduzidos, entre 9 e 11 segundos e a anlise acstica mostrou F0 grave, em 174Hz na vogal sustentada e 193Hz na fala encadeada, extenso fonatria variando de 110Hz a 494Hz, com quebras de sonoridade e freqncia, alm de solicitao da musculatura paralarngea, na tarefa de glissando. A paciente foi encaminhada ao otorrinolaringologista que diagnosticou ndulos vocais e sinais de refluxo laringo-farngeo, tendo sido ministrado tratamento mdico clnico e fonoterapia. O programa de reabilitao vocal envolveu orientao de higiene vocal e uso conservativo da voz, mudana de caracterizao vocal do personagem, sem se afastar do definido pelo diretor, programa customizado de aquecimento e desaquecimento vocal e treinamento vocal propriamente dito com principal objetivo de reabsorver a leso de massa. Este treinamento foi composto por exerccios corporais gerais e de posicionamento da laringe no pescoo, direcionamento de fluxo areo e sonorizao equilibrada, mobilizao de mucosa, uso mais saudvel de voz em forte intensidade, alm de manipulao do trato vocal para conferir os desejados efeitos de pitch grave e projeo em grandes espaos, sem amplificao. Aps duas semanas de reabilitao, sua voz apresentava melhoras, com soprosidade leve e pitch adequado na fala, F0 de 223Hz na vogal sustentada e 195Hz na fala encadeada, com extenso fonatria variando de 127Hz a 399Hz, sem quebras ou tenso muscular excessiva, na tarefa de glissando. A paciente realizou uma srie de 10 sesses de fonoterapia. A caracterizao da personagem continuava adequada. A atriz seguiu com suas inmeras atividades profissionais, foi paralelamente desenvolvida a voz de uma nova personagem (uma arara) para uma comdia a ser produzida no prximo ano e que exigia recursos opostos e chegou-se ao final da temporada do espetculo com voz adequada, sem desvios de freqncia ou queixa de fadiga vocal, com reduo das leses. Desta forma, conseguiu-se obter uma melhora no bem estar vocal da paciente, com reabsoro das leses de massa e sem se desviar da caracterizao do personagem como definida pelo diretor do espetculo. Caso 4 - Auto-ruptura de prega vocal aps fonotrauma em ator protagonista: apresentao de caso Autores: Mara Behlau, Gisele Oliveira, Paulo Pontes E-mail: mbehlau@uol.com.br Instituies: Centro de Estudos da Voz CEV e Instituto da Laringe - INLAR

O fonotrauma agudo pode produzir inflamao larngea, hemorragia de prega vocal e leses, tais como plipos e granulomas(1). Esta apresentao descreve uma auto-ruptura de uma prega vocal de um ator protagonista de uma pea de Shakeaspeare, de 43 anos de idade, com histria negativa de disfonia, carreira bem sucedida e de longa-durao, no teatro, TV e cinema. O ator apresentou perda de voz repentina no palco, no meio de cena de forte emoo, em condies de sade debilitadas (quadro de infeco de vias areas superiores), quando faltava um tero para o trmino do espetculo. Na tentativa de alcanar o volume necessrio para finalizar a apresentao, utilizou esforo extremo, que foi seguido por gosto de sangue na boca e surpreendente mudana vocal positiva. Aps alguns minutos de liberao vocal, sua voz apresentou deteriorao rapidamente progressiva, chegando com dificuldades ao final da pea, porm, sem impacto evidente para o pblico. O ator contatou a fonoaudiloga, por telefone, que orientou repouso vocal absoluto e encaminhamento mdico imediato. O exame larngeo realizado no dia seguinte mostrou espantosa ruptura na prega vocal direita, da comissura anterior at o processo vocal, formando uma longa e larga faixa solta de mucosa, que se deslocava verticalmente na laringe, movimentando-se com a passagem de ar e durante a produo da voz, alm de hiperemia larngea generalizada. O ator referiu histria prvia de gastrite, lcera estomacal e tabagismo de 10 cigarros/dia, por 20 anos. A

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avaliao vocal perceptivo-auditiva revelou rugosidade moderada e instabilidade evidente, o que se refletia em ndices de perturbao elevados. O paciente foi medicado com antiinflamatrios e submetido a repouso vocal absoluto. Depois de trs dias, um novo exame de laringe revelou absoro parcial de mucosa destacada do msculo vocal, com voz quase-normal, apresentando apenas discreta reduo de intensidade (62dB mdia na conversao). Aps quatro dias, voltou ao espetculo, no qual foram feitas algumas mudanas de interpretao para aliviar a sobrecarga na laringe durante o quadro traumtico agudo, sendo que os outros integrantes do elenco tambm reajustaram a projeo vocal cnica. Foi tambm administrado um programa vocal emergencial, uma vez que o espetculo no podia ser cancelado. A melhora vocal e larngea foi marcadamente boa, sem problemas de natureza larngea ou vocal. Aps 15 dias o espetculo retornou ao seu ajuste original. No se encontrou nenhum caso semelhante na Literatura e nem em consulta com outros colegas. Fatores relacionados a esta surpreendente recuperao no so claros, mas podem incluir histrico vocal negativo, preparao vocal intensa e sistematizada e at mesmo uma certa proteo contra as foras de impacto pela presena do edema de prega vocal, seu retorno discreto aps a ruptura(2) e a recente identificao de agentes protetivos em anlises histolgicas (microarray) de fragmentos cirrgicos de edema de Reinke(3), o que pde contribuir para a excepcional recuperao observada. O espetculo seguiu seu percurso e o ator est em plena atividade profissional, fazendo TV, cinema e teatro. O paciente autorizou a veiculao identificada de seu caso e comprometeu-se a ajudar no desenvolvimento de aes de sade vocal. Referncias: 1. BEHLAU M, MADAZIO F, FEIJ A, AZEVEDO R, GIELOW I, REHDER MI. Consideraes sobre a atuao fonoaudiolgica no trauma vocal agudo. IN: BEHLAU M (org). Voz. O livro do Especialista. Rio de Janeiro, Revinter, volume II. P500-502. 2. BOUCHAYER M, CORNUT G. Reinkes Edema. IN: __________ Phonosurgery for benign vocal fold lesions. An interactive video text book. London, The 3ears Company, 1994. p.39-43. 3. DUFLO SM, THIBEAULT SL, LI W, SMITH ME, SCHADE G, HESS MM. Differential gene expression profiling of vocal fold polyps and Reinkes edema by complementary DNA microarray. Ann Otol Rginol Laryngol 2006,115:703-14. MESA V DISFONIAS ORGNICAS NA CLNICA FONOAUDIOLGICA Caso 1 - Esclerodermia: resultados da fonoterapia na fonoarticulao de paciente com imobilidade de lngua Autores: Juliana Portas, Elisabete Carrara - de Angelis E-mail: julianaportas@globo.com

Introduo: A esclerodermia uma doena do tecido conjuntivo que afeta a pele e os rgos internos. classificada como auto-imune e se manifesta de forma sistmica e/ou localizada, acometendo vasos sanguneos e aumentando a produo de colgeno, o que causa uma reao fibrtica, diminuindo a flexibilidade e causando uma disfuno nos tecidos e rgos afetados 1. A esclerodermia pode acometer a cavidade oral em 40% dos pacientes, a principal queixa est associada com boca seca, podem apresentar reduo da amplitude de abertura de boca, o comprometimento esofgico ocorre em 50% e pode acarretar alterao da motilidade, refluxogastresoggico e dor para engolir. 2,3 Este estudo tem como objetivo caracterizar as alteraes fonoaudiolgicas e relatar os resultados da fonoterapia de um paciente com esclerodermia. Mtodo: Paciente do sexo feminino com 74 anos, queixa de engasgos freqentes, dificuldade da deglutio de slidos, reduo de saliva e refere evitar situaes de comunicao devido dificuldade de fala. Apresenta esclerodermia h 20 anos (1986) e foi submetida ao tratamento radioterpico e quimioterpico para linfoma no Hodgkin h 10 anos (1996). Nesta poca, devido imobilidade de lngua, foi diagnosticada uma paralisia bilateral de hipoglosso possivelmente associada ao tratamento oncolgico. Foi encaminhada para avaliao fonoaudiolgica em 2006. Resultados: avaliao fonoaudiolgica clnica foram constatados: reduo de abertura de boca (distncia interincisal 21 mm), reduo

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moderada da mobilidade de lngua, porm, observou-se fora adequada. Fala parcialmente inteligvel, com presena de distores articulatrias, principalmente em fonemas vibrantes, linguo-dentais e linguo-alveolares, qualidade vocal rugosa e instabilidade de freqncia discretas. A avaliao fonoaudiolgica indicava que, apesar da ausncia de mobilidade lingual, a presena de fora normal da lngua contradizia o diagnstico de paralisia, e indicava reduo de mobilidade devido rigidez decorrente da fibrose associada esclerodermia. Com esta hiptese, discutiu-se a possibilidade de se investir num teste teraputico, com fonoterapia semanal por 2 meses, com objetivos principal de aumento da amplitude dos movimentos de lngua e demais rgos fonoarticulatrios, modulao de freqncia e alongamento cervical. Desta forma esperava-se a melhora direta ou de forma compensatria das funes de fala e deglutio. A paciente permaneceu em fonoterapia por 8 sesses, referiu aumento da inteligibilidade de fala principalmente ao telefone e melhora expressiva da deglutio, foi observado, aumento discreto da amplitude de movimento de rgos fonoarticulatrios, reduo das distores articulatrias e aumento da estabilidade vocal, desta forma aps 8 sesses a paciente recebeu alta fonoaudiolgica Concluso: A esclerodermia pode acarretar alteraes fonoaudiolgicas graves, e estas podem responder satisfatoriamente fonoterapia. Referncia Bibliogrfica: 1. Eckes B, Hunzelmann N, Moinzadeh P, Krieg T.Scleroderma - news to tell. Arch Dermatol Res. 2007 Jun;299(3):139-44. Epub 2007 Apr 24. 2. Ntoumazios SK, Voulgari PV, Potsis K, Koutis E, Tsifetaki N, Assimakopoulos DA. Esophageal involvement in scleroderma: gastroesophageal reflux, the common problem. Semin Arthritis Rheum. 2006 Dec;36(3):173-81. Epub 2006 Oct 11. Review. 3. Scardina GA, Mazzullo M, Messina P. Early diagnosis of progressive systemic sclerosis: the role of oro-facial phenomena Minerva Stomatol. 2002 Jul-Aug;51(7-8):311-7. Review. Caso 2 - Efeitos da radioterapia ps-cirurgia retro-molar na qualidade vocal: estudo de caso Autores: Daniele Cannataro de Figueiredo (1), Ingrid Gielow (1,2), Roberto Takimoto (1) e Fernando Walder (1) E-mail: danyfig@uol.com.br Instituies: (1) UNIFESP, (2) Centro de Estudos da Voz - CEV

O presente caso refere-se a uma paciente do sexo feminino, 55 anos de idade, submetida a uma cirurgia retromolar e atendida no Servio de Reabilitao das Cirurgias de Cabea e Pescoo do Ambulatrio de Voz da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina, em 2003. Em 01/06/2003 apresentou-se no Ambulatrio da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo da mesma instituio com a queixa de dor de garganta h 8 meses. No exame fsico evidenciou-se uma leso ulcerada em pilar anterior esquerdo com extenso para valcula e epiglote; a bipsia foi positiva para carcinoma espinocelular. Em 09/09/2003 submeteu-se cirurgia tipo retromolar, com fechamento da ferida operatria com a prpria lngua. No prazo de quinze dias, a paciente foi encaminhada ao Servio de Reabilitao, chegando com queixa de dificuldade para falar e para comer, apresentando comprometimento da fonoarticulao por restrio da movimentao da lngua e pela reduo da abertura da boca, qualidade vocal discretamente hipernasal e disfagia orofarngea moderada, caracterizada pela dificuldade de preparao e conduo do bolo alimentar, mas com proteo efetiva das vias areas durante a deglutio. O processo de reabilitao iniciou com nfase maior na reabilitao da deglutio, com exerccios miofuncionais para adaptar e ampliar a movimentao dos rgos fonoarticulatrios a partir da condio em que se encontravam. Para aumentar a inteligibilidade e preciso da fala, trabalhou-se a emisso isolada dos fonemas distorcidos pela restrio dos movimentos da lngua, alm da execuo de exerccios de sobrearticulao. Em novembro de 2003 a paciente iniciou um processo de 33 sesses de radioterapia complementar ao tratamento cirrgico, com uma dose de 66Gy em regio cervico facial e 46Gy em fossa supra-clavicular, evoluindo com alteraes vocais. A radioterapia uma das modalidades de tratamento para o cncer de cabea e

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pescoo, podendo ser exclusiva ou complementar cirurgia e/ou quimioterapia. Como as estruturas envolvidas nesta regio so prximas e envolvem funes complexas, a radioterapia pode acarretar diferentes disfunes, com variados graus de severidade, como edema e fibrose da regio exposta, trismo, mucosite, xerostomia, odinofagia, dermatite actnica, perda ponderal de peso e a necessidade de vias alternativas de alimentao (Novaes, 2000), aspectos que podem afetar a voz, a fonoarticulao e a deglutio. De fato, com a radioterapia a paciente evoluiu com reduo de tempos de fonao, qualidade vocal rouca-soprosa e astenia severa, pitch grave, loudness reduzida e modulao restrita, com foco de ressonncia laringo-farngea, incoordenao pneumofonoarticulartria e tenso fonao. Durante a vigncia da radioterapia, pelo desconforto apresentado pela paciente, mantiveram-se apenas os exerccios imprescindveis relacionados deglutio, pois no h referncias na Literatura que comprovem o efeito de exerccios na fase aguda das seqelas da irradiao, quando msculos e mucosa se encontram inflamados devido aos processos fsico-qumicos e biolgicos induzidos pela radioterapia ao nvel cleular (Miller et al, 1990). Segundo a investigao de Barros (2007), exerccios vocais na fase de seqelas consideradas agudas no deveriam ser indicados, pois no contribuem para a melhora do quadro vocal, principalmente em casos de irradiao larngea. Apesar da regio do tumor do caso em questo no ser localizada na laringe, a incidncia da radioterapia abrangia perifericamente a regio cervical. Aps o trmino da radioterapia e de oito sesses de fonoterapia realizadas uma vez por semana com durao de 40 minutos, com exerccios para flexibilizao da mucosa, a paciente aumentou os tempos de fonao e evoluiu com qualidade vocal rouca discreta, pitch e loudness adequados com modulao adequados, foco de ressonncia equilibrado, coordenao pneumofonoarticulatria e ausncia de tenso a fonao. Apesar de no ser possvel definir quanto foi evoluo natural do quadro e o quanto houve de interferncia positiva da fonoterapia neste caso, a paciente apresentou melhora das condies vocais. Referncias: Barros APB Efetividade da reabilitao fonoaudiolgica na voz e na deglutio em pacientes irradiados devido ao cncer de cabea e pescoo. Fundao Antonio Prudente, 2007. Tese de Doutorado. Novaes PERS Radioterapia em neoplasias de cabea e pescoo in Carrara-de Angelis E, Furia CLB, Mouro LF, Kowalski LP (editores). A atuao da fonoaudiologia no cncer de cabea e pescoo. So Paulo, Lovise, 2000. p. 33-41. Miller S, Harrison LB, Solomon B, Sessions RB. Vocal changes in patients undergoing radiation therapy for glottic carcinoma. Laryngoscope 100: 603-6, 1990. Caso 3 - Papilomatose larngea acompanhando um caso Autores: Ana Cristina Crtes Gama, Letcia Caldas Teixeira, Rhafaela Alvarenga Lima E-mail: ac.gama@uol.com.br Instituies: UFMG e Hospital das Clnicas da UFMG

Paciente do sexo feminino, 06 anos de idade, realizou avaliao fonoaudiolgica h quatro anos no Ambulatrio de Fonoaudiologia de um hospital escola. A paciente apresentava na poca uma disfonia orgnica, decorrente de histrico de Papilomatose Larngea, j submetida a 8 processos cirrgicos para retirada dos mesmos. Os papilomas de vias respiratrias so tumores benignos, de carter recorrente e progressivo, induzidos por vrus. Sua etiologia est relacionada com infeces por papilloma virus humano, sendo descritas duas formas clnicas: juvenil e adulta. Geralmente, manifesta-se com rouquido, mas pode cursar com obstrues agudas de vias areas. A glote o stio mais comum de acometimento. Na forma juvenil, tem sido descrito associao entre infeco por HPV do colo uterino materno e incidncia de papilomatose recorrente. No caso da paciente, a primeira internao havia ocorrido h seis anos, quando ela sofreu uma parada respiratria, sendo necessria uma traqueostomia, que s pde ser retirada dois anos depois. A prpria paciente teve a iniciativa de pedir para que sua me procurasse um tratamento para sua voz, por esta causar-lhe incmodo. O exame otorrinolaringolgico realizado na poca revelou constrio larngea fonao e reduo importante da mucosa de ambas as pregas

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vocais. Submetida a avaliao fonoaudiolgica, a paciente apresentou qualidade vocal sussurrada, com tempos mximos de fonao e loudness reduzidos, ataque vocal aspirado, esforo fonatrio e ressonncia laringo-farngea, associada incoordenao pneumofonoarticulatria. Percebeu-se tambm que a paciente fazia uso de voz farngea em momentos de tenso e cansao vocal. Tal emisso apresentava uma qualidade bastante desagradvel. Durante a terapia fonoaudiolgica buscou-se instalar fonao supragltica por meio de exerccios de vibrao associada a mos em gancho, ataque vocal brusco, tosse e pigarro forado, associado a exerccios de alongamento cervical, a fim de eliminar a tenso apresentada durante a fala. Aps 11 sesses a fonao supragltica foi instalada, conseguindo-se tambm a adequao dos tempos mximos de fonao, da coordenao pneumofonoarticulatria, bem como o controle efetivo e voluntrio da modulao vocal e uso das cavidades de ressonncia. A qualidade vocal era do tipo rouca de grau leve e a paciente no apresentava queixa de fadiga vocal. A paciente retornou ao Ambulatrio de Fonoaudiologia quatro anos depois da alta fonoaudiolgica com histrico de ter realizado mais 30 procedimentos cirrgicos e 16 aplicaes de Cidofovir nas pregas vocais. Porm, apesar das condies desfavorveis e da pouca idade, a avaliao fonoaudiolgica mostrou que a paciente manteve adequadamente a fonao supragltica, com ressonncia adequada e rouquido leve, o que anima e traz novas perspectivas para tratamento e acompanhamento de casos como este. Caso 4 - Achados fonoaudiolgicos e otorrinolaringolgicos no refluxo laringofarngeo: relato de caso Autores: Juliana Marcolino, Ana Paula Zaboroski, Bruno Leonardo Alencar E-mail: jumarcolino@terra.com.br

A doena do refluxo gastroesofgico tem duas formas de manifestaes clnicas: tpica que aliada esofagite, sendo denominada de doena do refluxo gastroesofgico (movimento do contedo gstrico para dentro do esfago), e atpica que pode propiciar apenas sintomas altos, denominados de refluxo laringofarngeo (movimento do contedo gstrico para dentro da rea laringofarngea). Se quantidades pequenas de refluxo chegarem at a laringe, faringe ou rvore brnquica, causaro alteraes locais, repercutindo em achados larngeos que variam desde hiperemia e edema leve at quadros dramticos de lceras de contato, granulaes larngeas, leucoplasias. [1]. Neste trabalho relatado o caso de disfonia associada ao refluxo laringofarngeo. A pertinncia deste relato justifica-se pela escassez de estudos na rea, principalmente na reabilitao fonoaudiolgica desses pacientes e, ainda, pela disfonia ser um sintoma atpico de uma alterao gstrica, dificultando o diagnstico mdico. A paciente C.B.C, 74 anos, em 1995, comeou apresentar tosse seca com quadros de piora e melhora, queimao e rouquido freqentes, episdios de dispnia. Procurou atendimento mdico, sendo solicitado uma endoscopia digestiva alta, a qual constatou esofagite leve. O esofagograma indicou 329 refluxos em esfago distal, tratado de forma medicamentosa. Devido falta de ar durante a noite e a tosse excessiva, a paciente iniciou tratamento com broncodilatador para alergia nos ltimos nove anos. Em janeiro de 2006, a rouquido e afonia estavam mais freqentes e, por isso, o mdico alergista a encaminhou para tratamento fonoaudiolgico. O exame de videolaringoscopia evidenciou laringite crnica com fenda irregular. Aps dois meses, C.B.C. recebeu alta fonoaudiolgica com melhora significativa dos sintomas vocais. Neste perodo, no apresentava, portanto, sintomas gstricos, vocais e respiratrios. No final deste mesmo ano, a tosse, as dispnias e a rouquido retornaram. No incio de 2007, apresentou queixas de voz sussurrada, quebras de sonoridade, tenso larngea severa, ardncia, queimao e procurou atendimento otorrinolaringolgico. Realizou endoscopia digestiva alta e broncoscopia, diagnosticando hrnia hiatal e gastrite erosiva leve; laringite crnica, edema de Reinke discreto, traqueobronquite crnica e colapso traqueobrnquico moderado. O exame para alergia RAST revelou padres dentro da normalidade (classe 0), apontando que o tratamento para alergia foi desnecessrio. Diante deste quadro,

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C.B.C foi encaminhada para cirurgia de hrnia hiatal, sendo realizada em abril de 2007. Realizou-se avaliao fonoaudiolgica com um ms de psoperatrio. Observou-se qualidade vocal rouca e tensa moderada e soprosa discreta; ressonncia larngea; com tempo mximo de fonao reduzido (mdia de 8,66 segundos para vogal sustentada e relao s/z com 1,2 segundos); a qualidade da emisso apresenta quebra de sonoridade, decrscimo da intensidade e uso do ar de reserva; coordenao pneumofonoarticulatria inadequada (comprometimento respiratrio por insuficincia de ar); no mantm dinmica respiratria durante a resistncia vocal por uso do ar de reserva e ciclos curtos, apresentando tipo respiratrio superior. Note-se que a causa da disfonia e os demais sintomas gstricos foram cessados. No entanto, as alteraes vocais persistem porque o aparelho fonador mantm o padro vocal adaptado doena. Este caso nos mostra que o tratamento fonoaudiolgico, aps a cirurgia, necessrio para promover um ajuste muscular harmnico. Referncias: 1. ECKLEY, CA. Manifestaes Otorrinolaringolgicas da Doena do Refluxo Gastroesofgico. Voz Brasilis, 2004; 10: 1318. MESA VI: DIVERSIDADE DA CLNICA VOCAL Caso 1 - Dois plipos na mesma prega vocal: regresso com fonoterapia Autor: Dianete Gomes E-mail: dianete@terra.com.br

Descrio do caso: O caso a ser apresentado refere-se a um paciente do sexo masculino, 51 anos, pastor, professor e coralista que procurou atendimento ORL com queixa de rouquido acentuada aps usar a voz em grande demanda e forte intensidade. Refere que sempre fica rouco, mas recuperava-se em seguida, porm desta vez estava h trinta dias quase sem voz, com dificuldade para falar forte, com o ar acabando rpido e precisando respirar muitas vezes antes de falar. No fuma, nega infeces de vias areas e refere sintomas de refluxo gastroesofgico como queimao e irritao laringea. Avaliao laringolgica: Ao exame videolaringoscpico realizado em janeiro deste ano foi observado presena de dois plipos na mesma prega vocal, um plipo angiomatoso em tero mdio e o outro plipo gelatinoso, sssil de base alargada localizado na comissura anterior ambos em prega vocal esquerda. Aavaliao perceptivo-auditiva: Voz spera, com pitch grave, loudness reduzido, quebras de freqncia,