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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
ANA CAROLINA ABEID MENDONÇA
ATENÇÃO PALIATIVA ONCOLÓGICA EM UNIDADES DE TERAPIA
INTENSIVA: ESTRATÉGIAS PARA GERENCIAR O CUIDADO DE
ENFERMAGEM
Rio de Janeiro
2013
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ANA CAROLINA ABEID MENDONÇA
ATENÇÃO PALIATIVA ONCOLÓGICA EM UNIDADES DE TERAPIA
INTENSIVA: ESTRATÉGIAS PARA GERENCIAR O CUIDADO DE
ENFERMAGEM
Dissertação de mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
da Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ,
Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e
Exercício Profissional em Enfermagem -
GESPEn, como requisito parcial para obtenção
do título de Mestre em Enfermagem.
Mestranda: Ana Carolina Abeid Mendonça
Orientadora: Profª Drª Marléa Chagas Moreira
Rio de Janeiro
2013
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ATENÇÃO PALIATIVA ONCOLÓGICA EM UNIDADES DE TERAPIA
INTENSIVA: ESTRATÉGIAS PARA GERENCIAR O CUIDADO DE
ENFERMAGEM
ANA CAROLINA ABEID MENDONÇA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery/Universidade Federal do Rio de Janeiro, para como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Banca examinadora
__________________________________________
Presidente
Drª Marléa Chagas Moreira
__________________________________________
1ª examinadora
Drª Denise de Assis Corrêa Sória
______________________________________
2ª examinadora
Drª Marcelle Miranda da Silva
__________________________________________
Suplente
Drª Cecília Maria Izidoro Pinto
__________________________________________
Suplente
Drª Fátima Helena do Espirito Santo
DEZEMBRO
2013
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FICHA CATALOGRAFICA
Mendonça, Ana Carolina Abeid.
Atenção paliativa oncológica em Unidades de Terapia Intensiva:
Estratégias para gerenciar o cuidado de enfermagem. / Ana Carolina Abeid
Mendonça. Rio de Janeiro: UFRJ/EEAN, 2013.
xi, 109 f.:il.
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, 2013.
Orientadora: Profa Dra Marléa Chagas Moreira.
1. Enfermagem Oncológica. 2. Cuidados Paliativos. 3. Unidade de
Terapia Intensiva. 4. Gerência.
CDD 610.73
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Dedico este estudo a todas as pessoas que
tenho tido a oportunidade de cuidar. Agradeço a
elas por todo aprendizado e por despertarem o
que há de melhor em mim.
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Agradecimentos
Agradeço a Deus por fortalecer a minha fé, colocando em meu coração a cada
dia a certeza de que tudo sempre vai dar certo.
Agradeço a minha mãezinha, meu maior exemplo, meu maior amor. Mulher
guerreira que com seu amor torna tudo muito mais fácil. Todas as minhas
vitorias são dela e para ela.
Agradeço ao meu grande amigo Antônio, pai que a vida me deu, por todo amor,
por me admirar, me incentivar e por cada vez que vi seus olhos azuis brilharem
com minhas vitorias.
Agradeço ao meu pai por estar presente em meu coração mesmo estando tão
distante de mim.
Agradeço ao Cézar, meu companheiro, por acreditar nos meus sonhos e
investir nele como se fossem seus. Agradeço pela oportunidade do convívio
com sua alma tão doce.
Agradeço a todos os meus amigos, em especial a: Elis, amiga de toda uma
vida, que com sua sabedoria sempre soube acalmar meu coração nos
momentos de angustia. E a Paula Caselli, pela afinidade, respeito e amor que
nos unem desde aquele 30 de agosto de 2004 no auditório da EEAAC/UFF, por
estar sempre disponível para me ajudar em qualquer circunstância.
Aos meus amigos do curso de Mestrado em especial ao Thiago por todo
incentivo, paciência e por sempre estar disponível para me ajudar. Agradeço
também ao Ítalo, Jonh, Natália, Alcinéia, Nádia companheiros que tornaram
mais fácil essa difícil jornada.
Agradeço às professoras doutoras Marcelle Miranda da Silva, Cecilia Izidoro,
Fatima Helena do Espirito Santo e Denise Sória pelas grandes contribuições
dadas para este estudo e pela disponibilidade em ajudar sempre.
Agradeço a todos os funcionários da EEAN pelo respeito, dedicação e pela
vontade de ajudar sempre.
Aos Enfermeiros participantes do estudo por tudo que me ensinaram com suas
experiências.
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Agradecimento especial
Agradeço com todo meu amor a Drª Marléa Chagas Moreira, muito mais que
uma orientadora, foi um anjo que Deus colocou em minha vida.
Mesmo diante de todas as minhas dificuldades sempre soube com carinho e
delicadeza ajudar da melhor forma.
Exemplo de enfermeira, professora, mãe e mulher. Inspira com seus atitudes
sempre tão doces.
Seu olhar tranquilo, desde o processo seletivo, me fez acreditar que tudo
ficaria bem. E no fim deu tudo certo, mas sem ela a realização desse sonho
não seria possível.
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“Todos temos um grande sonho. Qual é o seu? O meu é humanizar os
hospitais. Você acha que estou louca? Não... é que já descobri a importância
de sonhar grande. Dizem que a primeira condição para um grande sonho se
tornar verdadeiro é ter uma grande capacidade de sonhar; a segunda, ter fé no
sonho.
Porque o homem sempre sonhou e sonha, ele hoje é capaz de atravessar os
mares, os ares, as doenças, as perdas. Porque soube observar a realidade, foi
capaz de realizar seus sonhos: das plantas vieram os remédios, dos animais a
localização de fontes de agua e trilhas mais fáceis para percorrer. Porque se
arrisca a sonhar e criar, o homem transforma, transmuta.
Quem sonha pequeno promove pequenas transformações; quem sonha grande
tem prazer na caminhada. O dia - a - dia deixa de ser rotina para se converter
em experiência/ pegadas em direção ao sonho maior. Ninguém diz que é fácil,
mas persistimos porque temos fé no sonho e, como você sabe, quem tem fé...
voa...”
Maria Julia Paes da Silva
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RESUMO
MENDONÇA, Ana Carolina Abeid. Atenção paliativa oncológica em Unidades de Terapia Intensiva: estratégias para gerenciar o cuidado de enfermagem. Orientadora: Profª Dra Marléa Chagas Moreira. Rio de Janeiro: UFRJ/EEAN, 2013. Dissertação (Mestrado em Enfermagem).
A assistência às pessoas portadoras de câncer avançado sem possibilidades de cura na Unidade de Terapia Intensiva caracteriza-se como um grande desafio, pois requer possibilidades para lidar com riscos e incertezas que permeiam a relação dialógica do viver-morrer. Soma-se ainda, as repercussões da multidimensionalidade de fatores inerentes ao adoecimento por câncer e a finitude humana para o trabalho da equipe de saúde e da enfermagem neste setor. Tais particularidades configuram-se como fatores motivadores à investigação e ao debate visando uma prática assistencial de qualidade. Trata-se um estudo de natureza descritiva com propósito exploratório. Os objetivos são descrever o entendimento dos enfermeiros acerca da prática da atenção paliativa a clientes com câncer avançado na UTI; analisar as ações desenvolvidas pelos enfermeiros para gerenciar o cuidado de enfermagem a pessoas com câncer avançado na UTI diante dos fatores intervenientes nessa prática; discutir de que modo o enfermeiro pode integrar as ações para implantação de atenção paliativa a pessoas com câncer avançado na UTI, através da gerência do cuidado de enfermagem. A pesquisa foi realizada com 12 enfermeiras que atuam na Unidade de Terapia Intensiva adulto de um hospital estadual localizado na cidade do Rio de Janeiro. Os dados que emergiram das entrevistas foram analisados utilizando-se a análise de conteúdo temática, tendo como resultado a categoria analítica: O Gerenciamento do cuidado de enfermagem a clientes com câncer avançado em Unidades de Terapia Intensiva. Sendo esta discutida a partir das seguintes unidades temáticas: Perspectiva das enfermeiras acerca da pessoa com câncer avançado em Unidades de Terapia Intensiva; fatores que interferem no gerenciamento do cuidado de enfermagem a pessoas com câncer avançado em Unidades de Terapia Intensiva; ações que demarcam a gerência do cuidado de enfermagem a clientes com câncer avançado em Unidade de Terapia Intensiva. Os resultados desta pesquisa evidenciaram que os enfermeiros apesar de sentirem-se impotentes ao gerenciarem o cuidado de enfermagem a pessoas com câncer avançado, conseguem desenvolver algumas ações para proporcionar conforto e qualidade de vida aos clientes e suas famílias. Entretanto, os mesmos enfatizaram que diversos fatores interferem no adequado gerenciamento do cuidado de enfermagem a essas pessoas, podendo ser destacados a falta de autonomia profissional, o déficit de conhecimento acerca da temática e a carga de trabalho. Este estudo demonstrou que, apesar dos desafios, é possível implementar protocolos que favoreçam a oferta de cuidados voltados para a qualidade de vida a pessoas com câncer avançado nas Unidades de Terapia Intensiva, entretanto para que isso ocorra algumas mudanças são necessárias no sentido de promover conhecimento e valorização das relações interpessoais necessárias para a construção das redes de interações que devem ser formadas para a operacionalização dessa modalidade terapêutica específica.
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Palavras-chave: enfermagem oncológica, cuidados paliativos, unidade de terapia intensiva, gerência.
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ABSTRACT
MENDONÇA, Ana Carolina Abeid. Palliative cancer care in Intensive Care Units: strategies for managing nursing care. Guidance Counselor: Professor Doctor Marléa Chagas Moreira. Rio de Janeiro: UFRJ/EEAN, 2013. Dissertation (master in nursing).
The assistance to people with advanced cancer without possibilities of cure in the Intensive Care Unit is characterized as a major challenge, as it requires possibilities to deal with risks and uncertainties that pervade the dialogical relationship of living-dying. It is also sum the repercussions of the multidimensionality of factors inherent in the illness by cancer and human finitude for the work of the team of nursing and health in this sector. Such particularities constitute as motivating factors for research and discussion aimed at a quality healthcare practice. This is a descriptive nature study with exploratory purpose. The goals are to describe the nurses' understanding about the practice of palliative care to clients with advanced cancer in the ICU; to analyze the actions developed by the nurses to manage nursing care to people with advanced cancer in the ICU on the factors involved in this practice; to discuss how the nurse can integrate the actions for the implementation of palliative care to people with advanced cancer in the Intensive Care Unit through nursing care management. The research was conducted with 12 nurses who work in adult Intensive Care Unit of a state hospital located in the city of Rio de Janeiro. The data that emerged from the interviews were analyzed using the analysis of thematic content, resulting in the analytic category: Managing nursing care to clients with advanced cancer in Intensive Care Units, being discussed from the following thematic units: Nurses' perspective about the person with advanced cancer in Intensive Care Units; factors that interfere in the management of nursing care for people with advanced cancer in Intensive Care Units; actions that demarcate nursing care management to clients with advanced cancer in the Intensive Care Unit. The results of this research showed that nurses despite to feel powerless to manage nursing care to people with advanced cancer, they can develop some actions to provide comfort and quality of life for clients and their families. However, they stressed that several factors interfere with the appropriate nursing care management to these people, and the lack of professional autonomy, the deficit of knowledge about the subject and the workload can be highlighted. This study demonstrated that, despite the challenges, it is possible to implement protocols that support the provision of care focused on quality of life for people with advanced cancer in Intensive Care Units, however for this to occur a few changes are necessary in order to promote knowledge and appreciation of interpersonal relations needed for the construction of networks of interactions that should be formed for the operationalization of this specific therapeutic modality. Key words: oncologic nursing, palliative care, intensive care unit, management.
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RESUMEN
MENDONÇA, Ana Carolina Abeid. Atención paliativa oncológica en Unidades de Terapia Intensiva: estrategias para administrar el cuidado de enfermería. Orientadora: Profa Dra Marléa Chagas Moreira. Rio de Janeiro: UFRJ/EEAN, 2013. Disertación (Maestría en Enfermería).
La asistencia a las personas portadoras de cáncer avanzado sin posibilidades de cura en la Unidad de Terapia Intensiva se caracteriza como un grande desafío, pues requiere posibilidades para lidiar con riesgos e incertezas que permean la relación dialógica del vivir-morir. Se suma también las repercusiones de la multidimensionalidad de factores inherentes a enfermarse de cáncer y a la finitud humana para el trabajo del equipo de salud y de la enfermería en este sector. Tales particularidades se configuran como factores motivadores a la investigación y al debate visando una práctica asistencial de cualidad. Se trata de un estudio de naturaleza descriptiva con propósito exploratorio. Los objetivos son describir el entendimiento de los enfermeros acerca de la práctica de la atención paliativa a clientes con cáncer avanzado en el UTI; analizar las acciones desarrolladas por los enfermeros para administrar el cuidado de enfermería a personas con cáncer avanzado en el UTI frente a los factores intervinientes en esa práctica; discutir de qué modo el enfermero puede integrar las acciones para implantación de atención paliativa a personas con cáncer avanzado en el UTI, a través de la gerencia del cuidado de enfermería. La investigación fue realizada con 12 enfermeras que actúan en la Unidad de Terapia Intensiva adulta de un hospital estadual localizado en la ciudad de Rio de Janeiro. Los datos que surgieron de las entrevistas fueron analizados utilizándose el análisis de contenido temático, teniendo como resultado la categoría analítica: El Gerenciamiento del cuidado de enfermería a clientes con cáncer avanzado en Unidades de Terapia Intensiva. Siendo esta discutida a partir de las siguientes unidades temáticas: Perspectiva de las enfermeras acerca de la persona con cáncer avanzado en Unidades de Terapia Intensiva; factores que interfieren en el gerenciamiento del cuidado de enfermería a personas con cáncer avanzado en Unidades de Terapia Intensiva; acciones que demarcan la gerencia del cuidado de enfermería a clientes con cáncer avanzado en Unidad de Terapia Intensiva. Los resultados de esta investigación evidenciaron que los enfermeros a pesar de sentirse impotentes al administrar el cuidado de enfermería a personas con cáncer avanzado, consiguen desarrollar algunas acciones para proporcionar confort y calidad de vida a los clientes y sus familias. Entre tanto, los mismos enfatizaron que diversos factores interfieren en el adecuado gerenciamiento del cuidado de enfermería a esas personas, pudiendo ser destacados la falta de autonomía profesional, el déficit de conocimiento acerca de la temática y la carga de trabajo. Este estudio demostró que, a pesar de los desafíos, es posible implementar protocolos que favorecen la oferta de cuidados dirigidos para la calidad de vida a personas con cáncer avanzado en las Unidades de Terapia Intensiva, entre tanto para que eso ocurra algunos cambios son necesarios en el sentido de promover conocimiento y valorización de las relaciones interpersonales necesarias para la construcción de las redes de interacciones
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que deben ser formadas para la operación de esa modalidad terapéutica específica.
Palabras clave: enfermería oncológica, cuidados paliativos, unidad de terapia intensiva, gerencia.
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LISTA DE QUADROS
QUADRO 1- Distribuição produção científica da enfermagem – cuidados
paliativos na UTI (2000-2010). Rio de Janeiro, 2012................................. p.29
QUADRO 2- Intervenções de Enfermagem para as possíveis manifestações
clínicas mais incidentes de acordo com a Classificação das Intervenções de
Enfermagem................................................................................................p. 48
QUADRO 3– Caracterização dos sujeitos do estudo ................................ p. 55
QUADRO 4 – Ações desenvolvidas pelos participantes do estudo que possuem
relação com as recomendações propostas pelo II Fórum do Grupo de Estudos
do fim da vida Cone Sul............................................................................. p. 80
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Sugestões para a tomada de decisão quanto ao paciente crítico
com doença terminal.................................................................................... p. 44
FIGURA 2 - Distribuição das Áreas Programáticas no mun. do Rio de Janeiro,
2010..............................................................................................................p. 53
FIGURA 3 - Categoria analítica e unidades temáticas.................................p. 61
FIGURA 4 - Fatores que interferem no gerenciamento do cuidado de
enfermagem a pessoas com câncer avançado em Unidade de Terapia
Intensiva ......................................................................................................p. 69
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ........................................................................................p.17
CAPITULO I- Considerações Iniciais.........................................................p.19
1.1 - A problemática do estudo, objeto e objetivos .......................................p.19
1.2 - Justificativa e relevância do estudo ......................................................p.26
1.3 - Contribuições.........................................................................................p.31
.
CAPITULO 2- Fundamentação Teórica......................................................p.33
2.1 - Princípios da Atenção Paliativa e bases para a intervenção de
enfermagem ao cliente com câncer avançado .............................................p.33
2.2 - Atenção Paliativa em Unidades de Terapia Intensiva: modelos de tomada
de decisão de final de vida............................................................................p.38
2.3 - Gerência do Cuidado de Enfermagem: bases para o saber-fazer do
enfermeiro na atenção ao cliente com câncer avançado..............................p.45
CAPITULO 3- Abordagem Metodológica.......................................................p.51 3.1 - Cenário do estudo..................................................................................p.52 3.2 - Participantes da pesquisa.....................................................................p.55 3.3 Aspectos Éticos da Pesquisa...................................................................p.57 3.4 - Estratégias de produção de dados ........................................................p.58 3.5 - Análise dos dados ................................................................................p.59 CAPITULO 4 - O gerenciamento do cuidado de enfermagem a clientes
com câncer avançado em Unidades de Terapia Intensiva (resultados
preliminares) ................................................................................................p.62
4.1 - Perspectiva das enfermeiras acerca da pessoa com câncer avançado em
Unidades de Terapia Intensiva.......................................................................p.63
4.2 - Fatores que interferem no gerenciamento do cuidado de enfermagem a
pessoas com câncer avançado em Unidades de Terapia
Intensiva.........................................................................................................p.68
4.3 - Ações que demarcam a gerência do cuidado de enfermagem a clientes
com câncer avançado em Unidade de Terapia Intensiva.............................. p.74
CAPITULO 5 – Considerações finais ........................................................ p.84
Referênciais....................................................................................................p.87
Anexos............................................................................................................p.94
Apêndices.......................................................................................................p.98
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APRESENTAÇÃO
"Não sei... Se a vida é curta ou longa demais pra nós,
mas sei que nada do que vivemos tem sentido,
se não tocamos o coração das pessoas.”
Cora Coralina
As ideias que dão corpo ao texto apresentam-se como produto da minha
experiência no cuidado às pessoas com câncer. Nesse cotidiano tenho
aprendido a importância de uma assistência qualificada direcionada às
necessidades dessa clientela, pressupondo do profissional o desenvolvimento
de competências e habilidades específicas para atuar neste cenário. Nesse
sentido, na busca por fundamentos teóricos e científicos os quais pudessem
nortear minha prática profissional, me inseri na Residência de Enfermagem
Oncológica de um Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia
situado no Estado do Rio de Janeiro.
Durante a residência pude ampliar meu conhecimento acerca da
atenção oncológica possibilitando reconhecer e valorizar a
multidimensionalidade dos fenômenos encontrados neste cenário. A este
respeito percebi a importância dos aspectos subjetivos que permeiam o
processo de adoecer, os quais favoreceram a adoção de novas posturas frente
às demandas que emergiram das situações vivenciadas. Nos diversos cenários
da instituição tive a oportunidade de cuidar de clientes em fases diferentes da
doença os quais despertaram em mim sentimentos inquietantes relacionados
ao processo de morte e morrer. Sob esta perspectiva a instituição oferece em
uma de suas unidades uma estrutura terapêutica denominada de cuidados
paliativos, cuja filosofia almeja oferecer aos clientes e familiares um cuidado
com vistas à promoção da qualidade de vida e conforto vislumbrando o maior
bem estar possível ao fim da vida.
Nessa trajetória fui aprovada em 2008 em um processo seletivo da
Secretaria Estadual de Saúde, assumindo como enfermeira assistencial a
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Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Estadual no município do Rio de
Janeiro. Nesse cenário vivenciei situações as quais me fizeram perceber a
necessidade dos cuidados paliativos em Unidades de Terapia Intensiva. Ao
observar a dinâmica do trabalho da equipe multiprofissional de saúde nesta
unidade, constatei que oferecer assistência aos clientes com câncer em estágio
avançado da doença apresenta-se como um desafio, haja vista que o processo
de trabalho neste cenário encontra-se orientado para as medidas curativas
considerando a finalidade destas unidades.
Embora a Unidade de Terapia Intensiva tenha sido criada visando
oferecer suporte avançado às pessoas em situações agudas, o que tenho
observado no cotidiano desta unidade é que não são raras as vezes que
pessoas com condição crônica em fase terminal de doença encontram-se
hospitalizadas sugerindo do profissional uma postura apropriada para melhor
enfrentamento da situação. Diante disso e visando contribuir para uma
assistência de enfermagem qualificada busquei o Mestrado Acadêmico em
Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do
Rio de Janeiro, no Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e Exercício
Profissional em Enfermagem – GESPEn.
Nessa conjuntura o interesse em estudar a temática Atenção Paliativa
Oncológica em Unidade de Terapia Intensiva no curso de mestrado me
pareceu oportuno, no sentido de fortalecer as estratégias de gerenciamento do
cuidado de enfermagem como instrumentos que possibilitam o
desenvolvimento de um cuidar / cuidado dinâmico e reflexivo necessário à
implementação da atenção paliativa nas Unidades de Terapia Intensiva.
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CAPITULO I
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
“O sofrimento somente é intolerável quando ninguém cuida.”
Cicely Saunders
1.1 A problemática do estudo, objeto e objetivos
A assistência às pessoas portadoras de câncer avançado sem
possibilidades de cura na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) caracteriza-se
como um grande desafio, pois requer possibilidades para lidar com riscos e
incertezas que permeiam a relação dialógica do viver-morrer. Soma-se ainda,
as repercussões da multidimensionalidade de fatores inerentes ao adoecimento
por câncer e a finitude humana para o trabalho da equipe de saúde e da
enfermagem neste setor. Tais particularidades configuram-se como fatores
motivadores à investigação e ao debate visando uma prática assistencial de
qualidade.
O câncer é uma condição crônica, degenerativa, de evolução
progressiva que tem como principal característica uma mutação genética no
DNA celular dando origem a uma nova célula anormal, que se prolifera
desordenadamente ignorando todos os mecanismos fisiológicos reguladores do
crescimento celular. Sua gênese tem estreita relação com os hábitos de vida,
cultura e exposição temporal a fatores de risco (SMELTZER, 2005;
MOHALLEM & RODRIGUES, 2007).
Os dados epidemiológicos internacionais sobre o câncer continuam
situando tal doença como um problema de saúde pública que justifica o
empreendimento em pesquisas que subsidiem tecnologias diagnósticas e
terapêuticas mais eficazes, favorecendo o tempo de sobrevida livre ou não de
doença. Em encontro coordenado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
para definir um plano de ação para prevenção e controle do câncer na América
Latina e o Caribe, foram analisados dados epidemiológicos que revelaram que,
em 2005, cerca de 1,15 milhões de pessoas morreram de câncer nas regiões
das Américas; 480.000 dos casos eram nos países da América Latina e no
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Caribe. De outro modo, são estimados que 75 milhões de pessoas com câncer
estejam vivas em todo o mundo até 2030 (PAHO, 2008).
No Brasil, onde o câncer representa a segunda maior causa de morte
por doença, serão diagnosticados nos anos de 2014 e 2015, cerca de 576 mil
novos casos, de acordo com as estimativas divulgadas pelo Instituto Nacional
de Câncer (BRASIL, 2013).
Diante dessa realidade, os investimentos na atenção oncológica tem
crescido progressivamente, principalmente no que diz respeito às ações de
promoção, prevenção e diagnóstico precoce. Contudo, apesar dos esforços
empregados muitas pessoas são diagnosticadas com a doença em estágio
avançado ou evoluem para este no decorrer do tratamento curativo, tornando-
se desta forma necessária a implementação da atenção paliativa (BRASIL,
2006; INCA, 2008).
De acordo com a OMS os cuidados paliativos podem ser definidos
como cuidados ativos e totais da pessoa cuja doença não responde mais ao
tratamento curativo. Têm como objetivo proporcionar qualidade de vida ao
binômio cliente – família. Os preceitos que orientam a prática da equipe de
saúde nesse nível de atenção oncológica são permeados por especificidades
orientadas para o cuidado e preservação da qualidade de vida com o amparo
emocional, social, espiritual e controle da dor e outros sintomas para garantir a
autonomia e o conforto da pessoa no processo de morrer (WHO, 2002). Desse
modo, a preservação da qualidade de vida desse cliente está diretamente
relacionada à capacidade da equipe de saúde em reconhecer e valorizar a
interdependência das dimensões bio-psico-sociais que permeiam o seu viver.
Nesse sentido, clientes com câncer avançado necessitam de atenção
paliativa, que por sua vez deverá ser oferecida na unidade de saúde
responsável por seu tratamento, independentemente do setor em que este
cliente esteja.
Contudo, verifica-se que a presença de portadores de câncer em fase
final de vida na UTI geralmente provoca conflitos considerando que, nessa
unidade, as medidas curativas são prioritárias, em razão do paradigma que
sustenta a práxis dos profissionais que atuam nesse setor.
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Tais concepções podem ser justificadas em virtude dessas unidades
terem sido criadas com a finalidade de prestar assistência à pessoas com
condições agudas que necessitam de suporte fisiológico e monitorização
intensiva para suprir falhas orgânicas reversíveis. Representam um local onde
se acentua o uso de aparatos tecnológicos para garantir o suporte de vida
avançado pretendido a essa clientela. Entretanto, alguns clientes, com
enfermidades crônico-degenerativas, são internados nas UTIs por
apresentarem intercorrências agudas de suas patologias (SCHWONKE et al,
2011; MORITZ et al, 2011).
Aliado a esta perspectiva, vale ressaltar que na prática clínica, é comum
que pessoas com doenças refratárias a terapêuticas curativas sejam
transferidas para leitos desse setor e que nestes permaneçam até o fim da sua
vida. Estudos afirmam que frequentemente verifica-se que mais de um terço
dos pacientes com câncer em estágio avançado ou terminal são admitidos em
UTI, e destes 60% morrem após a admissão (ARAUJO & SILVA, 2006;
FERREIRA et al, 2010).
Vale ressaltar que diversos fatores podem influenciar na admissão e/ou
permanência de clientes com câncer avançado e/ou em fase terminal nas UTIs.
Dentre eles destacam-se: utilização de escores prognósticos não específicos
para a avaliação dos clientes oncológicos à admissão, o que pode subestimar o
risco de morte nos mesmos; alteração de prognóstico após a hospitalização na
UTI; falta de espaço físico para alocar pessoas com neoplasia avançada em
virtude do número reduzido de serviços de cuidados paliativos; questões sócio-
culturais; e abordagem inadequada acerca da temática da finitude humana e da
atenção paliativa junto aos profissionais de saúde em processo de formação,
além daqueles que estão exercendo suas atividades profissionais no campo
prático (FERREIRA et al, 2010; MORITZ et al, 2011; BELLATO et al, 2007;
MORITZ et al, 2008).
Algumas pesquisas desenvolvidas na América do Norte, Europa, Índia,
África do Sul e no Brasil com a finalidade de avaliar a aplicação de condutas de
limitação terapêutica em clientes hospitalizados em UTIs evidenciam dois
aspectos importantes. Primeiro, os resultados mostram que as neoplasias
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avançadas são uma das comorbidades mais frequentemente associadas à
hospitalização de pessoas gravemente enfermas em Unidade de Terapia
Intensiva. Segundo, há evidências de que a suspensão de tratamentos fúteis
ou inúteis tem sido realizada de maneiras variadas, levando em consideração,
principalmente, a opinião dos profissionais médicos, excluindo do processo de
tomada de decisão, clientes, familiares e a equipe multiprofissional
(PRENDERGAST et al, 1998; SPRUNG et al, 2003; EIDELMAN et al, 2003;
MORITZ & PAMPLONA, 2003; VINCENT, 2004; ATHANAZIO et al, 2005).
Esses estudos não ressaltam a utilização e a importância da atenção
paliativa para proporcionar uma morte mais digna para clientes e familiares
após a suspensão do tratamento curativo. Portanto, a implantação de modelos
de atenção paliativa oncológica nas UTIs vai ao encontro da necessidade de se
estruturar uma nova forma de lidar com a morte, que se configure como uma
alternativa aos excessos da medicina tecnológica visando enfraquecer as
relações de poder existentes entre equipe/cliente de maneira acentuada nesse
setor (MENEZES, 2004).
A utilização excessiva da tecnologia disponível nesse setor confere ao
profissional, em alguns casos, a ideia de um certo controle sobre a vida das
pessoas, o que contribui para implementação e manutenção de terapêuticas
fúteis, que visam adiar a morte e acabam por proporcionar ao binômio cliente-
família um processo de finitude lento e doloroso. Esses pressupostos diferem
dos preceitos da atenção paliativa, pois nessa modalidade de cuidado o ser
humano é visto como único e multidimensional, e, entende-se que a morte
deve acontecer no momento correto, sem abreviação nem prolongamentos
desproporcionados (PESSINI, 2002).
Nessa perspectiva, a literatura indica que há propostas para que a
atenção paliativa se integre aos cuidados curativos, inclusive nos ambientes de
terapia intensiva (FILHO et al, 2008) com a finalidade de viabilizar um cuidado
específico levando-se em consideração as particularidades que se apresentam
diante da presença de uma pessoa com doença oncológica em estágio
avançado.
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Todavia a implementação da atenção paliativa nas UTI pode
caracterizar um choque paradigmático entre esses modelos assistenciais, haja
vista, que a filosofia que esteia as ações dos profissionais que atuam nessas
duas áreas diverge. Diante desse paradoxo, a interseção entre atenção
paliativa e a Unidade de Terapia Intensiva se estabelece à luz das mudanças
no padrão das doenças e na longevidade da população e das consequências
dessas alterações no quadro social, demográfico, e epidemiológico presente no
mundo atual (FONSECA & FONSECA, 2010).
A atenção paliativa oncológica tem a finalidade de construir uma rede
de apoio que possa fornecer ao cliente e seus familiares um processo de morte
mais tranquilo, sereno e digno. Essa rede é constituída pela equipe
multidisciplinar, na qual o enfermeiro está inserido exercendo ações
assistenciais e gerenciais em consonância com toda a equipe de saúde
(SILVA, 2011).
Entendendo que de acordo com a Lei 7.498 que dispõe sobre o
exercício profissional da Enfermagem cabe ao enfermeiro planejar, organizar,
coordenar, executar e avaliar os serviços de assistência de enfermagem e
também prestar cuidados diretos a pacientes graves com risco de vida, o
enfermeiro que atua nesse nível de atenção a saúde deve fortalecer junto a sua
equipe, os princípios do seu Código de Ética que ressaltam que sua assistência
deve garantir a integralidade do cuidado e a preservação da autonomia, da
dignidade e dos direitos humanos em todas as suas dimensões (BRASIL,
1986).
Em virtude das particularidades dos clientes que vivenciam a
terminalidade nas UTIs, e considerando a necessidade de se estabelecer um
modelo de atenção não reducionista, mais humano e flexível, um cuidar
complexo, (SILVA & CIAMPONE, 2003) torna-se essencial para o enfermeiro
que atua nesse cenário “competência técnico-científica e, sobretudo,
competência emocional para embasar suas ações na ética, e na capacidade
para transcender os modos de pensar e agir, a partir do amor” (MOREIRA,
2002, p. 22).
24
Tendo em vista a multidimensionalidade de fatores que envolvem a
presença de uma pessoa com câncer avançado em uma UTI, das múltiplas
demandas que emergem a partir da situação de morte iminente, e ainda em
função das complexas redes de interações que devem ser construídas para
que atenção paliativa oncológica seja efetiva, o enfermeiro deve desenvolver
habilidades clínicas, para obter o domínio de técnicas específicas dessa
modalidade terapêutica e para auxiliar no manejo de sintomas de difícil
controle. Além disso, deverá adquirir também habilidades relacionais e
comunicacionais para gerenciar os conflitos que por ventura possam ser
originados a partir da presença de clientes com doença oncológica em estágio
avançado nas UTI.
Frente à transversalidade existente entre os processos de cuidar e
gerenciar em enfermagem e vislumbrando desenvolver um saber que focalize
princípios e conceitos dessas ações complementares, esse estudo terá como
base os aspectos que permeiam o gerenciamento do cuidado de enfermagem
nesse contexto específico.
Face essa afirmativa é importante esclarecer que é na dimensão
assistencial do processo de trabalho que o enfermeiro busca atender o cliente
e seus cuidadores de forma integral. E na gerencial, o objeto passa a ser a
organização do trabalho e os recursos humanos. A articulação entre essas
dimensões caracteriza o gerenciamento do cuidado, acompanhado da
interação entre as partes envolvidas, por meio da comunicação. A cisão entre
esses dois polos do processo de trabalho de enfermagem caracteriza um
modelo laboral, marcado predominantemente por procedimentos técnicos e
tarefas. Esta forma de organização do trabalho interfere diretamente na
qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente e seus familiares
e nas relações interpessoais entre equipe de enfermagem e equipe
multiprofissional. (HAUSMANN & PEDUZZI, 2009; KURCGANT, 2010).
Corroborando com esta ideia Rossi e Lima (2005, p. 466) afirmam
“esse modo de ser da organização tem interferência constante nos processos
de trabalho, no modelo de assistência e consequentemente na qualidade do
cuidado prestado.” Em contrapartida, entender que o cuidar e o gerenciar não
25
se constituem polos opostos do processo de trabalho do enfermeiro poderá
favorecer a oferta de um cuidado efetivo/afetivo, não fragmentado, que
sustentará um modelo de assistência que venha a contemplar o cuidado
humanizado, indo desta forma ao encontro dos preceitos da atenção paliativa
(SILVA, 2011).
Os aspectos destacados apontam a necessidade de que no
gerenciamento da prática cotidiana a pessoa com câncer avançado, o
enfermeiro desenvolva estratégias almejando a oferta de um cuidado dinâmico
e rico em subjetividades, tendo em vista que para Morin (2005) a estratégia
permite avançar nas incertezas. Integra a evolução da situação e, por
conseguinte, os acasos e novos acontecimentos, a fim de se modificar e
corrigir. O que requer o reconhecimento de como o essa prática acontece e os
fatores relacionados.
Diante da problemática discutida o objeto deste estudo focaliza a
perspectiva de enfermeiros que atuam em Unidade de Terapia Intensiva
acerca do gerenciamento do cuidado de enfermagem a pessoas com
câncer avançado.
Nesse sentido, o estudo tem como questões norteadoras:
Como os enfermeiros visualizam a gerência do cuidado de enfermagem
a pessoas com câncer avançado na Unidade de Terapia Intensiva?
Que fatores influenciam a gerência do cuidado de enfermagem a esses
clientes na visão dos enfermeiros?
Como as ações implementadas pelos enfermeiros para gerenciar o
cuidado de enfermagem podem favorecer a participação na implantação
de atenção paliativa a pessoas com câncer avançado na UTI?
Para Motta (2001, p 81) a visão configura-se como uma construção que
pode ser apreendida pela articulação da perspectiva tanto racional, quanto
imaginativa através do somatório das análises ambientais e expectativas
individuais. Nesse sentido, as análises, fundamentadas na racionalidade dos
dados e informações, buscam, sobretudo, garantir realismo, adequabilidade e
razoabilidade às previsões estratégicas. A dimensão imaginativa visa,
26
principalmente, à incorporação dos sonhos individuais e intenções individuais
frente às novas visões sobre o trabalho da equipe.
Desse modo os objetivos do estudo são:
Descrever o entendimento dos enfermeiros acerca da prática da atenção
paliativa a clientes com câncer avançado na UTI;
Analisar as ações desenvolvidas pelos enfermeiros para gerenciar o
cuidado de enfermagem a pessoas com câncer avançado na UTI diante
dos fatores intervenientes nessa prática.
Discutir de que modo os enfermeiros podem integrar as ações para
implantação de atenção paliativa a pessoas com câncer avançado na
UTI, através da gerência do cuidado de enfermagem.
1.3 Justificativa e relevância do estudo
O desenvolvimento tecnológico das últimas décadas modificou os perfis
epidemiológicos conferindo maior sobrevida a pessoas com condições
crônicas. Em contrapartida, em função dos avanços científicos a morte deixou
de ser uma etapa natural do viver e as situações que envolvem a terminalidade
humana tornaram-se uma fonte de conflitos e dilemas éticos.
Nas Unidades de Terapia Intensiva esses conflitos podem ocorrer de
maneira mais acentuada tendo em vista as especificidades deste cenário.
Acerca dessa questão Sória (2006, p.96) ressalta que a “apropriação da morte
na dinâmica de trabalho na UTI concorre para o aparecimento do desgaste
físico e emocional, traduzido em frustração e em impedimento para a
realização profissional.”
Para Morin (1997) a morte tem um duplo caráter, normal e patológico,
condicionado por uma perspectiva bioantropológica que, com a evolução da
ciência a consciência coletiva e política tem direcionado esforços para
investimentos técnicos e científicos na luta contra a morte e prolongamento da
vida.
Na atenção oncologia, apesar do considerável avanço técnico-científico
para diagnóstico precoce e tratamento do câncer, ainda são elevados os
27
índices de clientes que, em situação de doença avançada, necessitam de
atenção paliativa.
Considerando a relevância de se desenvolver políticas públicas voltadas
para atender essas pessoas o Ministério da Saúde criou em 2002 o Programa
Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos, a partir da Portaria
GM/MS n.º 19 indicou dispositivos para aprimorar a organização de ações
voltadas para a assistência às pessoas acometidas por dor – crônica ou aguda
e para os cuidados paliativos, além sensibilizar/treinar os profissionais de
saúde para a adequada abordagem desses clientes (BRASIL, 2002).
No âmbito dos cuidados paliativos aos clientes com câncer, as diretrizes
para nortear a gestão pública e ações profissionais foram publicadas pelo
Ministério da Saúde em 2005, através da Portaria nº 2.439, a Política Nacional
de Atenção Oncológica, que determina as diretrizes para controle do câncer a
ser implantadas em todas as unidades federadas; são ações que incluem
desde a promoção da saúde aos cuidados paliativos, sendo respeitadas as
competências das três esferas de gestão (BRASIL, 2005).
No processo de busca da qualidade da atenção oncológica para nortear
estratégias para enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis foi
instituída a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede
de Atenção à Saúde das pessoas com doenças crônicas no âmbito do Sistema
Único de Saúde, através da Portaria n0 874, de 16 de maio de 2013. Na
portaria, destaca-se com um dos princípios gerais da política o cuidado integral
que abrange a prevenção, a detecção precoce, o diagnóstico, o tratamento e
os cuidados paliativos que devem ser oferecidos de forma oportuna, permitindo
a continuidade do cuidado (BRASIL, 2013).
Identifica-se nas Portarias supracitadas, a necessidade de se qualificar a
assistência e promover a educação permanente dos profissionais envolvidos
na implantação e implementação, além de incentivar a pesquisa visando gerar
evidências para fortalecer a atenção integral e articular as diversas ações nos
diferentes níveis de gestão na atenção oncológica.
Contudo, apesar do desenvolvimento dessas políticas, os recursos
orçamentários são limitados e seu processo de incorporação ao sistema de
28
saúde ainda não está adequado, haja vista que a distribuição dos mesmos
permanece predominantemente focada nas ações curativas (NUNES, 2010).
De outro modo, observa-se que ainda são incipientes as ações
disponibilizadas aos clientes com doença avançada nos serviços de saúde,
enfatizando dessa forma a necessidade da elaboração de estratégias que
promovam a qualidade de vida e de morte nos diversos cenários onde essas
pessoas e seus familiares possam estar presentes.
Nessa linha de pensamento, essa pesquisa busca promover uma
discussão em torno do tema Atenção Paliativa Oncológica em Unidade de
Terapia Intensiva e os aspectos que permeiam o gerenciamento do cuidado de
enfermagem junto a clientes com câncer avançado nesse contexto, visto que o
mesmo configura-se como “fundamental para a qualidade da assistência
prestada, já que envolve questões relacionadas com a forma de organização
do trabalho, planejamento, coordenação e execução” (SILVA, 2011, p. 35).
Para ampliar o entendimento acerca da temática foi realizado um
levantamento bibliográfico, onde foram consultadas, as bases de dados
LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde),
MEDLINE( Literatura Internacional em Ciências da Saúde), e PUBMED com os
descritores DECS /MESH “cuidados paliativos (palliative care)” and “unidade de
terapia intensiva (intensive care unit)” and “enfermagem (nursing)” and/or
“neoplasia(neoplasms)”.
A análise da produção científica encontrada acerca do conhecimento da
enfermagem no tema atenção paliativa oncológica em UTI evidenciou que as
pesquisas foram realizadas em sua maioria no cenário internacional. Dessa
forma, foi identificada uma lacuna no que se refere à produção de trabalhos
científicos relacionados ao tema, principalmente no âmbito da enfermagem
latino americana (MENDONÇA, et al 2012).
Os estudos selecionados (Quadro 1) estão concentrados nas estratégias
para a implantação da atenção paliativa oncológica nas Unidades de Terapia
Intensiva de adultos. Pode-se entender estratégia como um veículo que
possibilita a ação, tal fato demonstra que as discussões a respeito dessa
29
temática ainda são recentes, o que reforça a relevância da realização de novas
pesquisas na área, principalmente nas UTIs neonatal e pediátrica.
Quadro 1- Distribuição produção científica da enfermagem – cuidados paliativos na UTI (2000-2010). Rio de Janeiro, 2012.
30
A tendência internacional para sistematização da atenção paliativa nas
UTIs requer discussões que favoreçam a reflexão e a crítica acerca do cuidado
de enfermagem e seus modos de operacionalização, visando superar os
conflitos paradigmáticos entre salvar a vida e o direito de morrer. Discussões
que estão no âmbito de ações interdisciplinares e que requerem um
posicionamento dos enfermeiros que, como gerentes do cuidado de
enfermagem, garantam cuidados de qualidade direcionados para o
atendimento das necessidades de ajuda dos clientes e familiares para uma
morte mais tranquila e sem sofrimento (LOCALZO, 2008; NORTON et al,
2007).
Nesse sentido, o Conselho Internacional das Enfermeiras considera que
a atenção paliativa é uma questão atual da saúde e da sociedade, e que a
atuação das enfermeiras nesse contexto é fundamental, visto que um dos
deveres dessas profissionais é aliviar o sofrimento humano e proporcionar
qualidade de vida aos clientes e seus familiares, mediante a uma pronta
avaliação, identificação e gestão da dor e das necessidades físicas, sociais,
psicológicas, espirituais e culturais (ICN, 2011).
A Oncology Nursing Society (ONS) em sua Agenda de Pesquisa
divulgada para os anos de 2009 a 2013 e revisada em 2011, enfatiza a
necessidade de estudos que desenvolvam o conhecimento de mecanismos de
gestão capazes de criar e avaliar a eficácia e a viabilidade econômica e cultural
das intervenções aplicadas a clientes com câncer avançado e seus familiares
tendo como objetivo desenvolver a qualidade de vida dos mesmos (ONS,
2011).
É importante elucidar que essa agenda tem o propósito de fornecer
orientações para as iniciativas de pesquisa com a finalidade de promover
excelência na enfermagem oncológica (op. cit.).
De acordo com a Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em
Saúde, divulgada pelo Ministério da Saúde, o presente estudo contempla
tópicos estabelecidos como prioritários nas seguintes subagendas: doenças
não transmissíveis, bioética e ética na pesquisa e gestão do trabalho e
educação em saúde (BRASIL, 2008).
31
Face aos aspectos destacados, a realização dessa pesquisa é
considerada oportuna à medida que explora o gerenciamento do cuidado de
enfermagem a pessoa em situação de doença oncológica avançada no
contexto das UTIs, considerando as especificidades e as múltiplas demandas
do binômio cliente-família, suscitando a construção de uma prática
desenvolvida à luz de um paradigma emergente de atenção à saúde.
1.4 Contribuições do estudo
Espera-se que os resultados alcançados possam contribuir para a
reflexão dos enfermeiros acerca de seus modos de pensar e agir para gerenciar
o cuidado de enfermagem, diante da qualidade de vida e de morte dos clientes
com câncer avançado que internam na UTI.
No que se refere ao ensino, a presente pesquisa pretende trazer
subsídios para discussão acerca da inclusão de conteúdos que envolvem a
temática morte, na sua multidimensionalidade, no processo de formação dos
profissionais de saúde, e especificamente, da equipe de enfermagem. De outro
modo, os resultados ressaltam a importância de ampliar as discussões que
envolvem o cuidado dos clientes com câncer avançado que carecem de atenção
paliativa, temática ainda abordada de forma incipiente na graduação, tendo em
vista o impacto social do câncer no Brasil e importância da atuação do
enfermeiro diante dessa realidade epidemiológica.
Concordo quando Calil & Prado (2010, p.673) afirmam:
Paradoxalmente, as Instituições de Ensino Superior, ao excluírem (ou não incluírem) do currículo de Graduação em Enfermagem o ensino de oncologia formam profissionais com deficiências em conhecimentos e capacidade de intervenção sobre os problemas e situações de saúde-doença, demandas prevalentes e prioritárias da população, consequentemente, tornando inadequado o atendimento às reais necessidades de saúde e intervenções.
Essa pesquisa pretende ainda gerar contribuições aos campos
conceitual e prático da gerência em enfermagem e para o Núcleo de Pesquisa
Gestão em Saúde e Exercício Profissional da Enfermagem (GESPEN), da
Escola de Enfermagem Anna Nery/ UFRJ, especificamente para o Grupo de
Pesquisa Gerência da Enfermagem na Atenção Oncológica, ao qual o estudo
32
está vinculado. O que favorece o intercâmbio de discussões e investigação
acerca de estratégias que favoreçam a operacionalização das políticas públicas
na atenção oncológica.
33
CAPITULO II
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
“Quando acabamos de fazer tudo o que
viemos fazer aqui na Terra, podemos sair do
corpo que aprisiona nossa alma como um
casulo aprisiona a futura borboleta. E, na
hora certa, podemos deixa-lo para trás, e
não sentimos mais dor, nem medo, nem
preocupações - estamos livres como uma
linda borboleta voltando para casa, para
Deus...”
Elizabeth Kubler- Ross
2.1 Princípios da Atenção Paliativa e bases para a intervenção de
enfermagem ao cliente com câncer avançado
As grandes modificações sociais e tecnológicas contribuíram para o
processo de envelhecimento populacional observado a partir do século XX
(MOTTA & AGUIAR, 2007). Essa nova condição de vida favoreceu o aumento
da sobrevida de pessoas com doenças crônicas tornando necessária uma
mudança no paradigma do curar/cuidar em saúde frente a morte.
Para Edgar Morin a morte deve ser entendida por uma perspectiva
bioantropológica, pois “não existe uma muralha entre natureza e cultura, e sim
uma engrenagem de continuidades e descontinuidades”. O autor argumenta
que “uma dialética biocultural constitui o homem, durante a qual a emergência
de traços culturais como a linguagem precedem e condicionam o acabamento
biológico do homem”. E a morte é “... o traço mais humano, mais cultural do
anthropos. Mas se em suas atitudes e crenças diante da morte, o homem se
distingue com a maior clareza dos outros seres vivos, é exatamente aí que
exprime o que a vida possui de mais fundamental.” (1997, 16-17).
Apesar de considerar que o fim da vida é um fenômeno inexorável,
Kübler- Ross (2004,71) argumenta que a dificuldade de aceitar a morte como
um traço da maioria dos seres humanos pode estar relacionada ao fato de que
34
“temos a sensação de ser eternos e nos recusamos internamente a contemplar
a suprema perda percebida, a própria morte”.
A significação do fenômeno morte é construída pelos seres humanos a
partir dos paradoxos que envolvem as noções de risco de morte e medo da
morte nas suas vivências cotidianas. Nesse processo dinâmico o homem
revela, nas suas atitudes, a complexa dialética entre a inadaptação e
adaptação a morte que “corresponde a heterogeneidade dos conteúdos e das
significações da morte na consciência humana” (MORIN, 1996, 81)
À luz desse entendimento pode-se dizer que a morte passou a ser vista
como um tabu na trajetória da humanidade. Morrer se tornou um ato solitário e
impessoal na medida em que, com a evolução da ciência, a consciência
coletiva e política têm direcionado esforços para investimentos técnicos e
científicos na luta contra a morte e destinados à manutenção e prolongamento
da vida. As pessoas passaram a vivenciar a terminalidade institucionalizadas,
sem participar das decisões acerca do seu futuro, e recebendo uma
abordagem mecânica e despersonalizada, com a atenção voltada para o seu
estado hemodinâmico e para os equipamentos que mantinham a sua vida
(KUBLER-ROSS, 1996; MORIN, 1997).
Essa visão contribui para que a morte determine, em muitos casos, a
falta de autonomia das pessoas sobre seu corpo, sua doença e sobre as
terapêuticas que poderiam ser utilizadas, o que gera uma problemática a ser
superada. Ao descrever a trajetória do cliente durante a internação hospitalar
Kübler- Ross evidencia este aspecto (1996, p.20):
Quando um paciente está gravemente enfermo, em
geral é tratado como alguém sem direito a opinar. Quase
sempre é outra pessoa quem decide sobre se, como e onde o
paciente deverá ser hospitalizado. [...] Pouco a pouco e
inevitavelmente começa a ser tratado como um objeto. Deixa
de ser uma pessoa. Decisões são tomadas sem o seu parecer.
Ele será levado para uma sala cirúrgica ou para uma Unidade
de Terapia Intensiva, onde se tornará um objeto de grande
35
preocupação e investimento financeiro. [...] Tudo será feito
numa tentativa de salvar a sua vida.
Para Morin (1997) a morte tem um duplo caráter, normal e patológico, na
medida em que traduz desordens e doenças que criam uma relação de
dependência com a medicina e a ciência. Tal perspectiva resulta em ações
demarcadas pelo paradigma da cura da doença no cotidiano dos profissionais
de saúde que, em sua maioria, em função de questões socioculturais e de sua
formação acadêmica, defronta-se com situações angustiantes no processo de
cuidar diante da impotência que a morte iminente pode trazer.
Frente a essa situação, a manutenção do corpo físico vivo passa a ser o
foco e todos os instrumentos tecnológicos disponibilizados pelo modelo atual
da prática médica dão suporte a um tratamento que pode sustentar a vida,
mesmo em condições inoportunas (SILVA & CIAMPONE, 2003).
Para Pessini (2001, p. 3), diante deste contexto “...centenas de doentes
estão hoje jogados a um sofrimento sem perspectiva em hospitais, onde
acham-se submentidos a uma parafernália tecnológica que não só não
consegue minorar-lhes a dor e o sofrer, como ainda os prolonga.”
Nessa direção, desde a década de 50 do século vinte tem sido utilizado
o termo obstinação terapêutica cujo significado focaliza um comportamento
médico que utiliza, não intencionalmente, terapêuticas fúteis ou inúteis, ou seja,
aquelas que não contribuem para o bem estar da pessoa, prolongando desta
forma o sofrimento, o que caracteriza a distanásia. (PESSINI, 2001).
Nesse período, estava clara a necessidade de uma nova construção
social da morte, que levasse em consideração a multidimensionalidade de
fatores que envolvem a terminalidade do ser humano. Sendo assim, na
década de 1960 surgiram vários movimentos em defesa da dignidade no
processo de morrer, da autonomia das pessoas doentes e de mudanças nas
relações de poder entre os médicos e os clientes. (MENEZES, 2004).
Numa perspectiva de assistência integral às pessoas com doenças
avançadas, foi desenvolvido na mesma década o conceito de cuidados
paliativos durante o movimento hospice, organizado por Cicely Saunders.
Saunders começou sua carreira como Enfermeira. Foi também Assistente
36
Social. Estudou medicina para cuidar bem de pessoas em situação de
terminalidade, que segundo ela, eram esquecidas pelos médicos tradicionais .
Dedicou sua vida ao alívio do sofrimento de clientes gravemente enfermos. Sob
inspiração do primeiro “hospice” fundado especificamente para os doentes em
situação de morte provavelmente em Lyon (França), em 1842, fundou o St.
Christopher´s Hospice em 1967, o primeiro hospice a oferecer cuidado ao ser
humano em todas as suas dimensões, associando o alívio da dor e o controle
de sintomas com cuidado humanizado, ensino e pesquisa clínica. (SANTOS,
2009).
Nos Estados Unidos, o movimento a favor da atenção paliativa teve
início na década de 1970 e avançou rapidamente. Em 1974 foi criado o
primeiro hospice americano, e já no final dos anos 90 havia mais de 2000
programas voltados para o cuidado a clientes com doenças em estágio
avançado ou em fase final da vida. Na França, a temática tornou-se relevante a
partir do ano de 1986 e em 1999 foi aprovada a legislação sobre a assistência
paliativa. A Argentina foi o primeiro país da América do Sul a discutir a questão
dos Cuidados Paliativos. Essa modalidade terapêutica foi reconhecida pelo
Ministério da Saúde argentino no ano 2000 (MENEZES, 2004).
De acordo com o Matsumoto (2009, p. 15) “... em 1982, o Comitê de
Câncer da Organização Mundial da Saúde (OMS) criou um grupo de trabalho
responsável por definir políticas para o alivio da dor e cuidados do tipo hospice
que fossem recomendados em todos os países para pacientes com câncer.”
O termo Cuidados Paliativos, passou a ser utilizado pela OMS, que em
1990 publicou sua primeira definição, revisada em 2002. Desde então o
cuidado paliativo passou a ser definido como “uma abordagem que promove a
qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que
ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alivio do
sofrimento. Requer identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e
outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual” (MATSUMOTO,
2009).
No Brasil o movimento da atenção paliativa surgiu com a iniciativa
exclusiva dos profissionais de saúde. Em 1986, foi criado o Programa de
37
Atendimento ao Paciente Fora de Possibilidades Terapêuticas no Instituto
Nacional de Câncer (INCA), localizado no Rio de Janeiro. Em função do
aumento da demanda de clientes com doenças avançadas e sem a
possibilidade de cura, em 1989 teve origem o Serviço de Suporte Terapêutico
Oncológico, que contava com uma equipe multiprofissional voluntária. Em
1991, o INCA inaugurou o primeiro serviço de Cuidados Paliativos do Brasil no
Hospital do Câncer I. Em 1998, foi construída na instituição, uma Unidade
voltada exclusivamente para o atendimento de pessoas com doença
oncológica em estágio avançado, chamada hoje de Hospital do Câncer IV
(INCA, 2012; MENEZES, 2004).
Em 2002 a OMS reafirmou os seguintes princípios dos cuidados
paliativos (MATSUMOTO, 2009, p. 16, 17, 18):
Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis;
Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida;
Não acelerar nem adiar a morte;
Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao
paciente;
Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver
tão ativamente quanto possível até o momento da sua morte;
Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a
doença do paciente e o luto;
Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades
dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no
luto;
Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso
da doença;
Iniciar o mais precocemente possível o Cuidado Paliativo,
juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como
quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigações
necessárias para melhor compreender e controlar situações
clínicas estressantes.
38
É válido destacar que esta modalidade de tratamento é baseada nos
princípios éticos da veracidade, respeito a autonomia, proporcionalidade
terapêutica e duplo efeito considerando a orientação principal de aliviar o
sofrimento (ARAÚJO, 2006).
A atenção paliativa deve ser implementada por equipe multidisciplinar.
Nesse contexto o enfermeiro assume um importante papel já que traz em sua
essência a preocupação com a qualidade de vida das pessoas e com a
integralidade do cuidado prestado. A proximidade deste profissional com os
clientes e seus familiares favorece a formação dos vínculos necessários para
uma atenção paliativa de qualidade.
Cabe mencionar que nos últimos anos houve alguns avanços no sentido
de fortalecer a pratica da atenção paliativa como uma atividade baseada no
cuidado humanizado, individualizado e em evidencias científicas. Nessa
perspectiva, no dia 1 de agosto de 2011, foi publicada no Diário Oficial da União
a Resolução Conselho Federal de Medicina Nº 1973 que dispõe sobre o
reconhecimento de novas especialidades médicas, dentre elas o cuidado
paliativo. Tal medida favorece uma a implementação desta modalidade de
cuidado com maior qualidade já que para atuar na área será necessária a
especialidade.
É relevante destacar também a Resolução 1995 do Conselho Federal de
Medicina publicada no dia 31 de agosto de 2012, que dispõe sobre o
Testamento Vital. Tal resolução fala a favor das diretivas antecipadas de
vontade como o conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo
cliente, sobre tratamentos que o mesmo deseja, ou não, receber no momento
em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade.
Este documento valoriza a autonomia do cliente, indo desta forma ao encontro
dos princípios da atenção paliativa, podendo ser considerado como um
instrumento facilitador para a sua implementação.
2.2 - Atenção Paliativa em Unidades de Terapia Intensiva: modelos de
tomada de decisão de final de vida
Florence Nigthingale foi a pioneira em reconhecer a necessidade de se
reservar uma área isolada no hospital para que clientes gravemente enfermos
39
pudessem receber cuidados especiais. Ela acreditava que os clientes deveriam
ser classificados de acordo com seu grau de dependência, pois o mesmo
influenciaria sua alocação nos leitos dos hospitais, de tal maneira que as
pessoas com problemas mais graves ficassem próximas à área de trabalho dos
enfermeiros (PADILHA et al, 2010).
As unidades de recuperação pós-anestésica foram as precursoras das
Unidades de Terapia Intensiva. Na década de 1920 foi criada a primeira UTI,
no John Hopkins Hospital nos EUA. Todavia, a consolidação dessa estrutura
terapêutica ocorreu entre as décadas de 1930 e 1950 em função dos novos
procedimentos e drogas utilizados durante as cirurgias por ocasião de
acontecimentos históricos, tais como a Segunda Guerra Mundial, a epidemia
de poliomielite, e o incêndio na boate Coconut Grove em Boston, que provocou
centenas de mortes e deixou outras centenas de pessoas feridas. Estes fatos
suscitaram a necessidade da criação de centros regionais de atendimento que
pudessem dar suporte às vítimas de grandes acidentes e catástrofes (NISHIDE
et al, 2008).
No Brasil, essa modalidade de assistência à saúde teve início por volta
da década de 70 e, na última década do século XX as UTIs tiveram as
diretrizes para organização e boas práticas estabelecidas pela Portaria GM/MS
nº 3432 de 12 de agosto de 1998 que definiu tais unidades como:
Unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco que dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a outras tecnologias destinadas a diagnóstico e terapêutica.
O surgimento da Unidade de Terapia Intensiva causou profundas
mudanças que exigiram adaptação e aquisição de novos conhecimentos pelos
profissionais da saúde. O contexto do cuidado de enfermagem foi fortemente
influenciado por essas transformações e por todas as discussões concernentes
a melhor utilização possível desses avanços científicos e tecnológicos. Nesse
âmbito, os enfermeiros, enfrentaram muitos desafios em função da
necessidade de se adquirir habilidades específicas para lidar com os
equipamentos, e com as pessoas que dependem delas, visando a realização
40
de um diálogo entre as diversas faces do processo cuidar e todo o aparato
tecnológico presente neste setor (SCHWONKE et al, 2011).
O perfil dos clientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva sofreu
algumas alterações concomitantemente com o processo de transição
demográfica e com as mudanças no perfil epidemiológico que ocorreram no
contexto mundial. Clientes com condições crônicas passaram a ser
hospitalizados nessas unidades em função de intercorrências agudas (MORITZ
et al, 2008).
Vale ressaltar, ainda que embora estas unidades sejam destinadas a
receber clientes gravemente enfermos com potencial de recuperação, não são
raros os casos em que são admitidos clientes cuja cura da doença já não é
mais possível. Massarolo e Fernandes, (2005, p. 23) destacam que “com os
avanços tecnológicos torna-se cada vez mais difícil o estabelecimento do limite
de introdução de suportes e encaminhar o doente para a UTI acaba se
tornando uma atitude automática”. Tal fato exige dos profissionais que atuam
nesse setor conhecimento acerca da atenção paliativa e de seus benefícios
para os clientes.
De acordo com Padilha et al (2010) a internação de clientes com
neoplasias malignas nas UTIs podem ocorrer durante todo o percurso da
doença em função de complicações agudas decorrentes da patologia ou do
tratamento utilizado, e\ou da necessidade de cuidados intensivos diante de
grandes procedimentos cirúrgicos. Sendo assim, são destacadas como as
principais causas de admissão de pessoas com câncer nas UTIs a
necessidade de cuidados pós-operatórios, complicações respiratórias,
infecciosas, neurológicas, hemorragias e distúrbios hidroeletrolíticos. Cabe
mencionar que clientes com doenças hematológicas geralmente apresentam
pior prognósticos em função de sua maior suscetibilidade ao desenvolvimento
de quadros infecciosos e hemorrágicos graves.
A presença de clientes com doença avançada nas UTIs tem sido objeto
de investigação nas últimas décadas. Há evidências na literatura que indicam o
controle inapropriado de sintomas, ao final de vida na UTI. O controle da dor é
um bom exemplo. No estudo SUPPORT, com 9105 clientes adultos em cinco
41
hospitais de ensino americanos, a mortalidade global em seis meses foi de
47%. Observou-se que 50% dos clientes que morriam apresentaram dores de
grau moderado a grave nos últimos três dias de vida. Somente 41% destes
clientes conversaram com seus médicos sobre prognóstico e prescrições de
“não reanimar” em caso de parada cardiorrespiratória. A maioria dos médicos
(80%) não compreendeu as preferências dos clientes, pois quando os mesmos
desejavam que as manobras de reanimação realmente fossem suspensas, elas
não foram realizadas ou não ocorreu a comunicação do desejo do cliente à
equipe de cuidados diretos (FILHO et al, 2008).
Outros estudos desenvolvidos no cenário internacional, sobretudo nos
Estados Unidos, apontam a tendência de se integrar a atenção paliativa nas
UTIs a partir de uma sistematização que viabilize análise diagnóstica das
condições dos clientes na admissão na unidade visando à promoção da
qualidade de vida de clientes e familiares e redução dos gastos com
terapêuticas consideradas fúteis, ou seja, que prolongam o processo de morrer
e o tempo de internação de clientes com câncer avançado nessas unidades
gerando mais sofrimento (MENDONÇA et al, 2012).
As discussões acerca do tema no Brasil tiveram grande repercussão por
ocasião do I Fórum do Grupo de Estudos do Fim da Vida do Cone Sul quando
membros das Sociedades de Medicina Intensiva do Brasil (AMIB), Uruguai e
Argentina se reuniram em maio de 2009, na cidade de Porto Alegre, com o
propósito de elaborar recomendações pertinentes ao diagnóstico e tratamento
dos clientes críticos em fase terminal, bem como as condutas pata tomada de
decisão (MORITZ, et al 2009).
Em 2010, a Câmara Técnica de Terminalidade e Cuidados Paliativos da
AMIB promoveu o II Fórum do Grupo de Estudos do Fim da Vida do Cone Sul,
durante o XV Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva que contou com a
participação de médicos, enfermeiros e psicólogos. O Fórum teve como
finalidade sugerir definições, recomendações e ações integradas para a
implantação de atenção paliativa a pessoas criticamente enfermas
hospitalizadas nas UTIs (MORITZ, et al 2011). Tais recomendações incluem:
42
1. Cuidados Paliativos devem ser oferecidos a todo cliente admitido em
unidade de terapia intensiva (UTI).
2. Devem ser definidas as fases da assistência intensiva:
Primeira fase - condição clínica na qual a equipe percebe uma maior
possibilidade para a recuperação do que para o desfecho da morte ou
para a condição de irreversibilidade. Julga-se, de acordo com a
beneficência e a autonomia, que a prioridade é o tratamento que busca
a cura/restabelecimento. Os cuidados paliativos serão prestados para
aliviar o desconforto da doença e do tratamento intensivo. (Morte pouco
provável).
Segunda fase - condição clínica na qual a equipe percebe uma falta de
respostas ou uma resposta insuficiente aos recursos utilizados, com
uma crescente tendência ao desfecho morte ou irreversibilidade.
Estabelecido o consenso entre equipe, cliente e família, a prioridade
passa a ser a melhor qualidade de vida possível, e os cuidados que
modifiquem a doença podem ser oferecidos quando julgados
proporcionais pela equipe e cliente/família. (Morte prevista para dias,
semanas ou meses).
Terceira fase - condição clínica na qual a equipe reconhece a
irreversibilidade da doença e a morte iminente, aceitando o desfecho
para morte. O cuidado paliativo passa a ser exclusivo, e todas as
medidas introduzidas buscam a melhor qualidade de vida possível e o
conforto do cliente e de seus familiares. (Morte prevista para horas ou
dias).
3. Em todas as fases, oferecer e manter cuidados individualizados suficientes
para garantir o tratamento físico, psico-emocional e sócio-cultural do binômio
cliente-família, respeitadas as perspectivas bioéticas, deontológicas e legais.
4. Em todas as fases verificar a existência de diretivas antecipadas, da
avaliação interdisciplinar do diagnóstico, do prognóstico e do tratamento, da
verificação do entendimento dos familiares e da identificação de potenciais
conflitos.
43
5. Na primeira fase a ênfase assistencial está focada na sustentação dos
sistemas vitais e na recuperação plena do cliente, sem que sejam descuidados
os cuidados de conforto psico-emocional do binômio cliente-família.
6. Na segunda fase a ênfase assistencial está focada no oferecimento e na
manutenção de um conjunto de cuidados para a promoção de conforto físico e
psico-emocional do binômio cliente-família.
7. Na terceira fase a ênfase assistencial está focada no oferecimento e na
manutenção do conjunto de cuidados para conforto físico e psico-emocional do
binômio cliente-família. Ressaltando-se a importância de que não sejam
implantadas e/ou mantidas ações desnecessárias e fúteis e que sejam
privilegiadas a comunicação e as melhores condições para que a família
acompanhe o cliente e se prepare para a morte.
8. Nos cuidados paliativos dar enfoque preferencial a promoção do bem estar
do cliente, principalmente no que concerne ao controle dos sintomas (dor,
desconforto, dispnéia, boca seca, respiração ruidosa, etc).
9. Na passagem da segunda para a terceira fase, a assistência ao cliente e/ou
família no processo de tomada de decisão é crucial para o estabelecimento do
consenso. De acordo com a gravidade, a preferência e os valores destes, o
modelo empregado pode ser mais paternalista ou mais compartilhado. O
desenvolvimento de habilidades de comunicação é fundamental neste
momento.
Apesar das recentes discussões e das propostas em pauta, ainda são
identificados diferentes práticas de modelos para tomada de decisão de fim de
vida nas UTIs: o modelo compartilhado – o médico, equipe, clientes e familiares
chegam a um consenso com relação ao diagnóstico, prognóstico, tratamento e
condutas a serem implementados; e o modelo paternalista – o médico e equipe
propõem uma decisão ao cliente e familiares (Piva & Soares, 2011). Para os
autores a abordagem paternalista é mais frequente em países como França,
Itália, Brasil e Índia, em consequência das características culturais desses
países.
Nesse sentido, as discussões internacionais acerca do tema culminaram
em uma proposta de um algoritmo para delinear ações integradas para a
44
implantação de atenção paliativa a pessoas criticamente enfermas
hospitalizadas nas UTIs, visando a otimização do tratamento (Figura 1).
⇒ O apoio ao paciente, seus familiares e a equipe multiprofissional deve ser garantido durante todo o processo
⇒ Toda e qualquer decisão pode ser reavaliado a qualquer momento
⇒ Deve ser respeitado o tempo de paciente e de seus familiares no que concerne a compreensão do processo
Figura 1 - Sugestões para a tomada de decisão quanto ao paciente crítico com doença terminal (MORITZ, et al 2011).
Penso que a tendência internacional para sistematização da atenção
paliativa nas UTIs exige discussões que favoreçam a reflexão e a crítica acerca
do cuidado de enfermagem e seus modos de operacionalização, visando
superar os conflitos paradigmáticos entre o salvamento da vida e o direito de
morrer.
Essas discussões estão no âmbito de ações interdisciplinares e que
requerem um posicionamento das enfermeiras que, como gerentes do cuidado
de enfermagem necessitam estar instrumentalizadas para integrar a equipe
para tomada de decisão acerca do cuidado aos clientes e suas famílias, bem
como conduzir a organização da assistência de enfermagem com qualidade
(MENDONÇA et al, 2012).
Desse modo, nesse nível de atenção à saúde, o trabalho do enfermeiro
deve contemplar as dimensões assistenciais e gerenciais considerando as
45
especificidades de cuidados de alta complexidade tecnológica dos clientes com
as mais diversificadas demandas e dos profissionais que nela atuam. Desta
forma, é responsabilidade deste profissional, promover o fortalecimento do
trabalho em equipe, valorizando o relacionamento interpessoal, tendo em vista
que os mesmos configuram-se como indispensáveis para a efetividade da
assistência em uma unidade hospitalar onde as incertezas e as
imprevisibilidades são constantes.
2.3 - Gerência do Cuidado de Enfermagem: bases para o saber-fazer do
enfermeiro na atenção ao cliente com câncer avançado
O gerenciamento do cuidado compreende a relação dialética entre as
dimensões assistencial e gerencial do processo de trabalho do enfermeiro nos
diversos cenários de atenção à saúde. Destaca as atividades realizadas pelo
enfermeiro visando à qualidade da assistência e à saúde das pessoas (Santos
et al, 2013).
O saber-fazer da gerência do cuidado de enfermagem abrange a
dimensão ontológica, técnica e da tecnologia. A dimensão ontológica faz
referência ao conhecimento científico, ético, estético e pessoal acerca da
complexidade do homem. A dimensão técnica e da tecnologia, de caráter
instrumental, abrange o conhecimento científico e pessoal, habilidade técnica,
competência gerencial e assistencial (Christovam et al, 2012).
Ainda segundo Christovam et al (2012) a gerência do cuidado de
enfermagem caracteriza-se por ações expressivas e instrumentais de cuidado
direto e indireto relacionadas a pratica das enfermeiras na atenção a saúde das
pessoas. No que se refere a essas ações cabe mencionar (2012, p. 740):
As ações expressivas englobam os aspectos subjetivos que
permeiam as atividades objetivas de gerência do cuidado de
enfermagem realizadas pelas enfermeiras, à medida que
produzem sentidos e efeitos à vivência e convivência dos
sujeitos nas relações profissionais, terapêuticas e institucionais.
Estas ações influenciam e são influenciadas pelos aspectos
objetivos que envolvem a sistematização da assistência de
46
enfermagem e a organização do trabalho dos membros da
equipe de enfermagem.
As ações instrumentais caracterizam-se pela realização de
atividades técnicas voltadas para o atendimento das
necessidades biológicas expressadas no corpo do cliente e,
para o cuidado físico junto a este corpo, no intuito de planejar e
organizar o ambiente terapêutico e os equipamentos e
materiais necessários à realização de procedimentos técnicos
de enfermagem. As ações instrumentais requerem das
enfermeiras conhecimento empírico e as habilidades técnicas e
gerenciais.
A partir dessa concepção, pode-se afirmar que esta visão se faz
indispensável na organização do processo assistencial de pessoas com câncer
em estágio avançado que necessitam de atenção paliativa, sobretudo ao
considerar que a gerência do cuidado deve contemplar o atendimento das
necessidades do binômio cliente – familiar (MOREIRA & SILVA, 2007; SILVA,
2011).
O manejo dos diversos sintomas objetivos e subjetivos apresentados
pelos clientes que necessitam de atenção paliativa ocorre a partir de uma
prática interdisciplinar e do estabelecimento de um cuidado colaborativo, pois
se o cliente e seus entes queridos experimentam a sensação de estar às
margens do tratamento, a insegurança tende a aflorar dificultando ainda mais o
curso do processo de morte e morrer (SANTOS, 2009).
De acordo com Mohallen & Rodrigues (2007) alguns dos sinais e
sintomas mais incidentes na pessoa que vive com uma doença oncológica
avançada são a dor, fadiga física e mental, dispneia, anorexia e caquexia,
problemas neurológicos, gastrointestinais, dermatológicos, alterações no
padrão de sono e repouso.
Nas Unidades de Terapia Intensiva os sintomas com maior incidência
entre os clientes com câncer são: dor, dispneia, delírio, fadiga, ansiedade,
constipação e sonolência (PADILHA et al, 2010).
47
Cabe mencionar que dentre estes sintomas a dor ocupa um papel de
grande destaque tendo em vista que ela acomete entre 50,0% a 70,0% dos
clientes em todos os estágios da doença e em torno de 70,0% a 90,0% das
pessoas com neoplasia avançada, sendo considerada uma dais maiores
causas de incapacidade de sofrimento nestas pessoas. (BRASIL, 2001). Na
década de 1980 a Organização Mundial de Saúde decretou que a dor
associada câncer é uma emergência médica mundial.
O conceito de dor mundialmente usado é o da International Society for
the Study of Pain (IASP) e afirma que a dor é uma “experiência sensorial e
emocional desagradável, associada a dano presente ou potencial, ou descrita
em termos de tal dano”. O fenômeno doloroso é extremamente complexo e
subjetivo, fruto da interação de múltiplos fatores, tais como: metabolismo,
herança bioquímica e genética, vivências pessoais, cultura, crenças, realidade
socioeconômica; e da interação destes fatores com o ambiente de forma
dinâmica, envolvendo interações complexas e contínuas em constante
transformação (IASP, 2014).
É valido destacar também o conceito de dor total idealizado por Cicely
Saunders, segundo o qual o sofrimento enfrentado pelos clientes e familiares
diante da experiência de morte e morrer contempla as dimensões física, social,
espiritual e psicológica, considerando que o ser humano é formado por essas
dimensões que se comunicam e são interdependentes (SANTOS, 2009).
O Enfermeiro deve sabefr reconhecer/identificar indícios da dor. Esta
pode apresentar-se de diversas maneiras, tais como através do choro, gemido,
alterações dos sinais vitais, agitação, tremor ou comportamento verbal.
Entretanto, o não aparecimento dos sinais citados não significa ausência de
dor. Alguns clientes podem adaptar-se à dor, através do desenvolvimento de
um elevado autocontrole, suprimindo os sinais de sofrimento, ou apenas
permanecendo prostrados ou mais quietos que o habitual, devido ao
esgotamento físico e mental causados pela doença.
Nesse contexto, a assistência de enfermagem deve iniciar com
avaliação fidedigna dos problemas apresentados pelo cliente. Deve ser feito
um exame físico completo, além de entrevistas com o mesmo e seu cuidador.
48
Para a realização do plano de cuidados alguns itens devem ser
impreterivelmente avaliados (Mohallem e Rodrigues, 2007, p. 376, 377, 378):
Atividades de vida diária que o cliente costuma desenvolver;
Caracterizar a dor e a terapia utilizada;
Os índices de Performance Status conforme os critérios de Karnofsky e
Lansky;
Padrões de sono e repouso;
Alimentação e hidratação, presença de náuseas e vômitos, eliminações
vesico – intestinais;
Sinais vitais alterados e dificuldade no padrão respiratório;
Lesões e feridas;
Distúrbios como depressão, apatia, fadiga, e outros;
Capacidade de entendimento da unidade de cuidado cliente- família.
Os mesmos autores propõem algumas intervenções de Enfermagem para
as manifestações clínicas mais incidentes em clientes com doença
oncológica em estágio avançado. O Quadro 2 lista algumas dessas
intervenções de acordo com a Classificação das Intervenções de
Enfermagem (Dochterman & Bulecheck, 2008):
Quadro 2- Intervenções de Enfermagem para as possíveis manifestações
clínicas mais incidentes de acordo com a Classificação das Intervenções de
Enfermagem.
Manifestações Clínicas
Intervenções de Enfermagem
Dor Realizar uma avaliação abrangente da dor;
Observar os indicadores não verbais de
desconforto, especialmente em clientes incapazes
de se comunicar efetivamente;
Assegurar que o cliente receba cuidados precisos
de analgesia;
Investigar o conhecimento e as crenças do cliente
acerca da dor;
Determinar o impacto da dor sobre a qualidade de
vida do cliente;
49
Investigar com o cliente fatores que aliviam ou
pioram a dor;
Utilizar uma abordagem multidisciplinar no controle
da dor
Dispnéia Posicionar o cliente de forma a maximizar o
potencial ventilatório;
Manter vias áreas desobstruídas;
Administrar medicações ou oxigenoterapia de
acordo com a prescrição médica;
Usar uma abordagem calma e segura;
Permanecer com o cliente para promover a
segurança e reduzir o medo;
Náuseas e vômitos Reduzir ou eliminar fatores pessoais que
precipitem ou aumentem a náusea;
Promover a higiene oral para limpar a boca e o
nariz;
Assegurar que drogas antieméticas eficientes
sejam dadas para prevenir o vomito, quando
possível;
Oferecer conforto e apoio físico durante o episódio
de vômito.
Nutrição alterada Confirmar as preferências alimentares do cliente;
Monitorar tolerância a dieta;
Estimular a nutrição adequada, reduzindo fatores
dificultadores da alimentação;
Monitorar condições da pele;
Padrão intestinal
alterado
Monitorar sinais e sintomas de constipação ou
diarréia;
Orientar cliente e família que registre volume, cor,
frequência, e consistência das fezes;
Encorajar o aumento da ingestão de líquidos;
Identificar os fatores que possam contribuir para
uma alteração no padrão intestinal;
Ensinar ao cliente e a família os processos
digestivos normais;
Fadiga Determinar as causas da fadiga;
Monitorar o cliente em busca de fadiga física e
emocional;
Monitorar ingestão nutricional para garantir
recursos energéticos adequados;
50
Planejar atividades para períodos em que o cliente
tenha o máximo de sua energia;
Ansiedade e depressão Esclarecer as expectativas da situação, de acordo
com o comportamento do cliente;
Buscar compreender a perspectiva do cliente
sobre a situação temida;
Realizar massagem simples nas costas e na nuca,
conforme apropriado;
Observar a presença de sinais verbais e não
verbais de ansiedade;
Ouvir atentamente o cliente;
Lesões malignas Renovar cobertura sempre que necessário, com o
objetivo principal de prevenir maus odores.
É importante ressaltar que as intervenções de enfermagem devem ser
individualizadas, portanto devem servir como um guia para subsidiar o
enfermeiro que deve eleger as ações mais adequadas a partir das
necessidades apresentadas pelos clientes e familiares na atenção paliativa.
Desse modo, para proporcionar conforto à pessoa com doença
oncológica avançada, são necessários habilidade e conhecimento na área,
além do entendimento desse ser como único e multidimensional. Além disso, o
enfermeiro que atua nesse nível de atenção deve ter uma visão integral dos
fatores que envolvem a dinâmica do cuidado, desde aqueles de ordem clínica
até os organizacionais, tendo em vista as características singulares dos
clientes e as imprevisibilidades que emergem a partir de problemas
multifatoriais (SILVA, 2011).
51
CAPITULO III
ABORDAGEM METODOLÓGICA
“Só são verdadeiramente felizes aqueles que
procuram ser úteis aos outros.”
Albert Schweitzer
A abordagem metodológica configura-se como o caminho e o
instrumental necessários para que os objetivos do estudo sejam alcançados.
Tendo em vista a natureza subjetiva do objeto desse estudo, e levando em
consideração que o mesmo permeia as dimensões biológicas, sociais, culturais
e espirituais que emergem do cuidado ao ser humano que vivencia a
terminalidade, optou-se por pesquisa de natureza qualitativa com propósito
exploratório (MINAYO & DESLANDES, 2002).
A pesquisa qualitativa é uma atividade do conhecimento, que se apoia
na construção da realidade, em um nível que valoriza o universo de crenças,
valores, significados e relações que permeiam o fenômeno estudado. O que
requer uma sensibilidade interpretativa e crítica. Os pesquisadores qualitativos
nutrem uma intima relação com o que é estudado e acreditam que as
descrições ricas do mundo social são valiosas para compreensão da realidade
pesquisada (Denzin & Lincoln, 2006).
Assim sendo, acredita-se que a utilização da abordagem qualitativa
neste estudo foi oportuna, à medida que possibilitou apreender informações
que contemplam diferentes aspectos que envolvem a problemática estudada.
No que refere o propósito do estudo, segundo Polit & Beck (2011), as
pesquisas exploratórias são motivadas pelo interesse acerca de um fenômeno
pouco conhecido e, possibilita investigar sua natureza, o modo como se
manifesta e seus processos subjacentes.
52
3.1 - Cenário do estudo
A ideia inicial para escolha do cenário de coleta de dados era a UTI de
uma das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
(UNACON) credenciadas para atenção oncológica no Rio de Janeiro, tendo em
vista o interesse em estudar as estratégias que enfermeiros utilizam para
gerenciar o cuidado de enfermagem a clientes com câncer avançado
internados nesse cenário. Contudo, após contato com algumas instituições foi
informado que, nas mesmas, não era possível identificar registro de pessoas
com câncer avançado como diagnóstico para internação nas unidades.
Além disso, considerando as recentes recomendações para a
implantação de atenção paliativa a pessoas criticamente enfermas
hospitalizadas nas UTIs, independente da especialidade, optou-se pela
investigação em uma das instituições que integram a rede estadual com leitos
de UTI adulto no Estado do Rio de Janeiro.
A rede estadual conta com 677 leitos de UTI (adulto, pediátrico e
neonatal) geridos pela Secretaria Estadual de Saúde. Esse número representa
um crescimento de 151% desde 2006, quando havia apenas 269 leitos de
UTI. O cenário desta pesquisa foi a UTI do Hospital Estadual Albert Schweitzer,
localizado no município do Rio de Janeiro.
O Hospital Estadual Albert Schweitzer
No ano de 1962, foi inaugurado no bairro de Realengo o Hospital
Estadual Padre Olivério Kraemer, em terreno contíguo às instalações do atual
HEAS. O Hospital Estadual Olivério Kraemer, um hospital geral de porte médio
com 8 (oito) salas cirúrgicas, possuía na sua carta de oferta à população
emergência porta aberta com “todos” os serviços exceto neurocirurgia. Dentre
os serviços havia atendimento para: pediatria, maternidade e obstetrícia,
cirurgia geral, cirurgia plástica (cirurgia corretiva inclusive para fenda lábio
palatal) e cirurgia de otorrinolaringologia. Havia oferta de serviço ambulatorial
53
também para várias áreas como: otorrino, oftalmologia, pediatria, cardiologia e
outros. O hospital recebia residência médica para área de cirurgia geral (Plano
de ação do HEAS, 2012).
Através da resolução SMS nº 164 de 19 de janeiro de 1982, o Hospital
Estadual Padre Olivério Kraemer foi indicado como hospital de referência da
Unidade Municipal de Atendimento Médico Primário (UMAMP) - Fazenda
Coqueiro e da Unidade Auxiliar de Cuidados Primários de Saúde (UACPS) -
Vila Vintém. Em 14/11/1982 foi inaugurado o HEAS, em terreno contíguo ao
antigo; hospital projetado inicialmente para atender aos crônicos e
convalescentes dando suporte à rede estadual, teve seu perfil alterado em
função do crescimento da região e da violência urbana. A partir da inauguração
do HEAS as atividades do Hospital Padre. Olivério Kraemer foram transferidas
para o novo prédio e no prédio “antigo” dos 6(seis) andares construídos
somente 2(dois) andares continuaram a ser utilizados, agora como guarda de
arquivo morto, guarda de móveis inutilizados, almoxarifado e a cozinha do
HEAS que passou a ter espaço mais amplo (Plano de ação do HEAS, 2012).
Com mais de três décadas de existência, o Hospital Estadual Albert
Schweitzer exerce um papel fundamental no atendimento de pacientes da Zona
Oeste do município do Rio de Janeiro, sendo responsável pelo atendimento
aos habitantes da Área Programática (AP) 5 e parte da Área Programática 3.3.
O que gerou demanda para que o HEAS aumentasse os atendimentos de
urgência e emergência.
O HEAS tem como missão “atender as necessidades e expectativas dos
clientes e acompanhantes, dentro dos pressupostos do SUS, exercendo o
papel assistencial na rede de emergência e urgência, contribuindo para a
qualidade de vida da população.” (Plano de ação do HEAS, 2012).
No último quinquênio o hospital saltou de 224 leitos em 2006 para os
atuais 384 leitos, sendo 45 deles só para a UTI (DATASUS, 2013). É uma
instituição de médio porte com: 180 mil atendimentos emergência/ano, 570 mil
exames laboratoriais/ano; 650 mil exames RX/ano; 19 mil atendimentos/ano na
maternidade, 7 mil procedimentos cirúrgicos/ano, 4, 5 mil partos/ano (Núcleo
de Vigilância Hospitalar, 2013). Com essa produtividade tem se ajustado a
54
mudanças constantes para a melhoria da qualidade do atendimento a
população e a acreditação hospitalar.
Com mais de 2.500 funcionários, a força de trabalho de enfermagem é
composta por 398 enfermeiros e 1325 técnicos de enfermagem.
No âmbito do plano de regionalização da atenção à saúde, os leitos da
UTI do HEAS são gerenciados pela Central de Regulação de Vagas do Estado
do Rio de Janeiro, sendo recebidos por este motivo clientes de todas as Áreas
Programáticas do estado. A Figura 2 demonstra a abrangência das áreas
programáticas atendidas (Plano de ação do HEAS, 2012).
Figura 2– Distribuição das Áreas Programáticas no mun. do Rio de Janeiro,
2010.
Fonte: Instituto Pereira Passos (IPP), 2010.
A Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Estadual Albert
Schweitzer foi inaugurada no dia 20 de outubro de 2008. Esta unidade está
localizada no 3º andar do hospital.
É composta por duas unidades denominadas Centro de Terapia
Intensiva I e Centro de Terapia Intensiva II, com respectivamente 14 e 11 leitos
cada uma. Em ambos os centros os profissionais cumprem turno de 24 horas
semanais. A equipe de enfermagem é composta por 02 enfermeiras líderes, 14
enfermeiras plantonistas, 49 técnicos de enfermagem.
55
A área física está distribuída da seguinte forma:
01 recepção e sala de espera composta de balcão de
atendimento e 3 cadeiras destinadas aos familiares dos clientes;
01 sala com pia para higienização das mãos;
01 sala para a chefia de enfermagem;
01 sala para a chefia médica;
01 sala de reuniões;
01 copa para os funcionários;
02 quartos com banheiro privativo para período de descanso dos
profissionais;
03 banheiros externos;
01 maca para transporte dos clientes;
02 televisões;
02 expurgos para descarte de materiais de limpeza;
02 sanitários para os clientes;
02 postos de enfermagem localizados no centro das unidades;
02 salas para armazenamento de insumos;
01 sala para diluição dos medicamentos.
25 leitos, com camas automáticas, separados por cortinas
plásticas, equipados com monitor, ventilador mecânico, mesa
para refeições e armário para guardar os pertences dos clientes.
3.2 - Participantes da pesquisa
Participaram da pesquisa doze enfermeiros (do total de quatorze) que
atuam na UTI da instituição escolhida como cenário do estudo, a partir dos
seguintes critérios:
- Critérios de inclusão: ser enfermeiro (a); exercer atividades de
gerenciamento do cuidado de enfermagem na UTI há pelo menos seis meses,
nos diferentes turnos de trabalho, pois parte-se do pressuposto da necessidade
desse tempo de atuação para apreensão de particularidades para gerenciar o
cuidado de enfermagem nesse cenário.
56
- Critérios de exclusão: enfermeiro (a) que não estejam alocados no
cenário referido; enfermeiro (a) com tempo de atuação no cenário de estudo
inferior a seis meses; enfermeiro (a) que desenvolva, exclusivamente,
atividades gerenciais na unidade; além de enfermeiro (a) que esteja de férias
ou licença durante o período de coleta de dados.
Cabe mencionar que das duas enfermeiras que não participaram do
estudo, uma estava no período de férias, e outra se recusou.
Quadro 3 - Caracterização dos sujeitos do estudo
Codinome
Idade
Sexo
Religião
Tempo Formação
Tempo atuação em UTI
Tempo atuação na Instituição
Qualificação
Rosa Vermelha
21-30 Fem Não tem 02 anos 02 anos 04 anos Pós graduação lato sensu em Auditoria
Girassol 31-40 Fem Espírita 06 anos 06 anos 03 anos e 06 meses
Pós graduação lato sensu em UTI
Rosa amarela
21-30 Fem Católica 04anos 03 anos e 10
meses
03 anos e 10 meses
-
Acácia 31-40 Mas Católico 10 anos 10 anos 04 anos Residência de Enfermagem em Clinica Médico-
Cirurgica
Margarida 21-30 Fem Católica 01 ano 01 ano 01 ano Pós graduação lato sensu em UTI
Violeta 21-30 Fem Protes tante
06 anos 05 anos 04 anos Pós graduação lato sensu em UTI
Crizantemo 21-30 Mas Espírita 05 anos e 06 meses
02 anos 02 anos -
Lirio 21-30 Mas Católico 05 anos 04anos 04 anos Pós graduação lato sensu em Cardilogia
para o enfermeiro
Cravo 41-50 Fem Católica 13 anos 13 anos 13 anos Pós graduação lato sensu em UTI
neonatal
Copo de leite
41-50 Fem Católica 09 anos 09 anos 05 anos Pós graduação lato sensu em UTI
Jasmim 21-30 Fem Católica 04 anos 03 anos 03 anos Pós graduação lato sensu em UTI
Orquídea 31-40 Fem Protes tante
06 anos 04 anos 04 anos Residência de Enfermagem em Clinica Médico-
Cirurgica Pós graduação lato
sensu em UTI
57
A partir da caracterização das enfermeiras participantes do estudo
(Quadro 3) observa-se que são profissionais majoritariamente do sexo feminino
(n=9). No que se refere à faixa etária, constata-se que representam um grupo
jovem, com predominância da faixa etária entre 21 e 30 anos (n=7).
Evidencia-se também que o menor tempo de graduação referido pelas
enfermeiras é de 01 ano e o maior tempo é de treze anos. Na formação de pós-
graduação das enfermeiras predominou a especialização em Unidade de
Terapia Intensiva o que aumenta o conhecimento teórico acerca da
especialidade dessa área de atuação, o que pode influenciar na visão de
mundo e atitude destes profissionais diante das diversas situações que podem
emergir no cotidiano de trabalho na Unidade de Terapia Intensiva.
Em relação ao tempo de atuação no setor constata-se que o tempo
máximo é de treze anos e o tempo mínimo é de um ano.
3.3 Aspectos Éticos da Pesquisa
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola de
Enfermagem Anna Nery e do Hospital Escola São Francisco de Assis da
Universidade Federal do Rio de Janeiro através do parecer n0 84988 (ANEXO
1), com anuência da Direção do HEAS e da Chefia de Enfermagem da UTI
(APENDICE A). Foram respeitados as diretrizes estabelecidas nas Resoluções
196/96 e 466/12 visando preservar o direito a dignidade humana no processo
da pesquisa.
Após aprovação da instituição, as enfermeiras foram convidadas a
participar do estudo e foi agendado o cronograma para realização da coleta de
dados de acordo com a rotina do serviço e disponibilidade daquelas que
concordaram e autorizaram a utilização dos depoimentos com a assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (ANEXO 2). Para
identificação das enfermeiras participantes foram utilizados codinomes a fim de
preservar as identidades.
Vale ressaltar que foi garantido aos participantes da pesquisa os
contatos para acesso aos pesquisadores para quaisquer esclarecimentos,
58
assim como foi informado a possibilidade de desligamento dos mesmos a
qualquer momento da produção dos dados.
3.4 Estratégia de produção de dados
Foi adotado como delineamento para a pesquisa o modelo transversal
considerando a intenção de estudar as estratégias adotadas pelas enfermeiras
para gerenciar o cuidado de enfermagem a pessoas com câncer avançado na
UTI num pondo determinado do tempo (Polit & Beck, 2011, p 268). Desse
modo, os dados foram coletados no período de 04 a 22 de fevereiro de 2013.
Para iniciar a fase de produção dos dados as enfermeiras foram
convidadas a preencher uma ficha de identificação com o propósito de
caracterização dos participantes. (APENDICE B).
Em seguida foi utilizada a técnica de entrevista semi-estruturada, através
de um roteiro (APENDICE C) que possibilitou encorajar os enfermeiros a falar
livremente acerca de temas orientadores ao alcance da apreensão do
fenômeno estudado, contudo garantindo a flexibilidade necessária à exploração
do tema com as participantes do estudo (Polit & Beck, 2011, p.375).
As entrevistas foram realizadas individualmente, em sala privativa no
próprio cenário de pesquisa (destinada pela instituição). O ambiente era
silencioso e tranquilo, garantindo privacidade e conforto para que os
participantes expressassem livremente seus pontos de vista acerca do tema.
As entrevistas foram gravadas em dispositivo de mídia (MP3) e
posteriormente transcritas, respeitando-se a coloquialidade do discurso. Após a
transcrição, ocorreu o retorno ao campo a fim de que as participantes da
pesquisa pudessem validar as entrevistas. Na ocasião foi informado que as
entrevistas serão arquivadas junto ao acervo do Núcleo de Pesquisa Gestão
em Saúde e Exercício Profissional de Enfermagem (EEAN/UFRJ) por um
período de cinco anos, passado esse tempo, descartará as mesmas
incinerando-as.
59
3.4 Análise dos dados
Os dados que emergiram das entrevistas foram analisados utilizando-se
a análise de conteúdo temática. Esse método de análise envolve, segundo
Bardin (2009, p. 44):
Um conjunto de técnicas de análise de comunicações visando obter
por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição de
conteúdo das mensagens indicadores (quantificáveis ou não) que
permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de
produção e recepção (variáveis inferidas) destas mensagens.
A autora sugere que a organização da análise seja feita em três tempos:
Pré-análise: Deve ser realizada a leitura do material, que consistirá num
contato inicial com os registros da coleta de dados, para que possamos
nos deixar invadir por mensagens, impressões e orientações.
Exploração do material: Nesta fase, já tendo assinalado os pontos que
parecem relevantes para o estudo, serão feitos os recortes nos registros,
de maneira que seja possível promover uma transformação sistemática
do material.
Interpretação: Nesta etapa, os dados serão classificados e
categorizados, e serão dadas as inferências tendo em vista as questões
propostas pelo estudo.
Nesse estudo, a organização da codificação ocorreu através da escolha
das unidades. A unidade de registro utilizada foi o tema, que é amplamente
utilizada em analise temática, e que constitui uma das dimensões da análise de
conteúdo. Bardin (op. cit, 131) lembra que: “[...] fazer uma análise temática
consiste em descobrir os núcleos de sentido que compõem a comunicação e
cuja presença, ou frequência de aparição pode significar alguma coisa para o
objetivo analítico escolhido [...]”.
60
O tema é geralmente utilizado como unidade de registro para estudar
motivações de opiniões, atitudes, valores, crenças, tendências, entre outros, tal
como as respostas dadas pelos participantes do estudo durante a entrevista.
A análise de conteúdo temática resultou como categoria analítica: O
Gerenciamento do cuidado de enfermagem a clientes com câncer
avançado em Unidades de Terapia Intensiva que foi construída a partir dos
núcleos de sentido apreendidos dos depoimentos dos participantes nas
seguintes unidades temáticas:
- Perspectiva das enfermeiras acerca da pessoa com câncer avançado em
Unidades de Terapia Intensiva; foram apreendidos os seguintes núcleos de
sentido:
Dificuldade de lidar com clientes que não tem a possibilidade de
cura da doença;
Impotência diante das situações de terminalidade;
Posição contrária à hospitalização de clientes com câncer
avançado em Unidades de Terapia Intensiva.
- Fatores que interferem no gerenciamento do cuidado de enfermagem a
pessoas com câncer avançado em Unidades de Terapia Intensiva; foram
apreendidos os seguintes núcleos de sentido:
Formação da equipe multiprofissional;
Motivação da equipe de enfermagem;
Quantitativo insuficiente de profissionais de enfermagem;
Carga horária excessiva ou inadequada de trabalho;
Falta de autonomia do enfermeiro;
Conhecimento insuficiente acerca da temática;
Estrutura física inadequada;
Recursos materiais em quantitativo insuficiente.
61
- Ações que demarcam a gerência do cuidado de enfermagem a clientes
com câncer avançado em Unidade de Terapia Intensiva; foram apreendidos
os seguintes núcleos de sentido:
Estabelecimento de diálogo com a equipe multidisciplinar objetivando
estabelecer condutas voltadas para a qualidade de vida do cliente;
Atitudes que favoreçam o estabelecimento de vínculo com a família do
cliente;
Verificar junto ao cliente e a família informações sobre sua
espiritualidade e facilitar o acesso a assistência espiritual;
Promover orientações sobre a temática junto a equipe de enfermagem;
Orientar a equipe de enfermagem quanto as ações necessárias para
diminuir o desconforto, a exposição a fatores estressores e a dor;
Prescrever intervenções de enfermagem necessárias para a promoção
do conforto e controle da dor;
Remanejamento do cliente na unidade, colocando-o em um leito onde os
fatores estressores presentes na Unidade de Terapia Intensiva sejam
menos evidentes;
Promover a humanização do ambiente da Unidade de Terapia intensiva.
62
CAPITULO IV
O gerenciamento do cuidado de enfermagem a clientes com câncer
avançado em Unidades de Terapia Intensiva
“Eu me importo pelo fato de você ser você, me importo até o último
momento de sua vida e faremos tudo que está ao nosso alcance, não
somente para ajudar você a morrer em paz, mas também para você viver
até o dia da sua morte.”
Cicely Saunders
Este capítulo trata da descrição e discussão dos resultados através da
categoria analítica constituída a partir das unidades temáticas conforme consta
na (Figura 3):
63
4.1 A perspectiva das enfermeiras acerca da pessoa com câncer
avançado em Unidades de Terapia Intensiva.
Nesta unidade temática serão destacados os aspectos relacionados a
perspectiva das enfermeiras acerca da pessoa com câncer avançado em
Unidade de Terapia Intensiva, considerando a importância da identificação do
conhecimento das enfermeiras acerca da complexidade que envolve a pessoa
a ser cuidada. O que retrata um elemento fundamental da dimensão ontológica
do saber-fazer da gerência do cuidado de enfermagem (Christovam et al,
2012), pois possibilita a definição de estratégias mais adequadas às
necessidades da clientela.
A terminalidade é um fenômeno inerente à condição humana, e o
cuidado a pessoas na fase final de suas vidas é uma importante questão a ser
discutida nos diversos cenários de atenção à saúde. Na Unidade de Terapia
Intensiva, em função do seu perfil, os enfermeiros tem a possibilidade de cuidar
de pessoas com enfermidades graves e potencialmente curáveis. Entretanto, é
cada vez mais frequente a hospitalização de clientes com doenças incuráveis.
Corroborando com esta ideia Chaves e Massarollo (2009), ressaltam
que entre os clientes internados na UTI, existe um grupo, que é caracterizado
pelo uso de muitos recursos tecnológicos, mas que em um determinado
momento de evolução da doença não é mais possível cura-lo sendo inevitável
o processo de morte.
A partir da fala das enfermeiras entrevistadas foi evidenciado que cuidar
de pessoas com câncer avançado internadas na UTI que não tem mais a
possibilidade de cura, é considerada uma experiência complexa e difícil devido
a impossibilidade de salvar a vida da pessoa na fase avançada da doença, o
que gera sentimentos de impotência, sofrimento e frustração, como é possível
verificar nos seguintes recortes:
” [...] lidar de um paciente com câncer avançado é um pouco
mais complexo, pois nós lutamos para salvar vidas e aquela é uma
vida que infelizmente a gente só pode dar um pouco mais de
qualidade de vida enquanto ela ainda existir, mas é muito
desagradável você saber que você está cuidando de uma vida que
64
você não pode salvar... por esse lado, assim... é um tanto quanto ruim
né, a experiência [...]” (Crizantemo)
“[...]na terapia intensiva a gente muitas vezes, eu percebo que
as pessoas seguem sempre em busca de salvar a vida do paciente, e
não pensam muito a respeito da qualidade de vida, ou na qualidade
de morte, né?! A distanásia é uma coisa que é a nossa constante, a
gente fica prolongando na procura né, de salvar aquela vida e muitas
vezes as pessoas não questionam o que seria uma vida ou o que
seria uma qualidade de vida para aquela pessoa. E muitas vezes as
pessoas prolongam, e prolongam e para mim sempre é uma tortura
né?![...]” (Acácia).
“[...]para mim é muito doloroso, porque é difícil para a gente
cuidar de um paciente que você sabe que vai partir, porque no CTI
por pior que o paciente esteja você tem esperança de que vai sair,
agora um paciente que está com essa doença em um estágio
avançado você vê que tadinho ele só vai definhando né, vai partindo
aos poucos, então para mim é muito doloroso... [...]” (Girassol)
“[...]um sentimento de impotência, uma impotência de não estar
podendo fazer nada, sabendo que ela está ali sofrendo[...]” (Rosa
vermelha)
“[...] A visão que eu tenho da pessoa que está com câncer
avançado e que está na UTI é que é um sofrimento para todo
mundo[...]” (Margarida)
A ideia de complexidade mencionada por Crizantemo anuncia a
multidimensionalidade de situações apontadas pelos demais participantes ao
apresentar suas visões acerca das pessoas com câncer avançado
hospitalizadas na UTI.
A complexidade, para Morin, (2011, p.13) é entendida como: “num
primeiro olhar, é um tecido (complexus: o que é tecido junto) de constituintes
heterogêneos inseparavelmente associados: ela coloca o paradoxo do uno e
do múltiplo. Num segundo momento, a complexidade é efetivamente o tecido
65
de acontecimentos, ações, interações, retroações, determinações, acasos, que
constituem nosso mundo fenomênico”.
O contexto de atenção à saúde tem sofrido influências em função das
mudanças produzidas no âmbito da tecnologia. Tal fato determina as ações
dos profissionais envolvidos nesta conjuntura. Para Araújo (2006, p.4) “[...]
neste contexto impar encontra –se um dilema de identidade, na escolha entre o
paradigma da frieza da atual sofisticação tecnológica e impessoal e aquele da
interação secular da arte do cuidar terapêutico.”
Na UTI esta situação fica ainda mais evidente considerando que a
assistência ao cliente contempla a utilização de toda a tecnologia disponível,
suscitando assim a importância do desenvolvimento de habilidades técnicas e
emocionais para que sua utilização seja adequada as necessidades daqueles
que dela precisam (SCHWONKE et al, 2011).
Esta unidade foi estruturada como um espaço orientado pelo o
paradigma da cura da doença, portanto para os profissionais que nela atuam o
entendimento da morte como um processo natural torna-se um desafio o que
interfere diretamente no gerenciamento do cuidado de enfermagem aos
clientes e aos familiares que por ventura possam estar vivenciando a
terminalidade neste setor (MENDONÇA et al, 2012).
Desta forma cabe mencionar que neste ambiente é necessário que o
enfermeiro desenvolva a capacidade de relacionar tecnologia e cuidado,
visando a elaboração de um novo olhar permeado por atitudes que tenham
como objetivo descontruir o paradigma dominante pautado em ações curativas.
Corroborando com esta idéia Schwonke et al (2011, p. 191) destacam
que “é necessário que o enfermeiro visualize o humano visualize o humano,
através da máquina, porém, sem perder a dimensão de que esta tecnologia
não possui senso crítico e que, em diversas vezes, ela pode não estar
desvelando o que verdadeiramente está acontecendo com o doente/ser
humano.”
66
Nessa linha de pensamento pode-se entender o sentimento de
frustração dos enfermeiros por não poderem salvar a vida dos clientes e as
falas de Crisântemo e Rosa Vermelha sugerem, inclusive, que proporcionar
qualidade de vida parece ter menor valor.
A morte se situa num momento da história viva, é antes de tudo um risco
inerente ao viver. Para o homem, ela está tecida em seu mundo, seu ser, seu
espírito, seu futuro. No entanto frente a ela o homem repensa sua vida, seus
valores, sua visão de mundo. A morte expõe o caráter impotente do homem
diante de sua própria natureza, potencializa desordens, muda o cotidiano.
Sendo assim, este caráter normal e patológico da morte condiciona as próprias
perspectivas da luta contra a morte (MORIN, 1997).
Para Morin (1997, p. 77) “sempre e de todas as maneiras, mesmo
quando está pronto a morrer, o homem, na medida em que possui o sentimento
ou a consciência de sua individualidade, continua a detestar a morte da
espécie, a morte natural.”
O referido autor res salta ainda que existe um processo de inadaptação
– adaptação à morte. Para ele “a consciência da morte revela uma inadaptação
fundamental. O traumatismo e a crença na imortalidade, com a sua presença
continua e violenta no decurso da pré história e da história humana, confirmam
o caráter categórico desta inadaptação.” Tal pressuposto vai ao encontro da
realidade vivida nas UTIs, tendo em vista que de acordo com os enfermeiros
entrevistados seus sentimentos diante das incertezas que emergem a partir da
situação de terminalidade remetem a uma inadaptação à morte.
Foi possível identificar que muitos dos profissionais entrevistados
acreditam que a permanência dessas pessoas nas Unidades de Terapia
Intensiva contribui para o prolongamento de seu sofrimento tendo em vista que
nessas unidades o objetivo primário é salvar vidas e que para que este seja
alcançado por vezes são implementadas ações que podem se configurar
atitudes distanásicas. É possível verificar nas falas dos participantes do estudo
67
uma posição contrária a hospitalização desses clientes nas Unidades de
Terapia Intensiva:
“[...]Eu particularmente sou contra, porque assim eu acho que
não é ambiente para ele, eu acho que se fosse um familiar meu eu
iria querer ele dentro da minha casa comigo, porque eu sei que ele
vai partir[...](Girassol)
[...]o paciente não deveria estar aqui né, porque aqui não é
uma unidade oncológica, não é um local específico para ele, a gente
não tem preparo para isso[...](Violeta)
[...] no CTI a gente pode prolongar a sobrevida do paciente...
mas por um lado as vezes assim, você não tem o que fazer por ele,
do ponto de vista médico, e você as vezes esta privando essa pessoa
de se despedir com mais dignidade [...] (Orquídea)
[...] o paciente fica longe da família e estando dentro de uma
terapia intensiva todos os recursos que se pode utilizar para salvar
essa vida você vai utilizar, então muitas vezes esse paciente pode no
tubo com uma ventilação mecânica, com drogas né, que vão
prorrogar essa vida e prorrogar a vida até que ponto? Prorrogar a vida
ou prorrogar o sofrimento da pessoa que está ali? Eu acho que o
grande problema de você manter esse paciente dentro de terapia
intensiva é realmente a questão de a que custo para essa pessoa
estaria sendo mantida essa vida? Que tanto benefício ele teria dessa
vida prorrogada que de repente mesmo que ela não durasse tanto se
ele tivesse fazendo um tratamento em casa ou numa enfermaria que
ele pudesse ficar com um acompanhante do lado, até que ponto isso
seria realmente bom para essa pessoa em termo humanos?
(Crizantemo).
[...]eu acho que não é o lugar dele, eu acho que o ideal para ele é
ficar em um ambiente de quarto ou com a família, ainda mais com
cuidados paliativos, eu acho que ele ficaria melhor com a família por
perto[...] (Rosa Amarela)
68
No que tange a possibilidade de realização da atenção paliativa nas
Unidades de Terapia Intensiva, a maioria dos enfermeiros entrevistados
acredita que é possível o seu desenvolvimento nesse ambiente, entretanto
ressaltam que para isso será necessário um maior conhecimento na área para
que o enfermeiro possa gerenciar o cuidado de forma a promover a qualidade
de vida até o momento da morte dessa pessoa.
[...] Eu penso que talvez seria possível se a gente tivesse um
treinamento, coisa que a gente não tem... um treinamento específico
para isso e assim é muito difícil, não vou dizer que seria impossível,
mas é muito difícil[...] (Girassol)
Estudos desenvolvidos em diversos países indicam uma lacuna na
formação dos profissionais de saúde no que se refere aos assuntos
concernentes à atenção paliativa. No Brasil, isso também é evidenciado, sendo
ainda um desafio introduzir esta temática nos currículos dos cursos da área da
saúde, o que pressupõe uma necessária a mudança na elaboração dos
mesmos. (Machado et al, 2007).
4.2 Fatores que interferem no gerenciamento do cuidado de enfermagem
a pessoas com câncer avançado em Unidades de Terapia Intensiva.
Nas organizações de saúde a prática gerencial do enfermeiro é
influenciada por diversos fatores. A discussão dos fatores intervenientes
(Figura 4) no gerenciamento do cuidado de enfermagem a pessoas com câncer
avançado em Unidade de Terapia Intensiva faz - se necessária, a medida que
eles atuam diretamente na qualidade da assistência dificultando desta maneira
o atendimento as múltiplas demandas que emergem a partir da situação de
morte iminente.
69
Figura 4 - Fatores que interferem no gerenciamento do cuidado de enfermagem
a pessoas com câncer avançado em Unidades de Terapia Intensiva.
Em Unidades de Terapia Intensiva, em função do processo de trabalho
desenvolvido e também em detrimento da formação dos profissionais que nela
atuam, foi evidenciada a desmotivação em prestar cuidados a pessoas cuja
doença já não tem mais cura. Além disso, as condições salariais a que a classe
de enfermagem se submete condiciona grande parte desses profissionais a
uma carga horária de trabalho exaustiva onde é comum o acumulo de mais de
um vínculo empregatício, tal situação interfere negativamente na qualidade da
assistência em saúde.
O dimensionamento de pessoal de enfermagem têm sido uma temática
amplamente discutida em função de sua grande importância na oferta de
cuidados efetivos aos clientes e familiares que utilizam o sistema de saúde nos
mais diversos âmbitos. No gerenciamento do cuidado, a enfermeira deve
conhecer a demanda da clientela para que o planejamento do quantitativo de
70
profissionais de enfermagem vá ao encontro das necessidades de cada setor
(KURCGANT, 2010).
Nas Unidades de terapia Intensiva, onde os clientes são geralmente
totalmente dependentes dos cuidados de enfermagem a redução quantitativa e
qualitativa do pessoal de colabora para instalação de conflitos podendo afetar a
assistência prestada ao cliente tendo em vista o impacto de tal situação na
satisfação do profissional.
Seguem depoimentos:
[...] um fator é a disposição... a motivação da equipe... a gente
costuma encontrar muitos profissionais principalmente na
enfermagem que se quer querem prestar a assistência necessária a
pacientes com câncer avançado porque dizem que ah, já vai morrer
mesmo, mas até isso acontecer ele ainda está vivo, então eu tento
sim, quando vejo alguém fazendo corpo mole, coloco ele junto de
outro para cuidar dessa pessoa justamente para ele ver que precisa
cuidar daquele cliente, que ainda existe vida ali e que não pode
desfazer da condição do outro... mas assim, isso complica porque a
gente hoje em dia trabalha cada vez mais com um número de
profissional limitado que acaba sobrecarregando todo mundo, ai é
normal você ver a pessoa exausta porque a maioria tem mais de um
emprego, vê a pessoa estressada, vê que as pessoas querem cada
vez menos trabalho [...] (Margarida)
[...]a gente percebe que no CTI, principalmente no CTI, nossa
taxa de mortalidade é muito alta né, então as vezes não é estimulado
o suficiente, a gente não consegue passar o estímulo para a equipe
prestar uma assistência diferenciada, uma assistência mais sensitiva,
saudável, que tenha um impacto qualitativamente para o paciente,
então eu acho que é um conjunto de fatores e que de fato levam a
uma desmotivação como classe né, isso tudo interfere no nosso
cuidado, interfere na nossa terapêutica né, nossa conduta como
enfermeiro ou como classe né, como enfermagem[...] ( Acácia)
Considerando o enfoque assistencial proposto pelas unidades de
cuidados intensivos, estas devem ser providas adequadamente, em sua
estrutura física, de recursos humanos e de recursos materiais, constituindo-se
71
em suporte para implantação de uma assistência efetiva a pessoa
hospitalizada nesse setor, sendo assim a redução de um ou mais destes
elementos terá como consequência o não atendimento as reais necessidades
do cliente e de sua família em sua plenitude (TRANQUITELLI & CIAMPONE,
2007).
Seguem depoimentos:
[...] muitas das vezes a gente tem que lidar com a escassez de
material, não só material de consumo como luva, seringa, mas
também, leito, roupa, medicamento. E quantas e quantas vezes a
gente dá de cara que está faltando medicamento crucial para o nosso
cuidado né, nos hoje não temos adrenalina, hoje nós não temos nora,
vamos ter que instalar dobuta e enfim, várias coisas que causam
impacto na qualidade da assistência, é... diminuição do quantitativo
do pessoal, cada vez mais os gerentes na administração anterior a
nossa eles vem enfermagem como custo e cada vez mais a gente
diminui o quantitativo de pessoal, hoje nós estamos trabalhando com
um enfermeiro para cada 11 pacientes, né, 1 enfermeiro assistencial
para cada 11 pacientes em terapia intensiva, isso é uma coisa que
tem que ser repensada muito né, acho que a gente não quer que o
enfermeiro pratique a assistência né[...] ( Acácia)
[...] eu acho que tem com relação a redução da equipe, equipes muito
reduzidas, com falta de profissional isso acaba interferindo [...] (Rosa
amarela)
Para Inoue & Matsuda (2010, p. 380) “em UTI, o dimensionamento do
pessoal de enfermagem, além de suprir à demanda de cuidados requerida
pelos pacientes, contribui para que sejam mantidas condições favoráveis de
trabalho e, consequentemente, a saúde dos trabalhadores de enfermagem que
lidam diariamente com situações estressantes - o sofrimento e a morte.”
Nesse contexto, a Resolução nº 7 de 24 de fevereiro de 2010, que
estabelece padrões mínimos para o funcionamento das Unidades de Terapia
Intensiva ressalta que para cada oito leitos deve haver no mínimo um
enfermeiro assistencial em cada turno.
72
Deste modo, o dimensionamento de pessoal realizado de maneira
diferente traz consequências ao desenvolvimento das ações complexas que
permeiam o gerenciamento do cuidado de enfermagem ao binômio cliente
família em situação de terminalidade, tendo em vista as incertezas geradas
pela dialógica vida/morte.
No que se refere ao processo de trabalho, foi possível identificar em
alguns relatos que os enfermeiros acreditam que a sobrecarga de trabalho
prejudica a assistência e que em função do grande quantitativo de tarefas a
serem desempenhadas por vezes, não é possível participar tão ativamente dos
cuidados aos clientes com câncer avançado hospitalizados na unidade.
[...] eu acho que o fluxo de serviço interfere muito, as vezes
você quer ter um tempo maior para você ficar com seu paciente e
você não pode... você acaba não tendo tempo por mais que fale
assim ah mas o seu plantão é de 24h, ah mas o seu plantão é de
12h, mas as vezes simplesmente não dá, é muito trabalho, é muita
coisa para fazer, então não é que você não queira, muitas vezes você
não consegue chegar perto do paciente para fazer o que tem que
fazer, você fica muito na burocracia[...] então eu priorizo os que estão
mais graves, mas não necessariamente o mais grave é o que está
necessitando mais do meu auxilio, eu digo auxilio humano, porque as
vezes eu tenho um paciente parando do meu lado mas tenho uma
paciente que está chorando na minha frente e eu não posso dar
atenção para ela... talvez a que esteja chorando seria a que eu teria
que dar mais atenção... e infelizmente eu não posso fazer isso, então
eu acho que o meu ambiente, vários fatores influenciam no meu
cuidado sim, principalmente o fluxo que eu tenho de serviço que é
muito grande... [...] (Girassol)
[...] a gente não tem como dar tanta atenção e às vezes parar para
ouvir o que o paciente está falando o que ele está precisando, as
vezes a gente tem tantas atribuições tanta coisa para fazer que as
vezes a gente perde um pouco disso de chegar no leito, de ouvir o
que o paciente tem para dizer, a gente vai passa faz a visita e as
vezes não tem como a gente ficar voltando no decorrer do plantão
para ver, para ouvir mesmo né, o que ele tem a dizer, então eu acho
que são fatores que dificultam um pouco mas é situação mesmo do
73
próprio setor, as atribuições né, a falta de tempo... eu não acho que
tem com relação a equipe medica não, mas eu acho que tem com
relação a redução da equipe, equipes muito reduzidas, com falta de
profissional isso as vezes acaba interferindo um pouco por falta de
material né, que sempre acaba afetando um pouco...[...] (Rosa
Amarela).
Os enfermeiros participantes do estudo também citaram como fator
interveniente relevante a autonomia do enfermeiro no que diz respeito aos
processos decisórios concernentes às situações de terminalidade. A autonomia
do enfermeiro no processo de cuidar favorece a articulação deste com os
demais profissionais da equipe multidisciplinar, sendo então considerada uma
atitude de grande importância na definição das prioridades da assistência
(BUENO & QUEIROZ, 2006). Segue depoimento.
[...] como que você vai chegar no médico se o médico não aceita, ele
acha que tem que ser daquela forma que ele está fazendo, daquela
forma que ele está prescrevendo ai isso as vezes dificulta um pouco
porque você não pode estar opinando sobre cuidar do paciente, então
isso tem as vezes uma barreira nisso, você quer expor e existem
barreiras e por mais que você queira as vezes você é limitado no que
você quer fazer [...] (Rosa Vermelha)
A legitimação da autonomia do enfermeiro é permeada pela aquisição de
conhecimentos técnicos, associada à construção de uma nova forma de
relação entre os membros equipe de saúde. No gerenciamento do cuidado de
enfermagem na atenção paliativa oncológica “é relevante a autonomia do
profissional enfermeiro, desde que o mesmo tenha conhecimento técnico-
científico, articulando-se com o profissional médico, principalmente, diante das
intercorrências imprevisíveis (SILVA 2011, p. 157).”
Sendo assim, para que a atuação do enfermeiro vá ao encontro dos
modelos propostos atualmente para esta modalidade de cuidado nas Unidades
de Terapia Intensiva, faz-se necessária uma atualização das grades
curriculares acadêmicas no sentido de introduzir temáticas relacionadas ao
saber- fazer diante das situações de terminalidade. Além disso, nas unidades
74
de saúde devem ser instituídos programas de educação continuada que
promovam a discussão acerca do assunto.
4.3 - Ações que demarcam a gerência do cuidado de enfermagem a
clientes com câncer avançado em Unidade de Terapia Intensiva.
Para Christovam (2012, p. 740) “a ação relaciona-se ao fazer, que opera
tanto o conhecimento teórico e a habilidade técnica, como também o agir
interpessoal nas atividades profissionais.”
Considerando tal afirmação, nesta unidade temática serão abordados os
aspectos relativos às ações que demarcam a gerencia do cuidado de
enfermagem a clientes com câncer avançado em Unidade de Terapia
Intensiva.
Na contemporaneidade, o cuidado de enfermagem contempla um
processo dinâmico que se move em busca da promoção do bem estar de
indivíduos que fazem parte da rede de interações presente nas organizações
de saúde. Ao gerenciar o cuidado prestado a pessoas com câncer avançado,
tendo em vista os pilares da filosofia da atenção paliativa, o enfermeiro deve
manter seu foco em todas essas dimensões, ou seja, o cuidado deve ser
integral, materializando-se “em relações complexas entre os seres e entre
estes e os ambientes organizacional, institucional e natural” (ERDMANN et al,
2004, p. 467).
No que concerne à atenção paliativa oncológica Silva (2011, p. 52)
refere que:
As dialógicas vida/morte, certeza/incerteza, e ordem/desordem fazem
parte do cotidiano do trabalho da enfermagem no cenário,
constituindo lógicas articuladas e unidas, sem que se percam as suas
próprias unidades. São situações antagônicas, contraditórias, mas
complementares para a manutenção da organização, tanto em nível
micro, ou seja, no contexto da internação hospitalar trabalhado, como
num contexto macro, da própria sociedade humana.
75
O gerenciamento do cuidado de enfermagem às pessoas com câncer
avançado nas Unidades de Terapia Intensiva é caracterizado por atitudes
complexas em função das ações/reações/interações e retroações envolvidas
nos cuidados diretos ao cliente, bem como entre equipe de saúde, que
caracterizam a rede de relações que deve ser estabelecida para que os
cuidados de enfermagem sejam resolutivos às múltiplas demandas que
emergem a partir da situação de morte iminente.
Nas entrevistas, os profissionais citaram várias estratégias que
possibilitam a organização do cuidado de enfermagem nesse contexto. Os
aspectos concernentes à comunicação entre os membros da equipe e entre os
mesmos e o cliente e seus familiares foram destacados como uma importante
base para o gerenciamento do cuidado de enfermagem. Seguem
depoimentos:
“[...[Estar do lado do familiar na hora da visita porque nos
enfermeiros somos a equipe que tem mais contato com o familiar,
estar do lado deles e perguntar alguma informação que possa estar
melhorando a terapêutica e passar essas informações para o médico,
para o fisioterapeuta, para o nutricionista, para a equipe toda cuidar
melhor dele... Perguntar ao familiar como era a vida dele antes da
fase crítica pra ver se a gente consegue chegar pelo menos próximo
dentro da terapia intensiva. Então saber se ele tinha interação, se ele
conseguia caminhar, se alimentar, pra estar passando essas
informações para a equipe multidisciplinar e ver o que a gente
poderia estar fazendo para melhorar isso. [...]” (Copo de leite)
“[...] eu acho que a gente tem que conversar como paciente,
tratar bem, não digo nem tratar como criancinha não é desse jeito, é
dizer que você da área da saúde, mas você é humano, você tem
coração, não é porque aquilo para você seja simples, que seja fácil
para você suportar isso, então você está junto... oh, qualquer coisa
nós estamos juntos nessa... eu acho que a gente deveria fazer isso
com esse tipo de paciente[...]” (Girassol)
De acordo com o modelo proposto no II Fórum do Grupo de Estudos do
fim da vida do Cone Sul para as ações integradas na atenção paliativa nas
76
UTIs, em todas as fases da assistência intensiva deve-se promover o
desenvolvimento de habilidades comunicacionais, considerando que a
promoção de uma melhor comunicação entre cliente/família/equipe pode
prevenir conflitos e melhorar a assistência nesse contexto (MORITZ et al,
2011).
Nessa direção, Silva (2008, p.13) ressalta que “o profissional da saúde,
tem como base do seu trabalho as relações humanas, sejam elas com o
paciente ou com a equipe multidisciplinar.” Na gerência do cuidado de
enfermagem na atenção paliativa oncológica, os processos comunicacionais
ocorrem a partir das interações estabelecidas pelo enfermeiro diante das
necessidades de cuidado dos sujeitos envolvidos nesta dinâmica. Dessa forma,
para compor o cuidado de enfermagem afetivo/ afetivo é indispensável o
desenvolvimento de habilidades relacionais, de natureza empática, subjetiva
que tenham como foco a valorização da vida (SILVA, 2011; ERDMANN, 1996).
Segue depoimento:
“[...] Geralmente eu converso com o médico e a gente tenta
alertar ele da necessidade de não mais prolongar um sofrimento, ou
de aliviar aquele sofrimento ou de aliviar a dor do paciente ou de
conversar com a família sobre o que está acontecendo de fato. [...]”
(Acácia)
Neste trecho é possível identificar a dimensão técnica e tecnológica do
saber /fazer no gerenciamento do cuidado de enfermagem que compreende a
maneira como o profissional se relaciona com o contexto no qual está inserido
baseando suas ações (expressivas neste caso) na relação de ajuda ao ser
humano diante das imprevisibilidades impostas pela situação de finitude
humana nas Unidade de Terapia Intensiva (CHRISTOVAM et al, 2012).
Sendo assim, o controle dos sintomas que causam desconforto, o
trabalho em equipe interdisciplinar, o uso adequado de habilidades de
comunicação e relacionamento interpessoal podem ser considerados o alicerce
que sustenta a atenção paliava (Araújo e Silva, 2012).
77
Grande parte dos clientes com câncer avançado experimentam algum
tipo de sintoma que causa desconforto, seja ele de origem física, emocional,
espiritual ou social. Nas Unidades de Terapia Intensiva, além deste desconforto
inerente a doença oncológica, essas pessoas estão sujeitas a manipulação
excessiva em função dos procedimentos invasivos realizados rotineiramente e
a exposição a diversos fatores estressores presentes nestas unidades. O
depoimento abaixo ressalta essa questão:
[...] no CTI tem horário restrito, tem uma série de coisas ali ao
redor dele... é barulho, monitor, a gente toda hora está fazendo
exame, punção, até a agitação mesmo do próprio setor, porque é um
setor agitado, muito procedimento, paciente grave, estrutura física né,
as vezes ele não é tão acamado, e você não consegue leva-lo no
banheiro, dar um banho, não pode caminhar, não pode sentar fora do
leito [...] ( Rosa amarela)
Diante disso as ações de enfermagem devem estar voltadas para
avaliação, prevenção e controle da dor e dos sintomas que geram desconforto,
além do rigoroso monitoramento das condições ambientais que por ventura
possam causar algum tipo de estresse.
Nessa direção, cabe mencionar que a dor é uma das mais frequentes
razões de incapacidade e sofrimento para pessoas com câncer avançado
(INCA, 2001). Nas Unidades de Terapia Intensiva, a dor é uma constante e a
sua avaliação pode ser prejudicada em função do estado clinico do cliente.
Considerando esta fato torna-se necessária uma avaliação criteriosa da dor.
De acordo com Sakata (2010) estudos evidenciam que menos da
metade dos profissionais que atuam nas Unidades de terapia Intensiva avaliam
de maneira adequada a dor e como consequência deste fato metade das
pessoas hospitalizadas em UTI não tem um controle adequado da dor.
Nesse sentido, a utilização de escalas para avaliação da dor pode
auxiliar na sua identificação e posterior tratamento. Em pessoas com nível de
consciência preservado escalas visuais ou numéricas podem ser aplicadas.
Entretanto, em pessoas com alterações do nível de consciência devem ser
usadas escalas diferenciadas para uma efetiva avaliação. Um exemplo é a
78
escala comportamental Behavioral Pain Scale (BPS) que avalia a dor através
da observação da expressão facial, de movimentos do corpo, de tensão
muscular e sincronia com o ventilador (SAKATA, 2010).
O controle da dor deve considerar todas as dimensões indissociáveis
que compõe a experiência dolorosa visando proporcionar ao binômio cliente
família uma assistência cujas ações contemplem os princípios da atenção
paliativa. Entretanto, a dimensão subjetiva que compõe o cuidado a estas
pessoas em alguns depoimentos não foi ressalta, sendo possível evidenciar o
foco dos profissionais no controle da dor física:
[...] geralmente falo com a equipe para atentar para possíveis sinais
álgicos durante uma manipulação ou verificação de sinais vitais ou
outros procedimentos para podermos ajustar a dosagem dos
medicamentos ou administrar um SOS [...] (Margarida)
[...] eu procuro prestar todos os cuidados que são necessários para
esse paciente junto aos técnicos que estão sob nossa supervisão né,
sob nossa gerência para poder não deixar que esse paciente sinta
tanto as dores que são... a gente fala em câncer é principalmente a
dor, a dor física que esse paciente tem [...] (Crisântemo)
[...] no CTI adulto em geral é muito difícil de ter um paciente
acordado, então geralmente ou está desorientado ou está dormindo,
sedado ou em coma neurológico ou no coma induzido, então a gente
tenta deixar esse paciente mais confortável né, a gente pode avaliar
possíveis dores, possível quadro álgico através dos sinais vitais, de
manipulações, dá para você perceber na manipulação se esse
paciente está sentindo dor de alguma maneira, então a gente pode
alertar, administrar SOS, administrar soluções analgésicas que o
médico ou a gente consiga identificar e solicitar que o médico
prescreva[...] ( Acácia)
No gerenciamento da dor vivida por estas pessoas, as atitudes de
cuidado devem compreender ações expressivas e instrumentais considerando
a multidimensionalidade do processo doloroso. O enfermeiro deve estar atento
aos sinais emitidos pelo cliente, minimizando a dor através de uma prática
fundamentada no conhecimento dos padrões e características que a mesma
79
apresenta e realizando intervenções que nem sempre são apenas
farmacológicas.
A avaliação e controle da dor e dos sintomas que causam desconforto
englobam um processo dinâmico e continuo que deve ser permeado por
práticas educativas e alternativas de cuidado a serem aplicadas durante todo o
percurso da doença neoplásica. Segue depoimento:
[...] eu acho que o que mais a gente tem que prezar é o
conforto desse paciente, principalmente se ele sente dor, fazer uma
analgesia, se está adequado, se está suprindo aquelas necessidades
dele, acho que isso é o principal que a gente tem que estar
gerenciando... tem que ter muita atenção, ver como está o suporte
nutricional desse paciente, se ele tem se alimentado, se ele tem
vontade de se alimentar, como é o psicológico desse paciente? Ele
quer aquilo ali? Como é que ele está pensando sobre aquilo ali?
Principalmente quando o paciente é lúcido, não quando a família quer
e o paciente acaba sendo entubado... to falando do paciente que não
chega a esse extremo, ai o paciente fica ali, acaba começando a
morfina, insuficiência respiratória, ai acaba falecendo... a maioria dos
pacientes ficam deprimidos, alguns já não tem mais vontade de fazer
nada, não tem vontade de comer, não tem vontade de tomar banho,
então a gente tem que pensar, tentando melhorar isso, conversando
com ele mostrando o que é melhor até a equipe mesmo para motivar
o paciente, ter um pouco mais de paciência, porque uns ficam
realmente muito deprimidos, então assim, a gente tem que tentar
fazer com que ele se sinta o mais confortável possível[...] (rosa
amarela)
Cabe mencionar que de acordo com o modelo proposto durante as
discussões do II Fórum do Cone Sul deve-se priorizar o controle da dor e de
quaisquer sintomas desconfortantes em todas as fases da hospitalização do
cliente com câncer avançado em UTI. Nesse contexto, evidencia-se que diante
da refratariedade do episódio doloroso e de outros sintomas que interferem
negativamente na qualidade de vida e de morte da pessoa hospitalizada, existe
a possibilidade da utilização da sedação terminal, diante do entendimento
80
deste procedimento como uma alternativa frente aos desafios que emergem a
partir da situação de morte iminente (INCA, 2002).
Foi possível evidenciar em algumas falas que diante das situações
impostas no decorrer do tratamento intensivo, os enfermeiros esteiam seu fazer
em ações expressivas valorizando a espiritualidade e compreendendo suas
próprias limitações enquanto profissional, conforme pode ser evidenciado:
[...] você vai expor mais ainda aquele corpo né, fazer é... não
tem como medir se essa pessoa está sentindo ou não, então se não
há mais o que fazer... então eu acho que é deixar a vida seguir seu
curso porque a última palavra mesmo, para mim que acredito em
Deus e tudo, os homens podem fazer muitas coisas, mas a última
decisão não é nossa... deixa a vida seguir seu curso, se ele tiver que
ficar entre nós ele vai permanecer, se não, já que foram esgotadas as
possibilidades deixa a pessoa descansar em paz né[..](Orquídea)
[...] porque você investe, coloca aminas, coloca aparelhagem,
esfolia a sua equipe, porque normalmente são pacientes muito
trabalhosos né, é na questão psicológica do profissional porque é
difícil, é difícil cuidar de um paciente oncológico... do ponto de vista
físico também você esfolia, porque são pacientes que as vezes têm
feridas extensas, enormes entendeu?!... e você sabe que ali pouco se
pode fazer né, ai você acaba prolongando uma coisa que não tem
sentido as vezes né... eu vejo dessa forma também, as vezes é um
pouco de exagero né, se fosse um paciente que viesse para gente de
uma forma e ele, sei lá passasse dois, três meses com a gente
definhando ali... mas não as vezes já chega no CTI, com a doença
de uma forma irreversível[...] (Orquídea)
Considerando que o II Fórum do Grupo de Estudos do Fim da Vida Cone
Sul teve como objetivo elaborar recomendações pertinentes aos cuidados
paliativos a serem prestados aos pacientes críticos, foi desenvolvido um quadro
comparativo ( Quadro ___ ) entre as ações propostas neste Fórum para a
implementação deste modelo de atenção à saúde e as ações desenvolvidas
81
pelos participantes desta pesquisa a fim de identificar semelhanças entre os
modelo proposto e a assistência desenvolvida no cenário do estudo.
Quadro 4 - Ações desenvolvidas pelos participantes do estudo que possuem
relação com as recomendações propostas pelo II Fórum do Grupo de Estudos
do Fim da Vida Cone Sul.
Recomendações propostas pelo
Fórum
Ações desenvolvidas pelos
participantes do estudo
Controle dos sintomas Orientar a equipe de enfermagem
quanto as ações necessárias para
diminuir o desconforto, a exposição a
fatores estressores e a dor;
Prescrever intervenções de
enfermagem necessárias para a
promoção do conforto e controle da
dor;
Estimular medidas de comunicação empática
Promover atitudes que favoreçam o
estabelecimento de vínculo com a
família do cliente;
Promover a humanização do ambiente
da Unidade de Terapia intensiva.
Estimular atitudes de solidariedade Promover a humanização do ambiente
da Unidade de Terapia intensiva.
Facilitar a presença dos familiares Promover a humanização do ambiente
da Unidade de Terapia intensiva.
82
Avaliar o melhor local para fornecer os cuidados paliativos
Posição contrária à hospitalização de
clientes com câncer avançado em
Unidades de Terapia Intensiva.
Possibilitar a alta da UTI
Item não citado pelos participantes do
estudo
Priorizar o conforto do paciente Remanejamento do cliente na
unidade, colocando-o em um leito
onde os fatores estressores presentes
na Unidade de Terapia Intensiva
sejam menos evidentes;
Evitar intervenções fúteis
Item não citado pelos participantes do
estudo
Adequar estratégias de sedoanalgesia, suporte ventilatório e nutrição.
Item não citado pelos participantes do
estudo
Retirar terapia fútil (nutrição, drogas vaso ativas, métodos dialíticos, etc.) quando a morte é esperada em horas ou dia.
Item não citado pelos participantes do
estudo
Readequar as monitorações Item não citado pelos participantes do
estudo
Readequar os cuidados multiprofissionais
Estabelecimento de dialogo com a
equipe multidisciplinar objetivando
estabelecer condutas voltadas para a
qualidade de vida do cliente;
Promover orientações sobre a
temática junto a equipe de
83
enfermagem;
Respeitar a existência ou não de crenças
Verificar junto ao cliente e a família
informações sobre sua espiritualidade
e facilitar o acesso a assistência
espiritual;
Permitir cerimônias de despedida (adequadas ao ambiente)
Item não citado pelos participantes do
estudo
A partir da análise dos dados que emanam do quadro acima foi possível
evidenciar que apesar do choque paradigmático imposto pela presença de uma
pessoa com câncer avançado em neste setor, as enfermeiras entrevistadas
desenvolvem algumas ações consideradas essenciais para a implementação
da atenção paliativa nas Unidades de Terapia Intensiva.
Desta forma, cabe mencionar que segundo Morin (2005, p. 220)
“imaginamos nossas ações em função das certezas (ordem), das incertezas
(desordem, eventualidades) e das nossas aptidões para organizar o
pensamento (estratégias cognitivas, roteiro de ação), e agi-modificando,
eventualmente, nossas decisões ou caminhos em função das informações que
surgem durante o processo.”
Sendo assim, o gerenciamento do cuidado na atenção paliativa
oncológica em unidades de terapia intensiva voltado para o atendimento das
efetivas necessidades do cliente e de sua família, é baseado em ações
expressivas e instrumentais que devem considerar a ordem/desordem/
organização inerentes ao processo de finitude humana, principalmente
entendendo que neste setor onde os profissionais têm sua práxis baseada em
um modelo de assistência à saúde que privilegia a solução de problemas
reversíveis e a cura das doenças.
84
Considerações Finais
“A todos os que sofrem e estão sós, dai sempre um sorriso de
alegria. Não lhes proporciones apenas os vossos cuidados, mas
também o vosso coração.”
Madre Teresa de Calcutá
O contexto social e demográfico atual tem como algumas das principais
características o envelhecimento populacional e o aumento da incidência de
doenças crônico degenerativas. Tal situação influencia na situação do
atendimento às necessidades das pessoas que utilizam os serviços de saúde.
O avanço tecnológico dinâmico e constante presente na medicina têm
consequências diretas sobre a maneira como os profissionais lidam com as
situações de finitude da vida humana. Corroborando que tal afirmativa Araújo
(2006, p. 16) ressalta:
Atualmente, vivencia-se um contexto de desenvolvimento tecnológico impar na história da medicina que se encontra em um dilema de identidade na escolha entre o paradigma da frieza da atual sofisticação tecnológica e impessoal e aquele da interação secular da arte do cuidar terapêutico.
É inegável o benefício gerado pelas evoluções tecnológicas, entretanto,
equilibrar a utilização de todo aparato disponível para tentar sanar os
problemas físicos e as dimensões biopsicossociais que compõem o ser
humano mostra-se como um desafio aos profissionais envolvidos na
assistência a pessoas nas diversas fases da vida.
Tal conflito paradigmático é ainda mais evidente nas Unidades de
Terapia Intensiva considerando o arsenal tecnológico disponível para a
manutenção da vida e os pressupostos que esteiam as ações dos profissionais
envolvidos com a assistência as pessoas com condições graves reversíveis ou
não.
Atualmente grande parte dos óbitos ocorre no ambiente hospitalar,
principalmente nas Unidades de Terapia Intensiva, exigindo dos profissionais
85
um olhar diferenciado diante das diversas situações impostas por esta
realidade. No entanto, os membros da equipe multiprofissional destas unidades
angustiam-se diante das incertezas e imprevisibilidades impostas pela
terminalidade e sobre até onde avançar com as terapêuticas voltadas para o
suporte vital. O despreparo deste modelo de assistência para lidar com esses
casos pode levar a atitudes distanásicas que subestimam o conforto da pessoa
em situação de morte iminente expondo-as a um prolongado sofrimento (Moritz
et al, 2008).
Sendo assim, a implementação de protocolos de atenção paliativa nas
Unidades de Terapia Intensiva passa a ser entendido como uma necessidade
tendo em vista a realidade vivida no contexto de atenção à saúde atual.
Nesta conjuntura, o ato de cuidar/ gerenciar em enfermagem composto
por ações instrumentais e expressivas, rico em subjetividades e que respeita as
necessidades individuais do binômio cliente – família fará toda diferença no
alcance de uma morte digna e com o mínimo de sofrimento possível. Araújo
(2006, p. 19) enfatiza “isto significa ajudar o ser humano a buscar qualidade de
vida quando não é mais possível acrescer quantidade. Nesta fase o
questionamento não deve ser quanto mas sim como viver.”
Os resultados desta pesquisa evidenciaram que os enfermeiros apesar
de sentirem-se impotentes ao gerenciarem o cuidado de enfermagem a
pessoas com câncer avançado, os enfermeiros conseguem desenvolver
algumas ações para proporcionar conforto e qualidade de vida aos clientes e
suas famílias.
Foi evidenciado ainda o desejo de aprimorar a prática neste âmbito, o
que favoreceria uma melhora na assistência e a propagação dos
conhecimentos para a equipe de enfermagem e também para a equipe
multiprofissional.
Entretanto, a pesquisa mostrou que diversos fatores interferem no
adequado gerenciamento do cuidado de enfermagem a pessoas com câncer
avançado e dentre eles podem ser destacadas a falta de autonomia
profissional, déficit de conhecimento acerca da temática e a carga de trabalho.
86
Diante disso, fica evidente a importância do acréscimo de conteúdos
relacionados à atenção paliativa nas grades curriculares da graduação, além
do desenvolvimento de programas de educação continuada nas instituições de
saúde, tendo em vista que a autonomia do enfermeiro só será legitimada com a
apreensão de conhecimentos necessários para uma pratica efetiva.
Além disso, ao gerenciar o cuidado embasado em conhecimentos
técnicos científicos específicos os enfermeiros poderão promover a
conscientização de todos os envolvidos no processo fortalecendo seu papel na
equipe multiprofissional.
Cabe mencionar que é necessária uma revisão das políticas
institucionais para o dimensionamento de pessoal uma vez que o esgotamento
físico e mental do profissional de enfermagem influencia negativamente nas
ações necessárias para a oferta da atenção paliativa oncológica.
A pesquisa demonstrou que para os enfermeiros, apesar dos desafios, é
possível implementar protocolos que favoreçam a oferta de cuidados voltados
para a qualidade de vida a pessoas com câncer avançado nas Unidades de
Terapia Intensiva, entretanto para que isso ocorra algumas mudanças são
necessárias no sentido de promover conhecimento e valorização das relações
interpessoais necessárias para a construção das redes de interações que
devem ser formadas para a operacionalização dessa modalidade terapêutica
específica.
87
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88
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ANEXO 1 – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY - EEAN/ UFRJ -
HOSPITAL ESCOLA SÃO FRANCISCO DE ASSIS
PROJETO DE PESQUISA
Pesquisador: Ana Carolina Abeid Mendonça Título: ATENÇÃO PALIATIVA ONCOLÓGICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA: ESTRATEGIAS PARA GERENCIAR O CUIDADO DE ENFERMAGEM. Instituição: Escola de Enfermagem Anna Neri Versão: 1 CAAE: 06942912.0.0000.5238
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP Número do Parecer: 84988 Data da Relatoria: 28/08/2012 Apresentação do Projeto: Projeto que pretende coletar informações sobre o trabalho de enfermeiros em ambiente hospitalar, que prestam cuidados paliativos a pessoas acometidas por câncer. Objetivo da Pesquisa: Descrever o entendimento dos enfermeiros acerca da prática da atenção paliativa a clientes com câncer avançado em Unidades de Terapia Intensiva; Discutir estratégias adotadas pelos enfermeiros no gerenciamento do cuidado a essa clientela. Avaliação dos Riscos e Benefícios: Entende-se que não há riscos para os sujeitos pesquisados. Profissionais enfermeiros se beneficiarão com aprofundamento dos conhecimentos acerca da assistência paliativa, com reflexos em sua prática profissional. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Pesquisa relevante no âmbito do processo de trabalho dos profissionais de enfermagem. Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: Não há. Recomendações: Não há. Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: Atende aos requisitos da Resolução 196-96 - CNS. Situação do Parecer: Aprovado. Necessita Apreciação da CONEP: Não.
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Considerações Finais a critério do CEP: O Comitê de Ética em Pesquisa da EEAN/HESFA atendendo o previsto na Resolução 196/96 do CNS/MS APROVOU o referido projeto na reunião ocorrida em 28 de agosto de 2012. Caso a pesquisadora altere a pesquisa é necessário que o projeto retorne ao Sistema Plataforma Brasil para uma futura avaliação e emissão de novo parecer. Lembramos que a pesquisadora deverá encaminhar o relatório da pesquisa após a sua conclusão, como um compromisso junto a esta instituição e o Sistema Plataforma Brasil. E-mail: [email protected] Endereço: CEP Rua Afonso Cavalcanti, 275 Bairro: Cidade Nova CEP: 20.211-110 Telefone: (21)2293--8148 UF: RJ Município: RIO DE JANEIRO Fax: (21)2293—8148
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY - EEAN/ UFRJ -
HOSPITAL ESCOLA SÃO FRANCISCO DE ASSIS
RIO DE JANEIRO, 29 de Agosto de 2012
Assinado por:
Maria Aparecida Vasconcelos Moura
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ANEXO 2
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EEAN/HESFA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resolução nº 196/96 – Conselho Nacional de Saúde
Sr(a) foi selecionado(a) e está sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada: Atenção Paliativa Oncológica em Unidade de Terapia Intensiva: Estratégias para gerenciar o cuidado de enfermagem, que tem como objetivos: Descrever o entendimento dos enfermeiros acerca da prática da atenção paliativa a clientes com câncer avançado em Unidades de Terapia Intensiva; discutir estratégias adotadas pelos enfermeiros no gerenciamento do cuidado a essa clientela. Este é um estudo baseado em uma abordagem qualitativa, utilizando como
método estudo de caso. A pesquisa terá duração de 2 anos, com o término
previsto para junho de 2013.
Suas respostas serão tratadas de forma anônima e confidencial, isto é, em nenhum momento será divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Quando for necessário exemplificar determinada situação, sua privacidade será assegurada uma vez que seu nome será substituído de forma aleatória. Os dados coletados serão utilizados apenas NESTA pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ou revistas científicas. Sua participação é voluntária, isto é, a qualquer momento você pode recusar-se a responder qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição que forneceu os seus dados, como também na que trabalha. Sua participação nesta pesquisa consistirá em preencher inicialmente um questionário de identificação com dados gerais, aspectos pessoais e profissionais. Posteriormente, você responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de entrevista semi- estruturada. A entrevista será gravada em dispositivo de mídia para posterior transcrição – que será guardado por cinco (05) anos e incinerada após esse período. Sr(a) não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras. Não haverá riscos de qualquer natureza relacionada a sua participação. O benefício relacionado à sua participação será de aumentar o conhecimento científico para a enfermagem. Sr(a) receberá uma cópia deste termo onde consta o celular/e-mail do pesquisador responsável, e demais membros da equipe, podendo tirar as suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento. Desde já agradecemos! __________________________ _______________________________ ProfªDrª Marléa Chagas Moreira Ana Carolina Abeid Mendonça (Mestranda) Pesquisador Principal (instituição): Cel: e-mail: Comitê de Ética em Pesquisa EEAN/HESFA: (21) 2293-8148/ramal 228
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Rio de Janeiro, ____ de _______________ de 20___. Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento, sem sofrer qualquer punição ou constrangimento. Sujeito da Pesquisa: ______________
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APÊNDICE A
Solicitação de realização da pesquisa científica
99
100
101
102
APENDICE B
INSTRUMENTO PARA CARACTERIZAÇÃO DOS
SUJEITOS PARTICIPANTES DO ESTUDO
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Escola de Enfermagem Anna Nery
Coordenação Geral de Pós-Graduação e Pesquisa
Núcleo de Pesquisa Educação, Gerência e Exercício Profissional da
Enfermagem
Curso de Mestrado em Enfermagem
Mestranda: Ana Carolina Abeid Mendonça
Orientadora: Profª. Drª. Marléa Chagas Moreira
Código da Entrevista:_______________ Sexo: ( ) F ( ) M
Idade: ( )21-30 ( )31–40 ( )41–50 ( )51–60
Religião:________________
Tempo de Graduação:__________________
Local:___________________________
Tempo de atuação na Unidade de Terapia Intensiva:
_________________________
Tempo de Trabalho na
Instituição:_________________________________________
2- Qualificação:
( ) Especialização
Área __________________________________Ano de Conclusão______
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Área __________________________________Ano de Conclusão______
Área __________________________________Ano de Conclusão______
( )Mestrado - Área _______________________Ano de Conclusão______
( )Doutorado Área _______________________Ano de Conclusão______
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APÊNDICE C
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI- ESTRUTURADA
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Escola de Enfermagem Anna Nery
Coordenação Geral de Pós-Graduação e Pesquisa
Núcleo de Pesquisa Educação, Gerência e Exercício Profissional da
Enfermagem
Curso de Mestrado em Enfermagem
Mestranda: Ana Carolina Abeid Mendonça
Orientadora: Profª. Drª. Marléa Chagas Moreira
1- Em sua experiência profissional você já teve a oportunidade de cuidar de
pessoas com câncer avançado?
2- Qual a sua visão acerca da pessoa com câncer avançado na Unidade de
Terapia Intensiva?
3- Você acha possível realizar atenção paliativa oncológica nas Unidades de
Terapia Intensiva?
4- Que estratégias você utiliza para gerenciar o cuidado nesse contexto?
5- Você acredita que existem fatores que interferem no gerenciamento do cuidado
nesse contexto?