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VNI COMO MVNI COMO MÉÉTODO DE TODO DE DESMAME DESMAME
Prof. Leandro AzeredoProf. Leandro Azeredo(Presidente da AFERJ / Prof FAC REDENTOR e UNIPLI / Ft do HPM-Nit)
DEFINIDEFINIÇÇÃO DE VENTILAÃO DE VENTILAÇÇÃO NÃO INVASIVA ÃO NÃO INVASIVA
Modo ventilatório onde uma máscara funciona como interface entre o paciente e o ventilador, em substituição a VAA.
(II Consenso Brasileiro de VM 2000)
OBJETIVOS
. Otimizar a ventilação alveolar
. Melhorar a troca gasosa
. Reduzir o trabalho respiratório
. Prevenir a intubação endotraqueal
. Combater o auto-PEEP
. Favorecer a expansão pulmonar
. Prevenir a re-intubação endotraqueal
Mancebo J. Manole, 2002
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM PACIENTES TERMINAIS
Recomendação: insuficiência respiratória potencialmente reversível (B)
- Pode ser útil para tratar a IRp terminal
- Medida paliativa para alívio da dispnéia
- A sobrevida hospitalar destes pacientes foi de 57% (114 Pac)
- Considerar a evolução final de doença pulmonar ou extrapulmonar
- DPOC e ICC x PNM, CA, SDRA, Pós Extubação
- Resultados controversos...
Levy et al, 2006
Indicações Específicas
A – Insuficiência Respiratória Aguda Hipercápnica - agudização da DPOC- doenças neuromusculares- pós-extubação- agudização da fibrose cística- trauma torácico com hipoxemia- asma
B – Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxêmica- edema agudo de pulmão cardiogênico- pneumonias- lesão pulmonar aguda / SARA- Imunocomprometidos
C – Desmame- retirada precoce do ventilador artificial- nos casos de insuficiência respiratória pós-extubação
PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES
1. DPOC Hospitalizado2. Descompensação respiratória3. Prevenção Falência Respiratória4. Prevenção da Intubação Endotraqueal5. Prevenção da Reintubação6. Novo Método de Desmame
ATS - International ConsensusAm J Respir Crit Care Med – 2001
CONDIÇÕES GERAIS PARA O DESMAME
DEMANDA
Mecânica respiratóriaCLT e Raw
Alterações VentilatóriasVD, Va, CO2, O2
CAPACIDADE
Drive NeuralFunção Muscular
ForçaEndurance
SuporteVentilatório
ReservaVentilatória
Modificado de MacIntyre, NR. 2004
Falha Desmame / Extubação
Sete vezes mais provável de aumentar a mortalidade hospitalar
Taxa de mortalidade reintubados de 32.8 % Taxa de mortalidade não-reintubados de 4.6% (p< 0.0001)
Esteban, A et al 1999
Epstein, SK. 1997
OBJETIVOS DA VNI NO DESMAME
Prevenir PAV, TQTReduzir Mortalidade
Aumentar a SobrevidaReduzir Tempo de Ventilação Invasiva
Reduzir Tempo de Desmame / UTI
Stefano N et al. 1998
Finalidades da VNI no Desmame
1. Pode ser um método que facilita o desmame ?
2. Pode melhorar os resultados no desmame difícil ?
3. Pode ser um recurso na prevenção da reintubação
nos casos de falha de extubação ?
4. Desmame em progresso?
Ferrer, M et al. 2003Esteban, A et al. 2004
Bolles et al. 2007
Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic
Respiratory Failure
A prospective, Randomized, Controlled Study
CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, AND GUY BONMARCHAND
Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic
Respiratory Failure
A prospective, Randomized, Controlled Study
CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, AND GUY BONMARCHAND
AM J RESPIR CRITI CARE MED 1999; 160:86-92AM J RESPIR CRITI CARE MED 1999; 160:86-92
OBJETIVOSOBJETIVOS
Avaliar N-PSV como técnica de desmame
comparado como I-PSV
Tempo de duração do suporte ventilatório
Tempo de permanência na UTI e Hospitalar
Avaliar N-PSV como técnica de desmame
comparado como I-PSV
Tempo de duração do suporte ventilatório
Tempo de permanência na UTI e Hospitalar
Outcome criteria and results for the invasive pressure support ventilation and noninvasive ventilation weaning
groups
IPSV group
(n=16)
NIV group
(n=17)
P value
Total duration of ETMV, d weaning
Sucess rateFailure rate
Total duration of ventilatory support, d*
Complications (patients)Related to ETMV and weaning
Related to weaning aloneLength of ICU stay, d
Lengh of hospital stay,dOutcome
In hospital deathTreatment after discharge
SB/LTONV/Trach
3-mo survival
7.69+ 3.79
12 (75%)4 (25%)
3.46 + 1.42
9 (56.3%)7 (43.7%)
14.06 + 7.5427.69 + 13.09
2
7/60/1
14 (87,5%)
4.56 + 1.85
13 (76.5%)4 (23.5%)
11.54 + 5.24
6 (35,3%)3 (17.5%)
12.35 + 6.8227.12 + 14.33
0
6/41/0
17 (100%)
0.004
NSNS
0.0001
NSNSNSNS
NS
0.03
NS
CONCLUSÃOCONCLUSÃO
N-PSV permitiu retirada precoce da EOT;
Não reduziu estatisticamente a mortalidade;
Poderá ser considerada uma nova modalidade de desmame
da assistência ventilatória com aumento casuística.
N-PSV permitiu retirada precoce da EOT;
Não reduziu estatisticamente a mortalidade;
Poderá ser considerada uma nova modalidade de desmame
da assistência ventilatória com aumento casuística.
Noninvasive Ventilation during Persistent Weaning Failure A Randomized Controlled Trial
Objetivo: avaliar a eficácia da VNI em pacientes com desmame difícil na redução da duração do desmame e na prevenção da reintubação.
Metodologia: estudo prospectivo, controlado, randomizado em 43 pacientes que falharam no desmame por 03 dias consecutivos.
Miguel Ferrer et al. Am J Respir Crit Care Med, vol 168, 2003
Desenho do Estudo
21 extubadosColocados VNI
22 desmame Tubo T
43 pacientesfalharam no
Desmame peça T
Miguel Ferrer et al. Am J Respir Crit Care Med, vol 168, 2003
CONCLUSÃO
VNI reduziu período de VMI em pac com desmame difícil;
Diminui a incidência de PAV, permanência na UTI e os dias de hospitalização;
Minimizou realização TQT;
Menor mortalidade.
Nonivasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure After Extubation
- Objetivo: VNI na IR pós-extubação
- Hipóteses: prevenção da reintubação e redução dos riscos de mortalidade
Andrés Esteban et al. NEJM, 350:2452-60. JUN.2004
RESULTADOS
1. Mortalidade maior VNI: 25 % x 14 % p = 0.01
2. Reintubação foi igual VNI e STG (48%)
3. Mesmo tempo internação: 18 dias
4. Tempo I.R VNI (12 h) e STG (2:30h) p = 0.02
5. DPOC: Reintubação VNI (50%) e STG (67%)
p = 0.67
CONCLUSÃO
- VNI não preveniu reintubação e não reduziu a mortalidade em pacientes não selecionados que falharam na extubação.
Esteban, A et al. 2004
““Noninvasive Ventilation Reduces Noninvasive Ventilation Reduces Mortality in Acute Respiratory Failure Mortality in Acute Respiratory Failure
following Lung Resectionfollowing Lung Resection””
Am J Respir Crit Care Med;164:1231-05
- Prospectivo, Controlado e Randomizado
- IRpA POI Ressecção pulmonar:
- VMI é fatal em 80% dos casos- NPPV ↓
o risco de 50% a 20.8%
- ↓
mortalidade hospitalar em 37.5% a 12.5%- Melhorou a sobrevida
Noninvasive ventilation for various types of acute respiratory fNoninvasive ventilation for various types of acute respiratory failure (ARF): ailure (ARF): Evidence for efficacy and strength of recommendationEvidence for efficacy and strength of recommendation
Type of ARF Level of Evidence Strength of Recommendation
Hypercapnic respiratory failureHypercapnic respiratory failureCOPD exacerbationCOPD exacerbation AA RecommendedRecommended
AsthmaAsthma CC OptionOption
Facilitation of extubation (COPD)Facilitation of extubation (COPD) AA GuidelineGuideline
Hypoxemic respiratoryHypoxemic respiratory failurefailureCardiogenic pulmonary Cardiogenic pulmonary edemaedema
AA RecommendedRecommended
PneumoniaPneumonia CC OptionOption
ALI/ARDSALI/ARDS CC OptionOption
ImmunocompromisedImmunocompromised AA RecommendedRecommended
Postoperative respiratory failurePostoperative respiratory failure BB GuidelineGuideline
Extubation failureExtubation failure CC GuidelineGuideline
Do not intubate statusDo not intubate status CC GuidelineGuideline
Preintubation oxygenationPreintubation oxygenation BB OptionOption
Facilitation of bronchoscopyFacilitation of bronchoscopy BB GuidelineGuideline
Ventiladores VNIVentiladores VNI
•• Melhor custo x benefMelhor custo x benefííciocio•• Melhor risco x benefMelhor risco x benefííciocio•• PSVPSV•• CPAPCPAP•• BiPAPBiPAP•• Up to date: PAV Up to date: PAV
Comparação PAV X PSV
•• Similar melhora parâmetros fisiolSimilar melhora parâmetros fisiolóógicosgicos•• Equivalente taxa intubaEquivalente taxa intubaçção e mortalidadeão e mortalidade•• PAV: Maior conforto e menor intolerânciaPAV: Maior conforto e menor intolerância•• Pouco disponPouco disponíível para usovel para uso
Gay P et al. 1999
CaracterCaracteríísticas da VNI que Influenciam sticas da VNI que Influenciam o Resultadoo Resultado
1.Interface
2.Ventilador
3.Modalidade ventilatória
4.Severidade da IR / Doença
5.Experiência da equipe de
profissionais
Scala R. 2000Scala R. 2000
CONSIDERAÇÕES FINAIS
1. Sucesso VNI : dependente da experiência equipe
2. Tempo para iniciar pode ser importante
3. Composição do estudo pode influenciar os
resultados
4. Mortalidade foi maior nos pac reintubados pós VNI
5. Aumento tempo reintubação pode aumentar o risco
mortalidade
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