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VigilânciaemsaúdeVigilânciadasDoençasCrônicasnãoTransmissíveis

Aula2:câncerdemama

InstitutodeSaúdeColetiva(ISC)Depto.EpidemiologiaeBioestatística

Disciplina:EpidemiologiaIV

ParâmetrosparaaeleiçãodasprincipaiscondiçõesaincluirnaVigilância(revendoauladaSandra/Regina)• Magnitude:aincidência,aprevalência,amorbidadeeamortalidadee,emplanejamentoeVigilânciaSanitária,agravidadedoefeito(conseqüência,oudano)doevento.

• Transcendência:éamedidadarelevânciasocial,daimportância,doreconhecimentoquedeterminadapopulaçãodáaumevento,dodesejodacomunidadederesolveroproblema.

•Vulnerabilidade:permeabilidadeàintervenção, acondiçãodemodificaçãodoprocesso,doquadro,conformeacapacidadecientíficaetécnicadeintervenção.

Vigilânciadocâncerevulnerabilidade

• Ocânceré,emgrandemedida,evitável.• Muitoscâncerespodemserprevenidos.• Outrospodemserdetectadosnoiníciodoseudesenvolvimento,tratadosecurados.

• Mesmocomcâncerdeestágioavançado,adorpodeserreduzida,aprogressãodocâncerdiminuir,eospacientesesuasfamíliaspodemserajudadosalidarcomasituação

• Oquefazernoscasosdecancerdemama?

http://www.who.int/cancer/modules/Prevention%20Module.pdf

Retomandoaauladecancer demama:ProfessoresCarloseSalete

CASO 1

ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo pontada, ocasional, mal definida. Está muito assustada com a morte de sua tia há cerca de 15 dias com câncer de mama, aos 60 anos. Como não conseguiu consulta na UBS, foi a uma clínica e fez mamografia por conta própria.

CASO 2

MMT, 48 anos procura o médico de família. Está muito assustada com o diagnóstico de câncer de mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e que mora nos Estados Unidos.

Os grupos maior de risco

•História de câncer de mama em familiar de primeiro grau antes dos 50 anos ou bilateral, •Parente de primeiro grau com CA de ovário. •Presença de familiar masculino com CA de mama, •Biópsia mamária prévia com diagnóstico de lesão mamária proliferativa ou CA lobular in situ.

Outrosfatoresderiscoparacademama

• Idade

• Históriareprodutiva:estímulodohormônioestrogênio• produzidopelopróprioorganismo• ouconsumidopormeiodousocontinuadodesubstânciascomessehormônio

• Ingestãodebebidaalcoólica

• Sobrepesoeobesidadeapósamenopausa

• Exposiçãoaradiaçãoionizante

• Tabagismo(?)

Esefossedeumfamiliarouumapacienteparticular,quecondutavocêadotariaquantoaorastreamentocommamografia?(ATDP,MMTP)

Equantoaoauto-examedamamaeoexameclínicodasmamaspararastreamento?(ATDP,MMTP)

Pensar:

1.Asrecomendaçõesvalemigualmenteparaapopulaçãoeparacasosindividuais?Qualadiferença?

2.Aregiãoondeapessoamora,influencianasuadecisão?

3.Posturadiantedapacientequantoàsrecomendações,convencer?

2015

Recomendações

Parâmetrosparaqualificarasrecomendações

A) Direçãodarecomendação:balançoentreosresultadosdesejáveiseindesejáveis(possíveisbenefíciosedanos)eaaplicaçãodevaloresepreferênciasdopaciente

B) Forçadarecomendação:qualidadedasevidências

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/deteccao_precoce

BalançoentrepossíveisdanosebenefíciosdireçãoeforçadarecomendaçãoDireçãodasevidência

Forçadasevidências

Direçãoeforçadarecomendação

Benefíciossuperamdanos

Forte Favorável/forteFraca Favorável/fracaAusente Semrecomendação

Danossuperamosbenefícios

Forte Contrária/forteFraca Contrária/fracaAusente Semrecomendação

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/deteccao_precoce

RecomendaçõespráticasFavorávelforte Favorávelfraca Contráriafraca Contráriaforte

Profiss

iona

isde

saúd

e Amaioriadospacientesdeve

receberaintervençãorecomendada

Diferentesescolhasserãoapropriadasparacadapessoae

oprocessodetomadadedecisãocompartilhadae

informadadevedarmaiorpesoaosvaloreseàspreferênciasdos

pacientes

Diferentesescolhasserãoapropriadasparacadapacientee

oprocessodedecisãocompartilhadaeinformadadevedarmaiorpesoaosvaloresepreferênciasdospacientes

AmaioriadospacientesNÃO devereceberaintervenção

recomendada

Popu

lação

Amaioriadaspessoas,quandobeminformada,

desejariaaintervenção,apenasumaminorianãodesejaria

Amaioriadaspessoas,quandobeminformada,desejariaaintervenção,masmuitasnão

desejariam

Amaioriadaspessoas,quandobeminformada,NÃOdesejariaa

intervenção,masmuitasdesejariam

Amaioriadaspessoas,quandobem

informada,NÃOdesejariaa

intervenção,apenasumaminoriadesejaria

Detecçãoprecocedocâncerdemama:estratégias• Rastreamento:aplicaçãodetesteouexamenumapopulaçãoassintomática,aparentementesaudável,comoobjetivodeidentificarlesõessugestivasdecâncere,apartirdaí,encaminhar asmulherescomresultadosalteradosparainvestigaçãodiagnósticaetratamento

• Diagnósticoprecoce:abordagemdepessoascomsinaise/ousintomasiniciaisdadoença

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/deteccao_precoce

Questãonorteadora

Qualaeficáciadorastreamentocommamografianareduçãodamortalidadeglobaleporcâncerdemama,comparadaàausênciaderastreamento?

Idade/anos OMinistériodaSaúderecomenda:<de50 Contra orastreamentocommamografiaemmulherescommenosde50anos

(contrária forte:ospossíveisdanosclaramentesuperamospossíveisbenefícios)

De50a59 Orastreamentocommamografiaemmulherescomidade entre50e59anos(favorávelfraca:ospossíveisbenefíciosedanosprovavelmentesãosemelhantes)

De60a69 Orastreamentocommamografiaemmulherescomidadeentre60e69anos(favorávelfraca:ospossíveisbenefíciosprovavelmentesuperamospossíveisdanos)

De70a79 Contra orastreamentocommamografiaemmulherescomidadeentre70e74anos.(contráriafraca:obalançoentrepossíveisdanosebenefícioséincerto)

75oumais Contraorastreamentocommamografiaemmulherescom75anosoumais.(contráriaforte:ospossíveisdanosprovavelmentesuperamospossíveisbenefícios)Ra

stream

entoco

mm

amografia

RastreamentocommamografiaOMinistériodaSaúderecomenda:

Periodicidade Periodicidadedorastreamentocommamografianasfaixasetáriasrecomendadassejabienal (favorávelforte:ospossíveisbenefíciosprovavelmentesuperamospossíveisdanosquandocomparadaàsperiodicidadesmenores doqueabienal).

http://w

ww2.inca.gov.br/wps/w

cm/con

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brasil/programa_controle_cancer_mam

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recoceDiagnósticoprecoce

Danosassociadosaorastreamentocomamamografia

?

Danosassociadosaorastreamentocomamamografia

• Falsosnegativosefalsos-positivos• Sobrediagnósticoedosobretratamentoededanosaelesassociados

• Induçãodecâncerdemamapelaradiação• Morteporcanceresradioinduzidos

Definiçõeseriscos

Resultadofalso-negativo(inversamenteaoVPN):

• Definição:rastreamentonãoidentificaalteraçõessuspeitasdecâncer,quandopresentes.

• Principalrisco:falsasensaçãodeseguranca=>retardaraprocuraporumserviçoparaconfirmaçãodiagnósmcadocâncer,casoossinaisesintomassurjamantesdapróximarodadaderastreamento.

Definiçõeseriscos

Resultadofalso-positivo(FP):(inversamenteaoVPP)

•Definição:rastreamentoidentificaalteraçãosuspeitadecâncer,quandoausente/oindivíduonãopossuidoença.•Principaisriscos:invesmgaçãodiagnósticadesnecessária,muitasvezesinvasivaesuasconsequências.

FrequênciaFPeFN:Variação:caracterísmcasdoprópriotestederastreamentoedapopulaçãonaqualérealizada(prevalênciadadoençarastreada/probabilidadepré-teste)equalidadedoexame.

Oquesãofalsosnegativosefalsospositivos?Emquepopulaçãoelesserãomais

frequentes?

(Relembrendoepi3)

Testesdiagnósticos(1)Resultadodamamografia

Resultadoexamepadraoouro

Háumcâncerdemama

Nãoháumcâncerdemama

Totaismamo-grafia

Háumcâncerdemama Verdadeirospositivos

Falsospositivos VP+FP

Nãoháumcâncerdemama

Falsosnegativo Verdadeirosnegativos

FN+FP

Totaispadrãoouro VP+FN FP+VN

Sensibilidade=VP/VP+FNEspecificidade=VN/FP+VN

ResultadoexameouroCA+ CA- Totalmamografia

Mamografia+ VP FP VP+FPMamografia+ FN VN FN+VN

Totalexameouro VP+FN FP+VN VP+FP+FN+VN

Probalidadepre-teste=50%Sensibilidade=VP/VP+FN=50%Especificidade=VN/FP+VN=50%VPP=VP/VP+FP=50%VPN=VN/FN+VN=50%

Probabilidadesnaausênciadeinformaçõessobrea(s)paciente(s)equalidadedamamografia

ResultadoexameouroCA+ CA- Totalmamografia

Mamografia+ VP FP VP+FPMamografia+ FN VN FN+VN

Totalexameouro VP+FN

FP+VN VP+FP+FN+VN

Probalidadepre-teste=25%Sensibilidade=VP/VP+FN=<50%Especificidade=VN/FP+VN=<50%VPP=VP/(VP+FP)=<25%VPN=VN/(FN+VN)=>25%

Rastreamentopopulacionalemmulherescommenosde50anos,baixaqualidadedamamografia

VNFPVP

FN

ResultadoexameouroCA+ CA- Totalmamografia

Mamografia+ VP FP VP+FPMamografia+ FN VN FN+VN

Totalexameouro VP+FN

FP+VN VP+FP+FN+VN

Probalidadepre-teste=25%Sensibilidade=VP/VP+FN=>50%Especificidade=VN/FP+VN=>50%VPP=VP/VP+FP=>25%VPN+VN/FN+VN>75%

Rastreamentopopulacionalemmulherescommenosde50anos,altaqualidadedamamografia

VNFPVP

FN

ResultadoexameouroCA+ CA- Totalmamografia

Mamografia+ VP FP VP+FPMamografia+ FN VN FN+VN

Totalexameouro VP+FN

FP+VN VP+FP+FN+VN

Probalidadepre-teste=75%Sensibilidade=VP/VP+FN=>50%Especificidade=VN/FP+VN=>50%VPP=VP/VP+FP=>75%VPN=VN/FN+VN>25%

Rastreamentopopulacionalemmulherescommaisde50anos,presençadefatoresderisco,altaqualidadedamamografia

VNFPVP

FN

Evidênciasquantoaosfalsospositivos

• Probabilidadecumulativa≅58%a77%(1)

• Podeaumentarcomapioradaqualidadedoexameecomabaixaprevalênciadecâncernapopulação(2).

• Osimpactospsicológicosdessesresultadospodempersismrporanos,mesmoapósodiagnósticodecancerserdescartado(1).

Reavaliandooscasosquantoaosfalsospositivosenegativos

CASO 1

ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo pontada, ocasional, mal definida. Está muito assustada com a morte de sua tia há cerca de 15 dias com câncer de mama, aos 60 anos. Como não conseguiu consulta na UBS, foi a uma clínica e fez mamografia por conta própria.

CASO 2

MMT, 48 anos procura o médico de família. Está muito assustada com o diagnóstico de câncer de mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e que mora nos Estados Unidos.

Respostas

1.Asrecomendaçõesvalemigualmenteparaapopulaçãoeparacasosindividuais?Não.Asrecomendaçõeslevamemconsideraçãoriscoebenefíciosparaamediadapopulação:variamcomaacuráciadosexamesdisponíveis,eaprevalênciadacondiçãonapopulaçãoalvo.

2.Aregiãoondeapessoamora,influencianasuadecisão?Sim,pararastreamentopopulacional,ouseja,comomédicoassistente,paraaspessoassemfatoresderisco

Sobrediagnósticodocancerdemama:

• diagnósticodecasosdecancerdemamaquenuncairiamsemanifestarclinicamente;

• pseudocânceres:critérioshistopatológicosdeadenocarcinomademama(insituouinvasivo)presentesmascomportamentonãoprogressivooupoucoagressivo;

• fenômenocomprovadomasnãoépossívelsabercomcertezaseumcasodecâncerdemamadescobertonorastreamentoéounãosobrediagnóstico.

Definiçõeseriscos

Definiçõeseriscos

Sobretratamentodocancerdemama:

Definição:tratamentodecasosdecancerdemamasobrediagnosticados.

•Comoindividualmentenãoépossívelsabercomcertezaseumcasodecâncerdemamadescobertonorastreamentoéounãosobrediagnósmco,essescasossãotratados.

•Osobretratamento=insmtuiçãodeterapiasdesnecessárias(nãotrazbenescio),podendoaindatrazerdanosàsaúdeemfunçãodosriscosinerentesàsterapiasexistentes.

Sobrediagnóstico

• Informaçõesdosensaiosclínicos–orastreamentocommamografiageraumexcessode30%demulheresdiagnosticadasetratadascomcancerdemama(2).

Sobretratamento

• cirurgiasdemama(incluindomastectomiaecirurgiasconservadoras)≅30%(RR=1,31;IC95%:1,22-1,42)(2)

• tratamentocomradioterapia≅24%(IC95%:1,04-1,49)ede40%(IC95%:1,17-1,69)(3)

• esmma-se1/2mulheressobrediagnosmcadassofrerácomdorcrônicaportodaavidaemfunçãodosobretratamento(2).

RR?Relembrandoepi3Estudosbemconduzidos,comacompanhamento

Cirurgiademama+

Cirurgiademama-

Total

Rastreoucommamografia 51 949 1000Nãorastreoucommamografia 39 961 1000

Riscodecirurgiaemquemrastreou=51/1000Riscodecirurgiaemquemnãorastreou=39/1000Riscodecirurgiarelativoaterrastreado(RR)RR=(51/1000)/(39/1000)=1,31IC95%(formulacomplicada)=0,87-1,97

Polêmicabenefíciosedanosdamamografia(1)

• Câncerdemamaéumadoencaheterogenea.

• Amplavariaçãodecomportamentobiológico:crescimentoepotencialmetastático(4).

• Tumoresdecrescimentolento:+facilmentedetectadosmaspodenãohaverbenescioemsuadetecçãoprecoce.

• Cânceresmaisagressivos:adetecçãoprecoce+discilepodenãoserefemva,(rápidataxadecrescimentoepotencialdegerarmetástases)

Polêmicabenefíciosedanosdamamografia(2)

• Esmma-sequeapenasentre5%e10%(RRR)dasmulherescomcâncerdetectadopelorastreamentomamográficoterãosuasvidasprolongadasemfunçãodessadetecção(5).

• Essefenômenoéexplicadopelaausênciadebenesciorealdaantecipaçãodadetecçãodocânceroupelaexistênciadesobrediagnóstico.

Relembrandoepi 3– outrosconceitos• Reduçãoabsolutadorisco(RARouRRR),reduçãorelativadorisco(RRR)

• Numeronecessárioarastrearparareduçãodeumcasodemorte1000

rastreados1000

nãorastreados

10óbitos

11obitos

RAR=1/1000

RAR%=9%(nãoexpressaagrandezadaredução)

NNR=1/(1/1000)=Énecessáriorastrear1000mulheresparaevitarumcasodemorte.

Benefíciosedanosdamamografia:polêmica(3)

• Algunsresultadosindicamaexistênciadeumaumentonãosigni-camvodamortalidadegeralcomorastreamentomamográfico(2;6).

• Háevidênciassobreviésdeinformaçãonaaferiçãodacausadamorte,comfavorecimentodogruporastreadocommamografiaemensaiosclínicosrandomizados(6)

• >efeitosdereduçãodamortalidadeporcancerdemama:• ensaiosclínicoscomqualidadedemamografiainferior,• menosrodadasderastreamentoe• maiorperiodicidade,resultadosquesugeremaexistênciadeviesesnessesensaiosclínicos(2).

Easfaixasetárias?(1)• NNRparaevitarumamorteporcancerdemama:

• 39a49anos=1.904• 50a59anos=1.339• 60a69anos=377(8).

• NarevisãosistemáticadaCochrane:• estudoscomrandomizaçãoadequadaforamincluídosnasmetanálises:nãohouvereduçãosignificativadamortalidadeporcancerdemamaemnenhumafaixaetária(2).

• estudoscomrandomizaçãosub-ómmaforamincluídosnasmetanálises:areduçãodamortalidade,emseteanosdeseguimento,sófoisignificapvanafaixaetáriade50anosoumais.Após13anosdeseguimentoareduçãodamortalidadefoisignicativa:(50anosou+:30%e<50anos:20%).

Easfaixasetárias?(2)• Maioreficácia-faixaetáriade60a69anos:plausibilidadebiológica,emvirtudedamaiorprevalênciadecâncer,melhoracuidadedamamografia–pelamenordensidadedasmamas–eexistênciadetumoresdemelhorprognósmconessafaixaetária=><NNR.Beneficiolíquidoprovavelmentepositivo

• Existemevidenciasdealtaqualidadedequeorastreamentocommamograaemmulherescommenosde50anostrazmaisdanosdoquebeneqcios.

• Nafaixaetáriade50a59anos,obalançoentreriscosebenesciosdorastreamentoélimítrofe,masprovavelmentefavorável.Importânciadaprobailidadepré-testeequalidadedoexamenaregião

• Nãoexistemevidênciasconclusivassobreaeficáciadorastreamentomamográcoemmulherescom70anosoumais.

Conclusão

• Benesciolíquidodorastreamentocommamografiaépequenoequestionável

• Váriosgruposdeespecialistassãocontraorastreamentoemqualquerfaixaetária.(Ex:ConselhoMédicoSuíçorecomendouquenenhumnovoprogramaderastreamentomamografiicosejaintroduzidonopaísequeosexistentessejamencerrados(7).

• Todasasmulheresconvidadasparaorastreamentodevemserinformadassobreospossíveisdanos,ospossíveisbenescios(raros)eoprovávelbalancoentreeles.

Conclusão:noníveldaassistenciaindividual• investirnoconceitodeconsultacentradanapaciente• reconhecimentodasuaautonomia,• criarespaçoparaumprocessodedecisãocompartilhada(shareddecisionmaking).

• decisãoinformadaecompartilhadadesafio:• incertezasexistentesedosconceitosprevalentes=>superesmmaçaodobenefíciodorastreamentomamograficoesubestaçãodosdanos(7).

CASO 1

ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo pontada, ocasional, mal definida. Está muito assustada com a morte de sua tia há cerca de 15 dias com câncer de mama, aos 60 anos...ATDP E ATD – ambas querem CONTINUAR FAZENDO MAMOGRAFIAS REGULARES...

CASO 2

MMT, 48 anos procura o médico de família. Está muito assustada com o diagnóstico de câncer de mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e que mora nos Estados Unidos. MMT e MMTPMAMOGRAFIA: RESULTADO NEGATIVO. O QUE DIZER?

3.Posturadiantedapacientequantoàsrecomendaçõessobremamografia ,convencer?Quaisosriscos?

Caso1:•Dependendodosdemaisfatoresderisco(slides7e8)•Quantomenororisco,menoraprobabilidadepré-testeemenorseráoVPP(>FPe<VP)=>sobrediagnostico– trauma!•Aqualidadedoexame– avaliarinfluênciacomapaciente•Eobviamentesobretratamento=>Biópsia,cirurgia...•Quercontinuaroteurastreamento?

Caso2:•Dependendodosdemaisfatoresderisco(slides7e8)•Quantomaiororisco,maioraprobabilidadepre-testeemenorseráoVPN(>FNe<VN)=>”sub-diagnostico”!(slides31-33)•Aqualidadedoexame– avaliarinfluênciacomapaciente•Eobviamente”subtratamento”=>ficaralerta,intervalosmenoresdemamografia.Qualqueralteraçãonamama– voltaràconsulta!(slides32-34)

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EvidênciasqueembasaramarecomendaçaodenãorealizarrastreamentocomAEM• Seisrevisõessistemámcasselecionadas:nãorecomendaramorastreamentocomAEM

• ausênciadeevidênciassobreareduçãodamortalidadeporcancerdemama• existênciadeevidênciassobreexcessodeintervençõesdesnecessáriasparainvesmgaçãodiagnósmcaemfunçãoderesultadosfalso-positivosnorastreamento.

• Osdoisgrandesensaiosclínicosapresentados(secXX)nãoconseguiramcomprovarsuaeficáciaeaindademonstraramexistênciaderiscosàsaúdeassociadosàsuaprática.

ConsideraçãoessobrearecomendaçaodenãorealizarrastreamentocomAEM(1)• umadaslimitaçõesdoAEMcomométododerastreamentoéasuaacuidade(sensibilidadeeespecificidade)=><VPPe<VPN

• oensinodoAEMdeixassedeserrecomendadonomeioacademicoepelosprogramasderastreamentonamaiorpartedomundo(9).

ConsideraçãoessobrearecomendaçaodenãorealizarrastreamentocomAEM(2)• Prápcaocasionaldaobservaçãoedaautopalpaçãodasmamas,nocontextodoconhecimentodoprópriocorpo,nãodeveserconfundidacomaaplicaçãodométododerastreamentopadronizado,sistemáticoecomperiodicidadefixa,comoocorrenoAEM(11).

• Aprimeiraéumaestratégiadediagnósmcoprecoce,cujoobjemvoétornarasmulheresmaisconscientesdoaspectonormaldesuasmamas,dasvariaçõesnormaisedossinaisdealerta.

• VALORIZARaimportanciadeamulherpermaneceralertaparaoaparecimentodosprimeirossinaisesintomasdocâncerdemamaeprocurarumaavaliaçãomédicaomaiscedopossível(10).

MétododiagnóspcoXrastreamentocomexameclínicodasmamas(ECM)• Comométododiagnóstico,realizadopormédicoparadiagnóspcodiferencialdelesõespalpáveisdamama,éumcomplementoessencialnainvesmgaçãodiagnósmcadedoençasmamáriaseoprimeirométododeavaliaçãodiagnóspcanaatençãoprimária.

• Comorastreamento,éentendidocomoumexamederotinafeitoporprofissionaldesaúdetreinado–geralmenteenfermeirooumédico–realizadoemmulheressaudáveis,semsinaisesintomassuspeitosdecâncerdemama.Aocontráriodeseupapelconsagradocomométododiagnósmco,orastreamentopormeiodoECMéalvodegrandecontrovérsianaliteraturacientífica.

Rastreamentocomexameclínicodasmamas(ECM)• Nãoépreconizadocomométododerastreamentoempaíseseuropeus• PreconizadocomométododerastreamentoemmuitospaísesUSA,Japão,China,/colombia,Argentina,Uruguay...)

• Emcenáriosemqueocâncerdemamaapresenta-sepredominantementedeformaavançada,oECMévistocomoumaboaopçãoparaorastreamentoquandocomparadoàmamografia

• Danos@aosdamamografia