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VENTILAÇÃO NO OBESO

Dr. Leonardo de Andrade ReisCET Casa de Saúde Campinas

20° SIRAESPSantos / 2010.

Introdução

USA (2004): 20 - 30% M30 - 40% F17,1%

Criança Europa (1996): 15 – 20% Brasil (IBGE 2008) 16,9% F

12,4% M

50%Sobrepeso 1998: 13.386 cirurgias 2002: 71.733 cirurgias Alto Risco

Evolução da Obesidade no Brasil

Dificuldades respiratórias

50% Apnéia do sono moderada a severa D(A-a)O2: FiO2

CO2 normal Hiperventilação

Dificuldades estatísticas IMC 35 Falta de correlação com IMC >

Sistema RespiratórioAlterações Mecânicas

Complacência Respiratória Complacência Parede Torácica 35% Complacência Pulmonar Resistência Elástica

Acúmulo de Gordura: Costelassob DiafragmaIntra-abdominal

Cifose / Lordose Vol. Sanguíneo Pulmonar

Sistema RespiratórioAlterações Pulmonares

Capacidade Inspiratória Capacidade Vital Capacidade Residual

Funcional Vol Reserva Expiratório

Vol Oclusão VA Alt V/Q Shunt 10 – 25 % PaO2

Espaço Morto até 60% (nl 5-10%)

Consumo O2

Resistência do Sistema Respiratório

volumes pulmonares Condutância da VA e Vol Pulmonar

Parênquima pulmonar Pequenas vias aéreas VEF1 / FRC normal Atelectasia durante VE: dano pequenas

VA Stress mecânico fechamento / abertura

Limitação do Fluxo Expiratório VRE e Pressão pleural não Fluxo 88% dos obesos em posição supina

59% não obesos Hiperinsuflação Dispnéia Lesão das pequenas VA Gasometria pode estar normal

Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares

Brown BR 1992

Ventilação Espontânea

Piora padrão ventilatório

Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia

Sedação

Hipoxemia

Consumo O2

Produção CO2

Trabalho Respiratório

Alt V/Q Shunt Patologias

Pulmonares Hiperventilação ~ CO2

Dessaturação

Berthoud

Br J Anesth 1991

Dessaturação

Ventilação Não-Invasiva

FiO2 > 70%: atelectasia por absorção Dificuldade de abertura das VA Baixo VT: risco de lesão das pequenas

VA Insuflação / atelectasia Pressão transmural

Altos VT: insuflação do estômago

Obstrução das VASEficácia do Deslocamento da Mandíbula

Isono

Anesth 1997

Pré-oxigenaçãoInfluência do Decúbito

AltermattBJA 2005

Tempo para SPO2 até 90 em 50%

DixonAnesth 2005

Anestesia Geral

Controle da ventilação Dificuldades ventilatórias Dificuldade de intubação Relaxamento muscular Alterações farmacológicas

Sistema RespiratórioAtelectasia

Mod Eichenberger

Anesth Analg 2002

% da Área Pulmonar total

0123456789

10

Antes daIndução

ApósExtubação

24 hs pósExtubação

Não Obeso

Obeso

Atelectasia

FRC em 50% após a indução FRC em 20% no não obeso.

Ocorre em 85-90% dos indivíduos normais

15% de área atelectasiada Mais grave em obesos

Rápida instalação PEEP e manobras de recrutamento

Recrutamento alveolar

Pressões > 40cmH2O Pressão sustentada VT

Dessaturação durante a manobra Retorno venoso

Instabilidade hemodinâmica

Recrutamento Alveolar

Abertura AbdominalComplacência Estática do Sist. Respiratório

0

10

20

30

40

50

60

70

80

AI OP OP1h CP AC

ml/

cmH

2O

OBESONão OBESO

Auler

Anesth Analg 2002

Abertura AbdominalPressão ao Final da Inspiração

Auler

Anesth Analg 2002

0

5

10

15

20

25

AI OP 1h CP AC

cmH

2O

ObesoNão OBESO

Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência da Parede Torácica

Auler

Anesth Analg 2002

Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência Pulmonar

Auler

Anesth Analg 2002

Ventilação Mecânica

Lesão de pequenas VA Fluxo constante rápido nas pressões VA Stress mecânico

VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL PEEP: 5 – 10 cmH2O Platô: 40 - 50% FR: 10 – 12 ipm

VCV ou PCV?

Fluxo constante Altos VT Altas Pressões VA Complacência

Torácica pulmonar

Ventilação alveolar

Fluxo descendente Rápida insuflação Depende de

pressão e complacência

Melhor distribuição gasosa

VCV PCV

Cirurgia aberta

VCV PCV p

VT (ml) 643 650 NS

FR (min-1) 12,2 12,2 NS

P Pico (cmH2O) 26,8 21,5 < 0,001

P Platô (cm H2O)

20,9 21,5 NS

HansObes Surg 2008(modif)

Cirurgia Laparoscópica

VCV PCV p

VT (ml) 573 613 NS

%VT at Ti/2 53 67 < 0,01

P Platô (cm H2O) 27 26. NS

Pico Fluxo Ins (l.s-1) 41 52 < 0,01

PaO2 (KPa) 15,9 22,5 0,011

PaCO2 (KPa) 5,4 5,2 0,014

PaO2 / FiO2 199 281 0,011

CadiBJA 2008(modif)

Ventilação no ObesoQual o Melhor VT?

VT

(ml/Kg)

Vti

(ml)

Ppeak

(cm H2O)

Pplateau

(cm H2O)

13 830 26,3 21,5

16 980 29,6 23,3

19 1129 32,5 24,6

22 1296 37,9 27,7

Bardoczky

Anest Analg 1995

Peso Ideal

Ventilação no ObesoQual o Melhor VT?

VT

(ml)

PetCO2

(mmHg)

PaO2

(mmHg)

PaCO2

(mmHg)

PAO2

(mmHg)

P(A-a)O2

(mmHg)

13 30,7 153,4 34,4 265,4 111,7

16 28,7 164,4 33,2 270,1 105,7

19 26,6 167,5 30,2 273,7 106,1

22 25,9 169,4 28,1 276,5 107,1

Bardoczky

Anest Analg 1995

Peso Ideal

Ventilação com altos volumes 15 a 20 ml/Kg peso ideal Distensão preferencial dos alvéolos

abertos Persistência da atelectasia Hipocarbia Não aumenta PaO2

Altas pressões pulmonares

Ventilação no ObesoO uso de PEEP

Pelosi

Anesth 1999

Peep

Ventilação no ObesoO uso de PEEP

0 cm H2O 10 cm H2O

Normal Obeso Normal Obeso

VE (l/min) 9,41 9,54 9,41 9,13

PaO2 (mmHg) 218,0 110,2 215,3 130,0

(A-a)O2 110,0 208,5 113,3 187,3

PaCO2 (mmHg) 28,4 37,8 27,8 39,4

pH 7,45 7,38 7,46 7,38

Pelosi

Anesth 1999

Ventilação com PEEP

Permite VT mais baixos Menor pressão de insuflação Previne atelectasia

Introduzir antes da indução Melhora da PaO2

Sem interferência na PaCO2

Pode comprometer o retorno venoso

Hipóxia pós Operatória

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