universidade positivo nÚcleo de ciÊncias biolÓgicas e da saÚde curso de medicina disciplina de...

UNIVERSIDADE POSITIVO

NÚCLEO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE MEDICINADISCIPLINA DE CLÍNICA MÉDICA I

CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

Professor: Gibran Frandoloso

gibran.af@up.edu.br

29 de outubro de 2010

CASO CLÍNICO Uma mulher de 49 anos vai ao PS por inchaço e desconforto

progressivo em abdome há 4 semanas. Não tem outros sintomas gastrointestinais, o apetite e o hábito intestinal são normais. Em uma das gestações necessitou de transfusão. Não usa drogas e não tem outros dados relevantes na história.

Ao exame a temperatura é de 37ºC, a frequencia cardíaca de 88 e a PA de 94x60mmHg. É magra, de compleição pequena, as escleróticas estão ictéricas, o pulmão está limpo e o coração regular, sem sopros. O abdome está distendido, com dor difusa à palpação, ruídos hidroaéreos hipoativos, macicez móvel à percussão e Piparote +. Não tem edema periférico.

Os exames laboratoriais estão normais, exceto o sódio de 129, albumina de 2,8, bilirrubina total de 4, TP de 15 segundos, VCM de 102 e plaquetas de 78.000.

Qual o diagnóstico mais provável? Como voce manejaria esta paciente?

ROTEIRO DE AULA

1. Introdução

2. Cirrose e suas complicações:1. Definição de Cirrose

2. Ascite e Seu Tratamento

3. Peritonite Bacteriana Espontânea

4. Varizes Esofagicas

5. Sindrome Hepato-Renal

6. Hidrotorax Hepatico

7. Falência Hepatica

ANATOMIA HEPÁTICA

HISTOLOGIA HEPÁTICA

DA HISTOLOGIA NORMAL À CIRROSE

CIRROSE HEPÁTICA

Principais causas: Hepatites virais e Alcoolismo

12° causa de morte nos EUA em 2000 Ascite é sua principal complicação Sobrevida após ascite = 30-40% em 5 anos

CAUSAS DE CIRROSE HEPÁTICA

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CONSEQÜÊNCIAS DA CIRROSE E SEUS TRATAMENTOS:

O DIAGNÓSTICO DAS CAUSAS DA ASCITE

Baseia-se na: História clínica Exame físico Analise do Fluido Ascítico

O Kit Básico para avaliação do liquido ascitico:

1. Contagem celular total e diferencial

2. Albumina sérica e do liquido ascitico

3. Proteína total do liquido ascitico

ASCITE

Principal fator contribuinte: vasodilatação esplâncnica

Hipertensão portal > formação de colaterais e shunt de sangue para a circulação sistêmica Produção local de vasodilatadores (*oxido nítrico) Vasodilatação arterial

Hipertensão Portal + Vasodilatação Arterial Esplâncnica aumento da pressão capilar intestinal acumulação de fluidos na cavidade abdominal

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:

Cirrose hepática é responsável por até 85% das causas de ascite.

Outras causas correspondem a cerca de 15% dos casos, e são representadas por: Neoplasias Insuficiência Cardíaca Tuberculose Síndrome Nefrotica

O diagnostico diferencial pode ser realizado por meio da análise cuidadosa do Liquido Ascítico, obtido por meio de Paracentese Diagnóstica.

QUANDO E COMO AVALIAR O LIQUIDO ASCITICO

Suspeita de PBE Ascite de inicio recente, principalmente se:

Sinais de infecção Dor abdominal Sangramento GI

Avaliar no Líquido Ascítico: Aparência macroscópica Citologia total e diferencial Perfil Bioquímico (proteína, albumina e amilase) Gram e cultura para germes comuns

Considerar: ADA ( se suspeita de Tb)

GRADIENTE DE ALBUMINA SORO-ASICITE X DIAGNÓSTICOS

GASA = Albumina do Plasma (Sérica) – Albumina do LA

GASA> 1,1 = 97% de acurácia para Hipertensão Portal

MANEJO DA ASCITE E SUAS COMPLICAÇÕES

Medidas Gerais: Dieta hipossódica: 1500 a 2000 mg de sal ao dia

Restrição hídrica: (1000mL ao dia): somente se hiponatremia dilucional (Sódio < 130 em presença de ascite, edema ou ambos)

Abstenção do Alcoolismo > melhora na sobrevida

Prevenção de outras complicações da ascite: Varizes gastro-esofagianas Peritonite bacteriana espontânea Síndrome hepatorenal.

AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM CIRROSE E ASCITE

Avaliação da Doença Hepática: - Função hepática e testes de coagulação - Ultrassonografia abdominal - Endoscopia Digestiva Alta

Avaliação da Função Renal e Circulatória: - Creatinina sérica e eletrólitos - Sódio urinário (quando necessário) - Pressão Arterial

Avaliação do Liquido Ascítico: - Citologia total e diferencial - Cultura para germes comuns - Medida da Proteína Total - Outros testes (quando indicados)

MANEJO DA ASCITE E SUAS COMPLICAÇÕESMEDIDAS ESPECIFICAS:

Ascite de Moderado Volume: Geralmente tratados ambulatorialmente

Diurético: Espironolactona (50 a 200 mg/dia) ou amilorida (5 a 10mg/dia) + Furosemida 20 a 40 mg ao dia pode ser adicionada nos primeiros

dias (*Cuidar com piora da função renal)

Perda de peso recomendada: Com edema periférico: 800 a 1000 mg/dia Sem edema periférico: 300 a 500 mg/ dia

MANEJO DA ASCITE E SUAS COMPLICAÇÕES

MEDIDAS ESPECIFICAS:

Ascite de Grande Volume: Tratamento Ambulatorial Duas estratégias possíveis:

*Paracentese de Grande Volume Administração de Diuréticos em doses Crescentes (espironolactona

até 400mg/dia e furosemida até 160 mg/dia)

Quando pensar em suspender os diuréticos: Desenvolvimento de encefalopatia Diminuição do sódio para < 120mg/dL Aumento da Creatinina > 2,0 mg/dL

MANEJO DA ASCITE E SUAS COMPLICAÇÕES

MEDIDAS ESPECIFICAS:

Ascite Refratária: 5-10% dos casos Definição:

Ascite que não responde a doses altas de diuréticos Pacientes que não toleram altas doses de diuréticos por efeitos

colaterais

Terapêuticas Possíveis: Paracenteses de repetição (a cada 2-4 semanas) Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) Transplante hepático Shunt peritoniovenoso

TIPS: O QUE É?

Vantagens: Diminui ativação do SRAA Melhora a resposta a diuréticos

Desvantagens: Estenose: 75% após 06 a 12 meses Encefalopatia hepática Alto custo Não disponível na maioria dos hospitais

brasileiros

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

(PBE)

Definição: Presença de > 250 PMN (neutrófilos)/mm3 + Cultura Positiva

do Líquido Ascítico, sem uma evidente causa intra-abdominal ou cirurgicamente tratável.

Agente causal = BGN entéricos em 70% dos casos

Diagnósticos Relacionados: Ascite Neutrofílica: Presença de PMN > 250/mm3, com cultura

negativa Bacterascite: Bactéria possivelmente causado de PBE, porém

com neutrófilos < 250/mm3 Observação: Tratamento idêntico ao da PBE clássica, visto

que punções seqüenciais geralmente positivam os critérios.

DETALHES DO TRATAMENTO

Em nosso meio damos preferência ao uso de: Ceftriaxona 2g/ dia em dose única, pela maior facilidade de

acesso e menor custo

Tempo de tratamento recomendado: 5 dias, sem necessidade de paracentese de controle para casos habituais

Pacientes com suspeita de PBE deveriam receber 1,5g de albumina/Kg de peso até 6h da detecção e nova dose de 1g/Kg após 48h

TRATAMENTO

PBE X PERITONITE SECUNDÁRIA

Características sugestivas de Peritonite Secundária:

PMN >>> 250 cel/mm3 (milhares)

Múltiplos microorganismos ao Gram e na cultura

Pelo menos dois dos seguintes critérios:

1. Proteína total > 1g/dL

2. LDH > que o limite normal sérico

3. Glicose < 50 mg/dL

PROFILAXIA DE PBE

VARIZES ESOFAGIANAS

São marcadores da Hipertensão no Sistema Porta-Hepático

Representam a segunda maior causa de HDA, após a Doença Ulcerosa Péptica

Possuem alta morbidade e mortalidade, devendo por isso serem: Lembradas SEMPRE, frente a paciente com HDA

Manejadas de maneira rápida e com habilidade, visto que podem gerar sangramentos volumosos

Seguidas uma vez descobertas em EDA ou após HDA, para que não voltem a sangrar

SUGESTÃO PARA MANEJO DO SANGRAMENTO

TERAPIA PARA VARIZES ESOFAGIANAS

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

“Reversible state of impaired cognitive function or altered conciousness that occurs in patients with liver disease or portosystemic shunts.”

Menos de 5% dos casos ocorrem em pacientes sem cirrose.

Características Clinicas: Sonolência, fala monótona e inexpressiva, tremor metabólico,

incoordenação muscular,dificuldade em escrever, fetor hepaticus, reflexo plantar em extensão, reflexos hipo ou hiperativos, postura de descerebração e coma.

Classificada didaticamente em IV estágios, de modo a facilitar a comunicação na Equipe de Cuidados

TRATAMENTO DA ENCEFALOPATIA

SÍNDROME HEPATO-RENAL:

TRATAMENTO DA SÍNDROME HEPATO-RENAL

TRATAMENTO DO HIDROTÓRAX HEPÁTICO

CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH

SUGESTÃO DE LITERATURA PARA ESTUDO:PORTAL DA UNIVERSIDADE POSITIVO- WWW.UP.EDU.BR

DUVIDAS E QUESTIONAMENTOS SOBRE A AULA:- GIBRAN.AF@UP.EDU.BR