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UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAIacuteBA-UEPB
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS E DA SAUacuteDE-CCBS
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
CURSO DE GRADUACcedilAtildeO DE ODONTOLOGIA
BRAULIO DOS SANTOS ALVES
INTERRELACcedilAtildeO PERIODONTIA E ORTODONTIA Consideraccedilotildees periodontais para um tratamento ortodocircntico bem sucedido
CAMPINA GRANDE ndash PB
2011
BRAULIO DOS SANTOS ALVES
INTERRELACcedilAtildeO PERIODONTIA E ORTODONTIA Consideraccedilotildees periodontais para um tratamento ortodocircntico bem sucedido
Trabalho Acadecircmico Orientado (TAO) apresentado ao Departamento do Curso de Odontologia como parte dos requisitos para o tiacutetulo de Bacharel em Odontologia outorgado pela Universidade Estadual da Paraiacuteba ndash UEPB
ORIENTADORA Profa Dra Raquel Christina Barboza Gomes
CAMPINA GRANDE ndash PB
2011
FICHA CATALOGRAacuteFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL ndash UEPB
A474i Alves Braulio dos Santos
Interrelaccedilatildeo periodontia e ortodontia consideraccedilotildees periodontais para um tratamento ortodocircntico bem sucedido [manuscrito] Braulio dos Santos Alves ndash 2011
40 f il color
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Odontologia) ndash
Universidade Estadual da Paraiacuteba Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da
Sauacutede 2011
ldquoOrientaccedilatildeo Profa Dra Raquel Christina Barboza Gomes Departamento de Odontologiardquo
1 Odontologia 2 Periodontia 3 Ortodontia I Tiacutetulo
21 ed CDD 61764
DEDICATOacuteRIA
Agrave Deus e aos meus pais que
sempre acreditaram em mim e me
incentivaram a seguir em frente
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus pela gloacuteria de viver e pela honra de amar
Aos meus pais meus grandes heroacuteis
Agraves professoras Raquel e Renata pela orientaccedilatildeo desse trabalho aleacutem da paciecircncia e
boa vontade para comigo
Aos colegas e amigos que participaram dessa minha jornada
RESUMO
Este estudo teve por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam um adequado tratamento ortodocircntico Ao longo dos uacuteltimos anos tem se observado uma evoluccedilatildeo quanto ao conceito da etiologia das doenccedilas periodontais Reconhece-se que a ocorrecircncia destas afecccedilotildees resulta de infecccedilatildeo bacteriana mesmo atualmente admitindo-se a influecircncia da geneacutetica ligada agrave susceptibilidade do indiviacuteduo em desenvolver ou natildeo a doenccedila periodontal A terapia ortodocircntica pode promover efeitos injuriosos no periodonto quando realizada de forma inadequada No entanto essas sequumlelas satildeo frequentemente relacionadas ao acuacutemulo de biofilme e maacute higienizaccedilatildeo bucal dos pacientes Isoladamente a movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute causadora de recessatildeo gengival entretanto variaccedilotildees na espessura dos tecidos moles e osso subjacente podem contribuir para o desenvolvimento dessas iatrogenias Por esse motivo antes de se iniciar um tratamento ortodocircntico salienta-se a importacircncia de uma anaacutelise detalhada do periodonto do paciente a fim de se observar aspectos do tecido mole defeitos mucogengivais e controle da inflamaccedilatildeo gengival assim como recomenda-se um controle periodontal concomitante agrave aplicaccedilatildeo de forccedilas ortodocircnticas assegurando miacutenimas injuacuterias a esses tecidos e garantindo a eficaacutecia do tratamento ortodocircntico
Palavras-chave Recessatildeo gengival Ortodontia Placa dental
ABSTRACT
This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment
Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVOS 10
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27
5 DISCUSSAtildeO 28
6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35
8 REFEREcircNCIAS 36
9
INTRODUCcedilAtildeO
Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido
algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e
destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e
eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento
periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave
presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em
indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal
pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva
marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute
importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)
Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma
constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre
cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a
terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido
atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia
Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que
nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma
gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)
Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se
natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais
pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH
1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da
literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a
importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam
um adequado tratamento ortodocircntico
10
2 OBJETIVOS
Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do
tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas
jaacute realizadas sobre o tema
Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de
princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia
de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica
11
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 O Periodonto
Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor
do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e
manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De
acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em
tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo
O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos
dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva
ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave
localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em
conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da
matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas
adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas
podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a
regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e
NARAYANAN 2000)
O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o
dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou
desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os
processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido
intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)
De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide
em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada
mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a
membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada
situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes
Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de
proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser
submetida durante a mastigaccedilatildeo
12
Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva
livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha
agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida
como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a
gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em
um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente
em marginal inserida e aacuterea interdental
32 Etiologia das doenccedilas periodontais
Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como
qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande
maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana
Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da
doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente
atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos
Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como
afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente
definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de
sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O
ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-
inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa
periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo
apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode
permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o
periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois
determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a
intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram
mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos
Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos
observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da
13
prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
14
que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
15
funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
16
o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
17
Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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ORIENTADORA Profa Dra Raquel Christina Barboza Gomes
CAMPINA GRANDE ndash PB
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FICHA CATALOGRAacuteFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL ndash UEPB
A474i Alves Braulio dos Santos
Interrelaccedilatildeo periodontia e ortodontia consideraccedilotildees periodontais para um tratamento ortodocircntico bem sucedido [manuscrito] Braulio dos Santos Alves ndash 2011
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Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Odontologia) ndash
Universidade Estadual da Paraiacuteba Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da
Sauacutede 2011
ldquoOrientaccedilatildeo Profa Dra Raquel Christina Barboza Gomes Departamento de Odontologiardquo
1 Odontologia 2 Periodontia 3 Ortodontia I Tiacutetulo
21 ed CDD 61764
DEDICATOacuteRIA
Agrave Deus e aos meus pais que
sempre acreditaram em mim e me
incentivaram a seguir em frente
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus pela gloacuteria de viver e pela honra de amar
Aos meus pais meus grandes heroacuteis
Agraves professoras Raquel e Renata pela orientaccedilatildeo desse trabalho aleacutem da paciecircncia e
boa vontade para comigo
Aos colegas e amigos que participaram dessa minha jornada
RESUMO
Este estudo teve por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam um adequado tratamento ortodocircntico Ao longo dos uacuteltimos anos tem se observado uma evoluccedilatildeo quanto ao conceito da etiologia das doenccedilas periodontais Reconhece-se que a ocorrecircncia destas afecccedilotildees resulta de infecccedilatildeo bacteriana mesmo atualmente admitindo-se a influecircncia da geneacutetica ligada agrave susceptibilidade do indiviacuteduo em desenvolver ou natildeo a doenccedila periodontal A terapia ortodocircntica pode promover efeitos injuriosos no periodonto quando realizada de forma inadequada No entanto essas sequumlelas satildeo frequentemente relacionadas ao acuacutemulo de biofilme e maacute higienizaccedilatildeo bucal dos pacientes Isoladamente a movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute causadora de recessatildeo gengival entretanto variaccedilotildees na espessura dos tecidos moles e osso subjacente podem contribuir para o desenvolvimento dessas iatrogenias Por esse motivo antes de se iniciar um tratamento ortodocircntico salienta-se a importacircncia de uma anaacutelise detalhada do periodonto do paciente a fim de se observar aspectos do tecido mole defeitos mucogengivais e controle da inflamaccedilatildeo gengival assim como recomenda-se um controle periodontal concomitante agrave aplicaccedilatildeo de forccedilas ortodocircnticas assegurando miacutenimas injuacuterias a esses tecidos e garantindo a eficaacutecia do tratamento ortodocircntico
Palavras-chave Recessatildeo gengival Ortodontia Placa dental
ABSTRACT
This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment
Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVOS 10
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27
5 DISCUSSAtildeO 28
6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35
8 REFEREcircNCIAS 36
9
INTRODUCcedilAtildeO
Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido
algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e
destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e
eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento
periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave
presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em
indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal
pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva
marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute
importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)
Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma
constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre
cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a
terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido
atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia
Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que
nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma
gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)
Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se
natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais
pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH
1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da
literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a
importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam
um adequado tratamento ortodocircntico
10
2 OBJETIVOS
Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do
tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas
jaacute realizadas sobre o tema
Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de
princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia
de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica
11
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 O Periodonto
Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor
do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e
manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De
acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em
tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo
O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos
dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva
ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave
localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em
conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da
matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas
adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas
podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a
regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e
NARAYANAN 2000)
O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o
dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou
desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os
processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido
intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)
De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide
em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada
mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a
membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada
situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes
Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de
proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser
submetida durante a mastigaccedilatildeo
12
Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva
livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha
agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida
como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a
gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em
um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente
em marginal inserida e aacuterea interdental
32 Etiologia das doenccedilas periodontais
Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como
qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande
maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana
Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da
doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente
atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos
Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como
afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente
definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de
sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O
ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-
inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa
periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo
apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode
permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o
periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois
determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a
intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram
mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos
Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos
observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da
13
prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
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que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
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funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
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o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
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Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
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Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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FICHA CATALOGRAacuteFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL ndash UEPB
A474i Alves Braulio dos Santos
Interrelaccedilatildeo periodontia e ortodontia consideraccedilotildees periodontais para um tratamento ortodocircntico bem sucedido [manuscrito] Braulio dos Santos Alves ndash 2011
40 f il color
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Odontologia) ndash
Universidade Estadual da Paraiacuteba Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da
Sauacutede 2011
ldquoOrientaccedilatildeo Profa Dra Raquel Christina Barboza Gomes Departamento de Odontologiardquo
1 Odontologia 2 Periodontia 3 Ortodontia I Tiacutetulo
21 ed CDD 61764
DEDICATOacuteRIA
Agrave Deus e aos meus pais que
sempre acreditaram em mim e me
incentivaram a seguir em frente
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus pela gloacuteria de viver e pela honra de amar
Aos meus pais meus grandes heroacuteis
Agraves professoras Raquel e Renata pela orientaccedilatildeo desse trabalho aleacutem da paciecircncia e
boa vontade para comigo
Aos colegas e amigos que participaram dessa minha jornada
RESUMO
Este estudo teve por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam um adequado tratamento ortodocircntico Ao longo dos uacuteltimos anos tem se observado uma evoluccedilatildeo quanto ao conceito da etiologia das doenccedilas periodontais Reconhece-se que a ocorrecircncia destas afecccedilotildees resulta de infecccedilatildeo bacteriana mesmo atualmente admitindo-se a influecircncia da geneacutetica ligada agrave susceptibilidade do indiviacuteduo em desenvolver ou natildeo a doenccedila periodontal A terapia ortodocircntica pode promover efeitos injuriosos no periodonto quando realizada de forma inadequada No entanto essas sequumlelas satildeo frequentemente relacionadas ao acuacutemulo de biofilme e maacute higienizaccedilatildeo bucal dos pacientes Isoladamente a movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute causadora de recessatildeo gengival entretanto variaccedilotildees na espessura dos tecidos moles e osso subjacente podem contribuir para o desenvolvimento dessas iatrogenias Por esse motivo antes de se iniciar um tratamento ortodocircntico salienta-se a importacircncia de uma anaacutelise detalhada do periodonto do paciente a fim de se observar aspectos do tecido mole defeitos mucogengivais e controle da inflamaccedilatildeo gengival assim como recomenda-se um controle periodontal concomitante agrave aplicaccedilatildeo de forccedilas ortodocircnticas assegurando miacutenimas injuacuterias a esses tecidos e garantindo a eficaacutecia do tratamento ortodocircntico
Palavras-chave Recessatildeo gengival Ortodontia Placa dental
ABSTRACT
This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment
Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVOS 10
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27
5 DISCUSSAtildeO 28
6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35
8 REFEREcircNCIAS 36
9
INTRODUCcedilAtildeO
Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido
algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e
destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e
eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento
periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave
presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em
indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal
pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva
marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute
importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)
Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma
constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre
cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a
terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido
atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia
Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que
nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma
gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)
Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se
natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais
pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH
1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da
literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a
importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam
um adequado tratamento ortodocircntico
10
2 OBJETIVOS
Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do
tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas
jaacute realizadas sobre o tema
Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de
princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia
de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica
11
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 O Periodonto
Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor
do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e
manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De
acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em
tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo
O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos
dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva
ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave
localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em
conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da
matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas
adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas
podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a
regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e
NARAYANAN 2000)
O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o
dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou
desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os
processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido
intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)
De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide
em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada
mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a
membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada
situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes
Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de
proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser
submetida durante a mastigaccedilatildeo
12
Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva
livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha
agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida
como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a
gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em
um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente
em marginal inserida e aacuterea interdental
32 Etiologia das doenccedilas periodontais
Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como
qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande
maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana
Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da
doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente
atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos
Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como
afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente
definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de
sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O
ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-
inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa
periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo
apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode
permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o
periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois
determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a
intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram
mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos
Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos
observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da
13
prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
14
que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
15
funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
16
o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
17
Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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DEDICATOacuteRIA
Agrave Deus e aos meus pais que
sempre acreditaram em mim e me
incentivaram a seguir em frente
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus pela gloacuteria de viver e pela honra de amar
Aos meus pais meus grandes heroacuteis
Agraves professoras Raquel e Renata pela orientaccedilatildeo desse trabalho aleacutem da paciecircncia e
boa vontade para comigo
Aos colegas e amigos que participaram dessa minha jornada
RESUMO
Este estudo teve por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam um adequado tratamento ortodocircntico Ao longo dos uacuteltimos anos tem se observado uma evoluccedilatildeo quanto ao conceito da etiologia das doenccedilas periodontais Reconhece-se que a ocorrecircncia destas afecccedilotildees resulta de infecccedilatildeo bacteriana mesmo atualmente admitindo-se a influecircncia da geneacutetica ligada agrave susceptibilidade do indiviacuteduo em desenvolver ou natildeo a doenccedila periodontal A terapia ortodocircntica pode promover efeitos injuriosos no periodonto quando realizada de forma inadequada No entanto essas sequumlelas satildeo frequentemente relacionadas ao acuacutemulo de biofilme e maacute higienizaccedilatildeo bucal dos pacientes Isoladamente a movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute causadora de recessatildeo gengival entretanto variaccedilotildees na espessura dos tecidos moles e osso subjacente podem contribuir para o desenvolvimento dessas iatrogenias Por esse motivo antes de se iniciar um tratamento ortodocircntico salienta-se a importacircncia de uma anaacutelise detalhada do periodonto do paciente a fim de se observar aspectos do tecido mole defeitos mucogengivais e controle da inflamaccedilatildeo gengival assim como recomenda-se um controle periodontal concomitante agrave aplicaccedilatildeo de forccedilas ortodocircnticas assegurando miacutenimas injuacuterias a esses tecidos e garantindo a eficaacutecia do tratamento ortodocircntico
Palavras-chave Recessatildeo gengival Ortodontia Placa dental
ABSTRACT
This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment
Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVOS 10
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27
5 DISCUSSAtildeO 28
6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35
8 REFEREcircNCIAS 36
9
INTRODUCcedilAtildeO
Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido
algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e
destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e
eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento
periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave
presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em
indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal
pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva
marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute
importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)
Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma
constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre
cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a
terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido
atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia
Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que
nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma
gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)
Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se
natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais
pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH
1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da
literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a
importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam
um adequado tratamento ortodocircntico
10
2 OBJETIVOS
Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do
tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas
jaacute realizadas sobre o tema
Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de
princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia
de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica
11
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 O Periodonto
Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor
do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e
manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De
acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em
tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo
O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos
dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva
ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave
localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em
conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da
matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas
adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas
podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a
regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e
NARAYANAN 2000)
O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o
dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou
desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os
processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido
intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)
De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide
em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada
mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a
membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada
situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes
Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de
proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser
submetida durante a mastigaccedilatildeo
12
Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva
livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha
agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida
como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a
gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em
um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente
em marginal inserida e aacuterea interdental
32 Etiologia das doenccedilas periodontais
Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como
qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande
maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana
Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da
doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente
atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos
Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como
afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente
definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de
sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O
ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-
inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa
periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo
apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode
permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o
periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois
determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a
intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram
mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos
Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos
observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da
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prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
14
que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
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funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
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o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
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Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
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Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
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visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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AGRADECIMENTOS
Agrave Deus pela gloacuteria de viver e pela honra de amar
Aos meus pais meus grandes heroacuteis
Agraves professoras Raquel e Renata pela orientaccedilatildeo desse trabalho aleacutem da paciecircncia e
boa vontade para comigo
Aos colegas e amigos que participaram dessa minha jornada
RESUMO
Este estudo teve por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam um adequado tratamento ortodocircntico Ao longo dos uacuteltimos anos tem se observado uma evoluccedilatildeo quanto ao conceito da etiologia das doenccedilas periodontais Reconhece-se que a ocorrecircncia destas afecccedilotildees resulta de infecccedilatildeo bacteriana mesmo atualmente admitindo-se a influecircncia da geneacutetica ligada agrave susceptibilidade do indiviacuteduo em desenvolver ou natildeo a doenccedila periodontal A terapia ortodocircntica pode promover efeitos injuriosos no periodonto quando realizada de forma inadequada No entanto essas sequumlelas satildeo frequentemente relacionadas ao acuacutemulo de biofilme e maacute higienizaccedilatildeo bucal dos pacientes Isoladamente a movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute causadora de recessatildeo gengival entretanto variaccedilotildees na espessura dos tecidos moles e osso subjacente podem contribuir para o desenvolvimento dessas iatrogenias Por esse motivo antes de se iniciar um tratamento ortodocircntico salienta-se a importacircncia de uma anaacutelise detalhada do periodonto do paciente a fim de se observar aspectos do tecido mole defeitos mucogengivais e controle da inflamaccedilatildeo gengival assim como recomenda-se um controle periodontal concomitante agrave aplicaccedilatildeo de forccedilas ortodocircnticas assegurando miacutenimas injuacuterias a esses tecidos e garantindo a eficaacutecia do tratamento ortodocircntico
Palavras-chave Recessatildeo gengival Ortodontia Placa dental
ABSTRACT
This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment
Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVOS 10
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27
5 DISCUSSAtildeO 28
6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35
8 REFEREcircNCIAS 36
9
INTRODUCcedilAtildeO
Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido
algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e
destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e
eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento
periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave
presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em
indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal
pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva
marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute
importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)
Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma
constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre
cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a
terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido
atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia
Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que
nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma
gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)
Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se
natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais
pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH
1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da
literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a
importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam
um adequado tratamento ortodocircntico
10
2 OBJETIVOS
Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do
tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas
jaacute realizadas sobre o tema
Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de
princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia
de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica
11
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 O Periodonto
Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor
do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e
manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De
acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em
tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo
O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos
dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva
ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave
localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em
conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da
matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas
adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas
podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a
regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e
NARAYANAN 2000)
O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o
dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou
desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os
processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido
intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)
De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide
em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada
mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a
membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada
situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes
Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de
proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser
submetida durante a mastigaccedilatildeo
12
Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva
livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha
agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida
como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a
gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em
um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente
em marginal inserida e aacuterea interdental
32 Etiologia das doenccedilas periodontais
Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como
qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande
maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana
Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da
doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente
atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos
Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como
afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente
definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de
sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O
ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-
inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa
periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo
apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode
permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o
periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois
determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a
intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram
mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos
Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos
observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da
13
prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
14
que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
15
funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
16
o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
17
Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
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visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
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periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
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PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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RESUMO
Este estudo teve por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam um adequado tratamento ortodocircntico Ao longo dos uacuteltimos anos tem se observado uma evoluccedilatildeo quanto ao conceito da etiologia das doenccedilas periodontais Reconhece-se que a ocorrecircncia destas afecccedilotildees resulta de infecccedilatildeo bacteriana mesmo atualmente admitindo-se a influecircncia da geneacutetica ligada agrave susceptibilidade do indiviacuteduo em desenvolver ou natildeo a doenccedila periodontal A terapia ortodocircntica pode promover efeitos injuriosos no periodonto quando realizada de forma inadequada No entanto essas sequumlelas satildeo frequentemente relacionadas ao acuacutemulo de biofilme e maacute higienizaccedilatildeo bucal dos pacientes Isoladamente a movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute causadora de recessatildeo gengival entretanto variaccedilotildees na espessura dos tecidos moles e osso subjacente podem contribuir para o desenvolvimento dessas iatrogenias Por esse motivo antes de se iniciar um tratamento ortodocircntico salienta-se a importacircncia de uma anaacutelise detalhada do periodonto do paciente a fim de se observar aspectos do tecido mole defeitos mucogengivais e controle da inflamaccedilatildeo gengival assim como recomenda-se um controle periodontal concomitante agrave aplicaccedilatildeo de forccedilas ortodocircnticas assegurando miacutenimas injuacuterias a esses tecidos e garantindo a eficaacutecia do tratamento ortodocircntico
Palavras-chave Recessatildeo gengival Ortodontia Placa dental
ABSTRACT
This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment
Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVOS 10
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27
5 DISCUSSAtildeO 28
6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35
8 REFEREcircNCIAS 36
9
INTRODUCcedilAtildeO
Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido
algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e
destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e
eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento
periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave
presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em
indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal
pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva
marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute
importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)
Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma
constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre
cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a
terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido
atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia
Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que
nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma
gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)
Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se
natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais
pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH
1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da
literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a
importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam
um adequado tratamento ortodocircntico
10
2 OBJETIVOS
Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do
tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas
jaacute realizadas sobre o tema
Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de
princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia
de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica
11
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 O Periodonto
Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor
do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e
manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De
acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em
tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo
O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos
dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva
ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave
localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em
conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da
matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas
adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas
podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a
regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e
NARAYANAN 2000)
O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o
dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou
desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os
processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido
intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)
De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide
em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada
mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a
membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada
situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes
Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de
proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser
submetida durante a mastigaccedilatildeo
12
Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva
livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha
agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida
como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a
gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em
um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente
em marginal inserida e aacuterea interdental
32 Etiologia das doenccedilas periodontais
Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como
qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande
maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana
Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da
doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente
atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos
Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como
afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente
definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de
sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O
ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-
inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa
periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo
apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode
permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o
periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois
determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a
intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram
mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos
Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos
observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da
13
prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
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que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
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funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
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o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
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Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
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Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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ABSTRACT
This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment
Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVOS 10
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27
5 DISCUSSAtildeO 28
6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35
8 REFEREcircNCIAS 36
9
INTRODUCcedilAtildeO
Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido
algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e
destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e
eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento
periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave
presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em
indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal
pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva
marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute
importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)
Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma
constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre
cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a
terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido
atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia
Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que
nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma
gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)
Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se
natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais
pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH
1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da
literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a
importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam
um adequado tratamento ortodocircntico
10
2 OBJETIVOS
Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do
tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas
jaacute realizadas sobre o tema
Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de
princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia
de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica
11
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 O Periodonto
Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor
do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e
manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De
acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em
tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo
O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos
dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva
ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave
localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em
conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da
matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas
adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas
podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a
regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e
NARAYANAN 2000)
O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o
dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou
desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os
processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido
intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)
De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide
em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada
mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a
membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada
situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes
Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de
proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser
submetida durante a mastigaccedilatildeo
12
Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva
livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha
agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida
como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a
gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em
um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente
em marginal inserida e aacuterea interdental
32 Etiologia das doenccedilas periodontais
Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como
qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande
maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana
Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da
doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente
atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos
Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como
afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente
definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de
sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O
ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-
inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa
periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo
apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode
permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o
periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois
determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a
intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram
mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos
Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos
observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da
13
prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
14
que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
15
funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
16
o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
17
Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVOS 10
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27
5 DISCUSSAtildeO 28
6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35
8 REFEREcircNCIAS 36
9
INTRODUCcedilAtildeO
Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido
algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e
destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e
eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento
periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave
presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em
indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal
pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva
marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute
importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)
Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma
constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre
cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a
terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido
atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia
Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que
nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma
gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)
Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se
natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais
pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH
1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da
literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a
importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam
um adequado tratamento ortodocircntico
10
2 OBJETIVOS
Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do
tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas
jaacute realizadas sobre o tema
Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de
princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia
de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica
11
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 O Periodonto
Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor
do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e
manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De
acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em
tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo
O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos
dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva
ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave
localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em
conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da
matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas
adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas
podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a
regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e
NARAYANAN 2000)
O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o
dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou
desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os
processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido
intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)
De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide
em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada
mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a
membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada
situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes
Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de
proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser
submetida durante a mastigaccedilatildeo
12
Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva
livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha
agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida
como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a
gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em
um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente
em marginal inserida e aacuterea interdental
32 Etiologia das doenccedilas periodontais
Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como
qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande
maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana
Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da
doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente
atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos
Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como
afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente
definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de
sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O
ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-
inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa
periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo
apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode
permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o
periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois
determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a
intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram
mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos
Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos
observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da
13
prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
14
que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
15
funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
16
o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
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Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
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Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
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visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 09
2 OBJETIVOS 10
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27
5 DISCUSSAtildeO 28
6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35
8 REFEREcircNCIAS 36
9
INTRODUCcedilAtildeO
Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido
algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e
destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e
eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento
periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave
presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em
indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal
pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva
marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute
importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)
Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma
constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre
cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a
terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido
atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia
Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que
nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma
gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)
Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se
natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais
pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH
1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da
literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a
importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam
um adequado tratamento ortodocircntico
10
2 OBJETIVOS
Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do
tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas
jaacute realizadas sobre o tema
Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de
princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia
de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica
11
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 O Periodonto
Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor
do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e
manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De
acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em
tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo
O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos
dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva
ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave
localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em
conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da
matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas
adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas
podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a
regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e
NARAYANAN 2000)
O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o
dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou
desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os
processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido
intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)
De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide
em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada
mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a
membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada
situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes
Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de
proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser
submetida durante a mastigaccedilatildeo
12
Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva
livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha
agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida
como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a
gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em
um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente
em marginal inserida e aacuterea interdental
32 Etiologia das doenccedilas periodontais
Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como
qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande
maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana
Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da
doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente
atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos
Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como
afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente
definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de
sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O
ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-
inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa
periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo
apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode
permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o
periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois
determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a
intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram
mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos
Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos
observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da
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prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
14
que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
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funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
16
o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
17
Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
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visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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9
INTRODUCcedilAtildeO
Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido
algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e
destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e
eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento
periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave
presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em
indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal
pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva
marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute
importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)
Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma
constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre
cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a
terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido
atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia
Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que
nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma
gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)
Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se
natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais
pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH
1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da
literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a
importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam
um adequado tratamento ortodocircntico
10
2 OBJETIVOS
Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do
tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas
jaacute realizadas sobre o tema
Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de
princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia
de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica
11
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 O Periodonto
Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor
do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e
manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De
acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em
tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo
O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos
dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva
ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave
localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em
conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da
matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas
adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas
podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a
regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e
NARAYANAN 2000)
O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o
dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou
desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os
processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido
intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)
De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide
em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada
mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a
membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada
situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes
Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de
proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser
submetida durante a mastigaccedilatildeo
12
Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva
livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha
agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida
como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a
gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em
um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente
em marginal inserida e aacuterea interdental
32 Etiologia das doenccedilas periodontais
Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como
qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande
maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana
Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da
doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente
atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos
Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como
afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente
definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de
sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O
ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-
inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa
periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo
apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode
permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o
periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois
determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a
intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram
mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos
Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos
observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da
13
prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
14
que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
15
funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
16
o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
17
Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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10
2 OBJETIVOS
Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do
tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas
jaacute realizadas sobre o tema
Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de
princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia
de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica
11
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 O Periodonto
Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor
do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e
manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De
acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em
tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo
O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos
dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva
ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave
localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em
conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da
matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas
adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas
podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a
regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e
NARAYANAN 2000)
O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o
dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou
desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os
processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido
intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)
De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide
em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada
mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a
membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada
situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes
Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de
proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser
submetida durante a mastigaccedilatildeo
12
Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva
livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha
agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida
como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a
gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em
um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente
em marginal inserida e aacuterea interdental
32 Etiologia das doenccedilas periodontais
Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como
qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande
maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana
Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da
doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente
atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos
Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como
afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente
definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de
sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O
ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-
inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa
periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo
apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode
permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o
periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois
determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a
intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram
mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos
Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos
observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da
13
prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
14
que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
15
funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
16
o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
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Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
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Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 O Periodonto
Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor
do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e
manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De
acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em
tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo
O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos
dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva
ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave
localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em
conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da
matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas
adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas
podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a
regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e
NARAYANAN 2000)
O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o
dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou
desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os
processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido
intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)
De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide
em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada
mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a
membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada
situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes
Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de
proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser
submetida durante a mastigaccedilatildeo
12
Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva
livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha
agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida
como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a
gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em
um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente
em marginal inserida e aacuterea interdental
32 Etiologia das doenccedilas periodontais
Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como
qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande
maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana
Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da
doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente
atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos
Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como
afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente
definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de
sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O
ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-
inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa
periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo
apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode
permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o
periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois
determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a
intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram
mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos
Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos
observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da
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prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
14
que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
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funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
16
o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
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Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
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visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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12
Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva
livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha
agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida
como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a
gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em
um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente
em marginal inserida e aacuterea interdental
32 Etiologia das doenccedilas periodontais
Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como
qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande
maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana
Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da
doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente
atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos
Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como
afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente
definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de
sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O
ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-
inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa
periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo
apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode
permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o
periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois
determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal
De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a
intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram
mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos
Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos
observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da
13
prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
14
que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
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funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
16
o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
17
Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
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De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave
influecircncias geneacuteticas
Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria
e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da
inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia
antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo
Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da
doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e
metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da
doenccedila periodontal
De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os
grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira
como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses
avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo
infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal
indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses
microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados
Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades
microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de
defesa do organismo
Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de
desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos
desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas
imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas
desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme
dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias
traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que
agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto
Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto
na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva
De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem
uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros
existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando
14
que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
15
funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
16
o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
17
Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se
necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que
se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e
essas patologias
Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas
periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute
excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao
periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance
aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria
coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de
lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos
podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente
Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um
fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos
mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo
periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes
assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode
existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco
facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas
33 Esteacutetica em periodontia
De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se
tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente
interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh
Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das
razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que
haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo
na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia
restauradora para odontologia esteacutetica
Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns
de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da
15
funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
16
o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
17
Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes
adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato
inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o
nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas
ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado
Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental
importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos
disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia
Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente
associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que
apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do
elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa
forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode
apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de
relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do
paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir
seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus
conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se
possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel
Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como
exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies
radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e
cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e
outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar
um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um
tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de
resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos
bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais
Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as
aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a
sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na
literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para
16
o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
17
Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por
publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica
De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de
uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de
pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve
abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos
representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso
e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais
governarem a previsibilidade dos resultados desejados
Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico
seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute
dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir
uma melhor esteacutetica facial
Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute
importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo
puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o
sucesso pessoal
34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais
Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a
de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido
queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram
quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido
queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade
de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo
subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees
Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)
considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar
os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em
plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e
a do tecido mole
17
Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
19
espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a
espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu
estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo
A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a
largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como
normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado
mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no
grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a
conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas
em estudos longitudinais
Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido
gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com
relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e
frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-
se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado
aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido
oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo
Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a
espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado
avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos
Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais
delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo
poacutestero-superior
Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona
relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa
sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a
avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados
Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia
quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva
inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima
cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela
osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia
18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
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espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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18
Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando
tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa
teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas
De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido
constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores
realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do
tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste
estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e
radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os
dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a
espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de
precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em
dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e
radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e
correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a
espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as
medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave
espessura oacutessea subjacente
Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes
biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura
gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal
livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era
considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como
espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado
apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva
marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva
espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B
Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa
ampla de tecido queratinizado e pouca papila
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a
espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua
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espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
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visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
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De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
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periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
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PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo
inversamente proporcional entre esses paracircmetros
Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e
festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente
associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias
ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses
pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de
identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes
Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e
cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos
saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e
identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da
experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais
reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)
Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados
erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual
natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo
gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco
foram negligenciados
Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da
avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem
o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram
avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos
foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo
visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram
uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual
com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto
natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a
avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim
que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo
confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo
20
visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo
com a mediccedilatildeo direta
Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo
intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser
observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de
que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade
na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os
diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo
geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela
forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o
sexo a idade e formato da arcada do paciente
35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento
ortodocircntico
De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se
agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior
que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo
eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base
bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou
doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a
desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes
do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis
riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos
minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a
colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de
melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode
melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico
Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da
gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos
restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem
mais associada agrave sauacutede periodontal
21
De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e
com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para
que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que
podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar
devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o
intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees
subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios
Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a
sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao
tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico
isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em
pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido
controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de
inserccedilatildeo
Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso
tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes
respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e
ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de
tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o
potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada
Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente
encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo
dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-
erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na
denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto
comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as
condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do
sistema estomatognaacutetico
De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir
significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a
razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos
22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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22
periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo
tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal
Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo
dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento
periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica
influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo
dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas
condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o
resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo
dano tecidual
De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar
ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os
problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios
estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve
ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos
previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio
bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e
principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o
aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem
e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter
uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos
tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos
A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com
Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto
seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda
oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme
relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de
bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a
anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da
inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais
preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria
23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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23
De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo
satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos
pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas
podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar
a defeitos periodontais em alguns pacientes
A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido
gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais
apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a
resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)
Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento
periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo
nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia
oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo
do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)
36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado
inadequadamente
O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas
periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos
Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do
que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo
ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-
se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem
consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)
De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o
tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O
autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo
gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas
condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal
Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de
forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando
24
um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor
ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma
hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo
ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de
fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento
ortodocircntico
A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos
significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O
principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo
padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o
tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser
causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo
gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-
mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)
Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival
podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo
independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os
autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo
induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores
determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival
Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos
que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de
movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis
paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo
A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a
presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos
pacientes avaliados
Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde
avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse
estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de
placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem
foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o
25
tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes
poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou
brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico
estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do
acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival
Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular
Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores
durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura
com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o
desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo
anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o
risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma
extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade
oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento
deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o
perioacutedico controle radiograacutefico
De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que
pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de
normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse
tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme
nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma
inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido
crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um
tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com
tendecircncia agrave sangramento espontacircneo
Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico
quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma
resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes
dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta
inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida
importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico
meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo
dessas manifestaccedilotildees orais
26
Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde
reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a
eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede
periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos
portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes
anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)
receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento
ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila
os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram
mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento
agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do
referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve
ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que
nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo
deterioradas
Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles
que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados
inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego
da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente
nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e
os pacientes sejam colaboradores
27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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27
4 METODOLOGIA
Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado
proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os
itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios
necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado
Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura
cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo
e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros
Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados
os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia
recessatildeo gengival
Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e
agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de
otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos
Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que
podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado
28
5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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5 DISCUSSAtildeO
A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo
ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen
ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes
agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus
subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)
adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila
afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do
hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al
(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse
conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a
severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes
como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que
as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e
resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal
Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo
predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo
com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias
gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais
permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma
populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem
ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente
e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes
assim como pela arcada dentaacuteria do paciente
Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso
comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que
mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de
responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao
inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados
esteticamente satisfatoacuterios
Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que
levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a
espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO
29
PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
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PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT
LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER
1997 DE ROUCK et al 2002)
A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a
mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou
deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de
periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo
considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas
comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras
(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)
Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)
afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura
gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)
observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a
identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo
visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo
seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem
periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da
espessura gengival
Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a
formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a
movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no
entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito
mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea
vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo
esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco
de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das
dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o
potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos
moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do
paciente por parte do profissional
Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute
necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a
30
importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila
periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam
que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo
gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando
Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode
levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
padratildeo de higiene bucal
De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes
com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais
observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores
destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para
aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a
superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees
bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes
com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o
centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento
na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada
Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos
periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670
pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente
obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes
que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013
mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos
31
pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota
subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom
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com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de
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observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura
da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo
gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re
(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes
periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse
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aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal
alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a
consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal
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Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
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alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
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interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
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Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm
maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica
em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo
assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios
ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees
Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o
tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro
Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento
gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que
utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As
alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo
frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos
de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma
adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas
interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos
regulares
Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico
realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival
e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos
tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de
biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia
ortodocircntica
32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
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progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
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32
A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico
RELATO DO CASO CLIacuteNICO
A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento
odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)
com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34
35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento
ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada
deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e
diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as
quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico
Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das
recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa
ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)
Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal
Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35
33
Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45
RECESSAtildeO
(mm)
PROFUNDIDADE
DE SONDAGEM
(mm)
MUCOSA
CERATINIZADA
(mm)
34 30 05 10
35 40 20 00
44 35 05 10
45 50 15 00
Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de
mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45
Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes
citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos
elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a
presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que
denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica
pela perda de suporte ocorrida
34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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B
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34
Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)
Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como
da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as
alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por
longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em
um bioacutetipo periodontal delgado
A B
B
35
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo
gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica
adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor
do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e
progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente
susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de
inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o
acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-
se essencial
36
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