tromboembolismo na infÂncia

TROMBOEMBOLISMO NA INFÂNCIA

Livia Jacarandá de Faria – UTIPed HBDF

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 7 de setembro de 2013

Tromboembolismo na Infância Formação do trombo:

Envolve lesão vascular,adesão e agregação plaquetária e geração de trombina.

Trombina cliva o fibrinogênio e oferece fibrina à matriz

Tromboembolismo na Infância• Tríade de Virshow:

Tromboembolismo na InfânciaDissolução do trombo

Fibrinólise(defesa do organismo)- a própria trombina desencadeia a liberação do fator tecidual ativador de plasminogênio nas céls endoteliais;este converte plasminogênio em plasmina

Plasmina- degrada fibrina

Tromboembolismo na Infância Proteína C e proteína S: Fatores ativados pela trombina A proteína C ativada ligada à proteína S age através da

clivagem de fatores de coagulação ativados(V, VII) Deficiência predispõe a doença trombótica

Antitrombina III: Responsável por mais de 50% da atividade

anticoagulante do plasma Complexo anticoagulante com fatores ativados :

II,IX,X,XI,XII Deficiência : síndrome nefrótica,CIVD,patologias

hepáticas

Tromboembolismo na Infância

A doença tromboembólica tornou-se mais frequente na última década:

Maior disponibilidade de exames Pacientes com maior sobrevida Aumento do índice de suspeição Cateter central tornou-se rotina

Tromboembolismo na InfânciaAinda é patologia rara comparativamente aos adultos: RNs- 2,4 por 1000 Crianças – 0,07/10000 pacientes Adultos- 2,5 a 5 por 100 pacientes

Crianças(após período neonatal e antes da adolescência): risco reduzido devido à maior propriedade antitrombótica do endotélio,redução da geração de trombina,aumento dos níveis de α2macroglobulina(inibe ação da trombina)

Em 90% dos casos há fator precipitante

Tromboembolismo na Infância

Importância :

Frequentemente associada a infecção relacionada a cateter,fonte de êmbolos, risco de perda de um acesso que seria futuramente importante

Tromboembolismo na InfânciaCausas de trombose:

É multifatorial , geralmente ligado a fator desencadeante (1 ou mais fatores de risco)

Causas mais frequentes: infecção e câncer

Cateter

Síndrome Nefrótica – perda de proteínas anticoagulantes

Tromboembolismo na Infância

Cateter

Mais frequente em lactentes

Sugere-se maior tendência no cateter em subclávia e femural que jugular

PICC - menor risco em pré escolares e escolares

Tromboembolismo na InfânciaCardiopatia Congênita:

Alterações de fluxo

Policitemia

Lesões endoteliais

Maior incidência de trombofilias

Tromboembolismo na InfânciaMalignidade

Hiperviscosidade

Mediadores inflamatórios

Leucemias,sarcomas,tu cerebrais

Quimioterápicos

Tromboembolismo na InfânciaTrombose Arterial:

SNC,extremidades,coração

8,5/10000 admissões

Idade pico – lactentes

Doença cardíaca,cirurgia, cateteres (umbilical arterial em posição alta – menor risco)

Mortalidade 6,8%

Tromboembolismo na InfânciaFatores de risco para trombose em crianças:•Cateter central•Infecção•Cirurgia•Trauma•Leucemia, cancer, quimioterapia•Doenças inflamatórias especialmente LES•Doença renal•Cardiopatia congênita•Anemia falciforme•Vasculite,malformações vasculares

Tromboembolismo na InfânciaO que se sabe sobre o diagnóstico:

Radiológico

Não há definição quanto ao método ótimo

Geralmente é possível fazer o diagnóstico com Doppler e se negativo,venografia

Outros- RM,CT(TEP),ecocárdio

Tromboembolismo na Infância• Ultrassonografia- não há visualização completa de VCS

ou subclávia; sensibilidade de 37%• Venografia- sensibilidade de 79%• Melhor opção – venografia com RM• Angiografia é pouco realizada por radiologistas

pediátricos

Tromboembolismo na InfânciaEmbolia Pulmonar:

Cintilografia – avaliação inicial

Considerar angiotomografiaTrombose de Seio Venoso:

RM

CT com e sem contraste

Tromboembolismo na Infância Laboratório D-dímero – tem sido usado como screening em

adultos.Negativo excluiria trombose,mas positivo deve ser confirmado por exame de imagem

Utilidade em crianças ainda não é clara;não deve ser considerado para exclusão e altos níveis podem indicar alto risco de persistência do trombo

Tromboembolismo na Infância Avaliação de trombofilia:

Fibrinogênio,atividade de AT-III, PtnC,Ptn S,Acs antifosfolipídeos, atividade do plasminogênio

Pesquisa genética

Tromboembolismo na Infância

ANTICOAGULANTES:

I- Heparina

Standard- aumenta capacidade de inativação de enzimas da coagulação,em particular da trombina

Doses são idade dependente,com lactentes apresentando maiores requerimentos- manter anti Fxa- 0,35 a 0,7U/ml

Tromboembolismo na Infância

Lactentes- 28UI/Kg/h

Crianças maiores de 1a- 20UI/Kg/h

Clearance é mais rápido em neonatos – maior volume de distribuição

Efeitos colaterais:

sangramento –1,5% , osteoporose

trombocitopenia induzida por heparina

Reversão- protamina

Tromboembolismo na Infância

Protocolo de Administração:

I – Dose de ataque:75UI/Kg EV em 10min

II – Manutenção inicial:

28UI/Kg/h em menores de 1 ano

20UI/Kg/h em maiores de 1 ano

III- Ajustar dose para TTPa de 60 a 85seg (assumindo que reflita anti Xa de 0,35 a 0,70)

Tromboembolismo na Infância

IV – Coleta para TTPa 4hs após dose de ataque e 4hs após alterações na infusão

V – Hemograma e TTPa diários quando valores terapêuticos são atingidos

OBS:se risco de sangramento, não realizar bolus

Tromboembolismo na Infância• Reversão do Efeito da Heparina: Tempo decorrido da administração:

Heparina Protamina < 30min 1.0 mg/100 UI heparina   30–60min 0.5–0.75 mg/100 UI   60–120min 0.375–0.5 mg/100 UI  

> 120 min 0.25–0.375 mg/100 UI

Dose máxima: 50mgTaxa de infusão:máximo de 5mg/min

(Guidelines - Chest,Fev 2012)

Tromboembolismo na Infância

II- HBPM(heparina de baixo peso molecular)

Vantagens potenciais – mínima monitorização,falta de interferência com outras drogas

Pequeno risco de trombocitopenia e osteoporose,raramente sangramento

Manter antiFXa de 0,5 a 1U/ml

Tromboembolismo na Infância

Doses Enoxaparina:

< 2m -

1,5mg/kg/dose a cada 12hs (tratamento)

0,75mg/kg/dose a cada 12hs(profilaxia)

>2m

1mg/kg/dose a cada 12hs(tratamento)

0,5mg/kg/dose a cada 12hs(profilaxia)

Tromboembolismo na Infância

III- Antagonistas da vitamina K

Reduz fatores dependentes de vitK – II, VII,IX e X.

Problemático em RNs : LM apresenta baixas concentrações de vitK e fórmula tem suplementação

Apresentação apenas em comprimidos – estabilidade da diluição não definida

Dose inicial de 0,2mg/kg , com ajustes objetivando INR de 2 a 3

Tromboembolismo na Infância Protocolo de ajuste das doses: I – Dia 1: Ataque de 0,2mg/kg (INR basal de 1 a 1,3)II – Dia 2 a 4: INR Conduta 1,1-1,3 repetir dose inicial 1,4 a 1,9 50% da dose inicial 2,0 a 3,0 50% da dose inicial 3,1 a 3,5 25% da dose inicial > 3,5 suspensão até INR < 3,5 e reiniciar com metade da dose

Tromboembolismo na Infância

III – Manutenção:

INR Conduta

1,1 a 1,4 aumento em 20% da dose

1,5 a 1,9 aumento em 10% da dose

2,0 a 3,0 manter

3,1 a 3,5 redução de 10% da dose

> 3,5 suspender até INR< 3,5 e

reiniciar com redução de 20% da dose

Tromboembolismo na Infância

Efeitos colaterais – sangramento(menor que 3,2% por paciente por ano em pacientes com prótese valvar)

Se INR >8 sem sangramento significante – vit K

Sangramento importante – plasma fresco,complexo protrombínico, fator VIIa

Tromboembolismo na Infância

IV- AntiplaquetáriosAspirina

Antiagregante plaquetário,clearance lento no recém-nascido

Dose proposta- 1 a 5mg/kg/dia

Raramente causa hemorragia importante, exceto na presença de defeito hemostático prévio

Tromboembolismo na InfânciaDipiridamol:

2 a 5mg/kg/diaClopidogrel:

0,2mg/kg/dia

Tromboembolismo na Infância Trombolíticos:

Ação mediada por conversão do plasminogênio em plasmina

Streptoquinase –mais barato,mas com maior potencial alergênico e pode ser menos eficaz em crianças

Tromboembolismo na Infância

TPA- ativador de plasminogênio tecidual

É o agente de escolha devido à baixa imunogenicidade.Mais caro

Dose: 0,5mg/kg/h em 6hs

Contra indicações relativas: história de AVC, ataque isquêmico transitório e hipertensão

Tromboembolismo na Infância Controle- d-dímero e fibrinogênio (limite inferior de

100mg/dl) Doses baixas para restaurar patência de cateter Doses mais altas para lise de trombos Sangramento em até 68%,com necessidade de transfusão

em 39%(risco maior quanto maior a duração)

Tromboembolismo na Infância

Antes de utilizar corrigir trombocitopenia e deficiência de vitK

Sangramentos volumosos – parar infusão e administrar crioprecipitado

Deve ser considerado em trombose extensa e embolia pulmonar maciça

Tromboembolismo na InfânciaRemoção do Cateter:

Remoção deve ser realizada após 2 a 4 dias de anticoagulação

Caso remoção não seja possível: monitorar com exames de imagem

Tromboembolismo na InfânciaFiltros de VCI – crianças maiores com trombos em MMII

e contraindicação à anticoagulação.Não há guidelines a respeito do uso em crianças

Trombectomia- rara, risco de lesão vascular

Tromboembolismo na InfânciaAnticoagulação:

Tromboembolismo secundário: até 3 meses de tratamento

Tromboembolismo idiopático: 6 meses de tratamento

Tromboembolismo idiopático recorrente e síndrome antifosfolipideo – manutenção persistente

Tromboembolismo na InfânciaPrognóstico da TVP:

Mortalidade de 2,2%

Recorrência de 8,1 a 21%

TEP ainda muito subestimado

Não há indicação para anticoagulação de rotina em paciente com acesso venoso central

Tromboembolismo na InfânciaCrianças de alto risco:

Imobilização prolongada,grandes cirurgias, trauma,NPT domiciliar prolongada,fatores de risco(cateter, história familiar)

Parece haver benefício da profilaxia em adolescentes, especialmente se longo tempo acamados

Não há consenso quanto ao regime

Tromboembolismo na Infância BIBILOGRAFIA:• Thompson ,Jill A; McSwain,David S; Stroud,Melanie A. Venous

thromboembolism prophylaxis in the pediatric trauma population. Journal of Pediatric Surgery (2013) 48, 1413–1421

• Chalmers, E;Ganesen,V;Liesner,R; Maroo,S. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. British Journal of Haematology, 154, 196–207

• Monagle,P; K. C. Chan,A;Goldenberg ,N.A; Ichord,R. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest,141(2)Supplement.Feb 2012

Tromboembolismo na Infância• McCrory,CM;Brady,K;Takemoto,C; Tobias,J. Thrombotic

disease in critically ill children. Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 1

GUIDELINES (Chest,Fevereiro 2012)

GUIDELINES

I- Trombose venosa sistêmica em neonatos:

Cateter venoso central deve ser removido após 3 a 5 dias de terapêutica anticoagulante(2C)

Anticoagulação com heparina de baixo peso molecular ou heparina standard seguida de baixo peso molecular

GUIDELINES

Duração de anticoagulação: 6 semanas a 3 meses(2C)

Trombólise indicada apenas se oclusão causando comprometimento crítico de membros ou órgãos(2C)

Se indicada trombólise, preferir t PA após uso de plasminogênio(2C)

GUIDELINES

II – Trombose de veia renal em neonatos:

É a forma mais comum de trombose venosa espontânea

25% dos casos bilateral

52 a 60% extensão em VCI

Sobrevida próxima a 100%

Sequelas : IRC e hipertensão

GUIDELINES• Recomendações:

Se unilateral na ausência de insuficiência renal ou extensão para VCI: tratamento de suporte com monitoração radiológica ou anticoagulação com heparina standard/ baixo peso molecular por 6 semanas a 3 meses(2C)

GUIDELINES

Se acometimento bilateral com evidência de lesão renal – anticoagulação com heparina standard/baixo peso molecular ou trombólise com t PA seguida de anticoagulação com heparina(2C)

GUIDELINES

III – Profilaxia em cateter venoso central de neonatos:

Patência deve ser mantida com uso de heparina standard na dose de 0,5UI/Kg/h (1 A )

Obstrução do cateter – trombólise após avaliação clínica adequada(2C)

GUIDELINES

IV – Profilaxia para shunts Blalock-Taussig

Oclusão em 1 a 17% dos casosRecomendações:

Terapia intraoperatória com heparina standard(2C)

Após a cirurgia – manutenção com aspirina ou sem anticoagulação(2C)

GUIDELINES

V – Terapêutica para trombose de artéria femural:

Recomenda-se heparina standard como terapia inicial(1B) ou heparina de baixo peso molecular(2C)

Sugere-se manutenção ou conversão para heparina de baixo peso molecular para completar 5 a 7dias de tratamento(2C)

GUIDELINES

Trombólise é recomendada se criança com comprometimento que causa risco de morte ou grave acometimento de órgão sem resposta ao uso inicial de heparina(1C)

Em risco de óbito iminente e contraindicação a trombólise recomenda-se intervenção cirúrgica(1C)

GUIDELINES

VI – Profilaxia de cateter arterial periférico:

Recomenda-se infusão de heparina standard (0,5UI/ml) a 1ml/h(1 A)

GUIDELINES

VII – Tratamento de trombose de artéria periférica secundário ao uso de cateter:

Recomenda-se remoção imediata do cateter(2B)

Se sintomático – anticoagulação com heparina standard com ou sem trombólise ou trombectomia com heparinização subsequente(2C)

GUIDELINES

VIII – Profilaxia de cateter arterial umbilical em neonatos:

1 a 3% de trombose sintomática

Recomendações:

Deve ser preferido o posicionamento alto (2B)

Sugere-se profilaxia com heparina standard pelo cateter na concentração de 0,25 a 1UI/ml para manter patência(2 A)

GUIDELINES

IX – Profilaxia de cateterismo cardíaco:

Para neonatos e crianças necessitando cateterismo via artéria recomenda-se uso de heparina standard no lugar de não profilaxia(1 A) ou aspirina(1B), na dose de 100UI/Kg em bolus no lugar de 50UI/Kg (1B)

Em procedimentos prolongados recomendam-se novas doses(2B)

GUIDELINES

X – Trombose de seio venoso em RNs:

Incidência : 2,6 por 100000

Entre neonatos com hemorragia intraventricular, a trombose de seio venoso é documentada em 31% e é mais frequente quando a hemorragia talâmica está presente

GUIDELINES

7 a 19% de mortalidade e comprometimento neurológico em 36 a 79% dos sobreviventes

Em neonatos sem hemorragia volumosa sugere-se anticoagulação inicialmente com heparina standard e posteriormente baixo peso molecular com duração entre 3semanas e 6 meses (2C)

GUIDELINES

Para neonatos com hemorragia significativa sugere-se anticoagulação ou tratamento de suporte com monitoração radiológica no dia 5 a 7 e anticoagulação se extensão do trombo(2C)

GUIDELINES

XI – AVC isquêmico arterial em RNs

Difícil diagnóstico – RM

1:4000 nascidos vivos

Déficit neurológico ou epilepsia em 50 a 75% dos sobreviventes

GUIDELINESRecomendações:

Primeiro AVC na ausência de fonte de êmbolos sugere-se terapia de suporte(2C)

Primeiro AVC e fonte documentada sugere-se anticoagulação com heparina standard ou baixo peso molecular(2C)

AVCs recorrentes – terapia anticoagulante ou aspirina(2C)

GUIDELINES

XII – TVP e Embolia pulmonar em crianças:

95% tem fator de risco identificável

Quando espontânea,em geral em MMII

GUIDELINES• Recomendações:

Primeiro tromboembolismo relacionado ou não ao cateter – terapia com heparina standard ou baixo peso molecular (1B)

Tromboembolismo idiopático – terapia anticoagulante por 6 a 12meses(2C)

Tromboembolismo secundário com resolução do fator de risco – terapia por 3 meses(2C)

GUIDELINES

Criança com fator de risco presente ,mas potencialmente reversível,sugere-se anticoagulação em doses terapêuticas ou profiláticas até a resolução do fator de risco(2C)

Criança com tromboembolsimo recorrente idiopático recomenda-se tratamento por tempo não definido com inibidores da vitK (1 A)

GUIDELINES

Criança com tromboembolismo e cateter venoso central,caso o cateter não esteja funcionante ou não seja mais necessário, recomenda-se a remoção(1B).Sugere-se ao menos 3 a 5 dias de anticoagulação antes da remoção(2C)

Se o acesso é funcionante e necessário sugere-se permanência com uso de anticoagulantes(2C)

GUIDELINES

Em crianças com trombose e cateter ainda necessário recomenda-se após os 3 meses iniciais de terapia ,uso de doses profiláticas de antagonistas de vitK(para INR de 1,5 a 1,9) ou HBPM(para anti fator Xa de 0,1 a 0,3UI/ml) até a remoção do cateter(2C)

Se ocorrer trombose recorrente em uso de profilaxia,continuar com doses terapêuticas até remoção do cateter e por no mínimo 3meses após tromboembolismo(2C)

GUIDELINES

XIII – Trombólise em crianças com TVP:

Trombólise é recomendada somente em risco de óbito ou perda de membro (2C)

Se utilizada em pacientes com baixos níveis de plasminogênio ,sugere-se suplementação(2C)

GUIDELINES

XIV – Crianças com cateter venoso central:

Para cateter venoso central sugere-se flush com solução fisiológica, heparina ou urokinase para manter patência(2C)

Para cateter obstruído sugere-se t PA ou urokinase para restaurar patência(2C); se após 30min patência não é restaurada, sugere-se segunda dose

GUIDELINES

Para crianças com cateteres de curta ou média permanência não se recomenda profilaxia de rotina(1B)

Para crianças em uso de NPT domiciliar prolongada recomenda-se profilaxia com inibidores da vitK(2C)

GUIDELINES

XV – Hipertensão pulmonar primária:

Sugere-se anticoagulação com inibidores da vitK no mesmo momento em que se iniciam outras terapêuticas(2C)

GUIDELINES

XVI – Trombose de seio venoso em crianças:

0,6 por 100000 crianças, sendo > 40% em neonatos

9 a 29% de óbitos

Déficits neurológicos em > de 50%

GUIDELINES• Recomendações:

Crianças sem hemorragia intracraniana significativa – anticoagulação com heparina standard ou HBPM e subsequente inibidor de vitK ou HBPM por no mínimo 3 meses (1B)

Se após três meses persistem sintomas ou oclusão , manter por mais 3 meses(2C)

GUIDELINES

Em crianças com hemorragia significativa sugere-se anticoagulação como para crianças sem hemorragia ou monitoração radiológica com 5 a 7 dias e anticoagulação se extensão do trombo é percebida(2C)

Sugere-se trombólise,trombectomia ou descompressão cirúrgica somente em casos severos sem resposta à heparina standard inicial(2C)

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

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• A incidência estimada de tromboembolismo venoso sintomático em neonatos é de 0,24/10.000 crianças admitidas. Trombos ocorrem em cerca de 30% de todos os cateterismos venosos umbilicais, mas em sua grande maioria são assintomáticos. A trombose venosa renal é a modalidade de trombose mais frequentemente diagnosticada nas UTI neonatais. Geralmente é diagnosticada nos primeiros 2 dias de vida, o rim mais frequentemente acometido é o esquerdo e em 30% dos casos o envolvimento é bilateral. As complicações agudas da trombose renal incluem hemorragia adrenal e extensão do trombo para a veia cava inferior. Das outras modalidades de trombose, 89% estão associadas com a presença de cateter venoso central e 29% com infecção sistêmica. Os outros sítios que podem ser envolvidos incluem a veia cava inferior, a veia cava superior e o átrio direito, com ou sem trombose de uma das cavas. As veias femorais são o segundo sítio mais comum de trombose associada a cateter venoso. Vasos afetados mais raramente incluem a braquiocefálica, subclávia, jugular e ilíacas.

Trombose neonatalAutor(es): Alexandre Peixoto Serafim

(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição,ESCS, 2013

• Redução significativa da taxa de falha de infusão em cateter periférico quando usada heparina em infusão contínua (Dose adequada parece ser 0.5U/ml)

• Efeitos concordantes com o uso de heparina em acessos profundos, centrais ou periféricos

• Infusão intermitente mostrou efeitos mínimos• Sem efeitos adversos relacionados ao uso da heparina

:: Uso de baixa dose de heparina e patência dos cateteres periféricos Intravenosos na criança: revisão sistemática

Autor(es): Manoj Kumar, Ben Vandermeer, Dirk Bassler and Nadia Mansoor. Apresentação:Ana Carla Borges de Oliveira, Paulo Roberto Margotto

• Os sistemas pró-coagulantes, anticoagulantes e Os sistemas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolítico são únicos e diferentes de outras faixas fibrinolítico são únicos e diferentes de outras faixas etárias.etárias.

• Estão em um Estão em um relativo estado pró-trombóticorelativo estado pró-trombótico, balanceados , balanceados com fatores que previnem eventos tromboembólicos em com fatores que previnem eventos tromboembólicos em neonatos a termo e prematuros “relativamente bem”.neonatos a termo e prematuros “relativamente bem”.

• Quando esse balanço é desfeito o neonato permanece Quando esse balanço é desfeito o neonato permanece com alto risco de desenvolver tromboses. Infecções e com alto risco de desenvolver tromboses. Infecções e cateteres aumentam o risco.cateteres aumentam o risco.

Avaliação e manejo da trombose pós-natalAutor(es): M A Saxonhouse and D J Burchfield. Apresentação:Antenor Couto Neto, Márcio Teixeira de Campos, Ciro Mendes Vargas, Leonardo Alves, Paulo R. Margotto

• A trombose dos seios venosos cerebrais parece exercer papel na patogênese da HIV dos RN a termo saudáveis, não diagnosticada outrora devido a não disponibilidade de dados da moderna imagem. O fato do sistema venoso profundo drenar as veias coroidal, atrial e tálamo-estriata, o coágulo ali, primariamente formado, pode levar a hipertensão venosa e hemorragia acima do coágulo. No estudo de Wu, em 31% dos recém nascidos a termo com HIV, tinham trombose dos seios venosos cerebrais, diagnosticado pela ressonância magnética e pela venografia cerebral. Neste estudo, a origem mais comum do sangramento intraventricular foi o tálamo. Nos nossos quatro bebês evidenciamos hemorragia talâmica em um. A ressonância magnética realizada no quarto caso, após 22 dias da ocorrência da hemorragia intraventricular, não evidenciou trombose nos seios venosos cerebrais. Segundo Wu e cl, coágulos nos seios venosos cerebrais podem se dissolver muito rapidamente, escapando a detecção se a ressonância não é feita inicialmente Em nenhum dos nossos recém- nascidos foi feita venografia cerebral.

Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termoAutor(es): Paulo R. Margotto     

(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição,ESCS, 2013

Dra. Lívia Faria realizando ecografia transfontanela na Unidade de Neonatologia

do HRAS/HMIB