terapia comportamental e cognitiva infantil

Marcelo da Rocha Carvalho

Psicólogo Clínico

marcelodarocha@globo.com

Psicoterapia

Comportamental e

Cognitiva Infantil

Marcelo da Rocha Carvalho

Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista pela USP, Professor Convidado da Pós-Graduação em

Terapia Comportamental e Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC. Especialista em Terapia Racional

Emotiva Comportamental pelo Albert Ellis Institute.

marcelodarocha@globo.com

http://www.nimh.nih.gov/statistics/1ANYD

IS_CHILD.shtml (2010)

Veja São Paulo, maio de 2014.

Um clássico.

Bibliografia antiga...

• Bandura, Albert – Modificação do Comportamento. Interamericana, Rio de Janeiro, 1979.

• Krumboltz, J. e Krumboltz, H. – Modificação do Comportamento Infantil. EPU, São Paulo, 1977.

• “A Psicoterapia Comportamental Infantil e uma área de aplicação relativamente recente e em desenvolvimento. Seu campo de atuação e amplo, estendendo-se por variada hierarquia de problemas comportamentais, desde os mais simples, ate incluir o desenvolvimento de comportamentos sociais complexos”. (Lima, 1988)

• Das explicações psicanalíticas ao pequeno Albert: um grande salto, por muito tempo aquém de nossas necessidades.

• Além da função terapêutica, propriamente dita, a TCC Infantil tem papel educativo-profilatico, o que faz com que seja ideal para a realidade brasileira.

História da TCC.

Aquisição e Extinção

• http://www.youtube.com/watch?v=KxKfpKQzow8

John Watson e o pequeno Albert…

• Freud e seus primeiros relatos: fases do desenvolvimento psicossocial, a criança como “perverso polimorfo”.

• Ana Freud como herdeira da proposta da “análise infantil”.

• Crise na terapia infanitl: Melanie Klein.

• A psicologia sem evidências: interpretação, a projeção da vida vida adulta na criança.

• Piaget e o desenvolvimento cognitivo: crítica pertinente.

Anos de domínio da teoria psicanalítica

Busca por segurança• As crianças movem-se psicologicamente em três direções para aliviar

sua ansiedade, para tornar a vida segura e previsível e para obter satisfação. Elas buscam afeto e aprovação ou elas se tornam hostis ou elas se retraem.

• As crianças por fim usam a estratégia de enfrentamento que melhor satisfaz suas necessidades, mas se apenas uma estratégia básica é usada, as crianças tornam-se limitadas em seu repertório de enfrentamento em sua experiência de si mesmas e do seu mundo. Seu senso de segurança é tênue porque elas têm perigo vindo de dentro de sentimentos e impulsos suprimidos ou reprimidos. Se as condições ambientais desfavoráveis continuam, seus sentimentos conflitantes são dirigidos para o inconsciente e tais crianças são deixadas com um senso de desconforto, ansiedade e apreensão e com um senso de self inseguro.

• Nesta junção, seu ponto de referência é externalizado, padrões de comportamento enrijecem e crescentes bloqueios ao crescimento se desenvolvem. Horney designou estas atitudes complexas, relativamente fixas em direção ao eu e aos outros como tendências neuróticas.

Tipos de caráter

• Os três principais tipos de caráter de Horney são embasados no modo

predominante de relacionar-se com outros.

• O tipo self-apagado, anuente resulta da operação defensiva de

agarrar-se a outros. Tais pessoas tentam obter o favor dos outros

através de lisonja, subordinam-se aos outros e são relutantes em

discordar por medo de perder favor.

• O tipo expansivo, agressivo resulta de manobrar contra outros e

colocar forte confiança em poder e domínio como um meio de obter

segurança.

• O tipo desapegado, resignado resulta de afastar-se de outros para

evitar tanto dependência como conflito. Eles são pessoas muito

privadas que, embora se recusando a competir abertamente, vêem-

se como se elevando acima dos outros.

• Informações sobre psicologia experimental e comportamentalismo.

• Controle ambiental.

• Medir o estágios de mudança dos pais – não perder o foco, que

estes são agentes essenciais.

• Treino de assertividade para os pais.

• Mudança cognitiva dos pais e estimulo a criança para forma mais

adequadas de perceber o mundo: capacitá-la de estratégias para

o enfrentamento.

• Avaliar o stress infantil.

• Estimular o comportamento verbal e emocional da criança.

• Passo inicial para o enfoques em TCC mais modernos,

sedimentando ganhos comportamentais e cognitivos.

Psicoterapia Focalizada na Crianca em

seu Inter-relacionamento com o Meio.

• Reduzir a angústia dos pais ou mesmo conflito: vasão de informações sobre o problema.

• Aumentar os “inputs” de informações: pais, parentes próximos, cuidadores, escola.

• Buscar coerência e concordâncias quantos ao comportamentos problemas, para decidir por onde começar.

• Psicodiagnóstico e aproximação sucessiva para introduzir a criança em terapia.

Por onde começar?

• “As crianças nunca foram muito boas em ouvir os mais velhos, mas nunca falharam em imitá-los”.

James Baldwin

• O centro do foco da TCC infantil e promoção do comportamento social.

• Não há diferença entre o que sustenta o comportamento adequado e inadequado.

Comportamento vicário

Bobo Doll(João Bobo) – Social Learning

Theory/Teoria do apredizado social.http://www.youtube.com/watch?v=zerCK0lRjp8

• Análise funcional abrangente dos comportamentos problemas.

• Orientação aos pais sobre controle comportamental: observar como aderem as orientações.

• Controle ambiental.

# Sessões Função

Anamnese 06 Linha de base

Psicodiagnóstico 04

Aproximação

sucessiva e

avalição sobre

a distância

dos pais

Terapia

propriamente

dita

20

Sessões

semanais com

a criança e

orientação

dos pais a

cada 15 dias

Fases da TCC infantil

Tipos de Atividades1. Atividades que favorecem o levantamento de dados

sobre as contingências ambientais, as quaisapresentam maior probabilidade de exercer controlesobre os comportamentos adequados einadequados da criança e colaborar com suamanutenção;

2. Atividades que favorecem a aplicação deprocedimentos e intervenções pelo terapeuta, paraproduzir mudanças de comportamentais na criançae em alguns membros de sua comunidade;

3. Atividades que favorecem a avaliação.

Como iniciar o trabalho com a criança

• Entrevista com os pais.

• Levantamento de hipóteses iniciais.

• Operacionalização dos termos.

• Levantamento dos antecedentes e consequentes.

• Levantamento dos comportamentos adequados.

Entrevista inicial com a criança

1. especificação do motivo que veio à consulta (o que ospais lhe disseram) e qual a queixa da criança.

2. informações sobre o sigilo;

3. informações sobre o que é psicoterapia;

4. explicações sobre o atendimento quinzenal do grupofamiliar, ressaltando que cada um pode mudar umpouco e não somente a criança eleita para oatendimento.

O Processo terapêutico, como sugere Wolberg(1967) pode ser dividido em três fases operacionais:

1. Fase inicial:

• estruturação da terapia, diagnostico funcional e planejamento terapêutico.

2. Fase intermediaria:

• implementação do plano terapêutico.

3. Fase terminal:

• avaliação, termino da terapia e acompanhamento.

Sistematização do processo

Behaviorismo

•“O organismo é o palco das interações”.

• Skinner, 1989

Behaviorismo Radical

•“Uma análise behaviorista não discute a utilidade prática dos relatos acerca do mundo interior, o qual é sentido e observado introspectivamente. Eles são pistas (1) para o comportamento passado e as condições que o afetaram, (2) para o comportamento atual e as condições que o afetam, e (3) para condições relacionadas ao comportamento futuro.”

(In.: “Sobre o Behaviorismo” Skinner, B.F.; p.31)

• Uma análise funcional ou a “contingência dos três termos” inclui a medida dos antecedentes, comportamentos e consequências para avaliar as variáveis de controle.

• Há de se lembrar que as entrevistas são imprecisas e o comportamento está constante mudança, bem como a vida tem variáveis infinitas.

• “Modificar hábitos que não são adaptativos” (Wolpe, 1976), através do fortalecimento e manutenção, ou da eliciac ao de comportamentos incompatíveis com tais habitos.

• Ex.: Instalar na crianc a, respostas de contracontrole, face aspresso es inadequadas do seu meio familiar, ou de seu meio social.

• Aumentar a probabilidade de ocorrencia de comportamento, que garantam a crianc a maior nu merode reforcamento positivos, ou seja, maior satisfacao.

• Ex.: Melhorar a qualidade de seu relacionamento social.

Objetivos ligados a um trabalho

focalizando diretamente a criança.

• Ajudar a criança a reconhecer as variáveis que controlam seu

comportamento, especialmente as variáveis internas, de seu

próprio sistema de respostas, como suas necessidades, prioridades;

• Ensina -las a manipular, ou contra controlar, essas variáveis e, assim

sucessivamente, a cada nova habilidade e novo objetivo.

• A satisfação das necessidades e vista como motivador intrínseco e

extrínseco, (pré-condição ou consequência para determinada

mudança).

• Ex.; percepção e satisfação de suas necessidades e aumento da

probabilidade de comportamentos, que garantam a consequência positiva

desejada.

Objetivos ligados a um trabalho

focalizando diretamente a criança.

• Levar a criança a efetividade lidar com variáveis queafetam seu comportamento, permitindo umageneralização do aprendizado, para outras situações eoutras categorias de comportamento, além daquelasabordadas na terapia. Isto garante o termino da terapia,uma vez que a criança passa a conduzir o seu processode desenvolvimento que afeta, não só comportamento“problema”, mas todo seu repertorio, havendo umamaximização do seu potencial.

Objetivos ligados a um trabalho

focalizando diretamente a criança.

• Ser um “intermedia rio” do comportamento de mudança para todos os envolvidos, mas principalmente a criança envolvida.

• Numa equipe multidisciplinar, o papel do psico logocognitivo-comportamental e geralmente o de centralizador, dado seu maior conhecimento dos comportamentos da crianc a.

Psicólogos e Psiquiatras como maestros.

• Desenvolvimento e a maior característica humana: dependência.

• “Parenting”: um momento delicado para sermos pais e filhos.

• Modernidade e expulsão do tempo de ser criança.

• Stress infantil só aumentando.

TCC infantil é terapia

indireta dos pais?

Aplicabilidade da TCC com crianças

• Através da TCC as crianças aprendem que as emoções que sentem são causadas pelos pensamentos que estão criando. Assim, quando elas se engajam em pensamentos e sentimentos automáticos negativos, elas podem sentirem-se tristes, com raiva ou desapontadas consigo mesmas ou com as pessoas a sua volta.

• A principal tarefa do psicólogo(a) é auxiliar a criança a modificar seus pensamentos e conseqüentes, utilizando-se de respostas mais racionais.

Adaptação

• Para Radall(1981) saúde mental e doença mental são termos descritivos da adaptação positiva e negativa a vida.

• Conflitos e ansiedade dependem de estratégias de enfrentamento, cuja escolha leva ou não, ao desenvolvimento dos transtornos psiquiátricos.

• Tratar inicialmente é capacitar o indivíduo com estratégias funcionais.

Mudança: Resposta Humana(Prochaska e Di Clemente)

Nível de

Conscientização

Nível de Resposta

Inércia

Indecisão

Rejeição

Adaptação

Adaptação as Metáforas frente a

clínica

Sharp(1999)

Metáfora do

Reforço

Metáfora do Déficits das Habilidades

Sociais

Metáfora do DesamparoAprendido

Metáforada

DistorçãoCognitiva

Metáfora do Auto-

Manejo

Metáforada

ModelagemSocial

Avaliação Comportamental e Cognitiva

ManejoSocial do

Comportamento

Cognições

Assertividade

AnáliseFuncional

ControleAmbiental

04 Pilares do Controle do Stress

Atividade

Física

Alimentação

EquilibradaRelaxamento Modificação

dos Pensamentos

Psicologia Experimental

• Leis básicas do comportamento humano.

Aprendendo a reforçar

• Explicações sobre os princípios da aprendizagem sobre o reforço.

• Comportamento inadequado é reforçado.

• Punição pura e simplesmente: o atestado de incompetência!

• Punição e a lei do mais forte: como será o futuro da relação?

• Esquemas de reforçamento.

Como modificar um comportamento?

• Críticas ou argumentações vazias.

• Os pais: reféns dos outros.

• Competição em inadequações: pais versus filhos, pais entre pais.

Livros, indicações para leitura.

Princípios básicos

• Não reforçar o inadequado.

• Procurar comportamentos adequados para serem reforçados: competição de estruturas de comportamentos, a mudança de paradigma.

• A criança como a responsável por sua punição.

• Criar o encadeamento das respostas.

Livros, indicações para leitura.

Quanto antes melhor!

• É cedo que se torce o pepino!

• Processo de extinção e suas especificidades.(gráfico explicativo)

• Programação ambiental.

• Reforço aos pais: o mesmo se aplica do terapeuta para os pais.

Treino da assertividade

• Dizer não sem culpa.

• Apoio incondicional aos direitos pessoais.

• Assertividade: falar de forma apropriada a resolver um problema ou impasse, respeitando a si e ao outro, sem se comportar de forma passiva, nem tão pouco agressiva.

Os pais enquanto cientistas do

comportamento

• Não há resposta imediata para tudo.

• Não sabendo o que fazer apenas não reforce.

• Observar é tudo!

• “As palavras são de prata e o silêncio é de ouro.”

• Seu objetivo é melhorar seu filho e as trocas com o ambiente.

Livros, indicações para leitura.

Zen budismo, um pouco de filosofia...

•Os três jarros de saquê.

Seja o modelo!

• Lembrando do nosso amigo o“ratinho”...

• Modelagem.

• Auto observação e mudança.

• Modelação: aprendizagem social.

Bandura finalmente!

• Aprendizagem social.

• Treino do controle social.

• A atenção: a chave do controle.

• Treinando para que o ambiente não se torne coercitivo: direitos iguais.

• Acima de tudo: aprenda a amar!

Livros, indicações para leitura.

Modificação do Comportamento

•“Problemas abstratos como infelicidade e falta de objetivo não podem ser modificados com sucesso por nenhuma forma de tratamento, enquanto permanecem desvinculadas de seus determinantes experienciais concretos.”

Albert Bandura

Modificação do Comportamento

•“O ponto de vista da relação na modificação do comportamento implica também em que nenhuma modificação significativa permanente no comportamento social pode ser obtida, a não ser que uma relação social seja firmemente estabelecida.”

Albert Bandura

Livros, indicações para leitura.

Treino da assertividade

• Dizer não sem culpa.

• Apoio incondicional aos direitos pessoais.

• Assertividade: falar de forma apropriada a resolver um problema ou impasse, respeitando a si e ao outro, sem se comportar de forma passiva, nem tão pouco agressiva.

Treino de Habilidades Sociais

1. Fazer elogios.

2. Aceitar elogios.

3. Fazer pedidos.

4. Expressar amor, agrado e afeto.

5. Iniciar e manter conversações.

6. Defender os próprios direitos.

7. Recusar pedidos.

8. Expressar opiniões pessoais, inclusive desacordo.

9. Expressar incômodo, desagrado ou enfado justificados.

10. Pedir mudança de conduta do

outro.

11. Desculpar-se ou admitir ignorância.

12. Enfrentar críticas.

Livros, indicações para leitura.

Livros TRI – Terapia da Reciclagem Infantil

http://concriad.com.br/site/home/index.

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