suporte ventilatório e complicações respiratórias no pos operatório

ICP. Residência cirurgia cardíaca

Residência Cirurgia Residência Cirurgia CardiovascularCardiovascular

RES. Isaac GuimarãesRES. Isaac Guimarães

Suporte ventilatório e Suporte ventilatório e complicações respiratórias no complicações respiratórias no

pos operatório de cirúrgia pos operatório de cirúrgia cardíacacardíaca

Alterações pulmonares pós Alterações pulmonares pós CECCEC

►Sequestro pulmonar de leucócitosSequestro pulmonar de leucócitos►Liberação de enzimas proteolíticas e Liberação de enzimas proteolíticas e

radicais livresradicais livres►Agregação plaquetáriaAgregação plaquetária►Aumento da resistência pulmonarAumento da resistência pulmonar►Aumento de permeabilidade capilarAumento de permeabilidade capilar

Avaliação pré operatóriaAvaliação pré operatória► Identificar pacientes de risco para Identificar pacientes de risco para

disfunção pulmonardisfunção pulmonar► Instituir medidasInstituir medidas

Fatores de risco para Fatores de risco para complicações pulmonares em complicações pulmonares em

Pos OP CCPos OP CCIdade AvaçadaIdade AvaçadaTabagismoTabagismoObesidadeObesidadeDoença pulmonarDoença pulmonarDesnutriçãoDesnutriçãoInsuficiência cardíacaInsuficiência cardíacaAlteração do estado mental e Alteração do estado mental e neuromuscularneuromuscularDeformidade torácicaDeformidade torácicaGasimetria: Po2< 60 mmhg; PcO2>50 Gasimetria: Po2< 60 mmhg; PcO2>50 mmhgmmhg

Testes de Função pulmonar Testes de Função pulmonar associados à VM prolongadaassociados à VM prolongada

►Capacidade vital( CV) < 1,5LCapacidade vital( CV) < 1,5L►VEF1 < 2 LVEF1 < 2 L►PaO2 < 60 mmhgPaO2 < 60 mmhg►PCO2 > 45 mmhgPCO2 > 45 mmhg

Objetivos da Objetivos da VMVM

►Manter oxigenação adequada: PO2>60 Manter oxigenação adequada: PO2>60 mmhg.mmhg.

►Evitar hipocarbia: PCo2< 35mmhg: Evitar hipocarbia: PCo2< 35mmhg: hipopotassemia, arritimias, dissociação hipopotassemia, arritimias, dissociação da curva de oxihemoglobina p da curva de oxihemoglobina p esquerda, dificultando liberação de O2 esquerda, dificultando liberação de O2 para os trecidos.para os trecidos.

►Evitar hipercarbia: PCO2 > 45 mmhgEvitar hipercarbia: PCO2 > 45 mmhg

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA

►Oxigenação inadequada:Oxigenação inadequada: PaO2< 60 mmhg com FiO2 > 50%PaO2< 60 mmhg com FiO2 > 50% PaO2/FiO2 < 200 com PEEP> 5 cmh2oPaO2/FiO2 < 200 com PEEP> 5 cmh2o

► Insuficiência ventilatória:Insuficiência ventilatória: PaCO2 > 50 mmhg em VMPaCO2 > 50 mmhg em VM

Variáveis associadas com disfunção Variáveis associadas com disfunção respiratória precoce no PO(< 24h)respiratória precoce no PO(< 24h)

Pré-operatóriasPré-operatóriasIdade > 75 anosIdade > 75 anosIMC > 30 kg/m2IMC > 30 kg/m2PAM pulmonar > 20 mmhgPAM pulmonar > 20 mmhgAlbumina sérica ≤ 3,5g/dlAlbumina sérica ≤ 3,5g/dlDoença cerebrovascularDoença cerebrovascularCirúrgicasCirúrgicasCirurgia de emergênciaCirurgia de emergênciaCEC prolongada ( > 140’)CEC prolongada ( > 140’)Pós-operatóriasPós-operatóriasHematócrito < 30%Hematócrito < 30%PAM> 90mmhgPAM> 90mmhgÌndice cardíaco < 3,0l/min/m2Ìndice cardíaco < 3,0l/min/m2Crit Care Med 1997; 25:1831-9

Admisão na UTI e parâmetros Admisão na UTI e parâmetros ventilatórios iniciaisventilatórios iniciais

►VCVVCV►VC: 6-8 ml/kgVC: 6-8 ml/kg►PEEP: 5 cmH2OPEEP: 5 cmH2O►Fluxo: 30-60l/minFluxo: 30-60l/min►Fio2: 100%Fio2: 100%►PPico< 40 cmH2OPPico< 40 cmH2O►Pplatô: < 35 cmH2O Pplatô: < 35 cmH2O

Problemas pulmonares mais Problemas pulmonares mais comuns no pos opcomuns no pos op

►AtalectasiasAtalectasias►PneumotoraxPneumotorax►BroncoespasmoBroncoespasmo►Derrame pleuralDerrame pleural►Embolia pulmonarEmbolia pulmonar►Disfunção pulmonar pós CECDisfunção pulmonar pós CEC►Paralisia diafragmática***Paralisia diafragmática***

AtalectasiaAtalectasia►90% dos pacientes apresentam 90% dos pacientes apresentam

evidência radiológicaevidência radiológica►Lobo inferior esquerdo é mais afetadoLobo inferior esquerdo é mais afetado►Evidencia Radiológica se acentua após Evidencia Radiológica se acentua após

extubação.extubação.►TTO: Fisio Resp, desobstrução, TTO: Fisio Resp, desobstrução,

mobilização, VNI, broncoscopia.mobilização, VNI, broncoscopia.

BroncoespasmoBroncoespasmo►Asmáticos e DPOCAsmáticos e DPOC► IVEIVE► ITRITR►TTO: VPP, broncodilatador inalatório, TTO: VPP, broncodilatador inalatório,

coricoide ev( não aumenta risco de coricoide ev( não aumenta risco de infecção).infecção).

►Se houver baixo débito: adrenalina EV Se houver baixo débito: adrenalina EV 25 a 50 mcg/min25 a 50 mcg/min

PneumotoraxPneumotorax►Geralmente por barotrauma na UTIGeralmente por barotrauma na UTI►ClinicaClinica►DiagnósticoDiagnóstico►TTO.TTO.

Derrame pleuralDerrame pleural► POI: geralmente é hemotorax(HT do POI: geralmente é hemotorax(HT do

conteúdo > 5%), por sangue acumulado conteúdo > 5%), por sangue acumulado ou sangramento ativo por lesão de ou sangramento ativo por lesão de estruturasestruturas

Evidencia radiológica sugestiva de sangramento de grande vaso

Alargamento mediastinalAlargamento ou borramento do contorno aórticoDesvio de traquéia, brônquios principaisReaparecimento de hemotórax à esquerda

Derrame pleuralDerrame pleural►Tardio: Derrames não reabsorvido ou Tardio: Derrames não reabsorvido ou

Sindrome pós pericardiotomia.Sindrome pós pericardiotomia.►Deve-se esvaziar o derrame se > 25%, Deve-se esvaziar o derrame se > 25%,

derrames de repetição indica-se AINES derrames de repetição indica-se AINES ou até corticosteroides.ou até corticosteroides.

Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar►Normalmente não ocorre no poiNormalmente não ocorre no poi►Deve-se suspeitar em pacientes com Deve-se suspeitar em pacientes com

súbita Irpa, sem heparinização, súbita Irpa, sem heparinização, imobilizados no leito. ICD aguda, imobilizados no leito. ICD aguda, choque restritivo.choque restritivo.

►Angiotomografia é padrão pa DX.Angiotomografia é padrão pa DX.►TTO. TTO.

Paralisia frênicaParalisia frênica

Desmame de ventilação Desmame de ventilação mecânicamecânica

►Deve ocorrer emtorno de 2-6 horas de Deve ocorrer emtorno de 2-6 horas de poi.poi.

►Não devem estar presentes, SBDC, Não devem estar presentes, SBDC, sangramento cirurgico, alterações sangramento cirurgico, alterações neurológias, hipotermia.neurológias, hipotermia.

►Reversão completa da anestesiaReversão completa da anestesia►Bons parâmetros gasimétricos.Bons parâmetros gasimétricos.

Critérios para início do Critérios para início do desmamedesmame

► Estado mental alerta e com funão Estado mental alerta e com funão neurológica preservada.neurológica preservada.

► Ausencia de sangramento ativoAusencia de sangramento ativo► Estabilidade hemodinâmica(não usando BIA)Estabilidade hemodinâmica(não usando BIA)► NormotermiaNormotermia► Boa oxîgenaçãoBoa oxîgenação► PaO2/FiO2: >200PaO2/FiO2: >200► VC própio > 5 ml/kgVC própio > 5 ml/kg► Pressão inspiratória máxima >-25cmH2OPressão inspiratória máxima >-25cmH2O

Métodos de desmameMétodos de desmame

Tubo T SMIV CPAP

Rotina após extubaçãoRotina após extubação►Limpeza brônquicaLimpeza brônquica►Estímulo à tosseEstímulo à tosse►Exercícios com expirômetro de 3/3hExercícios com expirômetro de 3/3h►NBZNBZ►Mobilização no leitoMobilização no leito►Fisioterapia respiratóriaFisioterapia respiratória

Insuficiência respiratória crônica Insuficiência respiratória crônica no pós operatóriono pós operatório

► Incapacidade de extubação após 48 a Incapacidade de extubação após 48 a 72h de pos op.72h de pos op.

SIRS/LPA/SARA Hipóxia Hipercarbia

HAPDPOC

SepseFebre

CalafrioDor

Conduta na IRcrônicaConduta na IRcrônicaOtimizar o estado hemodinâmico; Nipride e Nitroglicerina **Tratar a hipoxemia: PEEP Diuréticos se hipervolemia Broncodilatadores ATB se infecção Manter HT > 26% TOT de bom calibre

Reduzir requerimento de ventilação: Sedação e analgesia Tratar infecção

AntitérmicosMelhora do drive respiratório e fraqueza muscular: Suporte nutricional; evitar dieta rica em carbohidratos: ↑ CO2, dar preferência a lipídeos Modo ventilatório adequado: reduza o trabalho e preserve força muscular: PS + PEEP Fisioterapia respiratória Corrigir distúrbios ácido-básico Avaliar motilidade diafragmática

SARA no pos operatórioSARA no pos operatório

CEC prolongadaPolitransfusãoSepseChoqueTrauma plmonarEmboliaReoperaçãoBroncoaspiração

Alteração permeabilidade membrana alveolocapilar

Exravasamento de plasma para alvéolos

Alteração prmeabilidade membrana alveolocapilar

Edema pulmonar não cardiogêico

Redução da complacência pulmonar,Shunt, hipoxemia refratária à O2

Critérios para definião de lesão Critérios para definião de lesão pulmonar aguda(LPA) e SARApulmonar aguda(LPA) e SARA

Instalação Oxigenação RX de Tórax PCP

LPA Aguda PaO2/FiO2< 300 Infiltrado difuso <18SARA Aguda PaO2/Fio2< 200 Infiltrado difuso <18

RX e TC paciente com SARARX e TC paciente com SARA

Curva ventilação x pressãoCurva ventilação x pressão

Ventilação nos pacientes com Ventilação nos pacientes com LPA/SARALPA/SARA

Ventilar com a menor FiO2

possível

Aumentar ao máximo a CFR

Ventilação em pacientes com Ventilação em pacientes com LPA/SARALPA/SARA

►Método inicial:Método inicial:►Ventilação com volume controlado e Ventilação com volume controlado e

PEEP:PEEP: * Modo: assistido-controlado* Modo: assistido-controlado * Sensibilidade < - 0,5 cmH2O* Sensibilidade < - 0,5 cmH2O * VC: 6 ml/kg podendo ser 4 ml/kg* VC: 6 ml/kg podendo ser 4 ml/kg * FR: 14 ipm* FR: 14 ipm * PEEP ideal( 8 a 20 cmH2O)= melhor * PEEP ideal( 8 a 20 cmH2O)= melhor

complacência. complacência.

Calculo de PEEP idealCalculo de PEEP ideal Complacência pulmonar= volume Complacência pulmonar= volume

correntecorrente P platô- PEEPP platô- PEEP

►Ventilação com pressão controlada:Ventilação com pressão controlada: * Relação invertida inspiratória-* Relação invertida inspiratória-

expiratóriaexpiratória * PEEP* PEEP * Utilizado após insucesso no método * Utilizado após insucesso no método

anterioranterior * hipercapnia permissiva* hipercapnia permissiva

► Ventilador:Ventilador: * Ciclar a tempo* Ciclar a tempo * Manter pressão inferior a 40 cm H2O* Manter pressão inferior a 40 cm H2O * Progamar o tempo inspiratório para ter * Progamar o tempo inspiratório para ter

uma relação I:E: 2:1 ou 4:1uma relação I:E: 2:1 ou 4:1 * Sedar e curarizar para reduzir a * Sedar e curarizar para reduzir a

resistência de VAresistência de VA * Baixas pressões = hipodistensão= * Baixas pressões = hipodistensão=

retenção de CO2.retenção de CO2.

Hipercapnia permissivaHipercapnia permissiva►Hipodistensão do pulmão leva a Hipodistensão do pulmão leva a

hipoventilação e à retenção de CO2:hipoventilação e à retenção de CO2:↑ CO2

↑ PAM pulmonar, ↑PCP,↑ DC, Taquicardia, vasodilatação sistêmica

↑ Oferta de O2 tecidual

PCO2 ≤ 80 mmhg

►Posição de Prona:Posição de Prona: * Aumenta o intercâmbio de O2 em 50 * Aumenta o intercâmbio de O2 em 50

a 70%a 70% * Permite recrutamento de unidades * Permite recrutamento de unidades

pulmonares dorsaispulmonares dorsais * Nescessidade de camas especiais* Nescessidade de camas especiais

Medidas gerais de tratamento Medidas gerais de tratamento da SARAda SARA

►ATBATB► Balanço hídricoBalanço hídrico►Controle hemodinâmicoControle hemodinâmico►Nutrição Nutrição

ConclusãoConclusão

Obrigado!Obrigado!

suporte ventilatório e complicações respiratórias no pos operatório

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