sessão clínica de pediatria caso clínico: sÍndromes aspirativas larissa caetano (residente) dra...
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Sessão Clínica de Pediatria
Caso Clínico:SÍNDROMES ASPIRATIVAS
Larissa Caetano (residente) Dra Lisliê Capoulade
Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br
Brasília, 17/4/2012
Caso clínico Identificação: RMS, masculino, 6
anos, procedente de Santa Maria QP: “Febre há 2 dias” HMA: febre, tosse produtiva,
irritabilidade com choro há 2 dias. Apetite preservado, com tosses e engasgos frequentes durante alimentação. Eliminações fisiológicas.
Caso clínico Antecedentes:
Encefalopatia crônica não progressiva (agenesia do corpo caloso)
Várias internações anteriores por PNM, última há 2 semanas da admissão
Exame físico: BEG, emagrecido, hipocorado 1+/4+, hidratado,
acianótico, anictérico, ativo AR: com sinais de desconforto respiratório leve, MV diminuído à direita, com sibilos esparsos, FR 37irpm, SaO2 93-96% em ar ambiente
ABD: plano, normotenso, indolor, sem VMG, RHA normoativos, sem sinais de peritonite
Demais exames segmentares sem alterações
Caso clínico Exames complementares:
Hemograma: Hb 8,7; Hct 24,8%; Leuco 7.100 (Neut 37,0 /Bast:3,0 /Seg 34,0 /Eos 0,0/ Baso 0,0 /Mono 4,0 /Linfo 59,0), Pqtas:236.000
Radiografia de tórax
Radiografia de tórax PA e perfil: infiltrado pneumômico no lobo superior direito e na região peri-hilar do pulmão esquerdo
Caso clínico
Caso clínico PNM de repetição Tosse crônica Engasgos (distúrbio da
deglutição?) Encefalopata Anemia Ganho de peso insatisfatório
Caso clínico Hipóteses diagnósticas
Pneumonite aspirativa Pneumonia bacteriana Distúrbio de deglutição Encefalopatia Anemia
SÍNDROMES ASPIRATIVAS
Síndromes respiratórias associadas a aspiração Sibilância recorrente Apneia Tosse crônica Pneumonia recorrente
* Critérios: Quantidade e natureza do material aspirado Frequência da aspiração Fatores de risco e de proteção do paciente
Definições Fases da deglutição
Definições Aspiração direta:
Aspiração do bolus alimentar durante deglutição
Aspiração indireta: Refluxo de alimento do estômago
para o esôfago e aparelho respiratório
Causas Alterações estruturais
Fístula traqueoesofágica Atresia duodenal Acalásia Atresia de coanas Tumores faríngeos Fenda palatina
Falha de mecanismos protetores Reflexo da tosse Macrófagos pulmonares Movimento mucociliar
Causas Alterações funcionais
Distúrbios da deglutição Atraso no desenvolvimento (síndrome de
Down, prematuridade) Lesão cerebral (infecções intra-uterinas,
asfixia perinatal, hemorragia intracraniana, encefalite, meningite)
Doenças hereditárias (atrofia muscular, disautonomia familiar, miastenia gravis)
Refluxo gastroesofágico (DRGE)
Causas DRGE x Sintomas respiratórios
Broncoespasmo reflexo pelo nervo vago Retificação do diafragma por
hiperinsuflação > reatividade bronquial Medicamentos
Beta-agonistas e metilxantinas:< tônus do esfíncter esofágico superior
Aminofilina: > secreção ácida gástrica Corticoides inalatórios: tosse crônica (raro)
Condições associadas ALTE Fibrose cística Displasia broncopulmonar Fibrose pulmonar Bronquite bacteriana crônica Bronquiectasia Bronquiolite obliterante
Diagnóstico diferencial Síndrome do desconforto respiratório Insuficiência respiratória Infecção por vírus sincicial
respiratório Síndrome da morte súbita do
lactente Alergias alimentares
História clínica Tosse por mais de 4 semanas Apneia/cianose durante alimentação Engasgos durante alimentação Chiado no peito Sucção débil Baixo peso para idade Febre noturna inexplicada Sudorese noturna Expectoração purulenta Soluços
Exame físico Febre Taquipneia Sibilância Estridor Crepitações Respiração
ruidosa
• Desconforto respiratório• Hipoxemia• Sucção débil• Voz ou choro roucos• Irritabilidade
Exames complementares Laboratório
Hemograma Leucocitose (> neutrófilos) Anemia trombocitose
Teste do suor (cloro) Testes de função pulmonar Imunoglobulinas séricas (IgG, IgM, IgA, IgE) Prick teste Hemocultura
Suspeita de bacteremia
Exames complementares Imagem
Radiografia de tórax Lobos médio e inferior à direita: brônquio de maior
calibre e mais verticalizado Videofluoroscopia com bário (MBS) Esofagograma (EED)
Outros pHmetria Endoscopia digestiva alta Broncoscopia
Suspeita de aspiração de corpo estranho ou alimento
Síndromes pulmonares aspirativas Síndromes
Pneumonite aspirativa (síndrome de Mendelson): reação inflamatória à lesão química
Pneumonia bacteriana: aspiração de bactérias da orofaringe
Pneumonia lipoídica: aspiração de óleo
Prevenção Terapia conservadora
Posição Elevação de cabeceira Modificações dietéticas Amamentação
Tratamento Suporte
Vias aéreas pérvias+oxigênio complementar
Monitorização por 48 horas Cardíaca e oximetria de pulso
Dieta transpilórica Observação Corticosteroides?
Tratamento Antibióticos
Indicações: Pneumonites aspirativas sem melhora em
48 horas Pneumonias bacterianas Obstrução intestinal com colonização do
conteúdo gástrico Uso de antiácidos com risco de
colonização gástrica
Tratamento Antibióticos
Escolha empírica nas pneumonias aspirativas: Adquirida na comunidade (anaeróbios orais e microrganismos
típicos): Ampicilina-sulbactam Clindamicina
Nosocomial (gram negativos – Klebsiella pneumoniae): Ticacilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam Meropenem
Encefalopatas adolescentes (anaeróbios, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae):
Fluoroquinolona (moxifloxacina)
* Associar Vancomicina se suspeita de MRSA
Tratamento Medicamentos anti-refluxo
Pró-cinéticos Antagonistas do receptor de histamina (H2) Inibidores de bomba de prótons
Cirurgia Fundoplicatura à Nissen Gastrojejunostomia
Internação hospitalar Necessidade de oxigênio suplementar Esforço respiratório persistente Rebaixamento do nível de consciência Instabilidade hemodinâmica
Complicações Doença pulmonar crônica Fibrose pulmonar Bronquite crônica Bronquiectasia
Armadilhas médicas Não identificar fatores de risco de
aspiração Alimentar via oral pacientes com alto
risco de aspiração Restabelecer alimentação sem avaliar
deglutição Atrasar o diagnóstico de infecções
bacterianas e tratar com antibióticos as não-bacterianas
Obrigada
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