síndromes demenciais

Síndromes Demenciais

Dr. Ricardo Abel EvangelistaMédico Psiquiatra Assistente da Unidade de Idosos (UNID)

do Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental (CAISM)da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Apresentação

O que são Demências?

CID-10

DSM-IV

Definições

CID-10: demência é uma síndrome decorrente de uma doença cerebral, usualmente de natureza crônica ou progressiva, na qual há perturbação de múltiplas funções corticais superiores, incluindo memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, aprendizagem, linguagem e julgamento. Não há obinubilação da consciência. Os comprometimentos de função cognitiva são comumente acompanhados, e ocasionalmente precedidos, por deterioração do controle emocional, comportamento social ou motivação. Esta síndrome ocorre na Doença de Alzheimer, na doença cerebrovascular e em outras condições que, primária ou secundariamente, afetam o cérebro. Há declínio no funcionamento intelectual e usualmente interferência em AVD’s.

Definições

DSM-IV: Os transtornos na seção "Demência" caracterizam-se pelo desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos (incluindo comprometimento da memória) devido a efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral, a efeitos persistentes de uma substância ou a múltiplas etiologias (por ex., os efeitos combinados de doença cerebrovascular e doença de Alzheimer). Os transtornos nesta seção compartilham uma apresentação sintomática comum, mas são diferenciados com base em sua etiologia.

Critérios Diagnósticos

1) Déficit de Memória;2) Pelo menos uma das funções cognitivas prejudicadas: Gnosia; Praxia; Linguagem; Função executiva;3) Deve haver intensidade suficiente para interferir no desempenho

social ou profissional do indivíduo.

Diagnóstico

Depende de três tipos de avaliações fundamentais:

Avaliação objetiva do funcionamneto cognitivo; Avaliação do desempenho em Atividades de Vida Diária; Correlação com exames de imagem cerebral;

Algumas Escalas

Algumas EscalasExemplo do “Teste do Relógio”:

Orientação: 10 pontosIdentificar:ano/estação do ano/dia da semanamês/dia do mês/local/andar/bairro/cidade/estado

Registro: 3 pontosMemorizar: "copo, mala, carro"

Atenção e cálculo: 5 pontosSubtrair 7 de 100, e sucessivamente por 5 vezesSoletrar "mundo" de trás para frente

Memória de evocação: 3 pontosRepetir: "copo, mala, carro"

LinguagemNomear "lápis e relógio" - 2 pontosRepetir: "nem aqui, nem ali, nem lá" - 1 pontoSeguir comando em 3 etapas: "pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e ponha no chão" - 3 pontosSeguir comando escrito: "feche os olhos" - 1 pontoEscrever sentença com sujeito, verbo e predicado- 1 ponto

Copiar o desenho- 1 ponto

Adaptado de: Folstein, M. E. et al. J Psychiat. Res. 1975;12:189-198

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL

1. Satisfeito(a) com a vida? (não)

2. Interrompeu muitas vezes suas atividades? (sim)

3. Acha sua vida vazia? (sim)

4. Aborrece-se com freqüência? (sim)

5. Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? (não)

6. Teme que algo ruim lhe aconteça? (sim)

7. Sente-se alegre a maior parte do tempo? (não)

8. Sente-se desamparado(a) com freqüência? (sim)

9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? (sim)

10. Acha que tem mais problemas de memória que outras pessoas? (sim)

11. Acha que é maravilhoso estar vivo(a) agora? (não)

12. Vale a pena viver como vive agora? (não)

13. Sente-se cheio(a) de energia? (não)

14. Acha que sua situação tem solução? (não)

15. Acha que tem muita gente em situação melhor? (sim)

Quando a resposta:for diferente do exemplo entre parênteses = 0for igual ao exemplo entre parênteses = 1Total>5 = suspeição de depressão Adaptado de:Yesavage, J. A. et al. Psychiat. Res. 1983;17(1):37-49

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA

1. BanhoI. não recebe assistênciaA. assistência para uma parte do corpoD. não toma banho sozinho

2. VestuárioI. veste-se sem assistênciaA. assistência para amarrar sapatosD. assistência para vestir-se

3. Higiene pessoalI. vai ao banheiro sem assistênciaA. recebe assistência para ir ao banheiroD. não vai ao banheiro para eliminações fisiológicas

4. TransferênciaI. deita, levanta e senta sem assistênciaA. deita, levanta e senta com assistênciaD. não levanta da cama

5. ContinênciaI. controle esfincteriano completoA. acidentes ocasionaisD. supervisão, uso de cateter ou incontinente

6. AlimentaçãoI. sem assistênciaA. assistência para cortar carne/mateiga no pãoD. com assistência, ou sondas, ou fluidos IV

I. IndependênciaA. Dependência parcialD. Dependência total

Adaptado de: Katz, S. et al.. JAMA 1963;185(12):914-916.

ESCALA DE ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA (Katz)

a) Telefone3 - recebe e faz ligações sem aassistência2 - assistência para ligações ou telefone especial1 - incapaz de usar o telefone

b) Viagens3 - viaja sozinho2 - viaja exclusivamente acompanhado1 - incapaz de viajar

c) Compras3 - faz compras, se fornecido transporte2 - faz compras acompanhado1 - incapaz

d) Preparo de refeições3 - planeja e cozinha refeições completas2 - prepara só refeições pequenas1 - incapaz

e) Trabalho doméstico3 - tarefas pesadas2 - tarefas leves, com ajuda nas pesadas1 - incapaz

f) Medicações3 - toma remédios sem assistência2 - necessita de lembretes ou de assistência1 - incapaz de tomar sozinho

g) Dinheiro 3 - preenche cheque e paga contas2 - assistência para cheques e contas1 - incapaz 1 - dependência total2 - dependência parcial3 – independência

Adaptado de:Lawson, M.P. & Brody, E. M. Gerontologist 1969;9:179-186.

ESCALA DE ATIVIDADES iNSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (Lawton)

Principais Tipos

Demência de Alzheimer;

Demências Vasculares;

Demência por Corpos de Lewy;

Demências Fronto-temporais;

Outras demências.

Principais TiposDemências com comprometimento estrutural do SNC

PRIMÁRIAS SECUNDÁRIAS

Demência é a manifestação principal

Demência pode ser a manifestação principal

Demência associada a:

1. Doença de Alzheimer 1. Doença de Parkinson 1. Doença cérebro-vascular

2. Demência Frontal 2. Doença de Hutington 2. Tumores

3. Doença de Pick 3. Paralisia Supranuclear Progressiva

3. Neuroinfecções

4. Demência por Corpos de Lewy 4. Degenerações Espinocerebelares

4. Hidrocefalia

5. Degeneração Córtico-basal

Demências sem comprometimento estrutural do SNC

Causas Metabólicas Causas Endócrinas

Carência de Vitamina B12 e/ ou Folato Hipotireoidismo

Demência Dialítica

Por Paulo Caramelli e Ricardo Nitrini em Depressão e Demência no Idoso

Principais Tipos

Demências:

5%

15%

36%

20%

24%

Corpos de Lewy Fronto TemporaisAlzheimer VascularesOutras

L Caixeta - 2003

Demência de Alzheimer

Tipo mais freqüente – em diversos estudos, representa mais de 50% dos casos de demência;

Após os 65 anos, a cada 5 anos a prevalência dobra; Processo degenerativo: hipocampo e lobo temporal inicialmente

com atrofia cortical difusa na evolução; Avanço insidioso e progressivo; em geral a memória recente é

inicialmente acometida; Comprometimentos motores e sensoriais ficam mais comuns

apenas em fases avançadas;


Fisiopatologia: Formação das “placas senis” (de beta-amilóide) e dos “emaranhados neurofibrilares”; Mecanismos de excitotoxicidade por influxo de cálcio no neurônio: apoptose neurona Déficits do neutransmissor Acetilcolina (Ach);

Fatores de Risco; Idade; Sexo feminino; Genético: portadores do alelo para apolipoproteína E4; Baixa escolaridade (dado controverso) TCE’s; Sd. de Down;


Acima, corte anátomo-patológico coronal comparando dois cérebros com e sem Alzheimer. Notar o padrão atrófico.

À direita, mesma comparação em cortes transversais.

Demência Vascular

Conotação ampla: abrange os distúrbios cognitivos às custas de doença cérebro-vascular presente;

Segunda causa de demência em países ocidentais (cerca de 10% dos casos acima de 60 anos);

Principais Etiologias: Arteriosclerose; Embolias Cardiogênicas; Doenças Arteriais Inflamatórias

Demência Vascular

Situações Possíveis: Infarto único c/ localização estratégica; Múltiplos Infartos em território de grandes vasos; Doença de pequenos vasos: lacunas e doença de Binswanger; Hipovolemia com isquemia de territórios terminais; Hemorragia cerebral; Combinações dos mecanismos descritos;

Demência Mista: ~15% dos casos de demência

Demência Vascular

Diferenciação com Alzheimer: Escore isqêmico de Hashinsky; Exames de Neuroimagem; Presença de fatores de risco de doença vascular: dislipidemia, HAS, diabetes,

antecedentes de AVC’s; Estabelecimento de relação causal entre evento vascular e início da síndrome

demencial; Possível “evolução em degraus” (lembrar: pacientes com HAS podem ter padrão

insidioso – similar ao Alzheimer!)

Demência Vascular

Exemplos de RNM-crânio em cortes transversais, pesados em flair.

Notem as múltiplas áreas de hipersinal sugerindo áreas isquêmicas.

Demência por Corpos de Lewy

É a terceira – e em alguns estudos a segunda causa de demência;

Tríade Clássica de sinais: flutuação dos déficits cognitivos; alucinações visuais vívidas; parkinsonismo (geralmente do tipo rígido-acinético);

Demência por Corpos de Lewy

Comprometimentos iniciais: Atenção; Funções executivas; Habilidades visuo-espaciais; Atividades de Vida Diária prejudicadas; Relativa preservação da memória (até fases mais avançadas);

Episódios freqüentes de quedas ou síncopes; Hipersensibilidade a medicamentos antipsicóticos; Com o avançar do quadro: diferenças se perdem;

Demências Fronto-temporais

Alterações precoces de personalidade e de comportamento e prejuízos de linguagem com início insidioso e progressivo;

Memória e habilidades visuo-espaciais relativamente preservadas

Outras Demências

Metabólicas; Deficiências de Vitaminas B-12 e de Folato; Alcoólica; Secundárias a Parkinson, Hutington, Degeneração Córtico-basal,

Doença de Wilson; Infecciosas: HIV; Neurossífilis; Hidrocefalia de Pressão Normal;

Condutas Terapêuticas

Evidentemente: diagnóstico adequado => sempre excluindo causas potencialmente reversíveis!

Estratégias Farmacológicas

Intervenções de Reabilitação: Neuropsicologia; Fonoaudiologia; Fisioterapia; Terapia Ocupacional;

Condutas Terapêuticas

Estratégias farmacológicas:

Visando à compensação das perdas de Ach no

cérebro

Visando ao retardo da evolução

neurodegenerativa

Visando às alterações

comportamentais

Visando ao controle de produções

psicóticas

Anticolinesterásicos: - donepezil, - rivastigmina, - galantamina

Modulador do receptor NMDA de glutamato: - memantina

Anteriores; Estabilizadores do humor: - ácido valpróico, - carbamazepina, etc;Neurolépticos: - preferencialmente atípicos

Neurolépticos: - preferencialmente atípicos, - secundariamente típicos de alta potência e - por último os de baixa potência (evitar)

Obrigado!

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Bibliografia Recomendada

1. Demências; Leonardo Caixeta – Ed. Lemos2. Neuropsiquiatria Geriátrica; Orestes Vicente forlenza, Paulo Caramelli – Ed. Atheneu3. Como diagnosticar as quatro causas mais freqüentes de demência?; Paulo Caramelli,

Maira Tonidandel Barbosa – Rev Bras Psiquiatr 2002; 24(supl 1):7-104. Depressão e Demência no Idoso – cap. Conduta Diagnóstica em Demência; Paulo

Caramelli, Ricardo Nitrini; 107-119

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