rosângela carrusca alvim. conceito: presença de bactérias multiplicando-se ativamente no tu...

Rosângela Carrusca Alvim Rosângela Carrusca Alvim

Conceito: presença de bactérias Conceito: presença de bactérias multiplicando-se ativamente no TUmultiplicando-se ativamente no TU

E.coli E.coli e outrase outras enterobactérias; outras enterobactérias; outras menos frequentes menos frequentes

--RN: estafilococos coagulase-negativa RN: estafilococos coagulase-negativa (30%),enterococos(14%),(30%),enterococos(14%),Entero-Entero-bacter sp(12%)bacter sp(12%), Candida sp(12%), Candida sp(12%)

--Outras situaçõesOutras situações

3% sexo feminino e 1,1% do sexo 3% sexo feminino e 1,1% do sexo masculino apresentam pelo menos masculino apresentam pelo menos um episódio de ITU com sintomas um episódio de ITU com sintomas entre 1-11 anos.entre 1-11 anos.

mais frequente em meninos somente mais frequente em meninos somente no primeiro ano de vidano primeiro ano de vida

Quadro clínico: ausência de sintomas Quadro clínico: ausência de sintomas até pielonefrite aguda / sepsis até pielonefrite aguda / sepsis

RN: quadro séptico, hipotermia RN: quadro séptico, hipotermia hipoatividade,dificuldade de sucção hipoatividade,dificuldade de sucção

Lactentes: geralmenteLactentes: geralmente sem sinais ou sem sinais ou sintomas TU;acometimento do estado sintomas TU;acometimento do estado geral, ganho de peso insuficiente; febre geral, ganho de peso insuficiente; febre isolada isolada

Crianças maiores:febre,sintomas TU Crianças maiores:febre,sintomas TU

Anamnese detalhada:Anamnese detalhada:

-- diagnóstico passado de ITU diagnóstico passado de ITU

-realização prévia de US do TU -realização prévia de US do TU

-hábitos miccionais-hábitos miccionais

-história familiar -história familiar

Exame clínico:Exame clínico:

–Aspecto nutricional Aspecto nutricional

–Desenvolvimento pondo-estatural Desenvolvimento pondo-estatural

–Palpação abdominal / lojas renaisPalpação abdominal / lojas renais -Bexiga palpável -Bexiga palpável

-Genitália: conformação; vulvovagi- -Genitália: conformação; vulvovagi- nite; balanopostite; outros nite; balanopostite; outros

Coleta: jColeta: jato urinário médio; saco ato urinário médio; saco plástico coletor (troca de 30/30 plástico coletor (troca de 30/30 min); punção vesical supra-pú-min); punção vesical supra-pú-bica:raramente;entrega imedia-bica:raramente;entrega imedia-ta do material para exame ta do material para exame

Urina rotina: 20% das ITU não têm Urina rotina: 20% das ITU não têm piúria no sedimento piúria no sedimento

Gram de gota: presença de BGN Gram de gota: presença de BGN correlação de 94% com urocultura+ correlação de 94% com urocultura+

- Urocultura:Urocultura:

.acima de .acima de 100.000 UFC: + 100.000 UFC: +

.10.000-100.000 UFC: duvidoso.10.000-100.000 UFC: duvidoso

.10.000 UFC: contaminação .10.000 UFC: contaminação

.identificação de mais de uma bac- .identificação de mais de uma bac- téria ou presença de BGP: téria ou presença de BGP: contami- nação durante a coletacontami- nação durante a coleta

Abordagem: Abordagem:

Diagnóstico rápido e correto Diagnóstico rápido e correto

Tratamento adequado e imediatoTratamento adequado e imediato

Proteção ao parênquima renalProteção ao parênquima renal

Prevenção de recidivas Prevenção de recidivas

Definição de fatores predisponentes Definição de fatores predisponentes

Tratamento:Tratamento:

Avaliar internação Avaliar internação Erradicação do agente agressorErradicação do agente agressorBem-estar da criança Bem-estar da criança

Antitérmicos Antitérmicos AntiespasmódicosAntiespasmódicosHidratação adequadaHidratação adequada

Drogas: Drogas:

--TMP-SMZ(não usar antes de 2 m),ce- TMP-SMZ(não usar antes de 2 m),ce-

falosporinas1ªgeração (cefadroxil, ce-falosporinas1ªgeração (cefadroxil, ce-falexina),nitrofurantoína, ácido nalidí-falexina),nitrofurantoína, ácido nalidí-

xico, amoxicilina/clavulanato; quinolo- nas: xico, amoxicilina/clavulanato; quinolo- nas: não usadas em criançasnão usadas em crianças

-casos graves/fatores de risco (trata- mento -casos graves/fatores de risco (trata- mento sistêmico/hospitalar):ceftriaxo-sistêmico/hospitalar):ceftriaxo-

na,gentamicina,amicacinana,gentamicina,amicacina

-em alguns casos: início imediato -em alguns casos: início imediato

Tratamento :Tratamento :

-1ªetapa(erradicação): 7-14 dias -1ªetapa(erradicação): 7-14 dias

-2ª etapa(profilático): duração variável -2ª etapa(profilático): duração variável

-com 72-96h: -com 72-96h: alívio dos sintomasalívio dos sintomasdesaparecimento da febre desaparecimento da febre não devem ser encontradas não devem ser encontradas bactérias na coloração pelo gram bactérias na coloração pelo gram

Recém nascidos e lactentes: sempre Recém nascidos e lactentes: sempre mais graves: mais graves:

-iniciar como na sepse: penicilina ou -iniciar como na sepse: penicilina ou ampicilina+aminoglicosídeoampicilina+aminoglicosídeo

--estafilococosestafilococos coagulasecoagulase negativa e en- negativa e en- terococos: v terococos: vancomicina+aminogli- ancomicina+aminogli- cosídeo cosídeo

--Candida : aCandida : anfotericina; fluconazol+nfotericina; fluconazol+

flucitosina flucitosina

Quimioprofilaxia da ITU: Quimioprofilaxia da ITU:

-iniciar imediatamente após o término-iniciar imediatamente após o término

do tratamento erradicador do tratamento erradicador

-durante a investigação morfo-funcional do -durante a investigação morfo-funcional do TU, após o 1°episódioTU, após o 1°episódio

-quando do diagnóstico de anomalias -quando do diagnóstico de anomalias obstrutivas ,até a correçãoobstrutivas ,até a correção

-RVU graus III a IV-RVU graus III a IV

-recidivas frequentes, mesmo com es- -recidivas frequentes, mesmo com es- estudo morfo-funcional normal(6-12m)estudo morfo-funcional normal(6-12m)

Bacteriúria assintomática:Bacteriúria assintomática:

-mais frequente em meninas-mais frequente em meninas

-3 uroculturas consecutivas (3-15 dias) com -3 uroculturas consecutivas (3-15 dias) com bacteriúria significativabacteriúria significativa

-transitória ou persistente: 95% das escola- -transitória ou persistente: 95% das escola- res, em 1ano, têm remissão espontâneares, em 1ano, têm remissão espontânea

Quimioprofilaxia da ITU: Quimioprofilaxia da ITU: -nitrofurantoína -nitrofurantoína -sulfametoxazol+trimetoprin-sulfametoxazol+trimetoprin -cefalosporina de primeira geração-cefalosporina de primeira geração (cefadroxil, cefalexina): lactentes até (cefadroxil, cefalexina): lactentes até

60d 60d

Avaliação morfofuncional do TU:Avaliação morfofuncional do TU:

principal defesa: livre fluxoprincipal defesa: livre fluxo

alterações levam a ITU recidivantealterações levam a ITU recidivante

exames de imagem: indicados após exames de imagem: indicados após primeiro episódio de ITUprimeiro episódio de ITU

n°de infecções é associado a dano ao n°de infecções é associado a dano ao parênquima renalparênquima renal

malformações congênitas: 25-50% malformações congênitas: 25-50% das crianças avaliadas após 1° surtodas crianças avaliadas após 1° surto

Propedêutica por imagens: Propedêutica por imagens:

- Ultrassonografia- Ultrassonografia- Uretrocistografia miccional Uretrocistografia miccional - Urografia excretora Urografia excretora - Cintilografias renais Cintilografias renais - Outros Outros

Abordagem da criança com ITU e Abordagem da criança com ITU e sem uropatiasem uropatia

A ITU pode ocorrer em crianças de A ITU pode ocorrer em crianças de baixa idade,secundáriaa sepsis inicial baixa idade,secundáriaa sepsis inicial

Em meninas pré-escolares e adoles- Em meninas pré-escolares e adoles- centescentes

Conduta: tratamento erradicador, Conduta: tratamento erradicador, quimioprofilaxia (variável a cada quimioprofilaxia (variável a cada caso) e seguimento clínicocaso) e seguimento clínico

Abordagem da criança com ITU e Abordagem da criança com ITU e com uropatiacom uropatia

Relatos de distúrbios morfofuncio- Relatos de distúrbios morfofuncio- nais do TU em 70 a 90% das crianças nais do TU em 70 a 90% das crianças e adolescentes com surtos de ITUe adolescentes com surtos de ITU

Abordagem adequada evita evolução Abordagem adequada evita evolução com perda da função renalcom perda da função renal

Refluxo vesico-ureteral PrimárioRefluxo vesico-ureteral Primário

Alteração mais frequenteAlteração mais frequente

Método diagnóstico mais adequado: Método diagnóstico mais adequado: uretrocistografia miccionaluretrocistografia miccional

Graus I a VGraus I a V

Tratamento conservador na maioria Tratamento conservador na maioria dos casos(regressão espontânea); dos casos(regressão espontânea); quimioprofilaxiaquimioprofilaxia

Secundário: abordar a causaSecundário: abordar a causa

Uropatias ObstrutivasUropatias Obstrutivas

Demandam reconhecimento precoceDemandam reconhecimento precoce

Passíveis de diagnóstico no período Passíveis de diagnóstico no período neonatalneonatal

Terapêutica antimicrobiana erradica- Terapêutica antimicrobiana erradica- dora seguida de quimioprofilaxia nos dora seguida de quimioprofilaxia nos surtos de ITUsurtos de ITU

Válvula de Uretra PosteriorVálvula de Uretra Posterior

Dificulta o fluxo no sentido vesico-ure- tralDificulta o fluxo no sentido vesico-ure- tral

Grave: lesa irreversivelmente os rins Grave: lesa irreversivelmente os rins fetaisfetais

Intermediário ou leve: insuficiência re- nal Intermediário ou leve: insuficiência re- nal surge em pacientes não tratadossurge em pacientes não tratados

Uretrocistografia: define diagnósticoUretrocistografia: define diagnóstico

Terapêutica imediata é cirúrgicaTerapêutica imediata é cirúrgica

Bexiga NeurogênicaBexiga Neurogênica

Demanda cuidados permanentesDemanda cuidados permanentes

US ajuda nos casos de lesão US ajuda nos casos de lesão anatômica, US dinâmico auxilia no anatômica, US dinâmico auxilia no tipo de distúrbiotipo de distúrbio

Estudo urodinâmico auxilia na Estudo urodinâmico auxilia na conduta terapêuticaconduta terapêutica

PrognósticoPrognóstico

Associado à presença de uropatias e Associado à presença de uropatias e ao dano do parênquima renal no ao dano do parênquima renal no momento do diagnósticomomento do diagnóstico

Faixa etária de risco: lactentes jovens Faixa etária de risco: lactentes jovens que apresentam cicatrizes renaisque apresentam cicatrizes renais

Risco de ITU desencadear sepsisRisco de ITU desencadear sepsis

Abordagem da criança sem ITU e Abordagem da criança sem ITU e com uropatiacom uropatia

Conduta pós-natal visa a profilaxia de Conduta pós-natal visa a profilaxia de ITUITU

Propedêutica de imagensPropedêutica de imagens

Tratamento:depende da causa básicaTratamento:depende da causa básica

Seguimento a longo prazoSeguimento a longo prazo

Presença de hidronefrose fetal deve Presença de hidronefrose fetal deve ser sempre investigadaser sempre investigada

seg u im en to

Am bas norm ais

D M S Aseguim ento

RVUprofilaxia

D M S A /D TP A /U E

Hidronefrosesem refluxo

US / UC M

< 2 anos

seg u im en to

Norm al

U C M D M S A /D TP A

Alterado*m anter profilax ia

US

> 2 anos

IT U com prova da

Figura 1 - Algoritmo para avaliação do trato urinário após episódio de infecção urinária (US: ultra-som; UCM: uretrocistografia miccional; UE: urografia excretora; DMSA: cintilografia estática; DTPA:

cintilografia dinâmica; RVU: refluxo vésico-ureteral)* ver texto para maiores detalhes

Referência bibliográficaReferência bibliográficaSilva JMP et al. Infecção do Trato Urinário Silva JMP et al. Infecção do Trato Urinário In: Leão E et al. Pediatria Ambulatorial. In: Leão E et al. Pediatria Ambulatorial. Coopmed, 5ed, Belo Horizonte, 2013; Coopmed, 5ed, Belo Horizonte, 2013; cap.60, p.833-48.cap.60, p.833-48.