rodney frare e silva professor adjunto pneumologia ufpr

INFECÇÕES PULMONARES NOS INFECÇÕES PULMONARES NOS IMUNODEPRIMIDOS NÃO SIDAIMUNODEPRIMIDOS NÃO SIDA

CURSO NACIONAL DE PNEUMOLOGIACURSO NACIONAL DE PNEUMOLOGIARIO DE JANEIRO – ABRIL 2008RIO DE JANEIRO – ABRIL 2008

Rodney Frare e SilvaRodney Frare e SilvaProfessor Adjunto Pneumologia UFPRProfessor Adjunto Pneumologia UFPR

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Fatores Clínicos

Grau de neutropenia

Condição do cateter

Quimiot / Antibiot

DECH

Lesões de mucosa

Corticoterapia

VEF1 < 80% Pré-TMO

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTHCOMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH

A Risk Score For Mortality After Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation

N = 2.802 pates Parimont et al Ann Intern Med 2006;144:407-14

Avaliação de Mortalidade Pré-Transplante (1ºs 2 anos) 8 variáveis significativas (p<0,05)

IdadeTipo de doadorRisco de Doença de base Regime de condicionamento% VEF1% DL COCreatinina séricaAlanina Aminotransferase sérica

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTHCOMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH

Importância do Tempo nas Causas Infecciosas

Precoce Tardio

Bacteria (nosocomial) CMV (e outras HV)Aspergillus PPCViroses Respiratórias Bacteria (comunidade)

Aspergillus Viroses Respiratórias Nocardia

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTHCOMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH

Importância do Tipo de Infiltrado

DIFUSO NODULAR(FOCAL)Viral Bactéria

Família Herpes Aspergillus Respiratórios Nocardia

PPC Mycobacteria AspergillusS. Pneumonia IdiopáticaEdema Pulmonar

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTHCOMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH

SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS Hemoptise Aspergillus TEP Hemorragia alveolar

Rinite/sinusite Virose Respiratória Aspergillus

DECH CMV

Mucosite Grave Bacteria anaeróbia

Atrito Pleural Aspergillus - TEP

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Imunocomprometidos

Tipo de Infecção Diagnóstico Exame

Bactéria Sangue

Escarro

LBA

Hemocultura - PCR

Gram-Ziehl

Direto+cultura+PCR

Vírus ANF

LBA + BxTB

Sangue

Imunofluorêscencia

Culturas virais

Shell vial – PCR

Fungos LBA/BxTB

Escarro induzido

PAF

Direto/Cultura

Direto/Cultura

Direto/Cultura

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração Radiológica

A fas ta r ed em a(d iu ré tico? )

T ratam ento

Diagnóstico

T ratam ento

Diagnóstico

T ratam ento Em pírico(C on s id e ra r B X C A )

Não Diagnóstico

Repetir LBA + Bx T B

Não diagnóstico

LBA

T ACin te rs t ic ia l / a lveo la r

Difuso

S IMContinuar T ratam ento

N Ã OLBA (2)

BxPAF

Antibiótico de am plo espectro/anfo B

T ACa lveo la r / s in a l d o h a lo

LBA (1)

Focal

Infiltrado Pulm onar

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

5 anos, fem portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia + 5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca. Normotensa, FC:120 bpm;FR:28mpm;Sat O2:94% em ar ambiente.Ex: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl Leucócitos:100 com 3 segmentados em 10 células contadas.Raio X de Tórax Normal.

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

NEUTROPENIA FEBRIL

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

CONDUTA:

1. Hemocultura

2. LBA

3. TAC

4. Tratamento Empírico

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Neutropenia Febril

HEMOCULTURA

Realização obrigatória A1 Positividade máxima 30%

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Neutropenia Febril

LBA

Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais Inferior a Biopsia a céu aberto

Ellis et al Scand J Inf Dis 1995

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Neutropenia Febril

TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal Todos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimento Ganho de 5 dias na identificação da lesão

Heussel,CP et al

J Clin Oncol 1999

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Neutropenia FebrilInfecção bacteriana - Hemocultura

Tratamento empírico - Cefepime

M A N T E R

E s tad o ge ra l p rese rva doS e m se ps is se ve ra

M e lh o ra c lín ica

C A R B A P E N Ê M IC O

S e m re sp o sta em 5 d iasP io ra c lín ica a p ó s 7 2h

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Neutropenia Febril

Considerar VANCOMICINACondições do cateter

Crescimento de cocos gram positivos (MRSA?)

Considerar ANFOTERICINA BTempo de neutropenia

Corticosteróide

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pulmonary infections after bone marrow transplantation: High resolution CT findings in 111 patients

Escuissato et al Br J Radiol 2004

Nódulos com 1 cm ou > 62%Fungos

13% Bacteria Características específicas da TC AR para

Estafilococo Uso precoce da Vancomicina

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax

HEMOCULTURA RESULTOU POSITIVA

Staphylococcus aureus

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

29 anos, masc, encontra-se no 63º dia pos TCTH alogênico,vem à consulta por tosse seca, dispnéia e febre. Normotenso, taquipneico, taquicardico,T:38,7ºC. Crepitantes em bases bilateralmente. Hb 10g/dl 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000. Sat O2:88% em ar ambiente.

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Infiltrado intersticial - Rx

Exame de imagem

Lesão intersticialVidro fosco - TAC

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

Antigenemia LBA PCR (tempo real)

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonias Virais

A partir de 3 céls/50.000

leucócitos

Positiva 10 dias antes

das culturas

Valor: tratamento precoce

em pacientes de alto

risco

Antigenemia

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonias Virais

Citologia ImunofluorescênciaCultura viral de rotinaCultura em shell vialPCR

Lavado Broncoalveolar

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonias Virais

LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção

Citologia Imunofluorescência

Cultura

convencional

Shell vial

Sensibilidade 29%

(6/21)

59%

(13/22)

91%

(21/23)

96%

(22/23)

Especificidade 100% 100% 100% 100%

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

PCR real time em CMV

Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation Onisshi et al Tohoku J Exp Med oct-2006

64 pctes 357 amostras

PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)

PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonias por CMV

545 pacientes

Maior incidência (média): dia +60

Maior risco: DECH

ICT

idade

pcte soropositivo

doador soropositivo

Meyers JID 1986Hiemez Hem Onc Clin NA 1993

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonias por CMVImagem

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonia por CMV

Hipoxemia 100% Dispnéia 68% Febre 63% Crepitantes 58% Tosse 37%

Início do quadro(média): dia + 110 Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55

Clínica – 36 casos

STMO-HC/UFPR

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Ganciclovir (DHPG)

Gamaglobulina Hiperimune

Pneumonias por CMVTratamento

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES

INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório

Vírus Total Trato Superior Trato Inferior

VSR 47 24(51%) 23(49%)

Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%)

Influenza 21 19(90%) 2(10%)

Rinovírus 29 28(97%) 1(3%)

Bowden, RA. Am J Med (102) 1996

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em TMO

A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidade

Cerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumonia

Mortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumonia

Ribavirina administrada precocemente parece ser efetiva

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO

Revisão de dados de 1000 pacientes submetidos à TMO

Identificados 32 casos de infecção por VSR, sendo 14 de pneumonia (43,75%)

Ribavirina aerossol administrado através de aparelho próprio 18h/dia, 7 a 10 dias

STMO HC Curitiba PR

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO

Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva

No lavado broncoalveolar ouNa secreção de nasofaringe

com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax

Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório

TAC

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO

6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol4 (66,6%) faleceram

8 pacientes receberam Ribavirina aerossol2 (25%) faleceram

Resultados

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES

INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumocistose

Infiltrado intersticial ou alveolar

Infiltrados assimétricos

Cistos

Pneumotórax

Derrame pleural

Raio X

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

PneumocistoseRaio X

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

PneumocistoseTAC

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

PneumocistoseDiferença (A-a)O2

M = 41mmHg (Kovacs)

LDH em 90%

(< especificidade)

Escarro induzido:S= 55-95%

Qdo (-) LBA contribui com 50% do dx

LBA 79-98%

LBA + Biópsia 94-100%

Diagnóstico

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Carini, A Formas de schizogonia do T. lewisi

Com Soc Med São Paulo 16:204, 1910

Stringer, JR A new name (Pneumocystis jirovecii) for Pneumocystis from humans

Em Inf Dis 2002

Pneumocistose

P. Carinii x P. jirovecii

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax .

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonia Focal

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

RACIOCÍNIO CLÍNICO

1. EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA?

2. O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO?

3. PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonias Fúngicas

Lesões de mucosa

Corticosteróides

Neutropenia

Cateteres

Antibióticos de amplo espectro

Fatores Predisponentes

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

RACIOCÍNIO CLÍNICO

1. EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA?

2. O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO?

3. PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonias Fúngicas

O Rx é inespecífico

Tendência para lesão focal e não difusa

O sinal do HALO é forte indicativo

Imagem

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

RACIOCÍNIO CLÍNICO

1. EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA?

2. O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO?

3. PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonias Fúngicas

Padrão ouro: identificação histológica ou cultura

Sinal do Halo

Sinal de crescente aérea

PCR

Galactomannan (ELISA)

Diagnóstico

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonias Fúngicas

PCR x Galactomannan (Gm)109 pctes com Aspergilose invasiva

PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%)

Diagnóstico

Costa C. J Clin Microbiol 20002

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax .

Aspiração cirúrgica de seio da face Cultura: Aspergillus sp

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

TRATAMENTO DA ASPERGILOSE INVASIVA

O QUE HÁ DE NOVO?

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonias Fúngicas

Acetato de CaspofunginaInibe a síntese da -1,3-D-glucana lesando a paredeAtividade in vitro contra cepas resistentes a anfo BCANDONI 32 TMO – AspergillusResposta 56% 12/18 completa

6/18 parcial 38% sem resposta – 7 mortes 6% estáveis

Novas opções terapêuticas

Candoni et al Eur J Haem 2005;75:227Pfaller MA. Diag Micro Inf Dis 1998

Koss. J Am Ac Derm 2002

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonias FúngicasVoriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem

RESPOSTA VORICONAZOLE 144 pctes ANFO B 133 pctes

Sucesso 76 (52,8%) 42 (31,6%)

Resp. completa 30 (20,8 %) 22 (16,5 %)

Resp. parcial 46 (31,9 %) 20 (15%)

Inssucesso 68 (47,2 %) 91 (68,4%)

Dç. Estável 8 (5,6 %) 8 (6%)

Falha 55 (38,2 %) 78 (58,6%)

Indeterminado 5 (3,5 %) 5 (3,8%)

Herbrecht R NEJM 2002

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonias FúngicasVoriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem

EFEITOS

COLATERAIS

VORICONAZOLE

144 pctes

ANFO B

133 pctes

Comprometimento

Renal

2 19 <0,001

Hipocalemia 0 6 <0,01

Alterações Hepáticas 7 4 <0,54

Eventos Digestivos 4 1 <0,37

Eventos Sistêmicos 1 7 <0,03

Herbrecht R NEJM 2002

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Pneumonias FúngicasVoriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Curitiba os aguarda em 2010Curitiba os aguarda em 2010