prof. dr. cyro t. da silva junior - coordenador da comissão de pleura da sbpt (2010-2012) - prof....

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior - Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT (2010-2012)

- Prof. Associado IV da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – Niterói – Rio de Janeiro

- TE em Pneumologia pela SBPT/AMB

- Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF

- Doutorado em Neuroimunologia pela UFF

- Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural da Unidade de Pesquisa Clínica do HUAP/UFF

- Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas, Saúde Materno-Infantil e Neurociências da UFF

(MEC/CAPES)

Niterói – Rio de Janeiro

Pleura in BH 2012

Comissão de Pleura+Presidência do Congresso+Diretoria Científica da SBPT=

Curso Pré-Congresso, Conferência, Mesas RedondasManual de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais

Organização: Cyro Teixeira da Silva Junior

Organização: Guilherme Costa

Interação entre diversas especialidades reduz a prevalência de “Derrame Pleural de Causa Indeterminada”

Pneumologia

Radiologia

Cirurgia Torácica

Patologia Clínica

Anatomia Patológica

Ciências Biológicas

Interação entre diversas especialidades reduz a prevalência de “Derrame Pleural de Causa Indeterminada”

Pneumologia

Radiologia

Cirurgia Torácica

Patologia Clínica

Anatomia Patológica

Ciências Biológicas

Pleurologia

A cavidade pleural é virtual!

Mas as pleuras existem! Seus problemas são reais!

Não são apenas estruturas

anatômicas extrapulmonares.São unidades fisiológicas,

metabólicas e imunopatogênicas.

Derrames

pleurais recidivantes benígnos

e malígnos

Prof. Cyro T. da Silva Junior

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

Linha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas

Laboratoriais no Líquido Pleural

Sem conflito de interesses

Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e

resoluções complementares)

Derrames Pleurais Recidivantes

CONCEITO

São derrames pleurais crônicos e

ocasionalmente de causas indeterminadas.

(Light RW, 2004)

Derrames Pleurais Recidivantes

CONCEITO

“Pleural effusion is named recurrent effusion if it reemerges

following a prior pleural drainage on the ipsilateral or

contralateral side”.

Demirhan O et al. J Thorac Dis. 2013; 5(3): 265-269.

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – ROTEIRO PARA EVITAR O DIAGNÓSTICO

DE DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA E DERRAME PLEURAL RECORRENTE

(AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF)

1) SINDRÔMICO

2) ETIOLÓGICO CausaSilva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4): 34-37.Silva Junior CT. SBPT. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. 2013

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

1) SINDRÔMICO:

- QUADRO CLÍNICO

- IMAGEM

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

2) ETIOLÓGICO:

- PROCEDIMENTOS

- MATERIAIS AMOSTRAS

- EXAMES

Silva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4): 34-37

Síndrome do Derrame Pleural

Roteiro Atual dos Procedimentos Clássicos para Diagnóstico Da Causa

Roteiro Atual dos Procedimentos Clássicos para Diagnóstico Da Causa

1. Toracocentese;

2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha

(pode ser guiada por US, TC);

3. Pleuroscopia/ VATS;

4. Toracotomia.

1. Toracocentese;

2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha

(pode ser guiada por US, TC);

3. Pleuroscopia/ VATS;

4. Toracotomia.

B RONCOSCOPIA

MEDIASTINOSCOPIA

Diagnostic accuracy of neuron-specific enolase as a biomarker of adenocarcinoma in

pleural effusions

Silva Junior CT et al. Clin Respir J. 2014; in press

A diagnosis of cancer pleural effusion syndrome is established in 40% to 87% of patients via conventional

cytology (1).

Percutaneous or closed-pleural needle biopsies with histopathological exams provides a small additive

diagnostic value of 7% to 27% (2, 5).

In these cases, more invasive procedures… such as thoracoscopy and thoracotomy are needed (6).

Síndrome do Derrame Pleural

Proposta: Novo Roteiro de Procedimentos para Diagnóstico Da Causa (Silva Junior CT et al. 2014)

Proposta: Novo Roteiro de Procedimentos para Diagnóstico Da Causa (Silva Junior CT et al. 2014)

1. Toracocentese + biomarcadores LP

2. Toracocentese + outros biomarcadores LP

3. Biopsia Pleural Fechada por agulha (TB)

(Exsudato em DPCI)

4. Pleuroscopia / VATS;

5. Toracotomia.

1. Toracocentese + biomarcadores LP

2. Toracocentese + outros biomarcadores LP

3. Biopsia Pleural Fechada por agulha (TB)

(Exsudato em DPCI)

4. Pleuroscopia / VATS;

5. Toracotomia.

BRONCOSCOPIA

MEDIASTINOSCOPIA

Indicações de broncoscopia em pacientes com derrame pleural

1- Infiltrado pulmonar;

2- Hemoptise: Ca com lesão endobrônquica? TEP?

3- Derrame pleural volumoso: Ca? TB? Hidrotórax hepático?

4- Mediastino desviado para o lado do DP: lesão obstrutiva endobrônquica?

Atelectasia?

Indicações de broncoscopia em pacientes com derrame pleural

1- Infiltrado pulmonar;

2- Hemoptise: Ca com lesão endobrônquica? TEP?

3- Derrame pleural volumoso: Ca? TB? Hidrotórax hepático?

4- Mediastino desviado para o lado do DP: lesão obstrutiva endobrônquica?

Atelectasia?Light RW, 2004

Silva Junior CT et al..

Light RW, 2004

Causas mais prevalentes de derrames

pleurais recidivantes

TRANSUDATOS- ICC;

- Pericardite constritiva:

- Cirrose com hidrotórax hepático;

- Síndrome nefrótica;

- Urinotórax;

- Mixedema;

- Fístula pleura-líquor.

Light RW, 2004

Causas mais prevalentes de derrames

pleurais recidivantes

EXSUDATOS- Cancer:

Linfomas e leucemias, Sarcoma de Kaposi (SIDA), Mesotelioma, Linfoma primário de cavidade;

- Pneumonia:

anaeróbios, nocardiose, actinomicose, paracoccidioidomicose e coccidioidomicose;

Light RW, 2004

Causas mais prevalentes de derrames

pleurais recidivantes

EXSUDATOS

- Colagenoses:

- LES

- AR

Causas mais prevalentes de derrames

pleurais recidivantes

- Exsudatos - Drogas:

BTS, 2010

Light RW, 2004

Causas mais prevalentes de derrames

pleurais recidivantes

EXSUDATOS

- Pseudocisto de pâncreas;

- Abscesso intra-abdominal;

- Revascularização do miocárdio;

- Síndrome de Dressler;

- Síndrome de Meigs;

- Asbestos;

- Uremia;

- Encarceramento pulmonar;

- Quilotórax e pseudoquilotórax:

Derrames Pleurais Recidivantes

OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

Derrames Pleurais RecidivantesOUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

Derrames Pleurais RecidivantesOUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

Derrames Pleurais RecidivantesOUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

Derrames Pleurais Recidivantes

OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

Caso Clinico 1 – DP Recidivante em Transudato por Pericardite Constritiva

Autor: Serviço de Pneumologia , Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)

Masculino, 58 anos, não fumante. Novembro de 2013: internação no HUAP/UFF para investigação de DP recidivante desde 2007. Há cerca de 15 anos obteve diagnóstico de pericardite, porém sem causa definida. Uso contínuo de vasodilatadores arteriais e furosemida. Outubro de 2012 - TC de tórax (Fig. 1). Setembro de 2013 – primeira toracocentese e CNPB (Tabela 1). Outubro de 2013 - segunda toracocentese (Tabela 1). Novembro de 2013 - ecocardiograma transtorácico (Fig. 2).

Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva

Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)

Fig. 1 – TC de torax (outubro de 2012): DP bilateral (D>E)

Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva

Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)

Fig. 2 - Novembro de 2013: ecocardiograma transtorácico com padrão restritivo sugestivo de pericardite constritiva (movimento anômalo ou paradoxal do septo interventricular é um sinal

ecocardiográfico indireto).

Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva

Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)

AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO PLEURAL

Exames Primeira toracocentese

(Setembro 2013)

Segunda toracocentese

(Outubro de 2013) Aspecto Amarelo citrino Amarelo citrino Citometria total (céls/ mm3) 535 1700 Polimorfonucleares (%) 6,0 10,0 Mononucleares (%) 97,0 90,0 Glicose (mg/ dL) 102,0 94,0 Proteínas totais (g/ dL) 3,6 3,6 DLH (U/ L) 169,0 183,0 ADA (U/ L) 7,51 - CEA (ng/ mL) 0,50 - CYFRA 21-1 (ng/ mL) 25,18 - Culturas (Germes Inesp., Micob. Fungos) Negativas - Biomarcadores colagenoses Negativos -

PtnT-S=7,2 (Crit. Light=0,5); DLH-S=272,0 U [Crit. Light=0,62 (1) e 0,67 (2)]

Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva

Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)

Janeiro de 2014 – Radiografia de tórax mantendo derrame pleural bilateral .

Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva

Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)

Evolução: Após uso de vasodilatadores arteriais e diuréticos obteve melhora da dispneia e regressão do edema de MMII. Persistiu em classe funcional III. Realização de pericardiotomia.

Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotórax

Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.

26/06/2009: Masculino, 65 anos, Fumante, Médico Pediatra.

DP Esquerdo de pequeno volume no pós-operatório imediato de cirurgia de

revascularização do miocárdio.

Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotórax

Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.

28/07/2009 - após 30 dias cirurgia de revascularização do miocárdio: DPE de médio

volume

Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotórax

Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.

4 meses de pós-operatório: DP recorrente e perda de 8,3 kg. Solicitado TC de tórax e sugerido realização de videotoracoscopia.

Caso Clínico 2 - Derrame pleural recorrente: quilotórax

Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.

Análise do LP: aspecto opalescente.

PtnT: 6,0 g/dL; Glicose: 75 mg/dL;

Colesterol total: 65 mg/dL; Triglicerídeos: 185 mg/dL;

CEA: 3,6 ng/dL; ADA: 38,0 U/L.

Citopatológico: numerosos linfócitos pequenos e maduros, raros neutrófilos, raras células mesoteliais normais ou reativas (<5%).

Cell block (HE): ausência de células malignas.

Cultura para Micobactérias e fungos: negativas.

BTS, 2003

185,0 mg/dL

65,0 mg/dL

Quilotórax: derrame pleural recorrente após cirurgia de revascularização do miocárdio

Caso Clínico - Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.

Sem recidiva do DP após 2 meses de tratamento com dieta específica.

Causas mais prevalentes de derrames

pleurais recidivantes

Podem ocorrer TRANSUDATOS e

EXSUDATOS como múltiplas causas de DP RECORRENTE

em um mesmo paciente.

Tuberculose PleuralApresentações Clínicas-Imagéticas

1 - DP isolado;2 – DP associado com TB pulmonar;3 – DP associado com TB extrapulmonar (Ex. :

pericardite);4 – DP associado com TB miliar;5 – Hidropneumotórax;6 – Pneumotórax espontâneo;7 – Empiema pleural;8 – DP resolução espontânea (DPRE);9 – Derrame pleural recidivante.

Picon PD et al. 1993Rom WN & Garay S. 1996

Tuberculose PleuralApresentações Clínicas-Imagéticas

Derrame pleural resolução espontânea e DP recidivante

Derrames Pleurais Recidivantes

CONDUTAS PARA TRATAMENTO

1 – Tratar a causa

(se não for um DPCI)

Derrames Pleurais Recidivantes

CONDUTAS PARA TRATAMENTO

2 – Tratar a síndrome:

1) Evitar toracocenteses repetidas;

2) Pleurodese química: DPR benignos e malignos;

3) Cateter para drenagem pleural prolongada: DPR malignos com contra-indicação absoluta de pleurodese.

Demirhan O et al. J Thorac Dis. 2013; 5(3): 265-269.

Bhatnagar R et al. Thorax. 2013. Online: 16 December.

JBP. 2006; 32 (S4): 182-189

JBP. 2006; 32 (S4): 182-189

Pleurodese química x Cateter para drenagem pleural prolongada

Custos financeiros?

Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65

Pleurodese química x Cateter para drenagem pleural prolongada

Quando indicar ?

Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65

Pleurodese química x Cateter para drenagem pleural prolongada

Quando indicar ?

Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65

Quais são as variáveis independentes que influenciam significativamente na sobrevida dos pacientes com

derrame pleural maligno?

Karnofsky Performance Scale – KPS de 70-90 (p< 0,0001)

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL

CONCLUSÕES (1/3)

1) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA

REGIÃO ESTUDADA;

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL

CONCLUSÕES (2/3)

2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL

CONCLUSÕES (3/3)

3) A REALIZAÇÃO DE BIOMARCADORES, SOMENTE NO LP, ELEGE O PROCEDIMENTO DE

TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS VEZES, SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA

SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL.

Derrames pleurais recidivantes

Conclusões (1/2)

1) As causas mais frequentes de DP recorrente podem ser benignas e/ou

malignas. Causas múltiplas são possíveis. A tuberculose deve ser

lembrada;

Derrames pleurais recidivantes

Conclusões (1/2)

2) As indicações, contra-indicações e custo financeiro de pleurodese

química ou cateter de longa permanência devem ser avaliados.

Grupo de Pleurologia do HUAP/UFF

Participantes

Grupo de Pleurologia do HUAP/UFF

Laboratórios de Apoio:

- Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural da Unidade de Pesquisa Clínica- HUAP/UFF

- Laboratório de Patologia Clínica do HUAP/UFF - Laboratório de Emergência – HUAP/UFF

- Laboratório de Pesquisa Experimental – Instituto Biologia/UFF

Niterói – Rio de Janeiro

Cyro T. da Silva Junior

ctsilvajunior@predialnet.com.br

(21) 2717 9485

(21) 2620 1362